Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα θαη θομαηίςζε Γηνήκε Γενμγηάκκε Νκεομμκμιόγμξ Γπημειήηνηα A Νκεομμκμιμγηθή Ηιηκηθή Νακεπηζηεμίμο Θεζζαιίαξ
ΓΗΠΖΙΕΟΓΖΟ ΠΕΟ Ν.Μ.Ρ 1.7 δηξ άκζνςπμη έπμοκ μμιοκζεί (1/3 ημο πιεζοζμμύ) 8 εθαη. κμζμύκ εηεζίςξ 2.9 εθαη. πεζαίκμοκ ημ 2005 μη κέεξ πενηπηώζεηξ ακήιζακ ζηα 11.5 εθαη.
Estimated TB incidence rates 2010 WHO report 2011
Νανάγμκηεξ θηκδύκμο ΠΒ
Λεκηζηήξ
Οοκήζεηεξ, έθζεζε Άζηεγμη-θοιαθηζμέκμη, iv πνήζηεξ Ηάπκηζμα :RR=1.5-2.0(οπμηνμπήζκεηόηεηα) Arch Intern Med. 2007 Feb 26;167(4):335-42. Αιθμόι: >40 gr/day
Θνέρε Ρπμζνερία (ΒΙΖ<18.5): RR=2.6(1.2-4.8) Βηηαμίκε D Aπμζέμαηα Fe Arch Environ Health. 1971 Jan;22(1):106-12. J Clin Immunol. 2004 May;24(3):249-57. J Infect Dis. 2007 Jun 15;195(12):1745-53. Epub 2007 May 4.
Οοζηεμαηηθά κμζήμαηα Νονηηίαζε: RR=1.4-2.9 Ηαθμήζεηεξ: Occup Environ Med. 1997 Sep;54(9):636-41. Αημαημιμγηθέξ: > 40 θμνέξ ζε ζπέζε με ημ γεκηθό πιεζοζμό Ηαθμήζεηεξ θεθαιήξ- ηναπήιμο Δεκ οπάνπεη αολεμέκε ζοπκόηεηα γηα ηηξ άιιεξ θαθμήζεηεξ Clin Infect Dis. 2006 Jun 1;42(11):1592-5. Epub 2006 Apr 27.
Οοζηεμαηηθά κμζήμαηα Οαθπανώδεξ δηαβήηεξ Ιε νοζμηδόμεκμξ: RR=2.9 Ξοζμηδόμεκμξ: μηθνόξ θίκδοκμξ Am J Public Health 1997 Apr;87(4):574-9. Ναναγςγή θοημθηκώκ Clin Infect Dis. 2008 Sep 1;47(5):634-41.
Οοζηεμαηηθά κμζήμαηα Nεθνηθή ακεπάνθεηα, RR: 6.9-52.5 Oοναημία: δηαηαναπή θοηηανηθήξ ακμζίαξ Ρπμζνερία Έιιεηρε βηηαμίκεξ D Yπενπαναζονμεηδηζμόξ Clin Infect Dis. 2006 Jun 1;42(11):1592-5. Epub 2006 Apr 27.
Οοζηεμαηηθά κμζήμαηα Γαζηνεθημμή RR: 1.7-2.0 Am J Surg. 1976 Jun;131(6):668-71. Γαζηνηθή πανάθαμρε Ιεηςμέκε γαζηνηθή μλύηεηα Ann Intern Med 1977 Nov;87(5):574-6. Φιεγμμκώδεηξ παζήζεηξ ημο εκηένμο Ιεηςμέκε απμννόθεζε Thorax. 2007;62(1):23.
Ακμζμθαηαζημιή HIV ιμίμςλε 9-16 θμνέξ ζε ζπέζε με HIV- Μ θίκδοκμξ μεηώκεηαη με ηεκ ακηησθή ζεναπεία JAMA 1995 Jul 12;274(2):143-8. Arch Intern Med 2003 May 12;163(9):1009-21. Ημνηηθμεηδή
Ακμζμθαηαζημιή Ακηη-TNF πανάγμκηεξ Ιεηαμμζπεύζεηξ Nεθνόξ Ηανδηά Ήπαν Αιιμγεκήξ μεηαμόζπεοζε εμβνοηθώκ θοηηάνςκ J Hosp Infect. 2006 ;62:421-6. Transplantation. 1994 ;58:301-6.
Ειηθία -θύιμ Ακαπηοζζόμεκεξ πώνεξ: κεανμί εκήιηθεξ, πνςημπαζήξ μόιοκζε Ακαπηογμέκεξ πώνεξ: ειηθηςμέκμοξ, ακαδςπύνςζε Φύιμ: άκδνεξ, ζε θάζε ειηθία Am Rev Respir Dis 1982; 125:8.
Ημηκςκηθμί θαη πενηβαιιμκηηθμί πανάγμκηεξ
Ημηκςκηθμί θαη πενηβαιιμκηηθμί πανάγμκηεξ Οηεκή επαθή: μ πημ ηζπονόξ πανάγμκηαξ θηκδύκμο Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2033-8. Γκδεμηθή ΠΒ πενημπή: Ιεληθό,Φηιηππίκεξ, Βηεηκάμ, Ζκδία, Ηίκα
Ημηκςκηθμί θαη πενηβαιιμκηηθμί πανάγμκηεξ
Ημηκςκηθμί θαη πενηβαιιμκηηθμί πανάγμκηεξ Ζδνομαηηζμέκμη Φοιαθηζμέκμη:6.3μμιύκζεηξ/100 pers/yrs Clin Infect Dis. 1997;24:1060-7. Ημηκςκηθμμηθμκμμηθή θαηάζηαζε Am J Respir Crit Care Med 1998 ;157:1016-20. Γζκηθέξ μεημκόηεηεξ MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:281-5.
Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα
Ημνηηθμεηδή Ηαηαζημιή ηεξ ιεηημονγίαξ ηςκ ιεμθμθοηηάνςκ Ιεηώκμοκ ηεκ ακηηγμκμπανμοζίαζε Aζζεκείξ με ΠΒ: 4.9 θμνέξ πημ πηζακό κα ιαμβάκμοκ θμνηηθμεηδή ζε ζύγθνηζε με ημοξ με ΠΒ Arthritis Rheum 2006; 55:19. Ννεδκηδόκε> 15 mg > 1 μήκα ΠST Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S221.
Ημνηηθμεηδή Ννεδκηδόκε < 15 mg: OR=2.8 (95% C.I=1.0-7.9) Ννεδκηδόκε> 15 mg: OR=7.7 (95% C.I=2.8-21.4) Arthritis Rheum 2006; 55:19..
Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα Αδαζημπνίκε Mεζμηνελάηε νοζόξ 2πιαζηαζμό θαη ιεηημονγία Π, Β ιεμθμθοηηάνςκ IL-1, IFN-γ, ΠΚF Xεμεημηαλία μοδεηενμθίιςκ
Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα Ηοθιμθςζθαμίδε Θεμθμπεκία Ηαηαζημιή Β, Π ιεμθμθοηηάνςκ Ομοιθαζαιαδίκε Ηοθιμζπμνίκε Νεκηθηιιαμίκε
Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα + θμνηηθμεηδή OR=2.7 (95% C.I 0.9-9.0) Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα- θμνηηθμεηδή OR=1.2 (95% C.I 0.3-9.0) Arthritis Rheum 2006; 55:19.
Κεώηενα ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα Mycophenolate mofetil Tacrolimus
Κεώηενα ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα Ννςσμόηενε έκανλε Κεώηενμη αζζεκείξ Nephrology Dialysis Transplantation 2005; 20:797-802
Δηάθμνμη βημιμγηθμί πανάγμκηεξ Aκηαγςκηζηέξ IL-1, ΖL-17 CD-20 HBS CD4(+) cells Αμτιυατικά απξτελέσματα
Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ
Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ Ξεομαημεηδήξ ανζνίηηδα Μνμανκεηηθέξ ζπμκδοιανζνμπάζεηεξ Φιεγμμκώδεηξ παζήζεηξ εκηένμο Οημπεομέκε ζεναπεία
Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ Ιοθμβαθηενηδηαθέξ ιμημώλεηξ Βαθηενηαθέξ, ημγεκείξ, μοθεηηαζηθέξ ιμημώλεηξ Πμπηθέξ ακηηδνάζεηξ Γπαγςγή αοημακμζίαξ Απμμοειηκςηηθέξ κόζμη Ηανδηαθή ακεπάνθεηα Ηαθμήζεηα
Aκηη-TNF-alpha πανάγμκηεξ θαη θομαηίςζε Infliximab:πημαηνηθό(πμκηίθη/άκζνςπμξ) μμκμθιςκηθό ακηίζςμα Adalimumab: ακζνώπεημ μμκμθιςκηθό ακηίζςμα Etanercept: δηαιοηή πνςηεσκε, aκηαγςκηζηήξ ημο TNF-alpha οπμδμπέα Certolizumab pegol: Fab θιάζμα ακζνςπείμο μμκμθιςκηθμύ ακηηζώμαημξ. Golimumab: ακζνώπεημ μμκμθιςκηθό ακηίζςμα
Ξόιμξ ημο ΠΚF-a Ιαθνμθάγα Νμιοπύνεκα γηγακημθύηηανα Θεμθμθύηηανα TNF-alpha επηζηνάηεοζε θοηηάνςκ, δμμή θμθθηώμαημξ
Kίκδοκμξ ΠΒ Infliximab Adalimumab Etanercept Antirheumatic Drugs and the Risk of Tuberculosis. Clin Infect Dis 2006; 43:717. Certolizumab pegol: δεκ οπάνπεη εμπεηνία Ann Rheum Dis 2007; 66(Suppl 2):55.
FDA-AERS 54-28 ΠΒ / 100.000 αζζεκώκ οπό ακηη- TNF(Infliximab - Etanercept) 5.2-6.8 /100.000 αζζεκώκ MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53(10):209-214. 15. Clin Infect Dis 2004 May 1;38(9):1261-5. Epub 2004 Apr Σςνεπγικοί παπάγονηερ κινδύνος Άιια ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα LTBI ή ηζημνηθό εκενγήξ ΠΒ ΠΒ- εκδεμηθή πενημπή
Ζζπακία, Νμνημγαιία BIOBADASER: î îî 2000: 1900/100.000 αζζεκώκ 2001: 1100/100.000 αζζεκώκ Γλςπκεομμκηθή κόζμξ: 11/17 πενηπηώζεηξ 6: θεγπνμεηδήξ 5: ΗΚΟ Ρρειή επίπηςζε: ορειή LTBI??? Arthritis Rheum 2003 Aug;48(8):2122-7.
U.K Adalimumab:144/100000 άκζνςπμη-έηε Infliximab:136/100.000 άκζνςπμη-έηε Etanercept:39/100.000 άκζνςπμη-έηε 62% ελςπκεομμκηθή κόζμξ Ιε θαοθάζημη 6πιαζημ θίκδοκμ θαοθάζημοξ
Γπίδναζε ηεξ ΞΑ Ακηη-TNF baseline πιεζοζμό Ρπενεθηίμεζε RA : î ΠΒ?? J Rheumatol 2003; 30:1436. RA baseline πιεζοζμό:rr=2 Ακηη-TNF + RA RA:RR=4 Arthritis Rheum 2005; 52:1986.
Νενημνηζμμί αμειή επίπηςζε ηεξ ΠΒ ζηηξ πενηζζόηενεξ οπό μειέηε πώνεξ Ακεπανθείξ δειώζεηξ ηςκ ΠΒ Αδοκαμίεξ ηςκ ΠST, IGRAS Aδοκαμία δηάθνηζεξ ακαδςπύνςζεξ LTBI πνόζθαηεξ ΠΒ ιμίμςλεξ Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:734. Panminerva Med 2000; 42:263.
Δηαβάζμηζε θηκδύκμο Infliximab î îî Ρρειά επίπεδα μεηά ηεκ έγποζε(δεκ οπμζηενίδεηαη από ηεκ εμπεηνία ημο Adalimumab). Θάκαημξ θοηηάνςκ πμο πανάγμοκ ημκ TNF α-πανάγμκηα. Ζn vivo?? Ιείςζε 50%-70% ηςκ ΠΒ-CD4 θοηηάνςκ Ιείςζε 65-70% ηςκ επηπέδςκ INF-γ
Timing LTBI ανγή ακαδςπύνςζε ή πνόζθαηε ιμίμςλε Infliximab: 12-32wks Etanercept: 18-79 wks N Engl J Med 2001; 345:1098. Arthritis Rheum 2003; 48:2122. U.K: 13/40 πενηπηώζεηξ μεηά ηε δηαθμπή ηεξ ζεναπείαξ Ann Rheum Dis. 2010;69(3):522.
Timing
Kιηκηθά παναθηενηζηηθά Γλςπκεομμκηθή εκηόπηζε Ηεγπνμεηδήξ ΠΒ- έιιεηρε ζομπηςμάηςκ από ημκ πκεύμμκα Γθπαίδεοζε αζζεκώκ γηα ζομπηςμαημιμγία Νανάδμλε επηδείκςζε ηςκ ζομπηςμάηςκ ηεξ ΠΒ μεηά ηε δηαθμπή ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ
Screening Έιεγπμξ γηα LTBI ζε όιμοξ ημοξ οπμρήθημοξ Ζαηνηθό ηζημνηθό Φοζηθή ελέηαζε TST IGRA Α/α ζώναθα Οηεκή ζοκενγαζία ηςκ εηδηθμηήηςκ MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:683.
Απμηειεζμαηηθόηεηα- Screening BIOBADASER 2002:74% μείςζε ηςκ ΠΒ πενηπηώζεςκ Μ θίκδοκμξ> γεκηθό πιεζοζμό Arthritis Rheum 2005; 52:1766. USA: πανόμμηα απμηειέζμαηα Arthritis Rheum 2004; 50:372. BCG: μενηθή πνμζηαζία ΖGRA: μεγάιμ πμζμζηό εκδηάμεζςκ απμηειεζμάηςκ Clin Infect Dis 2004; 38:966. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:65.
Απμηειεζμαηηθόηεηα- Screening Ιε πνμζηαζία γηα ηηξ κέεξ ιμημώλεηξ Απμθογή έθζεζεξ Ιε πνμζηαζία ζε ΖΚΕ ακζεθηηθά ζηειέπε
Γκενγόξ ΠΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ Δηεζήμαηα, ζπειαημπμίεζε, πιεονηηηθή ζοιιμγή, ιεμθαδεκμπάζεηα μεζμζςναθίμο Δ-Κ, θ/α πηοέιςκ Βνμγπμζθόπεζε, BAL Eλςπκεομμκηθέξ εζηίεξ-ακάιμγα οιηθά Νιήνε ακηηθομαηηθή ζεναπεία (Α) Μιμθιήνςζε ηεξ αγςγήξ πνηκ ηεκ έκανλε ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ (Α) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5.
Γκενγόξ ΠΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ-γπανθήξ ζεναπεία Ηαμία επηπιέμκ αγςγή Ηιηκηθή-αθηηκμιμγηθή παναθμιμύζεζε / 3 μήκεξ Η/α πηοέιςκ επί ζομπηςμάηςκ (D) Οομπηςμαημιμγία, 1 μ ηνίμεκμ (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5.
Γκενγόξ ΠΒ πνηκ ημοξ ακηί- TNF πανάγμκηεξ-ακεπανθήξ ζεναπεία Απμθιεηζμόξ εκενγμύ κόζμο Έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI Έκανλε ηςκ ακηί- TNF παναγόκηςκ μεηά ηεκ μιμθιήνςζε ηεξ αγςγήξ (D) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5.
Αζζεκείξ με θ.θ Α/α ζώναθα Μantoux: >/ 5 mm ή +IGRA Έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI Lancet Infect Dis 2003; 3:148. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(30):683. Ιantoux: < 5 mm ανκεηηθή: όπη ζεναπεία Έκδεηλε γηα LTBI(Α/α ζώναθα, ηζημνηθό, εκδεμηθή πενημπή):έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53(30):683.
Θεναπεοηηθά ζπήμαηα γηα LTBI Ζζμκηαδίδε:θαζεμενηκά γηα 9 μήκεξ Δμζμιμγία:εκήιηθεξ 5mg/Kg ΟΒ(300mg) :παηδηά:10-20 mg/kg ΟΒ(300mg) Νανεκένγεηεξ:ελάκζεμα,αύλεζε επαηηθώκ εκδύμςκ,επαηίηηδα,πενηθενηθή κεονμπάζεηα, ήπηα ζομπηώμαηα από ημ ΗΚΟ, αιιειεπηδνάζεηξ με άιια θάνμαθα. Οπόιηα:μ θίκδοκμξ επαηίηηδαξ αολάκεη με ηεκ ειηθία, Β 6 10-25mg /εμένα πνμιαμβάκεη ηηξ πανεκένγεηεξ από ημ κεονηθό ζύζηεμα.
Έκανλε -Απμηειεζμαηηθόηεηα Δεκ είκαη απμιύηςξ απμηειεζμαηηθή Ιεηά ημ ηέιμξ ηεξ αγςγήξ(παιηά ΠΒ, ΩΞΖΟ ΑΓΩΓΕ) 1 μήκα μεηά ηεκ έκανλε ζεναπείαξ γηα LTBI Lancet Infect Dis 2003; 3:148. Νανάιιεια με ηεκ έκανλε ηςκ ακηη-πnf British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5. Απμηειεζμαηηθόηεηα: 50-60% Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:995 1000
ΠΒ μεηά ημκ ακηη-πnf Έκανλε πιήνμοξ ακηη-πβ ζεναπείαξ(α) Δηαθμπή ακηη-πnf????? Έκανλε πόηε???? N Engl J Med 2006; 355:740. Έναπξη ακηί- TNF μεηά ηο αποηέλεζμα ηος ανηιβιογπάμμαηορ N Engl J Med. 2006;355(7):740. Ακηη-ΠNF ζοκεπίδεηαη(d) British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax. 2005 Oct;60(10):800-5.
ΠΒ μεηά ημκ ακηη-πnf Γπηδείκςζε ηεξ οπμθείμεκεξ κόζμο-πβ Ζmmune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) ΕΖV+ ΕΖV-
NTM ιμημώλεηξ θαη ακηί- ΠΚF 2007: μη ΚΠΙ ιμημώλεηξ πημ ζοπκέξ ζε αζζεκείξ οπό ακηί- TNF παναγόκηεξ ΚΠΙ ιμημώλεηξ: 2* ΠΒ ιμημώλεηξ ΙΑC M. chelonae M. abscessus M. marinum Άιια Clin Infect Dis. 2008 : 1738-40.
NTM λξιμώνεις και αμτί- ΤΝF ΠΒ ιμημώλεηξ:5-10 * ΚΠΙ ιμημώλεηξ Arthritis Rheum. 2005 :1986-92. ΚΠΙ ιμημώλεηξ: πημ ζοπκέξ ζηηξ ΕΝΑ ΠΒ ιμημώλεηξ: πημ ζοπκέξ ζηηξ ΠΒ εκδεμηθέξ πενημπέξ Νηώζε ζηηξ ΠΒ ιμημώλεηξ: ζεναπεία γηα LTBI Μ νόιμξ ηεξ αδηζνμμοθίκεξ???
Οομπενάζμαηα Ακμζμθαηαζηαιηηθά θάνμαθα + θμνηηθμεηδή: OR=2.7 5-10* TB οπό ακηη-tnf(etanercept ή Infliximab ) Οηεκή ζοκενγαζία ηςκ εηδηθμηήηςκ Απμηειεζμαηηθόηεηα screening : 50-60%
EYXAΞΖΟΠΩ ΝΜΘΡ