Ασκίτης ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΣΚΙΝΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ-ΗΠΑΤΟΛΟΓΙΑΣ

Ασκίτης ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΣΚΙΝΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ-ΗΠΑΤΟΛΟΓΙΑΣ

Aσκίτης-ιστορία Ασκός Ασκίτης Ιπποκράτης περιφερικό οίδηµα + διάταση κοιλίας Γαληνός ασκίτης + ηπατική νόσος Κέλσος σύκα και µέλι για θεραπεία

Ασκίτης ιστορικό καρδιακής νόσου ηπατικής νόσου νεοπλασµατικής νόσου άλλου νοσήµατος...

κλινική εξέταση Ασκίτης στοιχεία καρδιακής ανεπάρκειας κόπωση, δύσπνοια, σφαγίτιδες, οιδήµατα κάτω άκρων οίδηµα ανά σάρκα στοιχεία χρονίας ηπατικής νόσου (κίρρωση) στίγµατα ΧΗΝ, σπληνοµεγαλία,... νεοπλασµατικής νόσου γενικά (απώλεια βάρους, καχεξία, πυρετός,... ψηλαφητά µορφώµατα στο περιτόναιο

Ασκίτης Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίµατος θροµβοπενία (σπληνοµεγαλία-πυλαία υπέρταση) αναιµία (κακοήθεια?) Βιοχηµικός ήπατος Χρόνος προθροµβίνης (συνθετική ικανότητα ήπατος) ΤΚΕ, CRP, Η/Λ λευκωµάτων, LDH Ιολογικός έλεγχος (HBV, HCV, HIV) Νεοπλασµατικοί δείκτες

Ασκίτης Απεικονιστικός έλεγχος U/S κοιλίας U/S ήπατος/σπληνός Triplex πυλαιο-σπληνικού - άξονα U/s καρδίας Αξονική κοιλίας Ηπατοπάθεια Νεοπλασµατική νόσος

Παρακέντηση ασκιτικού υγρού

Ασκίτης Παρακέντηση ασκιτικού υγρού Όψις, χρώµα, αιµορραγικό, χυλώδες Γενική ασκιτικού (κύτταρα? ) Βιοχηµικός ασκιτικού υγρού λεύκωµα, λευκωµατίνη, LDH, αµυλάση Κυτταρολογική Ειδικές εξετάσεις Καλλιέργειες, PCR

II PΩMATIKOΣ AΣKITHΣ ΛEYKΩMA < 2.5 gr/dl LDH < 200 IU/L ΛEYKΩMA AΣKITH/OPOY (< 0.5) LDH AΣKITH/OPOY (< 0.6)

II PΩMATIKOΣ AΣKITHΣ KIPPΩΣH KAP IAKH ANEΠAPKEIA ΠEPIKAP ITI A ITI A NEΦPΩΣIKO ΣYN POMO YΠOΛEYKΩMATINAIMIA ΣΥΝ ΡΟΜΟ BUDD CHIARI

EΞI PΩMATIKOΣ AΣKITHΣ ΛΕΥΚΩΜΑ > 2.5 gr/dl) LDH > 200 IU/L ΛΕΥKΩMA AΣKITH/OPOY (> 0.5) LDH AΣKITH/OPOY (> 0.6)

EΞI PΩMATIKOΣ AΣKITHΣ AITIA: NEOΠΛAΣMA ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΠAΓKPEATITI A AΓΓEIITI Α

Ταξινόµηση του ασκίτη (διαφορά λευκωµατίνης ορού-ασκιτικού υγρού) SAAG >1,1 Κίρρωση Kαρδιακή ανεπάρκεια < 1,1 Καρκινωµάτωση περιτοναίου Φυµατιώδης περιτονίτις Αλκοολική ηπατίτις Κεραυνοβόλος ηπατίτις Ηπατικές µεταστάσεις Θρόµβωση πυλαίας φλέβας Σύνδροµο Budd-Chiarri Αγγειοαποφρακτική νόσος Μυξοίδηµα Παγκρεατικός ασκίτης νόσοι συνδετικού ιστού αγγείτιδα έµφρακτο εντέρου

Φυσιολογικό ήπαρ Παθοφυσιολογία του ασκίτη ΛΕΜΦΟΣ Η2Ο + πρωτείνες (90%) R 49 R 1 1.000-5.000 Α Πρωτείνες πλάσµατος/λέµφου = 1.1-1.4

Κιρρωτικό ήπαρ Παθοφυσιολογία του ασκίτη ΛΕΜΦΟΣ Η2Ο + πρωτείνες (40-60%) R 49 R 1 1.000-5.000 Α Πρωτείνες πλάσµατος/λέµφου >1.4

Παθοφυσιολογία του ασκίτη Μεθηπατική απόφραξη Η2Ο Πρωτείνες (60-90%) ΛΕΜΦΟΣ Ρ Πρωτείνες πλάσµατος/λέµφου < ή > 1.5 ανάλογα µε τη χρονιότητα και την αναπτυξη ή µη ίνωσης

Παθοφυσιολογία του ασκίτη Προ-κολποειδική πυλαία υπέρταση ΛΕΜΦΟΣ Η2Ο + πρωτείνες (90%) R R 1 Πρωτείνες πλάσµατος/λέµφου = 1.1-1.4

Παθοφυσιολογία του ασκίτη Σπλαχνική κυκλοφορία ΛΕΜΦΟΣ Η2Ο πρωτείνες (40-50%) 50-60 Α 100-300 Α Βασική µεµβράνη

Παθοφυσιολογία του ασκίτη ΛΕΜΦΟΣ Η2Ο πρωτείνες (18%) Ογκωτική πίεση ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 50-60 Α 100-300 Α Βασική µεµβράνη

Παθοφυσιολογία του ασκίτη ΠΡΟ-ΚΟΛΠΟΕΙ ΙΚΗ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Σπλαχνική λέµφος Αύξηση παραγωγής Χ 2-3 ΑΣΚΙΤΗΣ Λεµφικά αγγεία διαφράγµατος περιτοναίου

Παθοφυσιολογία του ασκίτη ΚΟΛΠΟΕΙ ΙΚΗ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΥΞΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Ηπατική λέµφος Χ 10-20 Λ = 60% ΑΣΚΙΤΗΣ Λ(πλ)-Λ(αυ) >1.1 Λεµφικά αγγεία διαφράγµατος περιτοναίου Σπλαχνική λέµφος Χ 2-3 Λ = 20%

Παθοφυσιολογία του ασκίτη Βλάβη περιτοναίου νεόπλασµα φυµατίωση αγγείτιδα φλεγµονώδης ΕΞΙ ΡΩΣΗ ΥΓΡΟΥ ΑΣΚΙΤΗΣ Λ(πλ)-Λ(αυ) <1.1 Λεµφικά αγγεία διαφράγµατος περιτοναίου Λεύκωµα = 70-90% >2.5 γρ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΣΚΙΤΗ Πυλαία Υπέρταση Σπλαχνική Αγγειοδιαστολή Αυξηµένη πίεση και διαπερατότητα των τριχοειδών Λειτουργική υπο-ογκαιµία αύξηση παραγωγής ADH/αλδοστερόνης Αύξηση παραγωγής λέµφου Κατακράτηση ύδατος/να Ασκίτης Ασκίτης

Ταξινόµηση του ασκίτη (διαφορά λευκωµατίνης ορού-ασκιτικού υγρού) SAAG >1.1 : ασκίτης Π.Υ πρωτείνη ΑΥ< 2.5 g/dl Π.Υ λόγω κίρρωσης πρωτείνη ΑΥ > 2.5 g/dl Π.Υ λόγω διαταραχής απορροής του αίµατος κίρρωση χρόνιο Budd-Chiari ΚΑ µε ίνωση ήπατος καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) συµπιεστική περικαρδίτιδα οξύ Budd Chiari ινοποίηση κολποειδούς χαίνον κολποειδές

Ασκίτης

ΑΙΤΙΑ ΑΣΚΙΤΗ Κίρρωση 75-80% Νεόπλασµα 10-15% Καρδιακή ανεπάρκεια 5% Φυµατίωση 2% Νεφρογενής <1% Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια <1% Παγκρεατικός ασκίτης <1% Άλλα αίτια 2%

ΑΙΤΙΑ ΑΣΚΙΤΗ 5% των ασθενών µε ασκίτη > 1 αιτία Κίρρωση + καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση + νεόπλασµα Κίρρωση + φυµατίωση Κίρρωση + άλλη αιτία

ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Λοιµώξεις αναπνευστικού πνευµονία- απόστηµα (18.5%) Λοιµώξεις ουροποιητικού (7%) Σηψαιµία µικροβιακά αίτια ευκαιριακές λοιµώξεις από µύκητες Listeria Vibrio Λοιµώξεις ασκιτικού υγρού Αυτόµατη βακτηριακή περιτονίτιδα (54%) Φυµατιώδης περιτονίτιδα Κρυπτοκοκκική περιτονίτις Κακή θρέψη ιαταραχές ανοσίας Τρόπος ζωής Συµφορητική κολοπάθεια

Αιµορραγικός ασκίτης Κίρρωση 0.5% Hct σε ποσοστό 2% 30% - 50% HKK διαταραχές πήξεως (ALD) ρήξη έκτοπου κιρσού «ιατρογενής» + Επιπρόσθετη αιτία Αλλα αίτια Νεόπλασµα Φυµατίωση Παγκρεατικός ασκίτης Τραύµα Αυτόµατη ρήξη οργάνου Αδένωµα ήπατος-ρήξη

Χυλώδης ασκίτης Προκαλείται από διαρροή +/-εκροή λέµφουστη περιτοναϊκή κοιλότητα Τριγλυκερίδια >200 mg/dl (milky) Κίρρωση ήπατος (1-2%) Αυξηση ηπατικής λέµφου διάταση αγγείων -ρήξη Απόφραξη µείζονος θωρακικού πόρου λεµφαδενοπάθεια (λέµφωµα, φυµατίωση, µεταστάσεις) οπισθοπεριτοναικοί όγκοι Τραυµατισµός µείζονος θωρακικού πόρου Χειρουργικές επεµβάσεις Καρδιακή ανεπάρκεια

Πολυµορφοπυρηνικός ασκίτης WBC >500, PMN >250 Αιµορραγικός ασκίτης (1 PMN/250 red cells) Αυτόµατη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP) (PMN >250, >50% total WBC) Gram + 10% (10.000 bacteria/ml, SBP: 1b/ml) Culture (+) : 10-30% ιάτρηση εντέρου ( ευτεροπαθής ΒΠ) WBC >2000 Gram +, multiple bacteria Πρωτείνη > 1 gr/dl, Γλυκόζη <50 mg/dl LDH (A) > LDH (serum)

ΑΙΤΙΑ ΑΣΚΙΤΗ Λεµφοκυτταρικός ασκίτης Φυµατίωση Κρυπτόκοκκος Λεµφώµατα-λευχαιµία (Can J Gastroenterol 2000) Βρουκέλλωση (Scand J Gastroenterol 2001) Μαστοκυττάρωση (Gastroenterol Clin Biol 1995)

Κρυπτοκοκκική περιτονίτις Ανοσοκατασταλµένοι ή κιρρωτικοί ασθενείς λευκοκυττάρωση περιτονίτις στο 45% των ασθενών λευκά ΑΥ συνήθως <1000 λεµφοκυτταρικός ή πολυµορ/ικός / τύπος στο ΑΥ θνητότητα 80% Καλλιέργεια ΑΥ, αίµατος, ούρων Ανίχνευση αντιγόνου στο αίµα, ούρα Medicine 2004, J Post Grad Med 2002

ΦYMATIΩ HΣ ΠEPITONITI A Μορφή κοιλιακής φυµατίωσης. Είναι σπανία (στις ΗΠΑ 1% της φυµατίωσης). Σε ανοσοκατεσταλµένους και οικονοµικούς µετανάστες. Μέση ηλικία εµφάνισης 36 έτη. Η διάγνωση διαλάθει µε σηµαντικές επιπτώσεις.

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Προδιαθεσικοί παράγοντες Κίρρωση (κυρίως αλκοολικής αιτιολογίας) Λήψη κορτικοειδών ΧΝΑ ιαβήτης Νεόπλασµα

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Παθογένεια Οφείλεται συνήθως σε αιµατογενή διασπορά του µυκοβακτηριδίου,, ενώ µπορεί να επιπλέξει φυµατιώδη εντερίτιδα, λεµφαδενίτιδα ή σαλπιγγίτιδα

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α ύο κλινικές µορφές: Υγρή (ασκίτης) Ξηρά (µάζες)

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Κλινικές Εκδηλώσεις Eκδηλώνεται κλινικώς υποξέως (στο 70% >4µήνες) µε: καταβολή και αδυναµία 70%) πυρετό διόγκωση της κοιλιάς (70-90%) απώλεια βάρους (70%) κοιλιακό άλγος (70-90%) Scand J Gastroentrol 2001; 36: 528-532 Clin Infect Dis 2002; 35: 409-413

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Κλινικά-Παρακλινικά Ευρήµατα Στην ψηλάφηση της κοιλίας: ευαίσθητες, υπόσκληρες διηθήσεις (25%). επικρουστικώς διαγιγνώσκεται ασκίτης (60%). Τα λευκά είναι συνήθως φυσιολογικά εν υπάρχει αναιµία. Το CA 125 µπορεί σηµαντικά αυξηµένο. Gynecol Oncol 2002; 84: 167-170 Eur J Gynecol Oncol 2002 Η δερµοαντίδραση Mantoux (+) στο 60%. Scand J Gastroentrol 2001; 36: 528-532 Clin Infect Dis 2002; 35: 409-413

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Απεικονιστικά Ευρήµατα 30% έχει ενεργό πνευµονική συµµετοχή κλινική ή απεικονιστική µε διηθήµατα ή πλευρίτιδα 30% παλαιά στοιχεία στην α/α θώρακος 30% φυσιολογική ακτινογραφία CT-κοιλίας:ασκίτης, πάχυνση του περιτοναίου. Νεόπλασµα (εµφυτεύσεις?) Eur Radiol 2002; 12: 312-323

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ Ευρήµατα ΑΥ (1) Λευκωµατίνη:ορού-ΑΥ <1,1 g/dlεκτός ανυπάρχει ασκίτης λόγω κίρρωσης (Am J Gastroenterol 1988 ) λεµφοκυτταρικός ασκίτης (σπανιότερα στην αρχή πολυµορφοπυρηνικός) Αύξηση των CD4+ (Infect Immun 1995;63:1235-40 ) σάκχαρο <30mg/dl στο 80% των ασθενών

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Ευρήµατα ΑΥ (2) εαµινάση της αδενοσίνης > 32 /L ευαισθησία 86%, ειδικότητα 100% Άµεση χρώση Ziehl-Nielsen : σπανίως (+) χαµηλές συγκεντρώσεις των µυκοβακτηριδίων στο ΑΥ Καλλιέργεια ΑΥ (Löwenstein) 25-50% (4-6 εβδοµάδες) καλλιέργεια ποσότητας υγρού >1L ευαισθησία 80% PCR: 10-100 βακίλλους σε 24-48 ώρες ευαισθησία? (χαµηλή)

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α ιάγνωση Βιοψία περιτοναίου µε λαπαροσκόπηση ή δια βελόνης Συνίσταται σε κάθε ασθενή µε εξιδρωµατικό ασκίτη και αρνητική κυτταρολογική εξέταση

ΦΥΜΑΤΙΩ ΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ Α Μακροσκοπική εµφάνιση του περιτοναίου Κατά τη λαπαροσκόπηση ή τη λαπαρατοµία, συχνά οµοιάζει µε νεοπλασµατική διήθηση.