ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥ Κοινωφελές Μη Κερδοσκοπικό Σωµατείο Τηλεειδοποιησης και Βοήθειας στο Σπίτι ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ Κοινωνικός Λειτουργός Ηµεροµηνία ID Number Επώνυµο Ονοµα Πατρώνυµο ιευθυνση Τ.Κ.-Πόλη Τηλέφωνο Ηµερ.Γεν. Ηλικια Α.Φ.Μ..Ο.Υ Φορ.Συνταξιοδότησης ΜΚΟ Γραµµή Ζωής ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥ Αρ.Μητρ. Α.Ασ.Ταυτ. Στοιχεία πλησιέστερου συγγενούς Σύζυγος Επώνυµο Ονοµα Κόρη ιευθυνση Τ.Κ.-Πόλη Υιός Τηλέφωνο Κιν.Τηλέφ. Πρόσωπο σχετιζόµενο µε τον ηλικιωµένο Ειδος Σχέσης Επώνυµο ιευθυνση Τηλέφωνο Ονοµα Τ.Κ.-Πόλη Κιν.Τηλέφ. Βάρος Kgr Προτεινόµενος Εθελοντής Γείτονας ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Υψος m/cm Επώνυµο ιευθυνση Τηλέφωνο Αρτ. Πίεση Ονοµα Τ.Κ.-Πόλη Κιν.Τηλέφ. Τις πληροφορίες δίνει : Ο ηλικιωµένος Μ.ελος της Οικογένειας Κανονική Υψηλη Χαµηλή ΣΥΝΘΕΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ και ΚΟΙΝΟΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Άλλο ατοµο Αυτόεξυπηρετο ύµενος ΝΑΙ ΟΧΙ Εγγαµος Αγαµος Χήρος/α ιαζευγµένος Αρ. Τέκνων Σχέση µε την οικογένεια : Υποστηρικτική Αδιαφορη Οικονοµική κατάσταση : Καλή Μέτρια Κακή Ενδιαφέροντα ιαβασµα Ραδιόφωνο Τηλεόραση Άλλο Ζεί µε την οικογένεια του Κάπνισµα ΝΑΙ ΟΧΙ Αρ.Τσιγάρων/24ωρο Ζεί Μόνος Άλλο Ετη διακοπής καπνίσµατος
Χρήση Οινοπνέυµατος Υπνος Ωρες ανα 24ωρο ΝΑΙ ΟΧΙ Ειδος Ποσότητα Ετη ιακοπής Άλλες Συνήθειες ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Αλεργίες Λοιµώδη νοσήµατα ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ Οµιλία : Καλή Ακοή : Καλή Οραση : Καλή Βράγχος Βαρηκοία Γυαλιά Καταράκτης εν µπορεί να µιλήσει Ακουστικά Φακοί Επαφής Γλαύκωµα Οµιλεί Ξένη γλώσσα Κώφωση Τύφλωση ιπλωπία ΕΡΜΑ Φυσιολογικό Ωχρό Κυανωπό Ικτερικό Ξηρό Εξάνθηµα Ελκη Εκδορές Κατακλίσεις ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αναπνοή : Κανονική Βήχας εν βήχει ύσπνοια Με απόχρεψη Πόνος Χωρίς απόχρεψη ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ Καρδιακός ρυθµός : Υπέρταση Ρυθµικός Αισθηµα παλµών Αρρυθµος Οιδήµατα Φλεβίτιδα Αναιµία
ΠΕΠΤΙΚΟ ιαιτα : Ορεξη ; ιαταραχές πεπτικού : Παχύ έντερο : Ελεύθερη Καλή Ναυτία Κένωση εντέρου Ειδική Ανορεξία Εµετος υσπεψία Ειδος υσκολία στη µάσηση υσκολία στην κατάποση Φυσιολογική υσκοιλιότητα ιάρροια Αιµορροίδες ιάταση κοιλίας Κολοστοµία Οδοντοστοιχία Μέλαινα κένωση ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Συχνουρία υσουρία Καύσος Νυκτουρία Ολιγουρία Κνησµός Υπερτροφία προστάτη Αιµατουρία Καθετήρας Είδος Νο.: ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Χρειάζεται βοήθεια : Με πατερίτσες Με περιπατητή (Π) Στο ντύσιµο Με µπαστούνι Αρθρίτιδα Ιστορικό κατάγµατος Αν ΝΑΙ, που; Πόνος Αυτοεξυπηρέτηση Βάδιση : Κανονική Στην ατοµική υγιεινή Στην εγερση εν µπορεί να µετακινηθεί Αν ΝΑΙ, που; ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΟ Σακχαρώδης ιαβήτης Υποθυροειδισµός Υπερθυροειδισµός ΝΕΥΡΙΚΟ Ηµιπληγία Παράλυση Επιληπτικές κρίσεις Μούδιασµα Τρόµος Κεφαλαλγία Λιποθυµία Τοπική Αδυναµία
Επίπεδο συνείδησης : Προσανατολισµένος (τόπο - χρόνο - πρόσωπα) Κώµα ΨΥΧΙΚΗ ΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αισιόδοξος Ενήµερος για την υγεία του Επικοινωνία : Προφορική Ανήσυχος Αγνοεί τη σοβαρότητα της υγείας του Γραπτή Φοφισµένος Φόβος θανάτου Με νοήµατα Αποµονωµένος Καµία ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΙ Α/Α Είδος όση Τελευταία Συνταγή ΕΙ ΙΚΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΘΕΡΑΠΟΝΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ : ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΟΣ : ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ : ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ :
ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ : ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΩΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ
Αρ.Αίτησης εκδήλωσης ενδιαφέροντος**: Ηµ/νια**: **Στοιχεία που συµπληρώνονται από το ήµο Αρµόδιος Υπάλληλος Ο/Η ηλών/ούσα [Όνομα/Υπογραφή] [Όνομα/Υπογραφή]