Ãé ÁåùòïìïçéëÛ ðéðìïëû ôè ªùóôèíáôéëÜ ÁÞóïù

Ελληνικη Εκδοση Volume 29, Number 2 Ιουλιοσ 2009 Αρχισυντάκτρια Karen L. Roos, M.D. Θεµα Τευχουσ Ãé ÁåùòïìïçéëÛ ðéðìïëû ôè ªùóôèíáôéëÜ ÁÞóïù Προσκεκληµένοσ συντάκτης Steven L. Lewis M.D. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθµός Άδειας 385/1989 (X+7) EΦHMEPI EΣ EK OTΩN ΠEPIO IKA ISSN 1791-8812 EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ

π ÈÔÎÙËÛ ª. π π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, 16674 Ï Ê ÙËÏ.: 210 89 47 002 Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï 166 73 ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ µ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director ÈÎÔÏ ÙÙ apple ˆ ÓÓÔ È Ê ÌÈÛË apple ÚÔ ˆÚÙ ÓË ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ ÈÂÎappleÂÚ ˆÛË ªÈ ÏË ÈÁÈÓ ÙË Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN 46202-5124 Guest Editor Steven L. Lewis M.D. Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA 90095-1769 John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI 48109-0940 John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN 46202 Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC 27710 Robert M. Pascuzzi, M.D. Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN 46202 Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN 55905-0001 Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC 800394 Charlottesville, VA 22908-0001 Copyright 2009 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛI ΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης µε την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3

volume 29, number 2, Ιουλιοσ 2009 È Â ÚÔÏÔÁÈÎ appleèappleïôî ÙË ÛÙËÌ ÙÈÎ fiûô Προσκεκληµένος συντάκτης Steven L. Lewis M.D. ÂÚÈÂ fiìâó 8 Roos, Karen L: ΓΝΩΡΙΜΙΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Steven L. Lewis, M.D. 10 Lewis, Steven L: ΠΡΟΛΟΓΟΣ Νευρολογικές Επιπλοκές των Συστηµατικών Νοσηµάτων 15 Barton, Brandon; Zauber, S. Elizabeth; Goetz, Christopher G: Εξωπυραµιδικές ιαταραχές Κινητικότητας Προκαλούµενες από Συστηµατική Νόσο 35 Rucker, Janet C: Νευρο-οφθαλµολογία της Συστηµατικής Νόσου 49 Briemberg, Hannah R: Επιπλοκές της Συστηµατικής Νόσου από τα Περιφερικά Νεύρα 62 Weathers, Allison L; Lewis, Steven L: Σπάνιες και Ασυνήθιστες Είναι Όµως; Οι Λιγότερο Συχνά ιαγιγνωσκόµενες Εγκεφαλοπάθειες που Σχετίζονται µε Συστηµατική Νόσο 4

Περιεχοµενα volume 29, number 2, Ιουλιοσ 2009 83 Chen, Michael: Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ως Επιπλοκή Συστηµατικής Νόσου 94 Soni, Madhu; Amato, Anthony A: Μυοπαθητικές Επιπλοκές της Συστηµατικής Νόσου Ευχαριστούµε τις εταιρείες: BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ GALENICA A.E. GENESIS PHARMA SA JANSSEN-CILAG ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε.Β.Ε. LUNDBECK HELLAS S.A. MERCK A.E. HELLAS NOVARTIS HELLAS A.E.B.E. NYCOMED HELLAS S.A. PFIZER HELLAS A.E. UCB A.E. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εµπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα µας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.

ÓˆÚÈÌ ÌÂ ÙÔÓ ÚÔÛÎÂÎÏËÌ ÓÔ ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Steven L. Lewis M.D. ΟΠροσκεκληµένος Συντάκτης αυτού του τεύχους του περιοδικού Seminars in Neurology, που έχει ως αντικείµενο τις Νευρολογικές Επιπλοκές Συστηµατικών Νοσηµάτων είναι ο Steven L. Lewis, M.D. Ο ρ. Lewis είναι Καθηγητής και Αντιπρόεδρος του Τµήµατος Νευρολογικών Επιστηµών και ιευθυντής του Προγράµµατος Ειδίκευσης Νευρολόγων στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστηµίου Rush (Rush University). Χαίρει επίσης της απεριόριστης εκτίµησης όλων στην Αµερικανική Ακαδηµία Νευρολογίας [American Academy of Neurology] ως επικεφαλής και δάσκαλος. Ο ρ. Lewis είναι κάτοχος πτυχίου στην Μοριακή Βιοχηµεία και Βιοφυσική από το Πανεπιστήµιο του Γέιλ [Yale University]. Είναι πτυχιούχος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστηµίου του Στάνφορντ (Stanford University School of Medicine). Έκανε τα πρώτα έτη της ειδίκευσής του, στην Εσωτερική Παθολογία και την ειδίκευσή του στην Νευρολογία στο Πανεπιστήµιο του Σικάγο. Είναι εγγεγραµµένος στον Ιατρικό Σύλλογο µε την ειδικότητα του Νευρολόγου και έχει επιπρόσθετες τίτλους σπουδών στην Κλινική Νευροφυσιολογία και στην Αγγειακή Νευρολογία. Ο ρ. Lewis είναι ευρέως γνωστός για τη συνεισφορά του στην Αµερικανική Ακαδηµία Νευρολογίας ως ιευθυντής Κύκλου Σπουδών και Σχολής, στην Ετήσια Συνάντηση, ως πρόεδρος του Τοµέα Νευρολογικής Εκπαίδευσης A.B. Baker, ως συµµετέχων στο Continuum και ως µέλος πολυάριθµων Επιτροπών. Είναι επίσης Συνεργάτης Κριτής στο ιατρικό περιοδικό Neurology για τον τοµέα της Συνεχιζόµενης Ιατρικής Εκπαίδευσης και µέλος του Συµβουλίου Συντακτών της ιά βίου Εκπαίδευσης στη Νευρολογία του Continuum. Έχει επίσης προσφέρει αναρίθµητες υπηρεσίες στο Αµερικανικό Συµβούλιο Ψυχιατρικής και Νευρολογίας [American Board of Psychiatry and Neurology] και στο Εθνικό Συµβούλιο Εξεταστών Ιατρικής [National Board of Medical Examiners]. Είναι συγγραφέας του βιβλίου Neurology για το Πρόγραµµα Ιατρικής Γνώσης και Αυτο-αξιολόγησης [Medical Knowledge and Self- Assessment Program: MKSAP] 13 και 14, για το Αµερικανικό Κολλέγιο Παθολόγων [American College of Physicians] και συγγραφέας του βιβλίου Field Guide to the Neurologic Examination. Είµαστε ευγνώµονες στον ρ. Lewis και σε όλα τα άτοµα που συνέβαλλαν στην έκδοση αυτού του τεύχους του περιοδικού Seminars in Neurology για την προσφορά της εξειδικευµένης γνώσης τους, καθώς σε καθηµερινή βάση αντιµετωπίζουµε όλοι ασθενείς µε νευρολογικές επιπλοκές στα πλαίσια νοσηµάτων συστηµατικής φύσης. Karen L. Roos, M.D. 1 Αρχισυντάκτρια 1 John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana. ιεύθυνση αλληλογραφίας και αιτηµάτων ανατυπώσεων: Karen L. Roos, M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd., Suite 1711, Indianapolis, IN 46202-5124. 8

Προλογοσ Â ÚÔÏÔÁÈÎ appleèappleïôî ÙˆÓ ÛÙËÌ ÙÈÎÒÓ ÔÛËÌ ÙˆÓ THE NEUROLOGICAL COMPLICATIONS OF MEDICAL DISEASE Steven L. Lewis M.D. 1 Οι νευρολόγοι συχνά αξιολογούν ασθενείς µε νευρολογικά συµπτώµατα και σηµεία τα οποία προκύπτουν στο πλαίσιο µιας υποκείµενης συστηµατικής νόσου. Αυτά ενδέχεται να είναι εκδήλωση µιας συστηµατικής νόσου που δεν έχει ακόµα διαγνωσθεί ή να αποτελεί ενδεχοµένως επιπλοκή κάποιας ήδη γνωστής συστηµατικής νόσου ή της θεραπευτικής αγωγής που ακολουθείται για την αντι- µετώπισή της. Παρά την περιορισµένη εκπαίδευση των περισσότερων νευρολόγων στην παθολογία (που συνήθως περιορίζεται σε ένα έτος «προκαταρκτικής» εκπαίδευσης στα πλαίσια της λήψης ειδικότητας), οι νευρολόγοι πρέπει να γνωρίζουν τις πολλές τω αριθµώ συστηµατικές νόσους - και τις θεραπείες τους - που µπορεί να συσχετίζονται µε νευρολογικές εκδηλώσεις. 1 Με άρτια γνώση αυτών των συσχετισµών, ο νευρολόγος µπορεί να είναι αποτελέσει ενεργό και σηµαντικό συµµέτοχο στην αναγνώριση, τη διάγνωση και την αντιµετώπιση τόσο του νευρολογικού συνδρόµου, όσο και της υποκείµενης συστηµατικής πάθησης. Σε αυτό το τεύχος του περιοδικού Seminars in Neurology, ζήτησα από τους συνεργάτες του Τοµέα να εξετάσουν τις διάφορες κατηγορίες νευρολογικής δυσλειτουργίας και να αναζητήσουν την συστηµατική νόσο που µπορεί να προκαλέσει αυτή την δυσλειτουργία. Ως εκ τούτου, τα άρθρα αυτού του τεύχους δεν αναφέρουν στον τίτλο τους κάποια συγκεκριµένη συστηµατική νόσο ή συστηµατικό σύνδροµο, αλλά, αντιθέτως, έχουν κατηγοριοποιηθεί βάσει της ευρύτερης νευρολογικής τους εντόπισης (π.χ. περιφερικό νευρικό σύστηµα, µυικό σύστηµα, οπτικό σύστηµα) ή βάσει των συµπτω- µάτων ή των σηµείων (π.χ. διαταραχή κινητικότητας, εγκεφαλοπάθεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Οι συγγραφείς κάθε άρθρου ασχολούνται µε συστηµατικές («παθολογικές») νόσους - και σε πολλές περιπτώσεις µε τη θεραπευτική αγωγή τους- οι οποίες προκαλούν νευρολογική συµπτωµατολογία που µπορεί να συσχετισθεί µε αυτές τις νευρολογικές κατηγορίες. Αυτός ο τρόπος εξέτασης των νευρολογικών επιπλοκών µιας συστηµατικής νόσου (χαρακτηριστικό παράδειγµα του οποίου είναι το κλασικό κεί- µενο του Layzer για τις Νευροµυικές Εκδηλώσεις της Συστηµατικής Νόσου, 2 ένα κείµενο που µε επηρέασε αρκετά κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής µου) θα µπορούσε να παραλληλιστεί ιδιαίτερα µε το συνηθισµένο σενάριο σύµφωνα µε το οποίο η συστηµατική πάθηση που κρύβεται πίσω από το νευρολογικό σύνδροµο είναι άγνωστη ή ένας ασθενής λαµβάνει διάφορα φάρµακα για την αντιµετώπιση µιας συστηµατικής ασθένειας, αλλά δεν είναι απολύτως σαφές ποιο φάρµακο προκαλεί την τοξικότητα. Το πρώτο άρθρο, του ρ. Brandon Barton, της ρ.elizabeth Zauber και του ρ. Christopher Goetz αποτελεί ανασκόπηση των πολυάριθµων διαταραχών κινητικότητας που προκύπτουν εξαιτίας κάποιας συστηµατικής νόσου ή οφείλονται στην τοξικότητα κάποιου φαρµάκου. Με την οµαδοποίηση των θεµάτων του άρθρου τους στις τέσσερις πρότυπες διαταραχές κινητικότητας, τον παρκινσονισµό, το µη παρκινσονικό τρόµου, τη δυστονία και τη χορεία, οι συγγραφείς δηµιούργησαν έναν αξιόλογο οδηγό για την κλινική αξιολόγηση ασθενών των οποίων η παθολογία της κινητικότητας ενδέχεται να συσχε- 10 1. Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. Address for correspondence and reprint requests: Steven L. Lewis, M.D., Associate Chairman, Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 1106, Chicago, IL 60612 (e-mail: slewis@rush.edu).

Προλογοσ volume 29, number 2, Ιουλιοσ 2009 τίζεται µε κάποια συστηµατική νόσο ή µε την τοξικότητα ενός φαρµάκου. Η ρ. Janet Rucker προβαίνει, στη συνέχεια, σε ανασκόπηση των πολυάριθµων νευρο-οφθαλµικών συµπτωµάτων και σηµείων που µπορεί να προκύψουν από κάποια συστηµατική ασθένεια ή από τη θεραπευτική αγωγή για την αντιµετώπισή της. Η ευκρίνεια της γραφής της αντικατοπτρίζεται στις έξοχες και προσεκτικά επιλεγ- µένες εικόνες που διασαφηνίζουν την εισήγησή της, ώστε να µας ενηµερώσουν για τις διάφορες συστηµατικές παθήσεις που επηρεάζουν τα οπτικά νεύρα, τις ενδοκρανιακές οπτικές οδούς, και την οφθαλµοκινητικότητα. Ακολουθεί το άρθρο της ρ. Hannah Briemberg, που µας προσφέρει µια καλογραµµένη πραγµατεία για τις πολυάριθµες συστηµατικές παθήσεις που εκδηλώνονται µε δυσλειτουργία των περιφερικών νεύρων, σε οποιαδήποτε σηµείο, από το κυτταρικό σώµα ως τις τελικές απολήξεις του νευράξονα. Κάθε τµήµα αυτού του ενδελεχούς άρθρου περιλαµβάνει µια χρήσιµη περίληψη αναφορικά µε την θεραπεία πολλών από τις εκδηλώσεις της συστηµατικής νόσου από το περιφερικό νευρικό σύστηµα, εκδηλώσεις τις οποίες ενδέχεται να συναντήσει ο νευρολόγος. Εντυπωσιασµένοι από το πόσο συχνά µας ζητείται να εκτιµήσουµε ασθενείς µε διάχυτη εγκεφαλοπάθεια (µε την εικόνα της συγχυτικοδιεγερτικής κατάστασης [delirium] που οφείλεται σε κάποια συστη- µατική νόσο), περιπτώσεις στις οποίες αρκετές φορές η αιτία της εγκεφαλοπάθειας δεν εντάσσεται στους «συνήθεις υπόπτους», της ουραιµικής ή της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας ή της εγκεφαλοπάθειας λόγω λήψης κατασταλτικών φαρµάκων ή οφειλόµενης στη διαταραχή της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, η ρ. Allison Weathers και ο γράφων θεωρήσαµε ότι είναι σηµαντικό να διαπραγµατευτούµε την εγκεφαλοπάθεια, καθώς αυτή αποτελεί µια από τις πιο κοινές αιτίες για την παραγγελία νευρολογικής εκτί- µησης σε νοσηλευόµενους ασθενείς. Εξετάζουµε τα φαινοµενικά σπάνια, αλλά όχι και τόσο ασυνήθιστα στην πραγµατικότητα, δυνητικά θεραπεύσιµα αίτια της διάχυτης εγκεφαλοπάθειας [diffuse encephalopathy], τα οποία θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη όταν αξιολογούµε αυτούς τους ασθενείς, ώστε να επιχειρήσουµε να αποτρέψουµε την περίπτωση µιας παρατεταµένης δυσλειτουργίας ή µιας µη αναστρέψιµης νευρολογικής βλάβης. Εν συνεχεία, καθώς οι συστηµατικές παθήσεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιµία και οι καρδιακές νόσοι αποτελούν γνωστούς παράγοντες κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ο ρ. Michael Chen εξετάζει πολλές από τις υπόλοιπες συστηµατικές νοσηρές διεργασίες που θα πρέπει να περιλαµβάνονται στη διαφορική διάγνωση - και να αποκλείονται όταν πρέπει - για τους ασθενείς που υφίστανται αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ιδιαίτερα όταν αυτό εκδηλώνεται εκτός του συνήθους πλαισίου ηλικίας και των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Τέλος, οι ρ. Madhu Soni και Anthony Amato πραγµατεύονται τις πολυάριθµες συστηµατικές νόσους, καθώς και τα φάρµακα που µπορεί να επιφέρουν µυοπαθητικές επιπλοκές. Το άρθρο αυτό θα χρησιµεύσει ως µια πολύ πρακτική παραποµπή για τους κλινικούς γιατρούς που αντιµετωπίζουν ασθενείς µε µυοπαθητική δυσλειτουργία οφειλόµενη σε κάποια συστηµατική ασθένεια, η οποία µπορεί να είναι από ασυ- µπτωµατική αύξηση των µυϊκών ενζύµων του ορού έως σοβαρή µυική αδυναµία και ραβδοµυόλυση. Στο τεύχος αυτό δεν µπορούν να καλυφθούν όλες οι νευρολογικές εκδηλώσεις των συστηµατικών ασθενειών. Ωστόσο, ελπίζω ότι οι πολυάσχολοι κλινικοί νευρολόγοι θα βρουν τα άρθρα αυτού το τεύχους του Seminars in Neurology ιδιαίτερα διδακτικά και πρακτικά όταν αντιµετωπίζουν ασθενείς µε νευρολογικά σηµεία και συµπτώµατα τόσο σε συνθήκες αντιµετώπισης εσωτερικών ασθενών όσο και στο ιατρείο, στο πλαίσιο κάποιας συστηµατικής νόσου, είτε αυτή έχει ήδη διαγνωσθεί είτε όχι. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Karen Roos, M.D. για την εµπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπό µου και µου ζήτησε να είµαι Προσκεκληµένος Συντάκτης αυτού του τεύχους, καθώς και για την εξαιρετική και πραγµατικά επιδέξια καθοδήγηση και ενθάρρυνσή της καθ όλη τη διάρκεια αυτού του εγχειρήµατος. Steven L. Lewis, M.D. 1 Προσκεκληµένος συντάκτης ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Aminoff MJ. Training in neurology. Neurology 2008;70(20):1912 1915 2. Layzer RB. Neuromuscular Manifestations of Systemic Disease.Philadelphia: FA Davis Co; 1985 12

͈apple Ú ÌÈ ÈÎ È Ù Ú ÈÓËÙÈÎfiÙËÙ ÚÔÎ ÏÔ ÌÂÓ applefi ÛÙËÌ ÙÈÎ fiûô MOVEMENT DISORDERS CAUSED BY MEDICAL DISEASE Brandon Barton, M.D., 1 S. Elizabeth Zauber, M.D. 1 και Christopher G.Goetz, M.D. 1 È Â͈apple Ú ÌÈ ÈÎ È Ù Ú ÎÈÓËÙÈÎfiÙËÙ ÂÎ ËÏÒÓÔÓÙ È Û Ó ÛÙÔ appleï ÛÈÔ ÌÈ Û ÛÙËÌ ÙÈ- Î ÓfiÛÔ,  Ù ˆ Ú ÈÎfi ÛËÌÂ Ô ÙË ÓfiÛÔ,  Ù ˆ Ú ÎÙËÚÈÛÙÈÎfi ÁÓÒÚÈÛÌ ÙË appleôîâ ÌÂÓË ÓÔÛËÚ ÈÂÚÁ Û,  Ù ˆ ÂappleÈappleÏÔÎ ÙË ıâú appleâ ÙÈÎ ÁˆÁ. ÁÎ ÈÚË Ó ÁÓÒÚÈÛË ÙÔ appleô- ΠÌÂÓÔ apple ıôïôáèîô ÈÙ Ô ÁÈ ÙÈ Â͈apple Ú ÌÈ ÈÎ È Ù Ú ÎÈÓËÙÈÎfiÙËÙ Â Ó È ÌÂÁ ÛÙË ÛËÌ Û, Î ıò Ë ıâú appleâ ÙÈÎ ÁˆÁ Î È Ë appleúfiáóˆûë È Ê ÚÔ Ó Û ÛËÌ ÓÙÈÎfi ıìfi Ó ÏfiÁˆ ÙË appleôîâ ÌÂÓË apple ıôê ÛÈÔÏÔÁ. apple ÚÎÈÓÛÔÓÈÛÌfi, Ô ÌË apple ÚÎÈÓÛÔÓÈÎfi ÙÚfiÌÔ, Ë ÛÙÔÓ Î È Ë ÔÚÂ Ô Ó Ó Â Ú Ê ÛÌ ÈÙÈÔÏÔÁÈÒÓ Î È ÚÂÈ ÂÙ È Ë Ï Ë ÂÓfi ÏÂappleÙÔÌÂÚÔ È ÙÚÈÎÔ ÈÛÙÔÚÈÎÔ ÁÈ ÙËÓ ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙˆÓ Â͈apple Ú ÌÈ ÈÎÒÓ È Ù Ú ÒÓ ÎÈÓËÙÈÎfiÙËÙ Ó Ó ÚÍË.  Ùfi ÙÔ ÚıÚÔ appleú ÁÌ ÙÔappleÔÈÂ Ù È ÌÈ Ó ÛÎfiappleËÛË ÙÔ Ê ÛÌ ÙÔ ÙˆÓ Û ÛÙËÌ ÙÈÎÒÓ ÓfiÛˆÓ appleô Û Û ÂÙ ÔÓÙ È Ì ٠٠٠ÛÛÂÚ Û Ó ÚÔÌ. ÍÂÈ - ÏÂÈ È : ÛÙËÌ ÙÈÎ ÓfiÛÔ, apple ÚÎÈÓÛÔÓÈÛÌfi, ÛÙÔÓ, ÔÚÂ, ÙÚfiÌÔ [Systemic disease, parkinsonism, dystonia, chorea, tremor] Οι εξωπυραµιδικές διαταραχές κινητικότητας εκδηλώνονται σε µια πληθώρα συστηµατικών [medical, σ.τ.µ.: µη νευρολογικών] νόσων και µπορεί να αποτελούν επιπλοκή των φαρµάκων που χρησιµοποιούνται για την αντιµετώπιση αυτών των συστηµατικών νόσων. Σε κάποιες περιπτώσεις, η εξωπυραµιδική διαταραχή κινητικότητας µπορεί να αποτελεί σηµείο εκδήλωσης µιας γενικής παθολογικής κατάστασης και η ακριβής αναγνώριση του τύπου της διαταραχής είναι χρήσιµη για να τεθεί η διάγνωση της συστηµατικής πάθησης. Σε άλλες περιπτώσεις, η γενική συστηµατική διάγνωση θα είναι εκείνη που θα υποδηλώσει την ύπαρξη κινδύνου για την εκδήλωση κάποιου µεµονωµένου τύπου διαταραχής ή ενός κράµατος ορισµένων εξωπυραµιδικών διαταραχών κινητικότητας, ούτως ώστε ο κλινικός γιατρός να βρίσκεται σε εγρήγορση για την αναζήτηση της πρώτης εκδήλωσής τους. Οι εξωπυραµιδικές διαταραχές κινητικότητας που συσχετίζονται µε τη λήψη φαρµάκων είναι ιδιαιτέρως σηµαντικό να αναγνωρίζονται, καθώς συχνά η διαταραχή θα υποχωρήσει πλήρως µε την προσαρµογή της φαρ- µακευτικής αγωγής. Από το σύνολο των πολυάριθµων εξωπυραµιδικών διαταραχών κινητικότητας, οι τέσσερις αρχέτυπες διαταραχές είναι ο παρκινσονισµός, ο µη παρκινσονικός τρόµος, η δυστονία και η χορεία. Η κατανόηση των συχνών συστηµατικών νόσων που συσχετίζονται µε αυτές τις διαταραχές και των φαρµάκων της γενικής παθολογίας που συχνά µπορεί να προκαλέσουν την εµφάνιση ενός από αυτά τα τέσσερα σύνδροµα θα διευκολύνει την ταχεία διάγνωση και την εφαρµογή κατάλληλων στρατηγικών παρέµβασης. ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Ο όρος παρκινσονισµός [parkinsonism] περιγράφει ένα κλινικό σύνδροµο που φέρει τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα του τρόµου ηρεµίας, της υπερτονίας, της βραδυκινησίας και της αστάθειας [postural instability]. Ο παρκινσονισµός εµφανίζεται εξαιτίας της διαταραχής της δοµής, της φυσιολογίας ή της νευροχηµικής λειτουργίας της ντοπαµινεργι- 1. Department of Neurological Sciences, Movement Disorders Section, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. Address for correspondence and reprint requests: Christopher G. Goetz, M.D., Department of Neurological Sciences, Movement Disorders Section, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 755, Chicago, IL 60612 (e-mail: cgoetz@rush.edu). 15

Εξωπυραµιδικές ιαταραχές Κινητικότητας Προκαλούµενες από Συστηµατική Νόσο volume 29, number 2, Ιουλιοσ 2009 κής οδού, που ταξιδεύει από τη µέλαινα ουσία [substantia nigra] ως τους υποφλοιώδεις πυρήνες, στους οποίους περιλαµβάνεται το κέλυφος [putamen] και ο κερκοφόρος πυρήνας [caudate nucleus] (ραβδωτό σώµα [striatum]), ο θάλα- µος και νευρωνικά κυκλώµατα εντός του εγκεφαλικού φλοιού. Αυτό το πρωτεύον κυτταρικό σύστηµα µπορεί να επηρεαστεί από τη συµµετοχή του εγκεφαλικού στελέχους ή άλλων πυρήνων των βασικών γαγγλίων. Αν και η πιο συχνή αιτία πρόκλησης παρκινσονισµού είναι η νόσος του Parkinson, ένα ευρύ φάσµα συστηµατικών διαταραχών και θεραπευτικά χορηγούµενων φαρµάκων ενδέχεται να συσχετίζεται µε παρκινσονικά σηµεία. εδοµένου ότι αυτά τα δευτερεύοντα αίτια πρόκλησης παρκινσονισµού ενδέχεται να περιλαµβάνουν διαφορετική πρόγνωση ή θεραπεία, σε σύγκριση µε την νόσο του Parkinson, είναι απαραίτητη η λήψη ενός λεπτοµερούς ιστορικού, από κάθε ασθενή που εκδηλώνει παρκινσονισµό. Σε γενικές γραµµές, οι εκδηλώσεις παρκινσονισµού οξείας ή υποξείας έναρξης, ο ήπιος τρόµος ηρε- µίας ή η απουσία του, η συµµετρική ακινησία και η υπερτονία, καθώς και οι πρώιµης έναρξης διαταραχές κατά τη βάδιση συνοδευόµενες από αστάθεια προτείνουν µια δευτερογενή αιτιολογία για τον παρκινσονισµό. Μεταβολικές ιαταραχές Πολλά είδη µεταβολικών διαταραχών ενδέχεται να προκαλέσουν παρκινσονισµό. ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙ ΟΥΣ Ο υποθυρεοειδισµός έχει πολλά κοινά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα µε τον παρκινσονισµό -συµπεριλαµβανοµένης της υπερτονίας, της κόπωσης, της υποµιµίας [masked facial expression], της δυσκοιλιότητας, της κατάθλιψης και της επιβράδυνσης των κινήσεων, της οµιλίας και της βάδισης - αλλά µπορεί να διακριθεί από τη νόσο του Parkinson µέσω άλλων συστηµατικών γνωρισµάτων του, καθώς και µέσω των εξετάσεων που αναδεικνύουν µια ενδοκρινική δυσλειτουργία. Η ανάπτυξη υποθυρεοειδισµού στο πλαίσιο της νόσου του Parkinson µπορεί να εκληφθεί εσφαλµένα ως επιδείνωση του παρκινσονισµού, αλλά τα συµπτώµατα µπορεί να βελτιωθούν µε υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορµονών. 1 Αντιστρόφως, ο υπερθυρεοειδισµός µπορεί να µιµηθεί την απώλεια σωµατικού βάρους ή την αυξηµένη εφίδρωση που παρατηρούνται στη νόσο του Parkinson ή ενδέχεται να προκαλέσει επιδείνωση του παρκινσονικού τρόµου, ενώ η βελτίωσή του επέρχεται µε τη λήψη αντιθυρεοειδικής θεραπευτικής αγωγής. 2 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο παρκινσονισµός έχει αναφερθεί σε ασθενείς µε ουραι- µία η οποία οφείλεται σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα δε σε ασθενείς µε συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη. 3 Στα χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της νόσου περιλαµβάνεται η οξεία ή υποξεία έναρξη παρκινσονικών συµπτωµάτων και τα επιπρόσθετα κλινικά χαρακτηριστικά των µεταβολών του επιπέδου συνείδησης, του µυοκλόνου, της δυσαρθρίας και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας. Τα ευρή- µατα της νευρο-απεικόνισης περιλαµβάνουν αµφοτερόπλευρες, συµµετρικές και αναστρέψιµες αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων µε στοιχεία αγγειογενούς οιδήµατος. 4 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Η εµφάνιση διαταραχών στον µεταβολισµό του ασβεστίου ενδέχεται να συσχετίζονται µε παρκινσονισµό. Ο υποπαραθυρεοειδισµός έχει αναφερθεί ότι προκαλεί παρκινσονισµό, τόσο παρουσία, όσο και απουσία ασβεστώσεων στα βασικά γάγγλια. Ενδέχεται να εµφανιστεί ως όψιµη επιπλοκή µετά από θυρεοειδεκτοµή 5, ενώ ενδέχεται και να απαντά στην λεβοντόπα σε ορισµένες περιπτώσεις. 6 Ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµός, που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη αντίστασης των τελικών οργάνων στη φυσιολογική ενδογενώς παραγόµενη παραθορµόνη, ενδέχεται να συσχετίζεται µε παρκινσονισµό σε ποσοστό που ανέρχεται από το 4% έως και το 12% των ασθενών, µε ή χωρίς στοιχεία ασβεστοποίησης των βασικών γαγγλίων, 7 ο οποίος και ενδέχεται να απαντά µερικώς στην θεραπεία οµαλοποίησης του ασβεστίου του ορού. 8 Ο υπερπαραθυρεοειδισµός που οφείλεται σε αδενώµατα του παραθυρεοειδούς αδένα σπάνια µπορεί να προκαλέσει παρκινσονισµό, ο οποίος και πάλι είναι αναστρέψιµος µετά από χειρουργική αφαίρεση του όγκου. 9 Οι αµφοτερόπλευρες υποφλοιώδεις ασβεστώσεις που αφορούν τα βασικά γάγγλια και την παρεγκεφαλίδα, κατάσταση που συχνά καλείται νόσος του Fahr [Fahr s disease], αποτελεί µια ετερογενή οµάδα διαταραχών οι οποίες δε συσχετίζονται µε κάποια γνωστή νόσο του µεταβολισµού του ασβεστίου. Οι εξωπυραµιδικές διαταραχές κινητικότητας στα πλαίσια της νόσου του Fahr παρουσιάζονται συνήθως ως παρκινσονισµός (55%), συχνά σε συνδυασµό µε άνοια, µε παρεγκεφαλιδικά σηµεία ή µε άλλες υπερκινητικές διαταραχές, συµπεριλαµβανοµένης και της χορείας, του τρόµου και της δυστονίας. 10 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΙ ΗΡΟΥ Η κληρονοµική αιµοχρωµάτωση είναι µια διαταραχή αυτοσωµατικού υπολειπόµενου τύπου που χαρακτηρίζεται από µη φυσιολογική συσσώρευση σιδήρου σε αρκετά όργανα, όπως η καρδιά, το ήπαρ, η υπόφυση και το πάγκρεας. Σπάνια έχουν αναφερθεί συνυπάρχουσες εξωπυρα- µιδικές διαταραχές κινητικότητας σε ασθενείς µε κληρονοµική αιµοχρωµάτωση, συµπεριλαµβανοµένων οχτώ περιπτώσεων παρκινσονισµού, 11 καθώς και άλλων εξωπυραµιδικών διαταραχών κινητικότητας, όπως η δυστονία και ο τρόµος. Υπάρχει µια διχογνωµία, ωστόσο, σχετικά µε το εάν και κατά πόσο η κληρονοµική αιµοχρωµάτωση αποτελεί αιτία εξωπυραµιδικών διαταραχών κινητικότητας ή εάν ο συσχετισµός είναι µόνο τυχαίος. 12 16

Εξωπυραµιδικές ιαταραχές Κινητικότητας Προκαλούµενες από Συστηµατική Νόσο volume 29, number 2, Ιουλιοσ 2009 ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η ηπατική νόσος -εξαιρουµένης της νόσου του Wilson - ενδέχεται να συσχετίζεται µε παρκινσονικά σύνδροµα. Η επίκτητη ηπατο-εγκεφαλική εκφύλιση είναι ένα σύνδροµο νευροψυχιατρικών και κινητικών διαταραχών που συσχετίζεται µε τη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Έχουν περιγραφεί πολλαπλοί κλινικοί φαινότυποι, συµπεριλαµβανοµένων και του µεµονωµένου παρκινσονισµού, της γνωσιακής έκπτωσης [cognitive impairment] µε ψυχιατρικά χαρακτηριστικά και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας κατά τη βάδιση η οποία συσχετίζεται µε γνωσιακή έκπτωση και άλλα σηµεία από την κινητικότητα, όπως ο τρόµος και η δυστονία. Οι Τ1 παλ- µοσειρές της µαγνητικής τοµογραφίας (MRI) µπορεί να εµφανίζουν τυχόν αλλοιώσεις αυξηµένης έντασης σήµατος στα βασικά γάγγλια, οι οποίες θεωρείται ότι συσχετίζονται µε εναποθέσεις µαγγανίου στον εγκέφαλο (Εικόνα 1). 13 Μια προοπτική αξιολόγηση 51 υποψηφίων για µεταµόσχευση ήπατος τεκµηρίωσε ότι 11 ασθενείς έπασχαν από παρκινσονισµό και εκδήλωναν τρόµο θέσης, έλλειψη τρόµου ηρε- µίας, ταχεία εξέλιξη της ασθένειας, συµµετρική βραδυκινησία και υπερτονία, καθώς και πρώιµη διαταραχή της βάδισης και της ισορροπίας. Οι ασθενείς αυτοί είχαν αλλοιώσεις αυξηµένης έντασης σήµατος στην T1 παλµοσειρά, στη µέλαινα ουσία και στην ωχρά σφαίρα [globus pallidus], αυξηµένα επίπεδα µαγγανίου στον ορό και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, καθώς και ποικίλη απάντηση στη θεραπεία µε λεβοντόπα. 14 Αν και η ιδανική θεραπευτική αγωγή για αυτή τη νόσο δεν είναι σαφής, έχει αναφερθεί ότι ο παρκινσονισµός βελτιώνεται µετά από µεταµόσχευση ήπατος. 15 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Τα εξωγεφυρικά και τα κεντρικά γεφυρικά σύνδροµα µυελινόλυσης µπορεί να εµφανιστούν στο πλαίσιο της χρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ, της ηπατικής νόσου, της ταχείας διόρθωσης µιας ανισορροπίας του ηλεκτρολύτη νατρίου ή του υποσιτισµού. Σπανίως, αυτά τα σύνδροµα ενδέχεται να συσχετίζονται µε υποξεία πορεία του παρκινσονισµού, συχνά µε νευροψυχιατρικά συµπτώµατα και µε δυστονία, που µπορεί να απαντά στη θεραπευτική αγωγή µε λεβοντόπα. 16 ΜΙΤΟΧΟΝ ΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Ο παρκινσονισµός ενδέχεται να παρατηρηθεί έως και στο 12% των ενηλίκων ασθενών µε διαταραχές της αναπνευστικής αλυσίδας oι οποίες συσχετίζονται µε µιτοχονδριακή δυσλειτουργία, συµπεριλαµβανοµένης και της κληρονοµικής οπτικής νευροπάθειας του Leber. Στα επιπρόσθετα χαρακτηριστικά περιλαµβάνονται συνήθως η µυοπάθεια, η πολυνευροπάθεια, η προϊούσα εξωτερική οφθαλµοπληγία και η πρόωρη εµµηνόπαυση. Στο πλαίσιο αυτό, η λεβοντόπα ενδέχεται να βελτιώσει τον παρκινσονισµό και να προκαλέσει επαγόµενες από τη λήψη φαρµάκων δυσκινησίες. 17 ΣΥΓΓΕΝΗ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Η νόσος Gaucher προκαλείται από µια αυτοσωµατικού υπολειπόµενου τύπου κληρονοµική ανεπάρκεια γλυκοσερεµπροσιδάσης [glucocerebrosidase: GBA), δευτερογενής µιας µετάλλαξης του γονιδίου της GBA, η οποία οδηγεί σε συσσώρευση ενδοκυτταρικών γλυκοσυλκεραµιδίων [glucosylceramide]. Η νόσος εκδηλώνεται από ένα ευρύ φάσµα οργανικών συστη- µάτων, µε σηµεία ηπατοσπληνοµεγαλίας, οστεοπενίας, αναι- µίας, καρδιοπνευµονικής νόσου ή νευροεκφυλιστικών συνδρόµων. Στα νευρολογικά σηµεία συµπεριλαµβάνονται η παρεγκεφαλιδική αταξία, τα πυραµιδικά σηµεία, η µυοκλονική επιληψία ή η υπερπυρηνική οφθαλµοπληγία. Ένα σύνδροµο που οµοιάζει µε τη νόσο του Parkinson εµφανίζεται σε ασθενείς µε νόσο Gaucher ή σε φορείς των µεταλλάξεων της GBA, µε σχετικά ήπια συµπτώµατα της νόσου Gaucher. Σε αντίθεση µε την τυπική νόσο του Parkinson, οι ασθενείς αυτοί έχουν πιο πρώιµη έναρξη των συµπτωµάτων και πιο επιθετική πορεία της ασθένειας, µε πιο έκδηλη την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών και χαµηλότερη απάντηση στα φάρµακα που χορηγούνται κατά της νόσου του Parkinson, αν και έχει περιγραφεί και περίπτωση µε κλασική απάντηση στη λεβοντόπα. 18 Οι µεταλλάξεις στο γονίδιο GBA έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν έως και 13 φορές περισσότερο τον κίνδυνο εµφάνισης νόσου του Parkinson σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (ασθενείς χωρίς µετάλλαξη). 19 Η φαινυλκετονουρία, µια αυτοσωµατική υπολειπόµενη διαταραχή προκαλούµενη από την ανεπάρκεια της ενζυµικής µετατροπής της φαινυλαλανίνης σε τυροσίνη, ενδέχεται να επιφέρει σοβαρή νευρολογική αναπηρία, µε επιληπτικές κρίσεις, νοητική υστέρηση και µικροκεφαλία, εάν δεν αντιµετωπιστεί µε αυστηρή διατροφική αγωγή από τις απαρχές της βρεφικής ηλικίας. Ο παρκινσονισµός ενδέχεται να εµφανιστεί σε ενήλικους ασθενείς µε φαινυλκετονουρία εάν χαλαρώσουν τους διατροφικούς περιορισµούς τους, ενώ µπορεί να απαντά στην επανέναρξη της διατροφικής θεραπείας και στη λεβοντόπα. 20 ΛΟΙΜΏ Η ΝΟΣΉΜΑΤΑ Πολλαπλοί τύποι εξωπυραµιδικών διαταραχών κινητικότητας, συµπεριλαµβανοµένου και του παρκινσονισµού, ενδέχεται να εµφανιστούν ως συνέπεια λοιµώξεως του κεντρικού νευρικού συστήµατος, είτε ως οξεία, είτε ως χρόνια εκδήλωση. 21 Οι λοιµώδεις νόσοι που περιλαµβάνουν τον παρκινσονισµό ως την πιο συχνή τους εκδήλωση, περιλαµβάνουν την ιαπωνική εγκεφαλίτιδα [japanese encephalitis], τη ληθαργική εγκεφαλίτιδα [encephalitis lethargica], την εγκεφαλίτιδα από ιούς της γρίπης τύπου Α (ως απώτερη επιπλοκή) και τη νευροκυστικέρκωση [neurocysticercosis]. η τελευταία νόσος συσχετίζεται τόσο µε εστιακές βλάβες στα βασικά γάγγλια, όσο και µε τον δευτεροπαθή υδροκέφαλο. Άλλες λοιµώξεις που συσχετίζονται µε τον παρκινσονισµό περιλαµβάνουν άλλες µορφές ιογενούς εγκεφαλίτιδας (αρµποϊός, εντεροϊός, ιός έρπητα ζωστήρα - ανεµευλογιάς, ιός ιλαράς 18