Μη Στεροειδή Αντιφλεγµονώδη (Μ.Σ.Α.Φ), ένα παράδειγµα ΜΗΣΥΦΑ Δ. ΧΑΤΖΗΠΑΥΛΟΥ-ΛΙΤΙΝΑ, Ph.D Kαθηγήτρια Φαρµακευτικής Χηµείας, Τµήµα Φαρµακευτικής, Α.Π.Θ. e-mail: hadjipav@pharm.auth.gr
Μη Στεροειδή Αντιφλεγµονώδη (Μ.Σ.Α.Φ) Κωµωδία ή τραγωδία? 9410 entries 1/5/2017 MH.ΣΥ.ΦΑ OTC ΕΟΦ ΓΕΔΙΦΑ Γενικής διάθεσης φάρµακα
φλεγµονή ενδιαφέρουσα κατηγορία φαρµακευτικών σκευασµάτων Επιστηµονική κοινότητα Καταναλωτικό κοινό φυσιολογική «δυναµική» απόκριση του οργανισµού σε περιπτώσεις τραυµατισµού, µόλυνσης από ενδογενή ή εξωγενή αντιγόνα, τοξίνες, και γενικότερα σε ένα ευρύ φάσµα καταστάσεων που προκαλούν ιστολογικές αλλοιώσεις Υπολογίζεται ότι περισσότερα από 30 εκατοµµύρια άτοµα σε όλο τον κόσµο λαµβάνουν καθηµερινά Μ.Σ.Α.Φ. και ότι το 40% των ατόµων αυτών είναι ηλικίας άνω των 60 ετών.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΟΥ ΟΞΕΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ 1. Δικλοφενάκη (voltaren) 2. Ασεκλοφενάκη (biofenac) 3. Ινδοµεθακίνη (reumacid) ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΟΥ ΠΡΟΠΙΟΝΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ 1. Ιβουπροφαίνη (advil, brufen, algofren,nurofen) 2. Ναπροξένη (naprosyn) 3. Κετοπροφαίνη (oruvail) ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΝΙΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ (ΦΑΙΝΑΜΑΤΕΣ) 1. Ετοφαιναµάτη (roiplon) 2. Μεφαιναµικό οξύ (ponstan) ΟΞΙΚΑΜΕΣ 1. Λορνοξικάµη (xefo,xefo rapid) 2. Μελοξικάµη (movatec, loxitan) 3. Πυροξικάµη (feldene,brexin) 4. Τενοξικάµη (tilcitin) ΚΟΞΙΜΠΕΣ 1. Ετορικοξίµπη (arcoxia) 2. Σελεκοξίµπη (celebrex) 3. Παρεκοξίµπη (dynastat) ενέσιµη µορφή µόνο ΑΛΛΑ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ 1. Νιµεσουλίδη (mesulid) Αποτελούν ίσως την οµάδα φαρµάκων µε το µεγαλύτερο τ δίνονται συνήθως χωρίς συντα διευκολύνοντας την ευρεία κατανάλωσή τους,
Μηχανισµός δράσης διακρίνονται : 1. σ αυτά που αναστέλλουν και τις δυο κυκλοοξυγονάσες COX-1/-2 2. και σ αυτά που σε θεραπευτικές δόσεις έχουν ανασταλτική δράση µόνο ως προς την COX-2, χωρίς να επηρεάζουν την COX-1 µε αποτέλεσµα να διατηρούν σε σηµαντικό βαθµό τις γ α σ τ ρ ο π ρ ο σ τ α τ ε υ τ ι κ έ ς ι δ ι ό τ η τ ε ς τ ω ν προσταγλανδινών που οφείλονται στη δράση της COX-1 στο αραχιδονικό οξύ.
Εκλεκτικότητα??? Αναστολείς COX-2. Πλεονέκτηµα???? Diclofenac & Meloxicam (στις θεραπευτικές δόσεις αναστέλλεται και η COX-1) Aνατρέχοντας σε παρελθοντικά προϊόντα: paracetamol & phenazone αξιοποίησαν τις µη όξινες οµάδες για την γαστροπροστασία Εκλεκτικά Σουλφοναµίδια: Celecoxib & Valdecoxib Μεθυλoσουλφόνες: Rofecoxib & Etoricoxib
Μειονεκτήµατα???? Νεφρική λειτουργία Πίεση αίµατος Καρδιαγγειακό Παρατεταµένη παραµονή στον οργανισµό κ.ά.
Συµβουλευτικός ρόλος του Φαρµακοποιού µη συνταγογραφούµενα???
Περίπου το 1-5% των ασθενών που καταναλώνουν ΜΣΑΦ εµφανίζει κάποιο νεφροτοξικό σύνδροµο Τα φαινόµενα αυτά είναι σχετικά ήπια και σπάνια σε υγιείς αλλά µπορεί να γίνουν σοβαρά σε άτοµα. Ασθενείς µε µειωµένη ενδοαγγειακή ροή αίµατος λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, κίρρωση, χρήση διουρητικών, περιορισµένη κατακράτηση νατρίου είναι πιο επιρρεπείς σε πτώση της νεφρικής λειτουργικότητας λόγω χρήσης των ΜΣΑΦ. Η βλαπτική επίδραση των ΜΣΑΦ στα νεφρά αποδίδεται στην αναστολή βιοσύνθεσης των νεφρικών προσταγλανδινών. Οι προσταγλανδίνες λειτουργούν σα ρυθµιστές της νεφρικής λειτουργίας και οι πιο σηµαντικές νεφρικές PGs είναι οι PGE2 και PGI2.
Σε άτοµα µε µειωµένη ηπατική ή νεφρική λειτουργία πρέπει να αποφεύγονται ΜΣΑΦ που µεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ ή απεκκρίνονται κυρίως από τα νεφρά αντίστοιχα, ώστε να αποφευχθεί επιδείνωση της κατάστασης.
Η αναστολή βιοσύνθεσης της PGE2 µπορεί να οδηγήσει σε αυξηµένη επαναρρόφηση νατρίου, προκαλώντας περιφερικό οίδηµα συνήθως µέσα στην πρώτη εβδοµάδα της θεραπείας. Σπάνια η κατάσταση γίνεται πιο σοβαρή, χαρακτηρίζεται από µειωµένη ανταπόκριση στη θεραπεία µε διουρητικά και αύξηση της πίεσης. Ασθενείς µε διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, κυκλοφορικά προβλήµατα αλλά και η ηλικία προδιαθέτουν για οφειλόµενη στα ΜΣΑΦ κατακράτηση νατρίου και οίδηµα. Οι ανεπιθύµητες ενέργειες παρουσιάζουν δοσοεξαρτώµενη σχέση.
Ο κίνδυνος υπερκαλιαιµίας από τη χρήση ΜΣΑΦ είναι εντονότερος σε ασθενείς που λαµβάνουν καλιούχα συµπληρώµατα διατροφής, κ α λ ι ο σ υ ν τ η ρ η τ ι κ ά διουρητικά (φουροσεµίδη) ή α ν α σ τ ο λ ε ί ς τ ο υ µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης. Σε άτοµα µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, οι νεφρικές PGs δεν παίζουν σηµαντικό ρόλο στη διατήρηση της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας.
Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χορήγηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, προτιµώντας τη µικρότερη αποτελεσµατική δόση και για το µικρότερο χρονικό διάστηµα θεραπείας, ώστε να περιοριστούν στο ελάχιστο οι ανεπιθύµητες ενέργειες. Παράλληλα µε τη θεραπεία µε ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα σ αυτούς τους ασθενείς, είναι επιτακτική η παρότρυνση για παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, µια και η αύξησή της δρα συνεργιστικά στην πρόκληση καρδιαγγειακών επιπλοκών
Στον ανθρώπινο οργανισµό υπάρχει ισορροπία µεταξύ θροµβοξάνης και προστακυκλίνης που εξασφαλίζει την αποφυγή εµφάνισης θρόµβων. Η θροµβοξάνη παράγεται στα αιµοπετάλια µέσω της COX-1, προκαλώντας συσσώρευση αιµοπεταλίων και δηµιουργία θρόµβου. Η π ρ ο σ τ α κ υ κ λ ί ν η δ ρ α αντιρροπιστικά στο αγγειακό ενδοθήλιο όπου παράγεται µέσω της COX-2 και προκαλεί α γ γ ε ι ο δ ι α σ τ ο λ ή, διευκολύνοντας την κυκλοφορία του αίµατος.
Θεωρητικά, όλες οι εκλεκτικές για την COX-2 κοξίµπες θα έ π ρ ε π ε ν α π α ρ ο υ σ ι ά ζ ο υ ν α υ ξ η µ έ ν ο κ ί ν δ υ ν ο καρδιαγγειακών επιπλοκών, αφού αναστέλλουν τη σύνθεση της προστακυκλίνης και χωρίς επίδραση στην COX-1 δίνουν ένα προβάδισµα στην µέσω της COX-1 οδό που ευνοεί το σχηµατισµό θρόµβων.
Όµως τα πειραµατικά δεδοµένα δείχνουν πως η δράση των κοξιµπών σε καρδιαγγειακό επίπεδο σχετίζεται µε παράγοντες που ελάχιστα έχουν να κάνουν µε την εκλεκτική αναστολή της COX-2. η σελεκοξίµπη αν και αναστέλλει την COX-2- προκαλεί παραγωγή ελευθέρων ριζών από τα κύτταρα του αγγειακού ενδοθηλίου, Η ροφεκοξίµπη προκαλεί αποσταθεροποίηση των αθηρωµατικών πλακών, προάγοντας τη θρόµβωση.
Άτοµα µε ιστορικό αλλεργίας στις σουλφοναµίδες πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση των κοξιµπών, γιατί υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης έντονων δερµατικών εκδηλώσεων. Προσοχή συνίσταται κατά τη χρήση των κ ο ξ ι µ π ώ ν κ α ι ι δ ι α ί τ ε ρ α τ η ς βαλδεκοξίµπης κ α ι σ ε µ η ευαισθητοποιηµένα στις σουλφοναµίδες άτοµα που πρέπει να διακόψουν τη λήψη των συγκεκριµένων ΜΣΑΦ σε περίπτωση εµφάνισης δερµατικών εξανθηµάτων (συνήθως εκδηλώνονται µέσα στις πρώτες δυο εβδοµάδες της θεραπείας).
Συγχορήγηση Ι Επιπλέον, η συγχορήγηση µε φάρµακα αναστολείς ή επαγωγείς των µεταβολικών ενζύµων της οικογένειας των CYP επηρεάζει τα επίπεδα του φαρµάκου στο αίµα, καθώς και τη διάρκεια δράσης των ΜΣΑΦ που µεταβολίζονται από το συγκεκριµένο CYP. Έτσι, τα επίπεδα της σελεκοξίµπης στο πλάσµα µπορούν να αυξηθούν επικίνδυνα, όταν χορηγηθεί παράλληλα µε κάποιο αναστολέα του CYP2C9, ενώ το αντίθετο µπορεί να παρατηρηθεί κατά τη συγχορήγηση µε επαγωγέα του CYP2C9 µε τελικό επακόλουθο µειωµένη αποτελεσµατικότητα.
Συγχορήγηση ΙΙ Το ίδιο ισχύει και κατά τη συγχορήγηση µε φάρµακα που συνδέονται µε τις πρωτεΐνες του πλάσµατος, δεδοµένου ότι τα περισσότερα ΜΣΑΦ παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά σύνδεσης µε τις πρωτεΐνες του πλάσµατος (κυρίως µε την αλβουµίνη), συνήθως µεγαλύτερα του 90%. Για παράδειγµα, η συγχορήγηση ασπιρίνης και κουµαρινικών αντιπηκτικών (βαρφαρίνη) αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο αιµορραγιών λόγω φαινοµένου εκτόπισης από την αλβουµίνη (φαρµακοκινητική αλληλεπίδραση) αλλά και συνεργιστικής αντιπηκτικής δράσης (φαρµακοδυναµική αλληλεπίδραση), γι αυτό συνίσταται να αποφεύγεται η συγχορήγηση ΜΣΑΦ και αντιπηκτικών, αντιαιµοπεταλιακών και θροµβολυτικών φαρµάκων.
Συγχορήγηση ΙΙΙ Τα αντιόξινα αυξάνουν το ph των ούρων µε αποτέλεσµα να µειώνεται η νεφρική απέκκριση του αδιάστατου σαλικυλικού οξέος και κατ επέκταση να αυξάνεται η συγκέντρωση του αντιφλεγµονώδους παράγοντα στο πλάσµα. Κάτι ανάλογο συµβαίνει και µε τους Η2-ανταγωνιστές που εµποδίζουν τον οξειδωτικό µεταβολισµό των συγχορηγούµενων φαρµάκων, συµπεριλαµβανοµένων και ορισµένων ΜΣΑΦ. Μεταβολές στο επιθυµητό θεραπευτικό στόχο µπορούν να παρατηρηθούν και σε ασθενείς που λαµβάνουν αντιϋπερτασικά τύπου β-αναστολέων, αναστολέων του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστών της αγγειοτενσίνης II και διουρητικών, γι αυτό είναι απαραίτητη η παραίνεση για παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σε περιπτώσεις που απαιτείται η ταυτόχρονη θεραπεία µε ΜΣΑΦ. Αύξηση της υπογλυκαιµικής δράσης των αντιδιαβητικών φαρµάκων
Συµβουλευτικός ρόλος του Φαρµακοποιού Κωµική πρόταση µε τραγικά αποτελέσµατα Πόσο είναι ασφαλής η µετακίνηση των µη συνταγογραφούµενων???
Ευχαριστώ