ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 5 Μετα6λές των Φυσιλyικών Λειτυργιών κατά την Κύηση Ι. ΠΑΝΑΓΟΥ-ΔΕΔΟΥΣΗ Σημαντικές ανατμικές και φυσιλγικές αλλαγές συμβαίνυν στη μητέρα κατά την κύηση και τν τκετό. Αν και πλλές από τις αλλαγές είναι ευεργετικές και βηθύν την έγκυ να αντιμετωπίσει τ stress και τις ανάγκες τυ τκετύ, άλλες δεν φαίνεται να έχυν πλενεκτήματα και θέτυν τη γυναίκα σε κίνδυν.1 Είναι απαραίτητ λιπόν αναισθησιλόγς πυ ασχλείται με τη μαιευτική αναισθησία να γνωρίζει τις φυσιλγικές αυτές αλλαγές για να μπρεί να παρέχει ασφαλή αναλγησία ή αναισθησία στη μητέρα και να πρστατεύει τις ζωτικές λειτυργίες μητέρας και νεγνύ. Κυκλφρικό σύστημα Όγκς αίματς Μια σημαντική αύξηση τυ λικύ όγκυ υγρών και τυ όγκυ αίματς παρατηρείται στη διάρκεια της κύησης (Πίνακ. 1.). Η κατακράτηση ύδατς2 είναι στενά συνδεδεμένη με την αυξημένη επαναρρόφηση Να, πυ απδίδεται στα αυξημένα επίπεδα αλατκρτικειδών και σε άλλυς ρμνικύς παράγντες. Η αγγειδιαστλή πυ πρκαλύν ι πρσταγλανδίνες και η πργεστερόνη καθώς και τ αγγειακό shunt τυ πλακύντα απτελύν ε ρέθισμα για δευτεργενή κατακράτηση Να και ύδατς. Πρόσφατες μελέτες φαίνεται να θεωρύν την αγγειδιαστλή, πυ αρχίζει από τ πρώτ τρίμην της εγκυμσύνης, σαν την πρωταρχική αιτία της αύξησης τυ όγκυ αίματς πυ ακλυθεί.3 Ο όγκς τυ πλάσματς και η πσότητα (η μάζα) των ερυθρών αιμσφαιρίων επίσης αυξάνυν. Η αύξηση αρχίζει μεταξύ 6ης και 12ης εβδμάδας και συνεχίζεται μέχρι τ τέλς της κύησης. Η λική αύξηση τυ όγκυ τυ πλάσματς είναι 40-50% πάνω από τα πρ της εγκυμσύνης επίπεδα, ενώ λικός όγκς αίματς αυξάνει κατά 35%. (Πίνακας 11). Στην ίδια χρνική περίδ η μάζα των ερυθρών αιμσφαιρίων παρυσιάζει μια εύξηση ι, σημαντικά χαμηλότερη από την αντίστιχη αύξηση τυ όγκυ τυ πλάσματς με απτέλεσμα έναν βαθμό αιμδιάλυσης πυ εξηγεί την φυσιλγική «αναιμία της κύησης»4 (φυσιλγική τιμή αιματκρίτη 35%). Ο αριθμός των λευκών αιμσφαιρίων παραμένει στα φυσιλγικά ε πίπεδα (8-1 0.000). 1 Αν και η Φύση πρετιμάζει τη μητέρα για τν τκcτό, η απώλεια αίματς σ' αυτές τις καταστάσεις εύκλα μπρεί να εκτραπεί και να γίνει εξαιρετικά επικίνδυνη. Η απώλεια αίματς εξαρτάται από τν τρόπ πυ συντελείται τκετός, την έκταση της περιναιτμής αλλά και τη μέθδ της αναισθησίας. Η μέση τιμή σε απώλεια αίματς όταν τκετός διεξάγεται με χαμηλή εμβρυυλκία και γενική αναισθησία είναι 5 m1, με αιδιϊκό b1ock 410 m1 και με επισκληρίδι αναισθησία 300 ml.5 Οι απώλειες αυτές αντικαθίσταvται από τ αίμα πυ πρστίθεται στην κυκλφρία με τη σύσπαση της μήτρας.1 Κατά την καισαρική τμή με τις σημερινές μεθόδυς γενικής αναισθησίας ι απώλειες συνήθως κυμαίννται από 500-1000 ml. Ενώ κατά την καισαρική τμή με σφυϊκή επισκληρίδι αναισθησία υπδιπλασιάζνται, (ασφαλώς κάτω από ανάλγες χειρυργικές συνθήκες).6 Μετάγγιση αίματς θα χρειασθεί στην περίπτωση πυ ι απώλειες υπερβύν τ 1.2 L- 1.5 L. Πήξη και ινωδόλυση Στη διάρκεια της φυσιλγικής κύησης εγκαθίσταται μια τρππίηση στην ισρρπία μεταξύ των παραγόντων πυ συμβάλλυν στη πρεία της πήξης και των παραγόντων πυ συμμετέχυν στην ινδώλυση. Η συγκέντρωση τυ ινωδγόνυ αυξάνει σε όλη τη διάρκεια της εγκυμσύνης από 3.0 gr/l σε 5.5 gr/l. Αλλά καθώς όγκς τυ πλάσματς έχει αυξηθεί, η λική πσότητα ι νωδγόνυ στ αίμα της μητέρας διπλασιάζεται. Επίσης παρατηρείται αύξηση των παραγόντων VII, VIII, ΙΧ και Χ (Πίνακας III). Αντιφατικές είναι ι απόψεις σχετικά με την πσότητα των αιμπεταλίων, αλλά τ πιθανότερ είναι ότι ι τιμές τυς παραμένυν σταθερές. Η ικανότητα συγκόλησης δεν τρππιείται.7 8 Οι μεταβλές αυτές τείνυν να αυξήσυν την πηκτική ικανότητα στ μητρικό ργανισμό. Αλλά η τελελγική σκπιμότητα της αυξημένης ευκλίας σχηματισμύ θρόμβυ, άμυνα στην απειλή της αιμρραγίας, αμφισβητείται λόγω τυ αυξημένυ κινδύνυ θρμβώσεων. Από την άλλη πλευρά της ισρρπίας υπάρχει ένα αυξημέν δυναμικό για ινωδόλυση. Τ πλασμινγόν είναι αυξημέν, αν και η ενεργπιός υσία τυ πλασμινγόνυ, η πλασμίνη, είναι μειωμένη και τα επίπεδα των α νασταλτικών ινωδλυσινών αυξημένα.7 Σε πείσμα, όμως, όλων αυτών των τρππιήσεων ι δκιμασίες πηκτικότητας δεν αλλάσσυν. Αλλα συστατικά τυ αίματς Τ επίπεδ της συγκέντρωσης των λικών πρωτεϊνών στ πλάσμα πέφτει σε 6 gr/100 ml από τα πρώτα στάδια της εγκυμσύνης και συνεχίζεται μέχρι τν τκετό στν ίδι βαθμό (Πίνακας Ι). Οι λευκωματίνες τυ ρύ παρυσιάζυν μείωση κατά 14% ενώ τ λικό κλάσμα των σφαιρινών δεν φαίνεται να μεταβάλλεται.8 Μλνότι
6 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑτΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ η τιμή των πρωτεϊνών στ πλάσμα είναι μειωμένη η αύξηση της γλυκπρωείνης (AAG) στν ρό της μητέρας συμβάλλει στην αυξημένη δέσμευση φαρμάκων πυ χαρακτηρίζνται από υψηλύ βαθμύ σύνδεση με τις πρωτείνες αυτές.9 Η κλλειδσμωτική (ωσμωτική) πίεση πρδευτικά μειώνεται, καθώς η κύηση εξελίσσεται, παράλληλα με τη μείωση των λευκωματινών τυ ρύ. Μία περαιτέρω μείωση της κλλειδσμωτικής πίεσης συμβαίνει κατά την πρ τυ τκετύ περίδ, ανεξάρτητα από τ είδς τυ τκετύ και την αναισθησιλγική αντιμετώπισή τυ. Αιμδυναμικές μεταβλές Τ τίχωμα της καρδιάς γίνεται παχύτερ και η χωρητικότητα των καρδιακών κιλτήτων αυξάνει. Η άνδς τυ διαφράγματς πρκαλεί ανύψωση της καρδιάς και στρφή τυ άξνα πρς τα αριστερά. Έτσι στις ακτινγραφίες θώρακς συχνά παρατηρείται μια αύξηση τυ μεγέθυς της καρδιάς. Πρόσφατες παρατηρήσεις αναφέρυν επίσης αύξηση τυ περικαρδιακύ υγρύ, πυ είναι ασυμπτωματι κ ή. 3 10 Παρυσία συστλικύ φυσήματς μεταξύ Ι και ΙΙ τόνυ απτελεί ένα μάλλν συχνό εύρημα, είναι χωρίς κλινική σημασία και απδίδεται στην αύξηση της ρής τυ αίματς και στην αγγειδιαστλή. Τυχόν ηλεκτρκαρδιγραφικές αλλαγές τυ ST, Τ και Q κύματς έχυν καλή πρόγνωση και απκαθίστανται μετά τν τκετό. Καρδιακή παρχή Καθώς η κατανάλωση ξυγόνυ αυξάνει στη διάρκεια της εγκυμσύνης, η αύξηση της καρδιακής παρχής έρχεται για να καλύψεις τις αυξημένες αυτές ανάγκες 11 (Πίνακας IV). Η αύξηση της καρδιακής παρχής είναι α πτέλεσμα της αύξησης τυ καρδιακύ ρυθμύ και της μείωσης τυ μεταφρτίυ καθώς όγκς παλμύ δεν υ φίσταται αξιόλγη μεταβλή κατά την διάρκεια μιας φυσιλγικής κύησης.12 Η καρδιακή παρχή αυξάνει με γρηγρότερυς ρυθμύς στη διάρκεια τυ δευτέρυ τριμήνυ και παραμένι σταθερή μέχρι τ τέλς της κύησης. Στη διάρκεια τυ τκετύ μία αύξηση 45fσ απδίδεται στην υπερέκκριση κατεχλαμινών πυ συνδεύει τν πόν, και μια πσότητα 300-500 ml αίματς πρστίθεται στην κυκλφρία, σαν απτέλεσμα των συσπάσεων της μήτρας. 1 3 Κατά τ τρίτ στάδι τυ τκετύ η καρδιακή παρχή φθάνει 80% πάνω από τα πρ της κύησης επίπεδα λόγω της αυτμετάγγισης από τν πλακύντα. Απκατάσταση στα φυσιλγικά επίπεδα της καρδιακής παρχής επέρχεται την δεύτερη εβδμάδα μετά τν τκετό. Σύνδρμ πίεσης κάτω κίλης φλέβας-αρτής Πλύ σημαντική επίεδραση στην καρδιακή παρχή έχει η θέση της εγκύυ κατά την κατάκλιση. Στην ύπτια θέση η εγκύμων μήτρα πιέζει την κάτω κίλη φλέβα και την αρτή (Εικ. Ι) με απτέλεσμα μείωση της φλεβικής επιστρφής και αντίστιχα μείωση της ρής αίματς στη μήτρα και τυς νεφρύς. Η απόφραξη της κάτω κίλης φλέβας συμβαίνει ως ένα βαθμό σε όλες τις έγκυες γυναίκε κατά την κατάκλιση σε ύπτια θέση. Η ανάπτυξη πα- \ Εικ. Ι. Άρση της πίεσης στην κάτω κίλη Φλέ6α- αρτή όταν η μητέρα έχει πλάγια θέση. ράπλευρης κυκλφρίας δια μέσυ των ανιόντων σφυϊκών και παρασπνδυλικών φλεβών πυ εκβάλλυν στην άζυγ φλέβα αντιρρπεί την Φλεβική επιστρφή στην καρδιά. Όταν η παράπλευρη αυτή κυκλφρία είναι ανεπαρκής είναι δυνατόν ένα πσστό εγκύων να μην εμφανίσει πτώση αρτηριακής πίεσης κατά την κατάκλιση, διότι αντιρρπείται αυτή η πτώση με ταχυκαρδία και αγγεισύσπαση «καλυμέν σύνδρμ απόφραξης κάτω κίλης Φλέβας». Η κατάσταση αυτή ενώ δεν έχει ιδιαίτερες επιπτώσεις στη μητέρα, εγκυμνεί σβαρύς κινδύνυς στ έμβρυ και εκδηλώννται με υπξία και ξέωση. Αντίθετα, μόν 10% των μητέρων εκδηλώνυν τ «σύνδρμ α πόφραξης της κάτω κίλης» με εμφάνιση πτώση της aρτηριακής πίεσης και βραδυκαρδία. Η πίεση της κάτω κίλης Φλέβας και της αρτής θα πρέπει να απφεύγεται. Η αριστερή πλάγια θέση ή και η δεξιά, αν η μητέρα κρίνει ότι την «ανακυφίζει», είναι η θέση πυ πρέπει να έχει η έγκυς κατά την κατάκλιση και η επίτκς κατά τν τκετό και την καισαρική τμή.ι4 Κατά την εφαρμγή, αναισθησιλγικών μεθόδων, όπως η επισκληρίδις και ραχιαία αναισθησία, πυ πρκαλύν κατάργηση τυ τόνυ τυ συμπαθητικύ, μπρεί απκλεισμός τυ συμπαθητικύ να πρκαλέσει μεγάλη πτώση της aρτηριακής πίεσης στις επίτκες πυ η φλεβική επιστρφή είναι μειωμένη και η ισρρπία αυτρρύθμισης της aρτηριακής πίεσης στηρίζεται στην αγγεισύσπαση. Έγκυες με υπερμεγέθη αύξηση της μήτρας, όπως σε πλλαπλή κύηση, πλυάμνι, σακχαρώδη διαβήτη, έ χυν αυξημέν κίνδυν εμφάνισης «συνδρόμυ κάτω κίλης-αρτής».15 Αναπνευστικό σύστημα Ανώτερες αναπνευστικές δί Διεύρυνση των τριχειδών και εξίδηση τυ βλεννγόνυ των ανωτέρων αναπνευστικών δών απτελεί χαρακτηριστικό πυ απαντά στ μεγαλύτερ πσστό των εγκύων. Οι αλλαγές αυτές μπρεί να γίνυν σημαντικές με την παρυσία μιας μέτριας Φλεγμνής των ανωτέρων αναπνευστικών δών ή σε καταστάσεις πυ συνυπάρχει γενικευμέν ίδημα όπως πρεκλαμψία- εκλαμψία.16 17 Για τ λόγ αυτό ι αναισθησιλγικί χειρισμί α παιτύν ιδιαίτερη πρσχή. Αναρρόφηση, τπθέτηση αεραγωγών και απρόσεκτη λαρυγγσκόπηση μπρεί να έχυν σαν απτέλεσμα αιμρραγία ενώ τ ίδημα των α νωτέρων αναπνευστικών δών και τυ βλεννγόνυ της
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ μύτης μπρεί να πρκαλέσει δυσκλίες αερισμύ κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Κατά την διασωλήνωση ένας τραχεισωλήνας 7.0 mm είναι καταλληλότερς ε πειδή η σχισμή της γλωττίδς είναι συχνά στενωμένη λόγω ιδήματς των νόθων φωνητικών χρδών. Πρσπάθεια διασωλήνωσης με τραχεισωλήνα 8.0mm με αερθάλαμ πυ είναι τ σύνηθες μέγεθς για ενήλικα γυναίκα μπρεί να πρκαλέσει τραυματισμό και αδυναμία διόδυ τυ τραχεισωλήνα. Αναπνευστικές λειτυργίες Ο υπεραερισμός είναι ένα φυσιλγικό επακόλυθ της εγκυμσύνης και αναπτύσσεται στην διάρκεια τυ πρώτυ τριμήνυ. Απδίδεται στην αυξημένη παραγωγή πργεστερόνης και εν μέρει και στα ιστργόνα πυ ευαισθητπιύν τ αναπνευστικό κέντρ στ COz (μείωση τυ υδύ διέγερσης τυ αναπνευστικύ κέντρυ1). Επίσης ένα αίσθημα υπκειμενικής δύσπνιας συχνά απαντά στις εγκύυς από τα πρώτα στάδια της εγκυμσύνης, όταν ακόμη αερισμός είναι ελαφρά μόν αυξημένς1. Ο κατά λεπτό αερισμός στ τέλς της εγκυμσύνης είναι αυξημένς κατά 50% (Πίνακας VII, VIII). Η αύξηση αυτή φείλεται σε αύξηση τυ αναπνεόμενυ όγκυ και σε μια μικρή αύξηση τυ αριθμύ των αναπνών κατά 15%. Απτέλεσμα τυ αυξημένυ κυψελιδικύ αερισμύ είναι η πτώση της PCOz της μητέρας σε 32mmHg (Πίν. VI) στ τέλς της εγκυμσύνης, με μικρύ μόν βαθμύ αλκάλωση λόγω της αντισταθμιστικής μείωσης των διττανθρακικών τυ ρύ κατά 4mEg/L (από 26 σε 22 meg/ L). Στη διάρκεια τυ τκετύ ιδιαίτερα κατά τ πρώτ και δεύτερ στάδι όταν πόνς γίνεται έντνς, κατά λεπτό αερισμός μπρεί να αυξηθεί μέχρι 300%, σε σύγκριση με τα πρ της εγκυμσύνης επίπεδα, με απτέλεσμα σημαντικύ βαθμύ υπκαπνία (PaCOz mmhg ή και λιγότερ) και αλκάλωση της μητέρα (ph μεγαλύτερ από 7.55). 18 Αυτή η σημαντική αναπνευστική αλκάλωση μπρεί να δηγήσει σε υπαερισμό και υπξαιμία μητέρας, και νεγνύ. Οι όγκι τυ πνεύμνα και ι χωρητικότητες δεν παρυσιάζυν μεγάλυ εύρυς αλλαγές στη διάρκεια της εγκυμσύνης (Πίνακας VII, VIII). Η σημαντικότερη αλλαγή αφρά την λειτυργική υπλειπόμενη χωρητικότητα πυ παρυσιάζει μείωση της τάξες τυ 15-% στ τέλς της κύησης και είναι καλά τεκμηριωμέν ότι τ μεγαλύτερ πσστό αυτής της αλλαγής φείλεται σε μία μείωση τυ εκπνευστικύ εφεδρικύ όγκυ και τν υπλειπόμενυ όγκυ και κατά δεύτερ λόγ σε αύξηση τυ αναπνεόμενυ όγκυ. Η λική χωρητικότητα των πνευμόνων και η ζωτική χωριτικότητα δεν μεταβάλλνται, γεγνός πυ απδίδεται στην ανύψωση των κατωτέρων πλευρών και αύξηση της πρσθιπίσθιας και εγκάρσιας διαμέι ρυ τυ θώρακα, πυ αντισταθμίζει την ανύψωση τυ διαφράγματς. Όσ πρχωρεί η κύηση, η κιλιακή αναπνή μειώνεται ενώ αυξάνει η θωρακική. Ο όγκς σύγκλισης δεν μεταβάλλεται στη διάρκεια της εγκυμσύνης. (Όγκς σύγκλισης των πνευμόνων είναι όγκς τυ αέρα πυ παγιδεύεται στις κυψελίδες κατά την σύγκλιση των βρχιλίων. Αυτές ι κυψελίδες γρήγρα γίννται ατελεκτασικές αυξάνντας τ πνευμνικό shunt). Εντύτις η μείωση της λειτυργικής υπλειπόμενης χωρητικότητας, καθώς η κύηση πρχωρείς, δηγεί σε σύγκλιση των αεραγωγών, κατά την κατάκλιση σε πσστό 50% των εγκύων γυναικών πυ βρίσκνται στ τέλς της κύησης και με φυσιλγικές συνθήκες αερισμύ. Αύξηση τυ όγκυ σύγκλισης δεν παρατηρείται ό ταν η μητέρα κάθεται, ενώ αντίθετα η ύπτια θέση επιδεινώνει σημαντικά την αναπνευστική λειτυργία σε πρχωρημένη εγκυμσύνη και πρδιαθέτει στην δημιυργία ατελεκτασιών. Παρ' όλα αυτά ι περισσότερς μελέτες έ δειξαν μία πικιλία τιμών Α-α POz διαφράς ξυγόνυ, σε φυσιλγικές επίτκες και ένα μεγάλ εύρς διακύμανσης της σχέσης νεκρύ χώρυ - αναπνευόμενυ όγκυ (VDNτ).19 Ο φυσιλγικός νεκρός χώρς είναι μειωμένς στ τέλς της κύησης. Πιθανόν η αυξημένη καρδιακή παρχή με μια ευνϊκή σχέση αερισμύ - αιμάτωσης (V/Q) σμτις άνω ζώνες τυ πνεύμνα να συμβάλλει στη μείωση τυ φυσιλγικύ νεκρύ χώρυ και στην παρυσία υψηλότερων τιμών POz (Πίνακας VI). Η κατανάλωση ξυγόνυ είναι σημαντικά αυξημένη τόσ κατά την ανάπαυση όσ και κατά την άσκηση και πλλές φρές υπερβαίνει τ %, στ τέλς της εγκυμσύνης. Αυτό φείλεται στν αυξημέν μεταβλισμό της μητέρας και στ αυξημέν έργ της αναπνής. Η κατανάλωση ξυγόνυ αυξάνει κατά 65% κατά τις επώδυνες συσπάσεις της μήτρας στη διάρκεια τυ τκετύ.21 Οι αλλαγές της αναπνευστικής λειτυργίας στη διάρκεια της εγκυμσύνης έχυν πλύ μεγάλη σημασία για τν αναισθησιλόγ. Η μείωση της λειτυργικής υ πλειπόμενης χωρητικότητας σε συνδυασμό με τν αυξημέν κατά λεπτό αερισμό καθιστά ταχύτερη την εισαγωγή στην αναισθησία με τα εισπνεόμενα αναισθητικά. Επί πλέν η MAC των περισστέρων εισπνεμένων αναισθητικών έχει βρεθεί μειωμένη σε έγκpες πρβατίνες και πιθανόν αυτό ισχύει και για τν άνθρωπ (αλθάνι κατά 25%, μεθξυφλυράνι κατά 32%, ισφλυράνι κατά 40%).22 Αυτό απδίδεται στην κατασταλτική δράση της πργεστερόνης και στην αύξηση των ενδρφινών κατά την κύηση και τν τκετό, πυ είναι και η επικρατέστερη εκδχή. Οι πι πάνω λόγι καθιστύν την έγκυ ιδιαίτερα ευαίσθητη στα πτητικά αναισθητικά. Η μείωση της λειτυργικής υπλειπόμενης χωρητικότητς, η αυξημένη διαφρά στην Α-αΡΟz και η αυξημένη κατανάλωση ξυγόνυ μειώνυν τις εφεδρείες της μητέρας σε ξυγόν καθιστόντας την επίτκ περισσότερ ευαίσθητη στην υπξία. Οι παρατηρήσεις αυτές επιβάλλυν την αύξηση της F!Oz στν αναπνεόμεν αέρα σε υψηλύ κινδύνυ επίτκες κατά τν τκετό ή σε επίτκες πυ πρόκεται να χρηγηθεί γενική αναισθησία. Η άπνια πυ παρατηρείται στην εισαγωγή στην αναισθησία σε ε πίτκες πυ αναπνέυν ατμσφαιρικό αέρα, συνδεύεται από μία σημαντική πτώση της ΡαΟz σε σχέση με τις μη έγκυες γυναίκες.23 Αυτή η υπξία μπρεί να απφευχθεί ή με καννική πρξυγόνωση για 3-4 λεπτά ή με 5-6 βαθειές εισπνές ξυγόνυ 100% πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία.24 Κεντρικό νευρικό σύστημα Συναισθηματικί και κινωνικί παράγντες αλλά κα: η μόρφωση της επιτόκυ είναι ι σινιστώσες πυ καθρίζυν την συμπεριφρά της μητέρας κατά την εγκυμ- 7
8 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ σύνη και τν τκετό.25 26 Στη συναισθηματική διαμόρφωση συμβάλλυν ρμνικί παράγντες όπως η πργεστερόνη και ι ενδρφίνες, υσίες πυ είναι νευρδιαβιβαστές και έχυν αναλγητική δράση. Στα υψηλά επίπεδα πργεστερόνης και ενδρφινών απδίδεται άλλωστε η μείωση της MAC όλων των εισπνεμένων αναισθητικών.27 28 Επί πλέν η μείωση της ενζυματικής απδόμισης των πιειδών συμβάλλει στην αύξηση τυ υδύ τυ πόνυ.29 Οι δόσεις των τπικών αναισθητικών πυ απαιτύνται κατά την ραχιαία και επισκληρίδι αναισθησία είναι μειωμένες. Παλαιότερα αυτό απδίδνταν απκλειστικά στην διόγκωση των επισκληριδίων φλεβών και την μείωση τυ επισκληριδίυ και υπαραχνειδύς χώρυ, με α πτέλεσμα η ίδια δόση τπικύ αναισθητικύ να φθάνει σε υψηλότερα επίπεδα. Νεότερες μελέτες απέδειξαν ότι η αύξηση της πίεσης στν επισκληρίδι χώρ, από -1cm HzO σε + 1cm HzO και σε ακόμη υψηλότερες τιμέ; κατά τν τκετό ( 4-10 cm Hz0)3, διευκλύνει την διάχυση τυ τπικύ αναισθητικύ σε υψηλότερα επίπεδα. Τ γεγνός αυτό επίσης μειώνει σημαντικά την ευκλία πρσδιρισμύ τυ επισκληριδίυ χώρυ με τις κλασσικές μεθόδυς και αυξάνει τν κίνδυν τρώσης της σκληράς μήνιγγας.31 Τέλς η αναπνευστική αλκάλωση της εγκυμσύνης αυξάνει την δραστικότητα των τπικών αναισθητικών καθώς αυξάνει η συγκέντρωση της μριακής (μη ινισμένης μρφής τυ φαρμάκυ πυ διέρχεται ευκλότερα από τις κυτταρικές μεμβράνες των νεύρων.32 Η μείωση των αναγκών σε τπικά αναισθητικά παρατηρείται από τ πρώτ τρίμην της εγκυμσύνης. Γαστρεντερικό σύστημα Στη διάρκεια της εγκυμσύνης στόμαχς και τ έντερ απωθύνται πρς τα επάνω από την εγκύμνα μήτρα. "Ετσι στόμαχς παίρνει, τελικά, θέση περισσότερ ριζόντια και πυλωρός aπωθείται πρς τα επάνω και πίσω με απτέλεσμα να δυσχεραίνεται η κένωση τυ στμάχυ.33 Τα υψηλά επίπεδα της πργεστερόνης μειώνυν την κινητικότητα όλυ τυ πεπτικύ συστήματς καθώς και τν τόν τυ κατώτερυ σφυγκτήρα τυ ισφάγυ, (Πίνακας ΙΧ),34 ενώ η αύξηση της γαστρίνης (πλακυντιακής πρέλευσης) αυξάνει την ξύτητα τυ γαστρικύ περιεχμένυ.35 Για τυς λόγυς αυτύς η έγκυς και η επίτκς πρέπει να θεωρύνται πάντα ότι έχυν γεμάτ στμάχι α νεξάρτητα από τν χρόν λήψης τυ τελευταίυ γεύματς. Επίσης πρέπει να θεωρύνται ότι βρίσκνται σε μεγάλ κίνδυν εισρόφησης γαστρικύ περιεχμένυ και να λαμβάννται μέτρα μείωσης αυτύ τυ κινδύνυ. Οι σχετικά μειωμένες τιμές της ψευδχληνεστεράσης θεωρύνται επαρκείς για να υδρλύσυν συνήθεις δόσεις συκκινυλχλίνης. Νεφρική λειτυργία Η νεφρική ρή αίματς και η σπειραματική διήθηση αυξάνυν μέχρι 60% στ τέλς της κύησης, παράλληλα με την αύξηση της καρδιακής παρχής και τυ όγκυ αίματς.38 Η ωσμωτικότητα τυ πλάσματς είναι μειωμένη σε συνδυασμό με μια μικρή μείωση τυ επιπέδυ τυ Να τυ ρύ. Αυτό φείλεται σε τρππίηση τυ υδύ της αντιδιυρητικής ρμόνης. Η σχέση όμως ύδατς και ηλεκτρλυτών παραμένει σε φυσιλγικά επίπεδα λόγω της παράλληλης σωληναριακής επαναρρόφησης ύδαιός ηλεκτρλυτών. Η γλυκζυρία είναι συνήθης λόγω της μείωης τυ δύ στυς νεφρύς αλλά και αδυναμίας επαναρρόφησης λόγω τυ αυξημένυ ρυθμύ σπειραματικής διήθησης. Ορθστατική πρωτεϊνυρία συμβαίνει συχνά σε υ γιείς εγκύυς πιθανόν λόγω αυξημένης πίεσης στις νεφρικές Φλέβες και είναι χωρίς κλινική σημασία.1 Πίνακας Ι. Αιματλγικές μεταβλές στ τέλς της εγκυμσύνης Παράμετρι Όγκς αίματς Όγκς πλάσματς Όγκς ερυθρών αιμσφαιρίων Ουρία αίματς Χληνεστεράση ρύ Ολικές πρωτεiνες Λευκματίνες Σφαιρίνες AST, AL Τ. LDH Χληστερόλη Αλκαλική ΦωσΦατάση (πυ παράγεται στν πλακύντα) AST = Μεταβλή 1' 1' 1' 1' 1' 1' 1' t 1' 1' 1' 1' 1' 1' ασπαραγινική αμιντραvσφεράση. ALT τραvσφεράση, LDH =γαλακτική δευδργενάση Πίνακας 11: Πσστό% 35 45 33 18 18 αλανινική Ηπατική λειτυργία Τα επίπεδα της χλερυθρίνης δεν μεταβάλλνται αλλά η SGOT και η LDH είναι λίγ αυξημένες. Η απέκκριση της βρωμσυλφφθαλεiνης είναι ελαφρά μειωμένη.36 Η χληνεστεράση τυ ρύ παρυσιάζει μείωση κατά % από την αρχή της εγκυμσύνης και διατηρείται μέχρι την 7η ημέρα μετά τν τκετό. Πιθανές αιτίες είναι ένας βαθμός αιμαιραίωσης, μειωμένη σύνθεση στ ή παρ, και η αύξηση των ιστργόνων τυ ρύ.37 Epu&f"uJv "'f r'ωv - 1000 '----::, ----.,,. --:!2-:;- --:!-2 :--: 2e--='z=--.,:,),-.:_,o---J εβδμάδες κύησης Μεταβλές στν λικό όγκ αίματς, όγκ πλάσμα-
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 9 τς και όγκ ερυθρών αιμσφαιρίων κατά την φυσιλγική κύηση. Αξισημείωτη είναι η συνεχιζόμενη αύξηση των ερυθρών αιμσφαιρίων κατά τη διάρκεια τυ τρίτυ τριμήνυ. Η πτώση της τιμής τυ λικύ όγκυ αίματς, και τυ όγκυ πλάσματς μετά την 36η εβδμάδα της κύησης απδίδεται στην πίεση της κάτω κίλης φλέβας. Παράγντες Πίνακας ΠΙ Παράγντες πή ξης και ινωδόλυσης στη διάρκεια φυσιλγική ς εγκυμσύνης Παράγντας Ι (ινωδγόν) Παράγντας 11 (Πρθρμβίνη) Παράγντας V Παράγντας VII Παράγντας VIII Παράγντας ΙΧ Παράγντας Χ Παράγντας ΧΙ Παράγντας ΧΙΙ Παράγντας ΧΙΙΙ Αντιθρμβίνη ΠΙ Αντιπαράγντας Χα Αιμπετάλια Ινωδόλυση Παράμετρς ph ΡΟ2 (mmhg) PC02(mmHg) Μη έγκυς 75-125/ 75-150% 75-125/ 75-125 85-110 85-1100 Πίν. VI. Οξεβασική κατάσταση της εγκύυ Πρχωρημένη εγκυμσύνη 0-450 mg/dl 400-650 mg/dl 100-125% 100-150% 150-250% 0-500 100-150% 150-250% 50-100 100-0 35-75 Μη έγκυς 7.38-7.42 90-100 35-45 75-100 75-100 ελαφρά ί ελαφρά 1 Έγκυς 7.38-7.42 100-110 28-32 Πίν. V Καρδιαγγειακές μεταβλές στ τέλς της κύησης Παράμε τρι Καρδιακή παρχή Όγκς παλμύ Καρδιακός ρυθμός Συστλική πίεση Διαστλική πίεση Ολικές περιφερικές αντιστάσεις Κεντρική φλεβική πίεση Πνευμνική πίεση εξ ενσφηνώσεως Κλάσμα εξώθησης Παράμετρι Κατά λεπτό αερισμός Κυψελιδικός αερισμός Αναπνεόμενς όγκς Αριθμός αναπνών Όγκς σύγκλισης Αντιστάσεις των αεραγωγών Ζωτική χωρητικότητα Εισπνευστική χωρητικότητα Πίν. VII Μεταβλή 1' 1' 1' ί 1' ί ί 1 1 1 1 1 Αναπνευστικ έ ς μεταβλές στη μητέ ρα στ τέλ ς της εγκυμσύνης Λειτυργική υπλειπόμενη χωρητικότητα Ολική χωρητικότητα Εκπνευστικός εφεδρικός όγκς Υπλειπόμενς όγκς Κατανάλωση ξυγόνυ Μεταβλές t t t t t t t t t t t i i Πσσ τό% 40 0-30 15 0-SmmHg 10- mm Hg 15 Πσστό% 50 70 40 15 36 Πίνακας ΙΧ Πίν. IV Αιμδυναμικές μεταβλές στη διάρκεια της εγκυμσύνης (τρπίηση από Mashini I.S. and al12) %Αλλαγή :a :a Ο Κα9ότα.1<.,; no. ι:3 Καp6τq.ιω's puθ a Όrτ<ιΗ ηρ.λμ,ιί Μέση ενδγαστρική πίεση (cm Η2Ο) 12.1 Έγκυς, χ ωρίς γαστρισφαγικό καύσ 17.2 Έγκυς, με γαστρισφαγικό καύσ 16.5 Μη έγκυς Μέγιστη πίεση ΚΟΣ (cm Η2Ο) 38.4 44.8 23.8 Διαφρά πιέσεων (cm Η2Ο) 22.7 27.6 7.3 a l:::====τ====:;- 1 α -1 4 1 s-zz.s 2 s-:10. s 7-1 ΕΒΙμd.ιiιs μtτιi.,...,..., τσιrτό Στν πίνακα όλες ι γυναίκες πυ μελετήθηκαν ήταν κατακεκλιμένες σε υπτία θέση και δεν ασκήθηκε καμία ε ξωτερική πίεση. Η πίεση τυ κατώτερυ ισφαγικύ σφιγκτήρα (ΚΟΣ) είναι σημαντικά χαμηλότερη στις εγκύυς με γαστρισφαγικό καύσ από ότι στις δύ άλλες μάδες, κατάσταση πυ επανέρχεται στα φυσιλγικά επίπεδα μετά τν τκετό. (τρππίηση από (Crawford S.J. 7).
10 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡ!ΚΗΣ ι:ιωπvvetrr χω nτ ι κ.; 1" r" 2500 ί fte.πyωtf<ιij E.J'prκo brt< aς 50 nvιu' τι/(.; ιi'\)ικcs όtk-'s 700 Αι:lτιιrrιc.; uσ"'"'""tι"" f-----.j--- χιιιιι"τιι<ιιi-τ,υ._ VΠΙ? λ4!-ιιίόμ ν or"41s 1000 1 Μη έγκυς 1700 ς) (I'.. ;::... Ό :ιc 1:' 3-lo( - HV ci,πνf:ιι6trjc"o1 χc.ι Ρ"7 ιcό1 ΗQ 26 50 i t \1 <:I 'L a:...'-0 \ ί'1cwyf.oti ιc.ός pικό cφ<os 550 ΥπλΕιηόμt-ναr O)"'C'OS 800 I c"nvευ,ηιcόι.k)ρικόs ayκcs :50 1\ ι τ.,.,rιnς :: > s c:. $:" fj'!οt-ιιιόμμιt...)ιlιι...,..ξ X'(o)rrttιι:όtιt?Q 130 I ί ί Ανύψωση τυ διαφράγματς ί j Έγκυς (πρς τ τέλς της κύησης) Πίνακας VIII Οι όγκι και ι χωρητικότητες τ υ πνεύμνα στην διάρκεια της εγκυμσύνης (τρππίηση από Bonica J.J.: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia Daνis, Philadelphia, 1967) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cohen Sh.: The anesthetic implications of physiologic changes of pregnancy. ASA 1986, 261:1. 2. Scchrier RW, Durr JA. Pregnanccy: an overfill or underfill state. Am J Kidney Dis, 1987, 9:284-289. 3. Schrier RW Pathogenesis of sodium and water retension in high-output and low output cardiac failur, nephrotic syndrome, cirrosis and pregnancy, Ν Engl J Med, 1988, 319. 1127-1134. 4. Assali N.S. Brinkman CR, 111: Disorders of maternal circulatory and respratory adjustments. Assali Ν.S. and Brinkman C.R. In: Pathophysiology of Gestation, Vol I. Maternal Disorders, 111 eds, New Yourk, Academic, 1972: 278-285. 5. Moir D.D. and Thorbum J.: Obstetric Anaesthesia and Analgesia 3rd edn. London: Bailiere Tindal 1986, 9-49. 6. Moir DD: Anaesthesia for Caesarean section. Br. J Anaest 1970, 42:136. 7. Crawford JS. Principles and Practice of Obstetrics A naesthesia, 4th edn. Oxford London: Blackwell Scientific Pablications 1978, 2-10. 8. Cheek T.G. Gutscche Β.Β.: Maternal Physiologic Alterations during Pregnancy. Shnider S.M., Gerson L. eds. ln: Anaesthesia for obstetrics. 2nd edn Baltimor 1987, 3-13. 9. Morgan Β.Μ.: The Physiology of Pregnancy and A naesthesia. Morgan Μ.Β. eds. In: Foundations of Obstetric Anaesthesia. London: Farrand Press 1987, 125-135. 10. Enein Μ. Zina ΑΑ. Kassem Μ et al: Echocardiography of the pericardium in pregnancy. Obstet Gynecol 1987, 69: 851-553. 11. Permoll Μ. Metaalf J. Schlenlser TL: Oxygen consuption at rest and during exercise in Pregnancy. Respir Physiol 1975, 22: 285-292. 12. Mashini IS, Albazzaz SJ, Fadel ΗΕ: Serial noninvassive evaluation of cardiovascular hemodynamics during pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 1987, 156: 18-1213. 13. Skerman HJ: Anesthetic Management of the Pregnant Trauma Patient Seminars in Anesthesia, Vol VIII, Ν 4 (December), 1989, 353-364.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 14. Finster Μ: Anesthetic considerations for mon-obstetric surgery during pregnancy. ASA 1989, 122: 1-7. 15. Camman RW, Ostheimer WG: Physiologycal Adaptations during Pregnancy. lnternational Anesthesiology Clinics, Vol 28, Ν Ι, 1990, 2-10. 16. Mackenzia ΑΙ: Laryngeal oedema complicating obstetric anesthesia. Anaesthesia 1978, 33:271. 17. Steinberg SE, Santos CA: Surgical Anesthesia during Pregnancy. International Anesthesiology Clinics, Vol 28, Ν I, Winder 1990, 58-66. 18. Bonica J.J.: Maternal respiratory changes during pregnancy and parturition. In Parturition and Perinatology. Marx G. eds. In: Parturition and Perinatology. A nesthesia Series (Vol 10, Ν 2) Davis, Philladelphia 1973, 9. 19. Shankar ΚΒ, Moseley Η, Vemula V et al: Physiological dead space during general anesthesia for caesarean section. Can J Anaesth 1987, 34: 373-376.. Pernoll ML, Metcalf J. Schlenker TL, Welch JE, Matsumoto JA: Oxygen consuption at rest and during e xercises in pregnancy. Pesp Physiol, 1975, 25: 285-293. 21. Hagerdal Μ. Morgan CW, Sumner ΑΕ, Gutsche ΒΒ: Minute ventilation and oxygen consumption during labor with epidural analgesia. Anesthesiology, 1983, 59: 425-427. 22. Weinbeger SE ea al: Pregnancy and the lung. Am Rev Respir Dis, 1980, 121:559. 23. Archer GW, Jr Marx GF: Arterial oxygen tension during apnea in parturient women. Br J Anaesth 1974 46: 358-360. 24. Norris MC, Dewan DM: Preoxygenation for cesarean section. Α comparison of two techniques. Anesthesiology, 1984, 61: Α400. 25. Stewart DE: Psychiatric symptoms following attempted natural childbirth. Can Med Assoc J. 1982, 127: 713-716. 26. Senden IP, Wetering VD. Eskes ΤΚ et al: Labor pain: a comparison of parturients in a Dutch and Α- merican teatching hospital Obst Gynecol, 1988, 71: 541-544. 27. Palahniuic RJ, Shnider SM, Eger ΕΙ: Pregnancy decreases the requirement for inhaled anesthetic agents. Anesthesiology, 1974, 41: 82-87. 28. Goland RS, Wordlaw SL, Stark RI et al: Human plasma endorphin during pregnancy, labor and delivery. J Clin Endocrinol Metab, 1981, 52: 74-78. 29. Lyrenas S. Nyberg F, Lindberg ΒΟ et al: Cerebrospinal fluid activity of dynorphin-converting enzyme at term pregnancy. Obst Gynecol, 1988, 72: 54-57. 30. Galbert MW, Marx GF: Extradural pressures in the parturient patient. Anesthesiology, 1974,40: 499-502. 31. Marx G.F. Bassel G.M.: Physiologic considerations of the mother. Marx G.F. and Bassel G.M. eds In: Obstetric Analgesia and Anaesthesia. New York, Elsevier 1980, 35. 32. Datta S. Lambert DH, Gregus J. Geisen AJ. Covino BG: Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy Anest Analg. 1983, 62: 1070-1072. 33. Simpson ΚΗ, Stakes AF, Miller Μ: Pregnancy delayes paracetamol absorption and gastric empting in patients undergoing surgery. Br J Anaesth. 1988, 60: 24-27. 34. Lind LJ, Smith ΑΜ, Mclver DK et al: Lower esophageal sphincter pressures in pregnancy. Can Med Assoc J. 1968, 98: 571-574. 35. Attia RR, Ebeid ΑΜ, Fisher JE et al: Maternal, fetal and placental gastrin concentrations. Anasthesia, 1982 37: 18-21. 36. Seymour CA, Chadwick VS: Liver and gastrointestinal funtion in pregnancy. Postgad Med J. 1979, 55: 343. 37. Evans RJ, Wroe JM: Plasma cholinesterase changes during pregnancy. Anaesthesia, 1980, 35: 651. 38. Davinson JM. Overview: Kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis, 1987, 9: 248-252. 11