Παιδιατρικά Αναισθησιολογικά επείγοντα Ελεάνα Γαρίνη
Συστηµατική προσέγγιση Α αεραγωγός Β αναπνοή C κυκλοφορία D νευρολογική εκτίµηση Ε έκθεση Αρχική εκτίµηση Αναζωογόνηση Δεύτερη εκτίµηση αναγνώριση διαφοροδιαγνωστικών σηµείων Επείγουσα αντιµετώπιση Σταθεροποίηση, µεταφορά για οριστική φροντίδα
Α λαρυγγόσπασμος Σπασμός των μυών της γλωττίδας Προσαγωγή των φωνητικών χορδών. Αντανακλαστική σύγκλειση του ανώτερου αεραγωγού Μερική ή ολική απόφραξη αεραγωγού Υποξία, εισρόφηση, αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, καρδιακή ανακοπή Μπορεί να συμβεί οποτεδήποτε. Συχνότερα στην εισαγωγή/λαρυγγοσκόπηση/ αποσωλήνωση
Λαρυγγόσπασμος Παράγοντες κινδύνου Αναισθητικοί Ανεπαρκές βάθος αναισθησίας Ερεθιστικά πτητικά αέρια Απειρία αναισθησιολόγου Τοπικός ερεθισμός λάρυγγα Σίελος Αίμα Έμετος Ξένο σώμα Εργαλεία (λαρυγγοσκόπιο, λαρυγγική μάσκα, καθετήρες αναρρόφησης) Εξωτερικοί παράγοντες Χειρουργικό ερέθισμα Μετακίνηση ασθενή Διαστολή σφιγκτήρα πρωκτού/ τραχήλου
Αντιμετώπιση λαρυγγόσπασμου Έγκαιρη αναγνώριση Έγκαιρη αντιμετώπιση Διατήρηση οξυγόνωσης μέχρι να λυθεί ο λαρυγγόσπασμος Αφού παρέλθει το επεισόδιο ρινογαστρικός σωλήνας για να αδειάσει στομάχι από αέρα Παρακολούθηση για υποξαιμία λόγω πνευμονικού οιδήματος από αρνητική πίεση
Αντιμετώπιση λαρυγγόσπασμου Αερισμός με 100 % Ο2 Jaw thrust CPAP Αερισμός με θετική πίεση (προσοχή στην διάταση του στομάχου) Διακοπή χειρουργικής πράξης Αύξηση του βάθους της αναισθησίας Απομάκρυνση σιέλου- αίματος από αεραγωγό Σκολίνη (μέχρι 2mg/kg) ή propofol (0.5mg/kg) IV. Αν δεν υπάρχει φλεβική γραμμή I.M. Σκολίνη μέχρι 4mg/kg) σε ένα μεγάλο μυ (δελτοειδής/τετρακέφαλος/γλουτός) Διασωλήνωση Η υποξική βραδυκαρδία αντιμετωπίζεται με αερισμό. Παρόλα αυτά ατροπίνη 20γ/kg πρέπει να είναι διαθέσιμη
Αίτια οξέος εισπνεστικού σιγµού (stridor) Λαρυγγίτιδα Επιγλωττίτιδα Ξένο σώμα Αλλεργική αντίδραση Οπισθοφαρυγγικό απόστημα Έγκαυμα
Croups μετά από διασωλήνωση Normal inspiratory stretch/ collapse (crying)
Λαρυγγίτιδα Croups Ηπιο συχνή αιτία οξείας απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών στα βρέφη και στα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Προκαλεί απόφραξη του αεραγωγού στη γλωττιδική και την υπογλωττιδική περιοχή. IOΓENHΣ Hλικία: 6 μηνών - 2 ετών Eποχή: Aρχές φθινοπώρου και χειμώνα Aίτια: Iοί της παραγρίπης 1-3 (75%) Aναπνευστικός συγκυτιακός ιός (10%) Aδενοϊοί, Pινοϊοί, Iοί της γρίπης, ιλαράς και άλλοι Kλινική εικόνα: Σταδιακή έναρξη των συμπτωμάτων: προηγείται βήχας (υλακώδης) και ρινική καταρροή, με ή χωρίς πυρετό (<39C). Συνήθως εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας ΣΠAΣMΩΔIKH Hλικία: Mικρότερη των 5 ετών Eποχή: Όλο το χρόνο Aίτια: Πιθανολογείται αλλεργικός μηχανισμός Kλινική εικόνα: Aιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων: συνήθως αφύπνιση κατά τη διάρκεια της νύχτας Aνάρρωση: Tαχεία
Θεραπεία λαρυγγίτιδας Υγροποιηµένο Οξυγόνο Αδρεναλίνη 1:1000 με νεφελοποιητή σε δόση 0,4 ml/ kg μεγίστη δόση =5 ml Ρακεμική αδρεναλίνη με νεφελοποιητή σε δόση 0,05 ml/kg BΣ, μεγίστη δόση =0,5 ml (+ 3ml NaCl 0,9%) Διασωλήνωση και αερισµός Δεξαµεθαζόνη iv 0.15mg/kg /βουδεσονίδη 2mg
Επιγλωττίτιδα Επιγλωττίτιδα Λιγότερο συχνή Αιμόφιλος Β Παιδιά από 1-6, αλλά και σε κάθε ηλικία Αιφνίδια έναρξη με υψηλό πυρετό, λήθαργο, ήπιο stridor,αυξανόμενη αναπνευστική δυσχέρεια. Βήχας ήπιος ή απών Παιδί ακίνητο/ θέση όσφρησης/ σιελόρροια/ωχρό/ σηπτικό/φτωχή περιφερική κυκλοφορία Πυρετός>39 0 Αποφεύγουμε κάθε άσκοπη ενόχληση στο παιδί
Αντιμετώπιση επιγλωττίτιδας Βοήθεια Έμπειρος αναισθησιολόγος/ωρλ Εισπνευστική εισαγωγή στην αγκαλιά της μητέρας Μάσκα από μακριά Διατήρηση αυτόματης αναπνοής Διασωλήνωση με μικρότερο σωλήνα Κρικοθυρεοειδοτομή /χειρουργικός αεραγωγός Iv αντιβιοτικά (κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς)
Βασική Υποστήριξη της Ζωής Αλγόριθμος πνιγμονής Μη αποτελεσµατικός βήχας Εκτίµησε Αποτελεσµατικός βήχας Με συνείδηση Χωρίς συνείδηση 5 πλήξεις πλάτης Διάνοιξη αεραγωγού Ενθάρρυνση βήχα 5 ώσεις θωρ/κοιλ Εκτίµηση και επανάληψη 5 εµφυσήσεις διάσωσης ΚΑΡΠΑ 15:2 Έλεγχος για ξένο σώµα Υποστήριξε και συνέχισε την εκτίµηση
Ξένο σώμα
Ξένο σώμα Κατά μέσο όρο παιδιά 3 χρονών, >50% κάτω των 2 χρόνων Ιστορικό πνιγμονής ή βήχα, συριγμού, δύσπνοιας, πυρετού, παραγωγικού βήχα, προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια. Στο ανώτερο αναπνευστικό/γλωττίδα: σιγμός, βράγχος φωνής Σταθερά ακροαστικά σημεία: ακίνητο σώμα Ιστορικό διακύμανσης συμπτωμάτων (διαλείπων σιγμός) ενδεικτικά κινητού ξένου σώματος/ Κίνδυνος πλήρους απόφραξης Ακτινογραφία σε εισπνοή και εκπνοή Αναισθησία για άκαμπτο βρογχοσκόπιο
Β:Κλινικά χαρακτηριστικά οξέως άσθµατος Σοβαρό Δύσπνοια που εµποδίζει την οµιλία ή την σίτιση Αναπνοές >30 >5 έτη >50 2-5 έτη Απειλητικό για τη ζωή Εξάντληση Φτωχή αναπνευστική προσπάθεια Σιωπηλός θώρακας Υπόταση Επηρεασµένο επίπεδο συνείδησης /σύγχυση Σφύξεις >120 >5 έτη >130 2-5 έτη
Status AsthmaŒcus Υψηλή ροή οξυγόνου ß-αγωνιστές (salbutamol (<5 y: 2.5mg >5y: 5mg) & ιπρατρόπιο(<5 y: 250µg >5y: 500µg) µε νεφελοποιητή IV στεροειδή (solucortef 4mg/kg) Συνεχής νεφελοποίηση βρογχοδιασταλτικών ΕΦ έγχυση ß-αγωνιστών(salbutamol 15µg/kg>2y, 15µg/kg<2y) αµινοφυλλίνης (5 mg/kg σε 20 λεπτά με παρακολούθηση ECG και ακολούθως1 mg/kg/hour) ΕΦ έγχυση µαγνησίου (25-50mg σε 20 min) Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
Eνδείξεις διασωλήνωσης σε Status AsthmaŒcus Καρδιακή ανακοπή Αναπνευστική ανακοπή Οξεία βαριά υποξαιμία Σοβαρή υπερκαπνία>75mmhg PCO 2 με κλινικά σημεία απειλητικού για τη ζωή άσθματος (σιωπηλός θώρακας, κόπωση, κυάνωση, πτώση επιπέδου συνείδησης, SpO 2 < 92%) Προοδευτική κλινική επιδείνωση ανθεκτική στη θεραπεία Αποφεύγεται όσο το δυνατό περισσότερο λόγω κινδύνου βαροτραύματος, πνευμοθώρακα, κυκλοφορικής κατάρριψης, επιδείνωσης βρογχόσπασμου. ΝΙPP Διασωλήνωση με κεταμίνη/ Σεβοφλουράνιο/ αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου
Διεγχειρητικός Βρογχόσπασμος 100% Ο 2 Αύξηση βάθους αναισθησίας (πτητικά, κεταμίνη) Χειροκίνητος αερισμός μπορεί να δώσει ένα μέτρο της compliance αν το μηχάνημα δεν τη μετράει Ικανός χρόνος εκπνοής 1:2,5-3 Αποφυγή peep Peak Inspiratory pressures<40-45 cmh2o Eπιτρεπόμενη υπερκαπνία Σπρέυ Σαλβουταμόλη μέσω του κυκλώματος Αδρεναλίνη iv αν το αίτιο είναι αναφυλαξία Αν ο βρογχόσπασμος επιμένει έγχυση iv MgSO4 25-40mg/kg σε 20 λεπτά
C: Καταπληξία Ανεπάρκεια του κυκλοφορικού συστήματος να παρέχει επαρκή ποσότητα οξυγόνου και των απαραίτητων συστατικών στους ιστούς και ανεπαρκής απομάκρυνση τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού Απώλεια υγρών Περιορισμός ροής Ανεπάρκεια αντλίας Ανεπάρκεια αγγείων Δυσλειτουργία ερυθρών αιμοσφαιρίων Υποογκαιμική Αποφρακτική Καρδιογενής Κατανομής Διαχωριστική
Εκτίμηση (Α) Αεραγωγός (Β) Αναπνοή (C) Κυκλοφορία ψάξε για σημεία καρδιακής ανεπάρκειας Καρδιακή συχνότητα Όγκος παλμού Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης Αρτηριακή πίεση Η ΥΠΟΤΑΣΗ ΕΙΝΑΙ (D) Νευρολογική εξέταση (E) Έκθεση ΠΡΟΘΑΝΑΤΙΟ ΣΗΜΕΙΟ
Απώλεια υγρών Φάσεις Απώλεια όγκου Αντιρροπούµενη < 25 % Μη αντιρροπούµενη 25-40 % Ανεπανόρθωτη > 40 %
Αναζωογόνηση A Διάνοιξη αεραγωγού B Υψηλή ροή O 2 Μηχανική υποστήριξη αναπνοής εάν χρειάζεται C Αγγειακή πρόσβαση 20ml/kg bolus υγρών εκτός εάν υπάρχει καρδιακή κάμψη Αντιβιοτικά, σε εμφανή σηψαιμία Καρδιομετατροπή, εφόσον χρειάζεται
Επανεκτίμηση κατά ABC μετά το πρώτο bolus υγρών 2 ο bolus υγρών 20ml/kg 3 0 βήμα αίμα 10ml/kg Σκεφτείτε τη χειρουργική εκτίμηση. Στη σηψαιμία σκεφτείτε κολλοειδή, ινότροπα. Στην ποροεξαρτώμενη συγγενή καρδιοπάθεια Αλπροσταδίλη 0,05 ng/kg/min (δόση έναρξης). Στο τραύμα και την καρδιακή ανεπάρκεια τα bolus 10ml/kg+10ml/kg
Αναφυλαξία Αίτια Μυοχαλαρωτικά Latex Αντιβιοτικά Κολλοειδή Σημεία Συμπτώματα Κυκλοφορική κατάρριψη (88%) Ερύθημα (48%) Βρογχόσπασμος (40%) Αγγειοίδημα (24%) Εξάνθημα(13%) Κνίδωση (8%)
Αναφυλαξία Εκτίμηση βαρύτητας Ήπια Μέσης βαρύτητας Λήψη αίµατος για Mast Cell Tryptase όσο πιο γρήγορα στο επεισόδιο γίνεται 1-2 ώρες µετά (peak) 24 ώρες (baseline) Σοβαρή Αναφυλαξία = αναπνευστική δυσχέρεια ή shock
Επείγουσα Θεραπεία Αναφυλαξίας Καλέστε βοήθεια. Απομακρύνετε το αλλεργιογόνο Χορηγήστε Ο 2 Αδρεναλίνη ΙΜ o βρέφη & μικρά παιδιά: 0,01 ml/kg 1:1000 o Μεγαλύτερα παιδιά: 0,1 ml/kg 1:10.000
Αναφυλαξία Εκτίμηση και αντιμετώπιση αεραγωγού (Α) Χωρίς πρόβλημα - Εκτίμηση αναπνοής Εισπνευστικός σιγμός - Αδρεναλίνη 10µg/kg IM, αν όχι ανταπόκριση - Αδρεναλίνη 0.4 ml/kg 1:1000, νεφελ/νη / 10min - Υδροκορτιζόνη - Σκέψου διασωλήνωση / χειρουργικό αεραγωγό Πλήρης απόφραξη - Διασωλήνωση / χειρουργικός αεραγωγός
Αναφυλαξία Εκτίμηση και αντιμετώπιση αναπνοής (Β) Χωρίς πρόβλημα - εκτίμηση κυκλοφορίας (C) Eκπνευστικός συριγμός - αδρεναλίνη 10 µg/kg IM (εάν όχι ανταπόκριση) - σαλβουταμόλη 5 mg νεφελ. / επανάληψη PRN - Υδροκορτιζόνη - IV σαλβουταμόλη ή αμινοφυλλίνη Χωρίς αναπνοή - αερισμός μέσω μάσκας ή ενδοτραχειακά - αδρεναλίνη 10µg/kg IM, αν όχι ανταπόκριση - Υδροκορτιζόνη
Αναφυλαξία Εκτίμηση και αντιμετώπιση κυκλοφορίας (C) Χωρίς πρόβλημα - παρακολούθηση ασθενούς Σε shock - αδρεναλίνη ΙΜ, εάν όχι ανταπόκριση - κολλοειδή 20 ml/kg IV/IO - έγχυση IV αδρεναλίνη Χωρίς σφυγμό - εκτίμησε το ρυθμό και εφάρμοσε τον κατάλληλο αλγόριθμο (καρδιακή ανακοπή?)
Αναφυλαξία Επιπρόσθετη θεραπεία Επί πτωχής ανταπόκρισης Επιπλέον αδρεναλίνη κάθε 5 λεπτά Έγχυση αδρεναλίνης 0.1-5.0 µg/kg/min Bolus δόσεις υγρών Σε κάθε περίπτωση Αντιισταμινικά (Χλωροφαιναμίνη Διμεθινδένη 0.1mg/kg) Κορτικοστεροειδή
Έγκαυμα Επαπειλούμενος αεραγωγός Εγκαύµατα προσώπου Εισπνευστικό έγκαυµα (Ιστορικό έκθεσης, εναπόθεση καπνού, απόχρεµψη µε πρόσµιξη αιθάλης) Εξασφάλιση αεραγωγού χωρίς καθυστέρηση
Προσοχή για κυκλοτερή τραύματα που περιορίζουν έκπτυξη θώρακα Υποογκαιμία, λόγω εγκαυμάτων, εμφανίζεται σχετικά όψιμα Σε περίπτωση σοκ αναζητήστε αλλού την αιτία Κρυσταλλοειδή 10 ml/kg + 10 ml/kg ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ 10 ml/kg Κρυσταλλοειδή 10 ml/kg + 10 ml/kg Χειρουργική εκτίμηση ΑΙΜΑ ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ 10 ml/kg
Υπολογισμός επιπλέον υγρών Εγκαυματική επιφάνεια (%) x ΒΣ (kg) x 4 / ημέρα (μια παλάμη του παιδιού=1%) Υπολογισμός από την ώρα του εγκαύματος Χορήγηση του μισού, στο πρώτο 8ωρο
Κριτήρια για διακομιδή 10 % μερικού ή ολικού πάχους 5 % ολικού πάχους Ειδικές περιοχές: πρόσωπο, χέρια, πόδια, περίνεο Κυκλοτερή εγκαύματα Εισπνευστικό έγκαυμα Χημικά εγκαύματα ή εγκαύματα από ακτινοβολία ή ηλεκτρικό ρεύμα υψηλής τάσης Υποψία κακοποίησης παιδιού
D: Επιληψία Status Ένα επεισόδιο σπασμών που διαρκεί >30 min 2 ή περισσότερα επεισόδια που διαρκούν συνολικά >30 min Χωρίς μεσοδιαστήματα συνείδησης Αναισθησία με Θειοπεντάλη 4mg/kg Καλό είναι να αποφεύγονται τα μυοχαλαρωτικά γιατί μπορούν να καλύψουν τους σπασμούς. Δεν ξεχνάμε θερμοκρασία, ηλεκτρολύτες και γλυκόζη
Το παιδί με σπασμούς Αλγόριθμος 5 min από έναρξη σπασµών Αεραγωγός Υψηλή ροή οξυγόνου Μην ξεχνάς ποτέ τη γλυκόζη ΝΑΙ ή γρήγορα Ενδοφλέβια πρόσβαση; ΟΧΙ ΒΗΜΑ 1 Λοραζεπάµη 0.1 mgr/kgr IV / IO Μιδαζολάµη (παρειακά) 0.5 mg/kg ή Διαζεπάµη (από ορθό) 0.5 mg/kg ΒΗΜΑ 2 ΒΗΜΑ 3 Ετοίµασε διάλυµα φαινυντοΐνης Εάν σπασµοί συνεχίζονται 10 λεπτά µετά έναρξη Βήµα 2 Επιβεβαίωσε ξανά ότι είναι σπασµοί Εάν οι σπασµοί συνεχίζονται, 10 min µετά Βήµα 1 Λοραζεπάµη 0.1 mg/kg IV / IO Ζήτησε βοήθεια ειδικού Τώρα απαιτείται εξειδικευµένη βοήθεια Αναζήτησε συµβολή αναισθησιολόγου / ΜΕΘ Φαινυντοΐνη 20 mg/kg IV /IO, σε 20 λεπτά αν ήδη σε φαινυντοϊνη, δώσε φαινοβαρβιτάλη 20 mg/kg IV / IO σε 5min ΒΗΜΑ 4 Εάν σπασµοί συνεχίζονται 20 λεπτά µετά έναρξη Βήµα 3 (έναρξη IV / IO έγχυσης) Παρουσία αναισθησιολόγου Ταχεία Εισαγωγή Αναισθησίας µε θειοπεντάλη
Ε: Κακοήθης υπερπυρεξία Φαρμακο- γενετική διαταραχή του σκελετικού μυός Εκλύεται από αναισθητικούς παράγοντες Σκολίνη Αλογονωμένα πτητικά Κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο χαρακτήρα. Μετάλλαξη στο RYR1 γονίδιο του χρωμοσώματος 19q που ελέγχει την εισοδο Ca ++ στο κύτταρο του σκελετικού μυός: Ανεξέλεγκτα Duchenne, μυοπάθειες πιο επιρρεπείς
Σημεία κακοήθους υπερπυρεξίας Από το μυ Γενικευμένος μυικός σπασμός Σπασμός μασητήρων Υπερκαλιαιμία Αυjημενη CPK Μυοσφαιρινουρία ΟΝΑ Σημεία αυξημένου μεταβολισμού ταχυκαρδία πυρεξία Αύξηση CO2 παρά τον επαρκή αερισμό Αρρυθμίες Μεταβολικά οξέωση Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (DIC)
Αναγνώριση Ανεξήγητη αύξηση ETCO2 ΚΑΙ Ανεξήγητη αύξηση καρδιακού ρυθμού ΚΑΙ Αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου Η αύξηση της θερμοκρασίας είναι μεταγενέστερο σημείο Άμεσα Απομακρύνουμε όλους τους παράγοντες Βοήθεια/ καινούριο κύκλωμα Υπεραερισμός 100% Ο2 Τερματισμός χειρουργείου
Αντιμετώπιση DANTROLENE 2.5mg/kg IV bolus & επανάληψη 1mg/kg boluses μέχρι max 10mg/kg, Ένεργός ψύξη του αρρώστου Διόρθωση υπερκαλιαιμας/ αρρυθμιών/ οξέωσης, μυοσφαιρινουρίας Κεντρική γραμμή / αρτηρία Αιματολογικές εξετάσει/ς αέρια ΜΕΘ (οξεία νεφρική ανεπάρκεια)