ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ. ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΣΤΕΡΓΙΟΥ - ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΡΛΟΒΑΣΙΤΟΥ-ΚΟΝΙΑΡΗ ΑΝΝΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ: 2009-2010 ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ. ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΣΤΕΡΓΙΟΥ - ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΩΤΙΟΣ ΦΩΤΙΟΥ - ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΑΒΑΤΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΩΚΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΩΤΙΟΣ ΦΩΤΙΟΥ - ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΑΡΑΒΑΤΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΩΚΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΝΑ ΚΑΡΛΟΒΑΣΙΤΟΥ ΚΟΝΙΑΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΕΒΑΣΤΗ ΜΠΟΝΣΤΑΝΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ 2

Στη μνήμη του πατέρα μου Στη μητέρα μου 3

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Νιώθω χρέος μου να ευχαριστήσω πρωταρχικά το δάσκαλο και μέντορα μου, ομότιμο καθηγητή Νευρολογίας και τέως διευθυντή του εργαστηρίου κλινικής νευροφυσιολογίας κ ο Φωτίου Φώτιο για τη καθοδήγηση και αμέριστη συμπαράστασή του. Χωρίς την αποφασιστική του συμβολή, η εκπόνηση της διδακτορικής μου διατριβής θα ήταν αδύνατη. Θερμές ευχαριστίες οφείλω να αποδώσω στη καθηγήτρια Νευρολογίας, νυν διευθύντρια του εργαστηρίου κλινικής νευροφυσιολογίας και μέλους της επταμελούς επιτροπής κ α Καρλοβασίτου Κόνιαρη Άννα, της οποίας έχω τη τιμή να είμαι συνεργάτης. Επίσης σημαντικά συνέβαλαν οι κάτωθι: Τα υπόλοιπα μέλη της επταμελούς επιτροπής κ.κ: Καράβατος Αθανάσιος, ομότιμος καθηγητής Ψυχιατρικής, Φωκάς Κωνσταντίνος, καθηγητής Ψυχιατρικής, Καπρίνης Γεώργιος καθηγητής Ψυχιατρικής, Μποσταντζοπούλου Σεβαστή, καθηγήτρια Νευρολογίας και Νηματούδης Ιωάννης, αναπληρωτής καθηγητής Ψυχιατρικής με τις πολύτιμες και ουσιαστικές συμβουλές και παρεμβάσεις. Ο καθηγητής Νευρολογίας και διευθυντής της Α Πανεπιστημιακής Νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ κ ου Μπαλογιάννης Σταύρος και η επίκουρος Νευρολογίας κ ας Αρναούτογλου Μαριάνθη, οι οποίοι παραχώρησαν προς εξέταση και μελέτη ένα σημαντικό αριθμό ασθενών από το εξωτερικό ιατρείο νόσου του Πάρκινσον της Α Πανεπιστημιακής Νευρολογικής Κλινικής. Οι συνάδελφοι-συνεργάτες του εργαστηρίου κλινικής νευροφυσιολογίας κ.κ. Φωτίου Δημήτριος, λέκτορας Νευρολογίας, Τσίπτσιος Δημήτριος, Νάκου Μαρία, Παρτσαφυλίδης Δημήτριος, Καλιόλια Ειρήνη, Τυχάλας Αθανάσιος, Γκίζα Ευαγγελία, Τσαλέρας Γεώργιος, Γιαντσελίδης Χαράλαμπος, Γιαννοπούλου Αμαλία με την αμέριστη συμπαράσταση και επιστημονική υποστήριξη. Οι κ.κ. Πίττα Ρία και Λαζαρίδου Ελένη νευροψυχολόγων, οι οποίες ανέλαβαν την εκπαίδευσή μου στη νευροψυχολογική δοκιμασία Wechsler II. 4

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Εισαγωγή 7 Γενικό μέρος 10 Η νόσος του Πάρκινσον 11 Ιστορικά στοιχεία 11 Επιδημιολογικά στοιχεία-αιτιολογικές υποθέσεις 14 Κλινική εικόνα 16 Διάγνωση-Διαφορική Διάγνωση 22 Παθολογική ανατομική-παθογένεια 26 Θεραπεία 30 Κατάθλιψη και λοιπές ψυχικές διαταραχές 33 Εισαγωγή 33 Ορισμοί 34 Επιδημιολογία 35 Κλινική εικόνα 37 Αιτιολογία-Παθογένεια-Παθοφυσιολογία 40 Θεραπεία 43 Ψύχωση 46 Ψυχικές διαταραχές οφειλόμενες σε μακρόχρονη χρήση levodopa 48 5

Άνοια και γνωστικές διαταραχές 49 Εισαγωγή 49 Διαγνωστικά κριτήρια-επιδημιολογικά στοιχεία 50 Κλινικοί χαρακτήρες 55 Παθογένεια-Παθοφυσιολογία 58 Διάγνωση 60 Θεραπεία 62 Στοιχεία ανατομικής και φυσιολογίας του αντανακλαστικού της κόρης 63 Αναφορά στις νευροψυχολογικές και ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες 66 Κλίμακες και νευροψυχολογικές δοκιμασίες 66 Νευροφυσιολογικές και ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες 74 Τα Οπτικά Δυναμικά (ΟΠΔ) 74 Το Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ) 76 Η Κορημετρία 78 Ειδικό μέρος 83 Υλικό και Μέθοδος 84 Στατιστική Ανάλυση 87 Αποτελέσματα 88 Συζήτηση-Συμπεράσματα 105 6

Η Κατάθλιψη στη νόσο του Πάρκινσον 105 Γνωστικές διαταραχές και άνοια στη νόσο του Πάρκινσον 109 Μελέτη με κορημετρία 114 Περίληψη 127 Summary 132 Βιβλιογραφία 136 7

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το 1817, όταν ο James Parkinson αρχικά περιέγραψε την «τρομώδη παράλυση» ανέφερε ότι οι γνωστικές μεταβολές εμφανίζονται μόνο στα τελικά στάδια της νόσου. Εντούτοις, η νόσος του Πάρκινσον (Parkinson Disease, PD), εκτός από τα κλασσικά κινητικά συμπτώματα: τρόμος ηρεμίας, βραδυκινησία, δυσκαμψία δίκην «οδοντωτού τροχού», εμφανίζεται συχνά με ποικίλες ψυχικές διαταραχές, γνωστικά ελείμματα και διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ), συχνά από τα πρώιμα στάδια. Εκτός από τήν γνωστή απώλεια ντοπαμινεργικών νευρώνων από τη μέλαινα ουσία με αποτέλεσμα την έκπτωση των ντοπαμινεργικών προβολών στο ραβδωτό σώμα, παθολογοανατομικές αλλοιώσεις συμβαίνουν και σε άλλους σχηματισμούς: φλοιώδεις (προμετωπιαίος φλοιός και συνδέσεις αυτού με το ραβδωτό σώμα) και υποφλοιώδεις (υπομέλας τόπος, θάλαμος, κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας, βασικός πυρήνας του Meynert, ιππόκαμπος, παραϊπποκάμπειος έλικα, σεροτονινεργικοί πυρήνες της ραφής), με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαταραχών σε επίπεδο πολλών νευροδιαβιβαστών: ντοπαμίνης, ακετυλοχολίνης, νοραδρεναλίνης, σεροτονίνης. Οι σύνθετες συνδέσεις των βασικών γαγγλίων με τα φλοιικά, μεταιχμιακά, θαλαμικά κυκλώματα συνδέουν τις κινητικές εκδηλώσεις με τις διαταραχές στις γνωστικές λειτουργίες και τη διάθεση, οι οποίες παρατηρούνται στη νόσο του Πάρκινσον. Η κατάθλιψη αποτελεί τη συχνότερη ψυχική διαταραχή στη νόσο του Πάρκινσον, μια που προσβάλλει περίπου το 40% των ασθενών. Συχνά είναι δυσχερής η διάγνωσή της, διότι τα συμπτώματα και σημεία των δύο διαταραχών (κινητικά και καταθλιπτικά) αλληλοεπικαλύπτονται οπότε και υποδιαγιγνώσκεται. Έχουν χρησιμοποιήθει μη ομοιόμορφα διαγνωστικά κριτήρια και διάφορες κλίμακες κατάθλιψης, όπως η Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD), η Montgomery-Åsberg Depression Scale (MADRS) και η Beck Depression Inventory (BDI). Οι παραπάνω κλίμακες δεν είναι προσαρμοσμένες στις ιδιαιτερότητες των παρκινσονικών ασθενών με αποτέλεσμα να οδηγούμαστε συχνά σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η παρουσία κατάθλιψης, σχετίζεται με βαρύτερου βαθμού λειτουργική αναπηρία και περιορισμένη ποιότητα ζωής. Τα παλαιότερα αιτιολογικά μοντέλα είχαν θεωρήσει ότι η ανάπτυξη της κατάθλιψης στη νόσο του Πάρκινσον ήταν απλά μία ψυχολογική αντίδραση στις σοβαρές κινητικές εκδηλώσεις που επιφέρει η νόσος. Εντούτοις, ο Robins το 1976 ανέφερε πολύ υψηλότερα ποσοστά κατάθλιψης μεταξύ των ασθενών με νόσο του Πάρκινσον σε σχέση με αντίστοιχους ασθενείς, οι οποίοι είχαν τον ίδιο βαθμό αναπηρίας και που οφειλόταν σε περιφερικά αίτια. Τα σύγχρονα δεδομένα των νευροβιολογικων θεωριών δεικνύουν ότι η κατάθλιψη στη νόσο του Πάρκινσον σχετίζεται με συγκεκριμένη απώλεια της ντοπαμινεργικής, νοραδρενεργικής και σεροτονινεργικής εννεύρωσης σε φλοιώδεις και υποφλοιώδεις δομές. Η παρουσία γνωστικών διαταραχών είναι ιδιαίτερα συχνή στη νόσο του Πάρκινσον και ανέρχεται σε ποσοστό 93% των παρκινσονικών ασθενών, σύμφωνα με αρκετούς μελετητές. Τα γνωστικά ελλείμματα μπορεί να γίνουν αντιληπτά ακόμα και στα αρχικά στάδια ή να μην είναι εμφανή και να ανιχνεύονται μόνο με κατάλληλες νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Κυρίως σχετίζονται με την ανεπαρκή χρήση των μνημονικών αποθηκών και την εκδήλωση ενός «δυσεκτελεστικού» 8

συνδρόμου. Σοβαρή σφαιρική γνωστική έκπτωση ή άνοια παρουσιάζεται πολύ λιγότερο συχνά. Οι γνωστικές διαταραχές είναι ήπιες σε άνω του 50% των παρκινσονικών ασθενών, οι οποίοι αναπτύσσουν αποτελεσματικές στρατηγικές αναπλήρωσης και προσαρμογής. Συχνότερα ακολουθούν ένα υποφλοιώδες πρότυπο. Ο στόχος της παρούσας διατριβής είναι η μελέτη των διαταραχών της διάθεσης και των γνωστικών διαταραχών σε δείγμα ασθενών με διαπιστωμένη νόσο του Πάρκινσον ύπο φαρμακευτική αγωγή με νευροψυχολογικές και ψυχοφυσιολογικές μεθόδους. Το σύνολο των ασθενών εξετάσθηκε με τη κλίμακα UPDRS και ομαδοποιήθηκε με βάση το βαθμό της κινητικής έκπτωσης. Για τη μελέτη των διαταραχών της διάθεσης χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα Hamilton Depression Scale (HAMD- 17 ), ενώ για τη διερεύνηση των πιθανών γνωστικών ελλειμμάτων χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες MMSE και Wechsler II. Οι ασθενείς μελετήθησαν με τις εξής οπτικές ψυχοφυσιολογικές δοκιμασίες: οπτικά προκλητά δυναμικά (ΟΠΔ) και ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ), οπότε αποκλείσθησαν διαταραχές ως προς τη λειτουργία του αμφιβληστροειδή ή την οπτική οδό. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε μελέτη με τη μέθοδο της κορημετρίας, όπου διαπιστώθηκαν διαταραχές ως προς το αντανακλαστικό της κόρης σε σχέση με την ομάδα των υγειών μαρτύρων, ιδιαίτερα όσον αφορά τους ασθενείς με γνωστικά ελλείμματα. Στη νόσο του Πάρκινσον, τα δεδομένα που υπάρχουν σχετικά με τη διαταραχή του αντανακλαστικού της κόρης στο φως είναι πολύ περιορισμένα και δεν καταλήγουν σε σαφή συμπεράσματα. Παλαιότερες μελέτες δεικνύουν ποικίλες, μη ειδικές διαταραχές χωρίς όμως να έχει πραγματοποιηθεί ενδελεχής ομαδοποίηση και διαχωρισμός των συγκεκριμένων ασθενών σχετικά με το βαθμό της κινητικής έκπτωσης, τη παρουσία ψυχικών διαταραχών ή γνωστικών ελλειμμάτων. Το κενό αυτό καλείται να καλύψει η παρούσα διατριβή. Επομένως, μέσα από τη παραπάνω δοκιμασίες αποσκοπούμε στην ανεύρεση αξιόπιστων εργαστηριακών δεικτών για τη μελέτη της πορείας της νόσου και την εξακρίβωση της παρουσίας δαιταραχών της διάθεσης και γνωστικής έκπτωσης, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια αυτής. 9

10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Η ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οι διαταραχές της κίνησης έχουν περιγραφεί τόσο σε ιατρικά όσο και σε μη ιατρικά ιστορικά γραπτά κείμενα. Πρώιμες αιτιολογικές ερμηνείες αντανακλούν τις πεποιθήσεις και προκαταλήψεις της εκάστοτε εποχής. Το 1817, ο James Parkinson δημοσίευσε τη περίφημη αναφορά του: «Ένα άρθρο πάνω στην τρομώδη παράλυση» («An Essay on the Shaking Palsy»), περιγράφοντας τα συμπτώματα τα οποία πλέον φέρουν στο σύνολό τους το όνομα του. Αν και αρκετοί ερευνητές στα προηγούμενα χρόνια είχαν περιγράψει ποικίλες παραμέτρους κινητικής δυσλειτουργίας, ο Parkinson ήταν αυτός που τα ομαδοποίησε σε ένα ενιαίο σύνδρομο. Η εξήντα σελίδων αναφορά του περιελάμβανε 5 κεφάλαια στα οποία περιέγραφε τα συμπτώματα, τη διαφορική διάγνωση, την πιθανή αιτιολογία, πιθανούς τρόπους αντιμετώπισης και προοπτικές για μελλοντική μελέτη. Αυτό που είναι αξιοπρόσεκτο όσον αφορά την ανάλυση του Parkinson, εκτός από την εξαιρετική του ακρίβεια, είναι το γεγονός ότι οι κλινικές του παρατηρήσεις και αναφορές στηρίχθηκαν στη παρατήρηση της κίνησης μόνο 6 ηλικιωμένων ανδρών στους δρόμους του Λονδίνου. (Jankovic J et.al; 1999). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η περιγραφή του Parkinson όσον αφορά το τρόπο έναρξης και τη πορεία της νόσου. Θεώρησε ορθώς ότι πρόκειται για μία νόσο με μακρόχρονη πορεία και με προοδευτική επιδείνωση, η οποία οδηγεί σε σοβαρού βαθμού αναπηρία. Για να γίνει κατανοητή η φυσική της πορεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται οι ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα ή να εξετάζονται ασθενείς που βρίσκονται σε διαφορετικά στάδια της νόσου ή να ληφθεί αναδρομικά ένα λεπτομερές ιστορικό (Factor S.A et.al; 2008). Στα πρώτα δύο κεφάλαια της πραγματείας του, ο Parkinson δίνει τη κλινική περιγραφή της νόσου, θεωρώντας ότι τα δύο βασικά παθογνωμονικά χαρακτηριστικά αυτής είναι ο τρόμος και η διαταραχή της βάδισης. Προχωρά μάλιστα στη διαφορική διάγνωση του τρόμου. Στη συνέχεια περιγράφει ανάγλυφα τη φυσική εξέλιξη της νόσου, τονίζοντας κάποια άλλα συμπτώματα και σημεία, όπως είναι το ανέκφραστο προσωπείο, οι διαταραχές ύπνου, οι διαταραχές λόγου και γραφής, η δυσκαταποσία, η σιελόρροια και η δυσκοιλιότητα. Όπως χαρακτηριστικά περιγράφει: «Τόσο ελαφρά και σχεδόν ανεπαίσθητη είναι η εισβολή αυτής της νόσου και τόσο εξαιρετικά βραδεία η πορεία της...ώστε ο ασθενής να μην μπορεί να ανακαλέσει την έναρξή της. Τα πρώτα συμπτώματα που γίνονται αντιληπτά είναι μία ήπια αίσθηση αδυναμίας με τάση προς τρόμο... συνηθέστερα σε ένα χέρι ή άνω άκρο.», «... σε λιγότερο από 12 μήνες ή 11

12 περισσότερο, η επίδραση της νόσου γίνεται αντιληπτή σε κάποιο άλλο τμήμα.», «Μετά από μερικούς ακόμα μήνες ο ασθενής δυσκολεύεται να διατηρεί την όρθια στάση», «Καθώς η ασθένεια προχωρά... τα χέρια αποτυγχάνουν να υπακούσουν τις εντολές της θέλησης. Το βάδισμα μετατρέπεται σε λειτουργία η οποία δεν δύναται να επιτελεσθεί δίχως αξιοσημείωτη προσοχή... απαιτείται ιδιαίτερη φροντίδα για να αποφευχθούν οι συχνές πτώσεις.» «Η ασθένεια προχωρά και οι δυσχέρειες αυξάνουν: το γράψιμο τώρα με δυσκολία μπορεί να επιτελεσθεί και η ανάγνωση, λόγω της τρομώδους κίνησης, επιτυγχάνεται με κάποια δυσκολία.» Αργότερα «η τάση για πρόσθια κλίση γίνεται ακατανίκητη και ο ασθενής αναγκάζεται να βαδίζει στα δάκτυλα ή στα πρόσθια τμήματα των ποδιών του... εξαναγκασμένος να εκτελεί πολύ ταχεία και μικρότερα βήματα και έτσι να υϊοθετήσει έναν τρέχοντα βηματισμό.»...» «Η εξώθηση των κοπράνων απαιτεί πλέον μηχανική βοήθεια.» Τελικά «οι λέξεις του είναι πλέον μόλις καταληπτές... δεν μπορεί να σιτισθεί από μόνος του... η σίελος διαρκώς εξέρχεται από το στόμα του αναμεμειγμένη με τροφή χωρίς πλέον να μπορεί να καθαρίσει από το περιεχόμενο του στοματός του.» Στα τελικά στάδια επέρχεται «εξάντληση» με «ακράτεια και αδυναμία μάσησης.» «Η αισθητικότητα και η νοϋμοσύνη παραμένουν ανεπηρέαστες.». Ο Parkinson στην αναφορά του δεν αναφέρεται στη δυσκαμψία και τη βραδύτητα των κινήσεων, θεώρησε λανθασμένα ότι βασικό κλινικό χαρακτηριστικό αποτελεί η μείωση της μυϊκής ισχύος και παρέβλεψε τις ψυχικές διαταραχές και τη γνωστική έκπτωση που μπορεί να συνοδεύουν τη νόσο ή υπονόησε ότι αυτές παρουσιάζονται σε προχωρημένα στάδια αυτής. Στο τρίτο κεφάλαιο αναφέρεται στη διαφορική διάγνωση της τρομώδους παράλυσης. Στο τέταρτο κεφάλαιο εικάζει ότι η γενεσιουργός βλάβη εντοπίζεται στην ανώτερη μοίρα του νωτιαίου μυελού και ότι αυτή «επεκτείνεται προς το προμήκη μυελό, αλλά όχι στον εγκέφαλο». Οι αρχικές του σκέψεις σχετικά με την αιτιολογία της νόσου αφορούσαν τη φλεγμονή ή το τραυματισμό του αυχένα, αν και, όπως παρατήρησε, κανένας από τους εξεταζόμενους ασθενείς δεν είχε ιστορικό σοβαρού τραυματισμού. Τέλος, στο πέμπτο κεφάλαιο ασχολείται με πιθανές θεραπείες και μάλιστα είναι αξιοσημείωτο ότι αναφέρει ότι η θεραπεία των ασθενών αυτών μπορεί να καθυστερήσει λόγω της αργής εξέλιξης της νόσου και της καλοήθους φύσης των αρχικών συμπτωμάτων (Factor S.A et.al; 2008, Nikolai J.P; 2005, Parkinson J; 1817, 2007, Pierce J.M.S; 1989). Ένας σημαντικός αριθμός δημοσιεύσεων (Elliotson 1827, 1830 και 1833, Hall 1838 και 1841, Thompson 1842, Paget 1855) ακολούθησε τη πραγματεία του Parkinson, οι οποίες αποτελούσαν μία απλή επανάληψη των αρχικών περιγραφών. Μάλιστα ο όρος «τρομώδης παράλυση» χρησιμοποιήθηκε καταχρηστικά για ποικίλες νευρολογικές διαταραχές, όπως εντοπίστηκε με ακρίβεια από τον Sanders το 1865: «Όσον αφορά τη τρομώδη παράλυση, πρέπει να τονισθεί ότι αυτός ο όρος εφαρμόζεται μερικές φορές λανθασμένα και με μικρή ακρίβεια». Σαφής διαχωρισμός μεταξύ των σημείων της πυραμιδικής και της εξωπυραμιδικής δυσλειτουργίας έγινε από τον Charcot το 1879. Ο Charcot διαχώρισε τα 4 κύρια συμπτώματα της νόσου: α) τον τρόμο. Αναγνώρισε ότι ο τρόμος είναι βραδύς (4-6 ταλαντώσεις) και ότι εμφανίζεται κατά την ηρεμία, β) τη δυσκαμψία με ή χωρίς συνοδεία τρόμου, γ) τη βραδυκινησία και δ) τις διαταραχές στάσης και βάδιση (προσθιοώθηση ή οπισθιοώθηση) (Louis E.D; 2008). Ο ίδιος ερευνητής καθώς και ο Trousseau διαπίστωσαν τη συνοδό εμφάνιση γνωστικών διαταραχών. Συγκεκριμένα, ανέφεραν τα εξής: «η νόησή τους εκπίπτει στα τελικά στάδια. Ο ασθενής χάνει τη μνήμη του και οι οικείοι του παρατηρούν σε

σύντομο χρονικό διάστημα ότι το πνεύμα του δεν είναι τόσο διαυγές. Τελικά εγκαθίσταται πρώιμη άνοια». Ο Charcot διατύπωσε επίσης την άποψη ότι στη τρομώδη παράλυση πρέπει να δοθεί το όνομα του Parkinson (Goetz C.G; 2008, Nikolai J.P; 2005). Το 1893, ο Brissaud υπέθεσε ότι η μέλαινα ουσία μπορεί να αποτελεί την υποκείμενη περιοχή βλάβης. Το 1912, ο Friedrich Lewy περιέγραψε τα ενδοκυτταροπλασματικά ηωσινοφιλικά έγκλειστα στο ραχιαίο πυρήνα του πνευμονογαστρικού, τα οποία έλαβαν αργότερα την ονομασία σωμάτια Lewy, μέσα στα πλαίσια των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Το 1957 ανακαλύφθηκε ότι τα πρόδρομα μόρια της ντοπαμίνης αναστρέφουν τον οφειλόμενο στη ρεσερπίνη παρκινσονισμό, ενώ στη δεκαετία του1960 ξεκίνησαν οι προσπάθειες θεραπείας της νόσου με τη levodopa. Την ίδια δεκαετία αναγνωρίσθηκε ο αιτιοπαθογενετικός ρόλος της ένδειας κατεχολαμινών από τους Ehringer και Hornykiewicz και περιγράφηκε η μελαινοραβδωτή και η φλοιοραβδωτή εκφύλιση. Τη δεκαετία του 1970 ανακαλύφθηκαν οι υποδοχείς της ντοπαμίνης και έκτοτε σημειώθηκε μία έντονη εξέλιξη στους τομείς της διερεύνησης της αιτιοπαθογένειας και της φαρμακοθεραπείας της νόσου (Jankovic J et.al; 1999, Weiner W.J et.al; 2008). Εικόνα 1: Ο Jean-Martin Charcot (1825-1893) Ο Friedrich Heinrich Lewy (1885-1950) 13

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ Η νόσος του Πάρκινσον προσβάλλει περίπου το 1% των αμερικανών ηλικίας άνω των 50 ετών, ενώ είναι ασυνήθης σε άτομα μικρότερα των 40 ετών (Adams R.D et.al; 1993). Ο αριθμός των ασθενών με νόσο του Πάρκινσον στις ΗΠΑ εκτιμάται στο 1 εκατομύριο (περίπου 1 στους 272 ή 0,37%) και κάθε έτος διαγιγνώσκονται 50.000 νέες περιπτώσεις. Ο συνολικός επιπολασμός της νόσου κυμαίνεται από 70 μέχρι 180 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους και υπολογίζεται περίπου στο 0,2%. Είναι προφανές ότι αυξάνει με την παρέλευση της ηλικίας, προσβάλλοντας περίπου το 0,5-2% των ατόμων άνω των 70 ετών. Σε μια επιδημιολογική έρευνα των Scrag et.al, η οποία διενεργήθηκε το 2000 σε ασθενείς του Λονδίνου φάνηκε ότι ο επιπολασμός της νόσου έχει παραμείνει σταθερός τα τελευταία 30 έτη παρά τη μείωση της θνησιμότητας, για τους ασθενείς ηλικίας κάτω των 75 ετών. Η επίπτωση της νόσου ανέρχεται περίπου στις 20 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος. Αδιάγνωστα πρώιμα συμπτώματα είναι παρόντα σε ένα ποσοστό περίπου 10% ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών. Σε ένα σημαντικό επομένως ποσοστό, το οποίο υπολογίζεται στο 10-20% όλων των ασθενών της κοινότητας, η νόσος παραμένει αδιάγνωστη. Σε νεκροτομικές μελέτες φαίνεται ότι περίπου 10% των ατόμων άνω των 70 δεικνύουν στοιχεία υποκλινικής νόσου. Ο επιπολασμός ποικίλλει στις διάφορες περιοχές του κόσμου από 14/100.000 στη Κίνα ως 328/100.000 στη Βομβάη της Ινδίας. Οι ασιάτες και οι μαύροι αφρικανοί εμφανίζουν μικρότερη επίπτωση σε σχέση με τους μαύρους αμερικανούς και ιδιαίτερα με τους λευκούς. Παλαιότερα θεωρούταν ότι η νόσος προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά λευκούς, αλλά πρόσφατες έρευνες έχουν επιδείξει παρόμοια ποσοστά επιπολασμού μεταξύ αφροαμερικανών και λευκών που διαβιούν στην ίδια γεωγραφική περιοχή. Οι διαφοροποιήσεις ως προς τον επιπολασμό της νόσου στις ίδιες φυλετικές ομάδες που διαβιούν σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές έχουν διαμορφώσει την υπόθεση ότι άτομα που είναι εγκατεστημένα σε αγροτικές περιοχές εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου εξαιτίας της έκθεσης σε γεωργικά φάρμακα και εντομοκτόνα (Alves G et.al; 2008, Gancher S.T; 2005, Hain T.C; 2005, Marder K.S et.al; 1997, Μυλωνάς Ι; 1991, Shrag A et.al; 1998, Wilkey N; 2005, Young R; 1999). Η πρώιμης έναρξης νόσος του Πάρκινσον, η οποία εμφανίζεται σε ηλικίες κάτω των 40 ετών είναι σπάνια και αφορά περίπου το 5% όλων των περιπτώσεων. Η ιδιοπαθής νόσος του Πάρκινσον που ξεκινά πριν από την ηλικία των 21 ετών είναι εξαιρετικά σπάνια και υποκρύπτει δύο ξεχωριστές, διακριτές καταστάσεις: το νεανικό παρκινσονισμό και την ανταποκρινόμενη στη dopa δυστονία. Ο νεανικός παρκινσονισμός εμφανίζεται συχνότερα στην Ιαπωνία (Gancher S.T; 2005). Όσον αφορά το φύλο, συχνότερα προσβάλονται οι άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες σε συχνότητα 3 προς 2 (Shrag A et.al; 2000). Πριν από την ανακάλυψη της 14

15 levodopa, η νόσος σχετιζόταν με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας με μέσο προσδόκιμο ηλικίας τα 10 έτη. Μετά την ανακάλυψη της levodopa και άλλων αντιπαρκινσονικών φαρμάκων, το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί σημαντικά πλησιάζοντας σχεδόν τα φυσιολογικά όρια. Αν και ποικίλοι περιβαλλοντικοί και κληρονομικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την παθογένεση της νόσου δεν έχει ανευρεθεί ως τώρα κάποιο συγκεκριμένο αίτιο. Η σποραδική μορφή της νόσου, η οποία εμφανίζεται συχνότερα πιθανόν οφείλεται σε συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών τοξικών παραγόντων (Young R; 1999). Σε αρκετές μελέτες έχει δειχθεί ότι αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης σχετίζεται με την ύπαρξη θετικού οικογενειακού ιστορικού, την έκθεση σε εντομοκτόνα, ζιζανιοκτόνα (παρακουάτ) και βαρέα μέταλλα (σίδηρος, υδράργυρος, μαγνήσιο, μαγγάνιο), τη διαβίωση σε αγροτικές περιοχές, τη κατανάλωση ύδατος από πηγάδια και τη συστηματική βρώση ξηρών καρπών και σπόρων. Πολλές αναφορές διατυπώνουν την υπόθεση ότι η συχνότητα της νόσου του Πάρκινσον είναι μειωμένη σε άτομα με ιστορικό καπνίσματος, αλλά τα στοιχεία αυτά γενικά αμφισβητούνται (Jankovic J et.al; 1999, Young R; 1999).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κάποιοι άνθρωποι ζουν τα τελευταία χρόνια της ζωής τους σε γυάλινα κουτιά. Είναι ικανοί να παρατηρούν το κόσμο έξω, αλλά τους είναι αδύνατο να τον προσεγγίσουν. Τα συναισθήματά τους δεν μπορούν να γίνουν αντιληπτά μέσω της έκφρασης των προσώπων τους και, καθώς η κατάστασή τους επιδεινώνεται, ο λόγος τους γίνεται δυσχερής ή και αδύνατος (Deters M; 2005). Η παραπάνω περιγραφή αποδίδει με περιληπτικό τρόπο την τραγική εικόνα στα τελικά στάδια της νόσου του Πάρκινσον. Μέχρι και σήμερα, η διάγνωση της νόσου του Πάρκινσον στηρίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε κλινικά κριτήρια με αποτέλεσμα να είναι δυσχερής, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια. Η αναγνώριση των πρώιμων συμπτωμάτων μπορεί να διαφύγει της προσοχής και του πλέον έμπειρου κλινικού, ιδιαίτερα εάν ο τρόμος δεν είναι εμφανής. Έχει ειπωθεί ότι σε μερικές περιπτώσεις η διάγνωση θα διαφύγει, παρά τη λεπτομερή εξέταση, εκτός αν γίνει καθώς ο ασθενής εισέρχεται στο εξεταστικό δωμάτιο. Τα πρώιμα συμπτώματα και σημεία μπορούν συχνά να αποδοθούν στο φυσιολογικό γήρας. Στο φυσιολογικό γήρας τα άκρα και η σπονδυλική στήλη καθίστανται λιγότερο εύκαμπτα, το βάδισμα γίνεται προοδευτικά βραδύτερο και η φωνή αποκτά χαμηλή ένταση. Η διάγνωση τίθεται εφόσον υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τα τρία κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου: βραδυκινησία (ή ακινησία ή υποκινησία), δυσκαμψία και τρόμος ηρεμίας. Επιπρόσθετα, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν διαταραχές στην όρθια στάση και έκπτωση στα επανορθωτικά αντανακλαστικά (Adams R.D et.al; 1993, Walton Sir John; 1985). Η Βαθμονομημένη Κλίμακα Αξιολόγησης για τη νόσο του Πάρκινσον (Unified Rating Scale for Parkinson Disease, UPDRS) είναι ιδιαίτερα βοηθητική για την εκτίμηση της βαρύτητας και της πορείας της νόσου, ιδιαίτερα για τα κινητικές διαταραχές αυτής (Fahn S et.al; 1987). Τα αρχικά συμπτώματα συνήθως είναι αβληχρά και εξελίσσονται αργά με την πρόοδο των εβδομάδων ή μηνών. Αυτό το αργό, προοδευτικό πρότυπο εγκατάστασης είναι χαρακτηριστικό της νόσου. Επομένως, ο ασθενής μπορεί να μην αντιληφθεί την εισβολή της νόσου για μακρό χρονικό διάστημα. Τα πρόδρομα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν: 1) Τοπικά άλγη στον αυχένα, τη σπονδυλική στήλη, τους ώμους ή τα ισχία 2) Αισθητικά συμπτώματα, όπως άλγος, αίσθημα καύσου ή ψύχους ή αιμωδίες που συχνά αποδίδονται λανθασμένα σε θυλακίτιδα ή αρθρίτιδα. 3) Ψυχικές διαταραχές, κυρίως εικόνα κατάθλιψης ή ανηδονίας ή απάθειας. 4) Γνωστική επιβράδυνση και βραδύτητα λόγου χωρίς εγκατάσταση άνοιας. Η πρώιμη εγκατάσταση άνοιας απομακρύνει τη διάγνωση από αυτή της νόσου του Πάρκινσον και περισσότερο μας προσανατολίζει προς ένα Parkinson-plus σύνδρομο (συνήθως άνοια με σωμάτια Lewy). 5) Ακαθόριστο αίσθημα κόπωσης ή εξάντλησης. 16

6) Διαταραχές ύπνου με συχνή πρώιμη εμφάνιση REM συμπεριφορικής διαταραχής. 7) Διαταραχές όσφρησης με υποσμία ή ανοσμία 8) Οπτικές διαταραχές με ήπια έκπτωση της οπτικής οξύτητας, δυσχέρεια στη χρωματική διάκριση, μείωση του σκαρδαμυσμού και βλεφαρόπτωση. 9) Συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ), κυρίως δυσκοιλιότητα. Η πρώιμη εκδήλωση σοβαρών αυτονομικών εκδηλώσεων όπως για παράδειγμα ορθοστατική υπόταση ή συγκοπτικές κρίσεις είναι ασυνήθης στη νόσο του Πάρκινσον. Στη περίπτωση αυτή η διάγνωση στρέφεται προς το σύνδρομο Shy-Drager (Deters M; 2005, Jankovic J et.al; 1999). Ο μειωμένος σκαρδαμυσμός είναι συχνά ένα πρώιμο σημείο. Ταυτόχρονα παρατηρείται ήπια διεύρυνση των μεσοβλεφάριων σχισμών, με αποτέλεσμα την εγκατάσταση «επίμονης ματιάς» (σημείο Stellwag) και μείωση των κινήσεων των μιμικών μυών του προσώπου. Ο περιορισμένος σκαρδαμυσμός συνοδεύεται από ανικανότητα αναστολής αυτού σε απάντηση στην πλήξη της γέφυρας της ρινός ή το μεσόφρυο (σημείο Myerson). Ιδιαίτερα χαρακτηριστική είναι η τάση για σκαρδαμυσμό καθώς ο ασθενής μετακινεί το βλέμμα του από τη μία πλευρά του οπτικού πεδίου στην άλλη. Η προς τα άνω βλεμματική κίνηση και σύγκλειση είναι περιορισμένη (Adams R.D et.al; 1993). Στις περισσότερες των περιπτώσεων η συμπτωματολογία-σημειολογία αρχίζει ετερόπλευρα ή προεξάρχει η ετερόπλευρη εντόπιση με αδεξιότητα ενός χεριού ή ελαφρά δυσχέρεια στη κίνηση ενός κάτω άκρου. Στις περιπτώσεις αυτές η νόσος εμφανίζεται ως ένα προοδευτικό ημιπαρκινσονικό σύνδρομο (Walton Sir John; 1985, Weiner W.J et.al; 1989). Σε νεαρούς ασθενείς συχνά εμφανίζεται ως πρώιμο σύμπτωμα η δυστονία, η οποία προκαλεί επώδυνους μυϊκούς σπασμούς ή άλγος, καθώς και έσω κάμψη του άκρου ποδός ή ραχιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου του ποδός. Το άνω άκρο ή ο αγκώνας μπορεί να βρίσκεται σε προσαγωγή με αποτέλεσμα η άκρα χείρα να βρίσκεται μπροστά από το θώρακα ή τη κοιλιακή χώρα (Shrag A et.al; 1998). Ο τρόμος αποτελεί το πιο συχνό αρχικό σύμπτωμα. Τυπικά, η μία πλευρά του σώματος προσβάλλεται πρωϊμότερα από την άλλη με αποτέλεσμα ο τρόμος να είναι αρχικά ασύμμετρος, ενώ τελικά καθίσταται συνήθως αμφοτερόπλευρος. Ο τρόμος δεν αποτελεί σταθερό σύμπτωμα της νόσου, μια που υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών δεν εκδηλώνουν ποτέ τρόμο. Συχνά περιγράφεται από τους ασθενείς ως νευρικότητα ή τρεμούλα. Πρόκειται για τρόμο ηρεμίας, ο οποίος πρωταρχικά προσβάλλει τα άκρα: τις άκρες χείρες και βραχίονες, τους άκρους πόδες, τη κάτω γνάθο, τα χείλη, τη γλώσσα, τα βλέφαρα ενώ σπάνια περιλαμβάνει την ίδια την κεφαλή. Έχει χαρακτηριστικά υψηλό εύρος και σταθερή συχνότητα της τάξης των 4-6 Hz. Στο 20-25% των περιπτώσεων, ο τρόμος είναι ήπιος και διαλείπων ή εμφανής μόνο σε ένα δάκτυλο ή σε μία άκρα χείρα. Ο τρόμος του αντίχειρα και των δακτύλων με μορφή «μέτρησης κερμάτων» συναντάται σε μικρό αριθμό ασθενών και τυπικά παρουσιάζεται όταν το χέρι είναι ακίνητο, δηλαδή δεν χρησιμοποιείται στην επιτέλεση εκούσιας κίνησης. Η πλήρης χαλάρωση (π.χ κατά τον ύπνο) μειώνει σημαντικά ή καταργεί τον τρόμο και η εκούσια κίνηση τον αμβλύνει στιγμιαία. Μπορεί να εκλύεται ή να επιδεινώνεται με το στρες, το άγχος ή τη κόπωση ή να εμφανίζεται κατά τη στήριξη βάρους με το πάσχον άκρο, όπως για παράδειγμα η εμφάνιση τρόμου στο βραχίονα κατά την έγερση από βαθύ κάθισμα. Γίνεται συχνά εμφανής κατά τη βάδιση, ενώ μπορεί να γίνει εντονότερος εφόσον ζητηθεί από τον ασθενή να εκτελέσει ταχείες κινήσεις με το αντίθετο άκρο (π.χ ταχεία σύσφιξη και 17

διάνοιξη της γροθιάς). Ο τρόμος θεωρείται ότι προέρχεται από την δράση «ταλάντωσης» των θαλαμοφλοιϊκών κυκλωμάτων, η οποία είναι ανεξάρτητη από το κύκλωμα των βασικών γαγγλίων. Πρόσφατα ευρήματα εμπλέκουν και τον υποθαλάμιο πυρήνα (Bass J; 2005, Walton Sir John; 1985). Επιπρόσθετα του τρόμου ηρεμίας, οι περισσότεροι ασθενείς εκδηλώνουν και στατικό τρόμο, ο οποίος είναι εμφανής όταν τα άνω άκρα βρίσκονται σε έκταση. Αυτή η μορφή τρόμου πιθανόν αποτελεί επανεργοποίηση του τρόμου ηρεμίας. Οι Lance et.al θεωρούν ότι πρόκειται για ένα άλλο τύπο τρόμου, συχνότητας 7-8 Hz ανά δευτερόλεπτο, ο οποίος είναι ελαφρά ακανόνιστος. Ο τρόμος αυτός επιμένει κατά την εκούσια κίνηση, δεν είναι εμφανής όταν το άκρο βρίσκεται σε θέση ηρεμίας και καταστέλλεται εύκολα με τη χαλάρωση. Ο ασθενής μπορεί να έχει τον ένα ή και τους δύο τύπους τρόμου (Jankovic J et.al; 1999, Poston K.I et.al; 2008, Wilkinson I et.al; 2005). Πολλοί ασθενείς παραπονούνται για ελάττωση της μυϊκής τους ισχύος. Εντούτοις, έχει βρεθεί ότι η μυϊκή ισχύς στη νόσο του Πάρκινσον παραμένει ανεπηρέαστη. Αυτή η αίσθηση μυϊκής αδυναμίας μπορεί να αποδοθεί στη μυϊκή δυσκαμψία, η οποία είναι παρούσα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Συνήθως εμφανίζεται αργότερα στη πορεία της νόσου σε σχέση με τον τρόμο, τη βραδυκινησία ή την ακινησία. Η δυσκαμψία ορίζεται ως «η αντίσταση στη παθητική κίνηση», η οποία προκαλεί αύξηση του μυϊκου τόνου σε όλο το εύρος της κίνησης της άρθρωσης.η δυσκαμψία στη νόσο του Πάρκινσον παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία στη σοβαρότητα και την κατανομή της. Μπορεί να είναι ελαφρά και εντοπισμένη σε ένα βραχίονα ή μια κνήμη ή να είναι βαρειά και γενικευμένη, καθιστώντας τον ασθενή εντελώς ακίνητο. Προσβάλλει τυπικά τους καμπτήρες και τους εκτείνοντες μύες στον ίδιο βαθμό και μπορεί να είναι «πλαστική» ή τύπου «μολυβδοσωλήνα», δηλαδή να είναι ομοιόμορφου βαθμού σε όλη τη διάρκεια της παθητικής κίνησης, ή τύπου «οδοντωτού τροχού», δηλαδή να υποχωρεί και να επανέρχεται σε όλη την έκταση της κίνησης. Ο «οδοντωτός τροχός» είναι ουσιαστικά μία κυμαινόμενη αύξηση του μυϊκού τόνου, της οποίας ο ρυθμός ανταποκρίνεται μάλλον στη συχνότητα του στατικού τρόμου και όχι του τρόμου ηρεμίας. Η δυσκαμψία «δίκην μολυβδοσωλήνα» παρουσιάζεται επί απουσίας εμφανούς τρόμου. Η δυσκαμψία εκτιμάται καλύτερα κλινικά στον αυχένα και στους καρπούς. Εφοσόν είναι μόλις διακριτή, μπορεί να εκλυθεί μέσω της ενεργοποίησης μυών από κάποιο άλλο τμήμα του σώματος. Για παράδειγμα μπορεί να εκλυθεί στον καρπό εάν ζητηθεί από τον ασθενή να κινήσει ταυτόχρονα το αντίθετο άκρο (π.χ να σχεδιάσει ένα φανταστικό κύκλο στον αέρα ή να αγγίξει ξεχωριστά το κάθε δάκτυλο με τον αντίχειρα). Κατά την ορθοστάτιση, η υπερτονία κυριαρχεί στους καμπτήρες του κορμού και των άκρων με αποτέλεσμα την εμφάνιση της χαρακτηριστικής καμπτικής στάσης του ασθενούς. Το κέντρο βάρους φαίνεται να έχει μετατοπιστεί προς τα εμπρός προκαλώντας αδυναμία στον ασθενή να σταθεί όρθιος χωρίς να παραπαίει. Συχνά τα τενόντια αντανακλαστικά είναι αυξημένα σε μέτρια δύσκαμπτα άκρα (Alves G et.al; 2008, Deters M; 2005, Walton Sir John; 1985, Wilkey N; 2005, Young R; 1999). Τα συμπτώματα της βραδυκινησίας επίσης ποικίλλουν. Αρχικά, οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για αίσθημα κοπώσεως, για απώλεια της ικανότητας επιτέλεσης επιτήδειων κινήσεων ή ελέγχου των κινήσεων, την οποία συχνά περιγράφουν ως την αίσθηση ότι «το μήνυμα δεν φθάνει στο μέλος» και για άλγος κατά την επιτέλεση επαναλαμβανόμενων κινήσεων. Ο περιορισμός αυτός ως προς την εκτέλεση κινήσεων οφείλεται στη βραδυκινησία και όχι στη δυσκαμψία, όπου είχε αποδοθεί παλαιότερα. 18

Βραδυκινησία είναι η βραδύτητα στην έναρξη και εκτέλεση της κίνησης. Ο ακραίος βαθμός της βραδυκινησίας είναι η ακινησία. Συνήθως, η βραδυκινησία είναι ασύμμετρη κατά την έναρξη της νόσου. Η συμμετοχή των άνω άκρων οδηγεί στην επιβράδυνση των λεπτών, επιδέξιων κινήσεων. Οι ασθενείς αναφέρουν μεταβολή στη ταχύτητα ένδυσης και σιτισής τους. Παρατηρείται βραδύτητα ή δυσχέρεια στην έγερση από την καθιστική θέση, τη μεταβολή της θέσης του σώματος στη κλίνη και τη βάδιση. Υπάρχει τυπική έλλειψη των αυτόματων κινήσεων αιώρησης των άνω άκρων και περιορισμένη ικανότητα προσαρμογών της θέσης του σώματος και των άκρων. Ο ασθενής βαδίζει με μικρά συρόμενα βήματα (μικροβηματισμός) και απαιτούνται περισσότερα βήματα για την επίτευξη αλλαγής κατεύθυνσης. Καθώς η νόσος επιδεινώνεται, παρατηρείται απώλεια της κορμικής περιστροφής όταν ο ασθενής αλλάζει κατεύθυνση. Υπάρχεί ακούσια επιτάχυνση της βάδισης με μικρούς βηματισμούς, δίνοντας την εντύπωση ότι ο ασθενής «κυνηγά το βήμα του» (προσθιοώθηση). Η έκπτωση των αντανακλαστικών ορθοστάτισης αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα στη νόσο του Πάρκινσον και οδηγεί στην εμφάνιση καμπτικής στάσης του σώματος και στην ολοένα αυξανόμενη δυσχέρεια διατήρησης της όρθιας στάσης κατά την απότομη ώθηση του ασθενούς προς τα εμπρός ή προς τα πίσω. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές κατά το απότομο τράβηγμα του ασθενούς από τους ώμους, ενώ ο εξεταστής βρίσκεται πίσω από αυτόν. Οι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης διαταραχές των διορθωτικών τους αντιδράσεων με αποτέλεσμα να χάνουν την ισορροπία τους με μία απλή ώθηση και να εμφανίζουν συχνές πτώσεις. Σε προχωρημένα στάδια παρατηρείται «πάγωμα» της κίνησης (freezing), δηλαδή παροδική αδυναμία κίνησης των κάτω άκρων, η οποία είναι περισσότερο εμφανής όταν ο ασθενής πρόκειται να διέλθει από στενές εισόδους ή διαδρόμους με αποτέλεσμα συχνά να εγκλωβίζεται πίσω από έπιπλα. Στα αρχικά στάδια, το «πάγωμα» μπορεί επίσης να γίνει αντιληπτό ως ήπιος δισταγμός ή αναποφασιστικότητα στην έναρξη της κίνησης. Κάποιες φορές εντούτοις, υπό το κράτος συγκινησιακά φορτισμένων καταστάσεων, οι ασθενείς είναι ικανοί για βραχεία αλλά εξαιρετικά αποτελεσματική κίνηση (παράδοξη κινητικότητα). Η πλήρης ακινησία εμφανίζεται συνήθως στα τελικά στάδια. Σπανιότερα εγκαθίσταται ακαθησία, δηλαδή κινητική ανησυχία και ακαταμάχητη τάση για κίνηση (Bass J; 2005, Deters M; 2005, Jankovic J et.al; 1999, Weiner W.J et.al; 1989, Wilkinson I et.al; 2005). Η μάσηση είναι βραδεία και οι καταποτικές κινήσεις πραγματοποιούνται λιγότερο συχνά. Η γραφή γίνεται με μικρά γράμματα (μικρογραφία) και είναι τρομώδης. Η ένταση της φωνής μειώνεται και η ομιλία γίνεται μονότονη και ψιθυριστή. Η διαταραχή αυτή του λόγου που παρατηρείται στη νόσο του Πάρκινσον είναι γνωστή και ως «υποκινητική δυσαρθρία». Σπάνια, σε προχωρημένα στάδια, μπορεί να λάβει τη μορφή παλιλαλίας. (Adams R.D et.al; 1993, Weiner W.J et.al; 1989). Η νόσος του Πάρκινσον επιφέρει επίσης δυσλειτουργία του ΑΝΣ, μερικές φορές ακόμα και από τα πρώιμα στάδια, η οποία συνήθως επιδεινώνεται με την πρόοδο της νόσου. Η συχνότερη διαταραχή που παρατηρείται από το ΑΝΣ είναι η γαστρεντερική δυσλειτουργία που εκδηλώνεται κυρίως με δυσφαγία, μειωμένη κινητικότητα εντέρου και δυσκοιλιότητα. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως υποχωρούν με την αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών ή με τη χρήση καθαρτικών, αλλά θα πρέπει ορισμένες φορές να διερευνάται η πιθανή συμμετοχή του πνευμονογαστρικού νεύρου και του ραχιαίου πυρήνα αυτού. Η σιελόρροια είναι ένα συχνό όψιμο σύμπτωμα. Οφείλεται πιθανόν στην απώλεια του αυτόνομης ικανότητας κατάποσης, οπότε μπορεί να αποδοθεί στην γενικότερη υποκινησία. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, η δυσχέρεια κατάποσης θα 19

πρέπει να αντιμετωπισθεί με τη χορήγηση φαρμάκων που ρευστοποιούν τη σίελο. Οι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης υπερβολική εφίδρωση, όπως εξάλλου φαίνεται από τον έλεγχο της λειτουργίας της εφίδρωσης μέσω της συμπαθητικής δερματικής ανταπόκρισης, καθώς και σμηγματόρροια. Από το καρδιαγγειακό σύστημα, ήδη από τα αρχικά στάδια, παρατηρείται συμπαθητική, αυτονομική δυσλειτουργία με διατήρηση της ευαισθησίας του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων. Το αντανακλαστικό αυτό παραβλάπτεται με την πρόοδο της νόσου. Έτσι εμφανίζεται ορθοστατική υπόταση, η οποία συχνά εγκυμονεί τον κίνδυνο συγκοπτικού επεισοδίου. Η υπόταση εμφανίζεται συχνότερα μετά τα γεύματα και μπορεί επίσης να προκληθεί από την αντιπαρκινσονική αγωγή (βρωμοκρυπτίνη, σελεγιλίνη). Σπανιότερα παρατηρούνται καρδιακές αρρυθμίες. Εντούτοις, όπως αναφέρθηκε, η πρώιμη εμφάνιση σοβαρών συμπτωμάτων από το ΑΝΣ, όπως για παράδειγμα είναι η ορθοστατική υπόταση και τα συγκοπτικά επεισόδια, περισσότερο προσανατολίζει τη διάγνωση προς ένα Parkinson-plus σύνδρομο, όπως το σύνδρομο Shy-Drager (Haapaniemi T; 2001, Korczyn, A.D; 1990, Oka H et.al; 2001, Siddiqui MF et.al; 2002). Στη νόσο του Πάρκινσον έχουν παρατηρηθεί ποικίλλες, μη ειδικές διαταραχές όσον αφορά την όραση όπως: α) Η μείωση της ικανότητας φωτεινής αντίθεσης, ιδιαίτερα όσον αφορά τα κινούμενα αντικείμενα (Harris J.P; 1998) β) Η δυσχέρεια ως προς τη διάκριση των χρωμάτων με συνοδό μείωση της χρωματικής απόκρισης (Buettner T, et.al; 1995) γ) Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε ποσοστό που φθάνει ως και το 25% κάτω από το φυσιολογικό όριο (Jones R.D, et.al; 1992) δ) Ο περιορισμός στην οπτική αντίληψη και την οπτικοαντιληπτική επεξεργασία ερεθισμάτων (Uc E.Y et al; 2005). ε) Η δυσχέρεια στην ορθή αντίληψη του βάθους και των διαστάσεων του χώρου (Γεωργιάδης Μ.Σ; 2006). στ) Διαταραχές στις οφθαλμικές κινήσεις. Παρατηρείται γενικά καθυστέρηση στην έναρξη της στροφής του βλέμματος, μειωμένο εύρος και μειωμένη σακκαδική ταχύτητα, διαφοροποίηση της λανθάνουσας περιόδου σακκαδικών κινήσεων και καταστολή του οφθαλμοκινητικού αντανακλαστικού (vestibule-ocular reflex,vor). Επίσης αποδείχθηκε ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβολές των οφθαλμικών κινήσεων και τη βαρύτητα-στάδιο της νόσου. Αυτό είναι αναμενόμενο μια που οι οφθαλμικές κινήσεις είναι ενδεικτικές της γενικότερης κινητικής λειτουργίας. Σε αρκετούς ασθενείς, τα οπτικά προκλητά δυναμικά (ΟΠΔ) παρουσιάζουν μεγαλύτερη καθυστέρηση της P100 σε σχέση με φυσιολογικά άτομα της ίδιας ηλικίας. Παρατηρείται καθυστέρηση της πρώιμης αλλά και της πρώτης βαθιάς θετικής απάντησης. Η καθυστέρηση αυτή πιθανόν οφείλεται στην ύπαρξη ντοπαμινεργικών νευρώνων στον αμφιβληστροειδή, όπως επίσης και εξωπυραμιδικών συνδέσεων με τον οπτικό φλοιό, ενώ δεν θα πρέπει να αγνοηθεί και η ύπαρξη κάποιας φλοιϊκής ατροφίας (Rascol O. et. al; 1989, Φωτίου Φ;1999, Φωτίου Φ et.al; 1981). Πρώιμο σύμπτωμα, το οποίο συχνά διαφεύγει της προσοχής των ασθενών και των εξεταστών αποτελεί η εκδήλωση οσφρητικής δυσλειτουργίας, υποσμίας και ρινόρροιας. Υπολογίζεται ότι ένα ποσοστό 90% των ασθενών με νόσο του Πάρκινσον παρουσιάζει οσφρητική δυσλειτουργία και φαίνεται ότι υπάρχει μία σαφής συσχέτιση ανάμεσα στην αρχικά διαγνωθείσα ιδιοπαθή ανοσμία και τη μετέπειτα εξέλιξη σε νόσο του Πάρκινσον. 20