Υποκατάσταση με θυροξίνη: αλληλεπιδράσεις με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα

Transcript

1 Υποκατάσταση με θυροξίνη: αλληλεπιδράσεις με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα Ευαγγελία Κιντιράκη Eνδοκρινολόγος Υποψήφια διδάκτορας ΑΠΘ, Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Α Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Καμία σύγκρουση συμφερόντων

3 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

4 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

5 Άξονας Υποθαλάμου- Υπόφυσης- Θυρεοειδούς

6 Θυρεοειδικές ορμόνες Λιποδιαλυτά μόρια 99% συνδεδεμένες με πρωτεΐνες (TBG, τρανσθυρετίνη, αλβουμίνη) Ελεύθερο, δραστικό κλάσμα (<1%) Μετατροπή σε Τ 3 μέσω αποϊωδίωσης στην περιφέρεια (ήπαρ, νεφροί) Δράση μέσω πυρηνικών υποδοχέων Μεταβολισμός μέσω αποϊωδίωσης (rt 3 ) και σε μικρότερο βαθμό μέσω σύζευξης με γλυκουρονίδια ή σουλφίδια Αποβολή με ούρα Χρόνος ημίσειας ζωής της Τ 4 = 7 ημέρες και της Τ 3 = 1 ημέρα

7 Δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών

8 Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός

9 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

10 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

11 Νατριούχος Λεβοθυροξίνη 1 Συνθετικό L-ισομερές παράγωγο της ενδογενούς θυροξίνης Απομόνωση 1914, παραγωγή το 1927, διάθεση εμπορικού σκευάσματος 1949 Στενό θεραπευτικό φάσμα Η διαλυτότητα επηρεάζεται από το ph Απορρόφηση από το λεπτό έντερο

12 Νατριούχος Λεβοθυροξίνη 2 Μέγιστη συγκέντρωση 2-3 ώρες μετά τη λήψη Βιοδιαθεσιμότητα 60-80%, μείωση της προκαλείται από την παρουσία τροφής Μεταβολισμός κυρίως μέσω αποϊωδίωσης Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται με μέτρηση της TSH οκτώ εβδομάδες μετά την έναρξη της

13 Ενδείξεις χορήγησης Θεραπεία υποκατάστασης σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό Θεραπεία καταστολής σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα Block and replace θεραπεία σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό

14 Αντενδείξεις χορήγησης Υπερευαισθησία σε λεβοθυροξίνη ή άλλα συστατικά του σκευάσματος Μη θεραπευόμενη επινεφριδιακή ή υποφυσιακή ανεπάρκεια Υπερθυρεοειδισμός Οξεία φάση εμφράγματος μυοκαρδίου, οξείας μυοκαρδίτιδας ή περικαρδίτιδας

15 Σκευάσματα Θυροξίνης 1 Σταθερότητα: ασταθές μόριο, αποδόμηση μετά από έκθεση σε ηλιακή ακτινοβολία, αυξημένη θερμοκρασία, υγρασία, συνθήκες οξείδωσης Διάρκεια ζωής: 2-5 έτη (μειώσεις στην ποιοτική ανάλυση των δισκίων, κατά το χρόνο ζωής του προϊόντος) Ανάκληση σκευασμάτων λόγω θεραπευτικής αποτυχίας (απορρύθμιση προηγούμενα ρυθμισμένων ασθενών, ευμετάβλητα προφίλ σταθερότητας) Βιοΐσοδυναμία μεταξύ διαφορετικών σκευασμάτων

16 Σκευάσματα λεβοθυροξίνης 2a. Αλλαγή μεταξύ διαφορετικών σκευασμάτων λεβοθυροξίνης μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μεταβολή της απαιτούμενης δόσης και θα πρέπει γι αυτό να αποφεύγεται 3d. Αλλαγές ισοδύναμης δόσης σε σκεύασμα διαφορετικής εταιρείας απαιτεί νέο προσδιορισμό TSH μετά από 2-3 μήνες Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): , 2014

17 Σκευάσματα Θυροξίνης 3 Euthyrox Medithyrox T4 Thyro-4 Thyrohormone Tirosint

18

19 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

20 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

21 Παράγοντες που επηρεάζουν την φαρμακοκινητική της λεβοθυροξίνης Ηλικία, κύηση Παρουσία τροφής στο στομάχι Καφές (ιδίως espresso) Συγκεκριμένες τροφές όπως προϊόντα σόγιας, χυμός γκρέιπφρουτ, παπάγια, φυτικές ίνες ph στομάχου και παθήσεις του γαστρεντερικού Συστήματος Συστηματικές παθήσεις (ΧΝΑ, ηπατική ανεπάρκεια, παχυσαρκία) Συγχορηγούμενα φάρμακα

22 Philippe Colucci et al. European Endocrinology, 2013;9(1):40-47

23 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

24 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Χαρακτηριστικά, ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

25 Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα Μείωση απορρόφησης της λεβοθυροξίνης από το γαστρεντερικό σωλήνα (ph, δημιουργία συμπλόκων) Επίδραση στο μεταβολισμό και το ρυθμό αποβολής της Επίδραση στη σύνδεσή της με τις πρωτεΐνες δέσμευσης Επίδραση στην ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα άλλων φαρμάκων μέσω επίδρασης στα επίπεδά τους ή στους υποδοχείς τους ή στις πρωτεΐνες δέσμευσης

26 Φάρμακα που μειώνουν την απορρόφηση της λεβοθυροξίνης Σκευάσματα ασβεστίου, σιδήρου, μαγνησίου, δεσμευτικά χολικών οξέων (χολεστυραμίνη, κολεσεβελάμη), ρητίνες ανταλλαγής ιόντων, υδροξείδιο αλουμινίου, σουκραλφάτη: ενδοαυλική αλληλεπίδραση (δημιουργία συμπλόκων σιδήρουθυροξίνης, δημιουργία αδιάλυτων χηλικών ενώσεων ασβεστίου-θυροξίνης) Αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αντιόξινα: μέσω υποχλωρυδρίας (αλλαγή ιοντισμού και χαρακτηριστικών μορίου λεβοθυροξίνης, διάλυσης) Αντιβιοτικά: σιπροφλοξασίνη, ριφαμπικίνη Ορλιστάτη

27 Φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό της λεβοθυροξίνης Φαινοβαρβιτάλη, ριφαμπικίνη, φαινυντοΐνη, καρβαμαζεπίνη: αύξηση ηπατικού μεταβολισμού λεβοθυροξίνης Προπρανολόλη >160 mg/ημέρα, αμιωδαρόνη, γλυκοκορτικοειδή: μείωση περιφερικής μετατροπής Τ 4 σε Τ 3

28 Φάρμακα που επηρεάζουν τη σύνδεση με τη δεσμευτική πρωτεΐνη (ΤΒG) Οιστρογόνα, ταμοξιφαίνη, μιτοτάνη, 5- φλουορουρακίλη, κλοφιμπράτη, ραλοξιφαίνη: αύξηση TBG Ανδρογόνα, γλυκοκορτικοειδή, ασπαραγινάση: μείωση TBG Σαλικυλικά, φουροσεμίδη (>80 mg i.v), καρβαμαζεπίνη, φαινυντοΐνη, ΜΣΑΦ: μείωση σύνδεσης λεβοθυροξίνης σε TBG

29 Φάρμακα που επηρεάζουν την φαρμακοκινητική της λεβοθυροξίνης με άγνωστο μηχανισμό Ραλοξιφαίνη: ταυτόχρονη χορήγηση οδηγεί σε αύξηση απαιτούμενης δόσης λεβοθυροξίνηςσύσταση για 12ωρη απόσταση μεταξύ των δύο ώστε να μειωθεί η αλληλεπίδραση Αναστολείς τυροσινικής κινάσης Στατίνες: μείωση TSH, μη κλινικά σημαντική επίδραση

30

31

32 Philippe Colucci et al. European Endocrinology, 2013;9(1):40-47

33 Philippe Colucci et al. European Endocrinology, 2013;9(1):40-47

34 Philippe Colucci et al. European Endocrinology, 2013;9(1):40-47

35 M. Skelin et al. Clinical Therapeutics, 2017

36 M. Skelin et al. Clinical Therapeutics, 2017

37 M. Skelin et al. Clinical Therapeutics, 2017

38 Κατευθυντήριες οδηγίες Νέος προσδιορισμός TSH δύο μήνες μετά την έναρξη ή τη διακοπή οιστρογόνων, ανδρογόνων, καρβαμαζεπίνης, φαινοβαρβιτάλης, φαινυντοΐνης, σερτραλίνης, αναστολέων τυροσινικής κινάσης και άλλων φαρμάκων που αλληλεπιδρούν με τη λεβοθυροξίνη Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): , 2014

39 Άλλες αλληλεπιδράσεις από τη συγχορήγηση με λεβοθυροξίνη Αντικαταθλιπτικά: ενισχυτική επίδραση (;) Κουμαρινικά αντιπηκτικά: ενισχυτική επίδραση Αντιδιαβητικά: επιδείνωση γλυκαιμικής ρύθμισης

40 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

41 Λεβοθυροξίνη Εισαγωγικά στοιχεία Ενδείξεις χορήγησης και σκευάσματα Φαρμακοκινητική και απορρόφηση Αλληλεπίδραση Οδηγίες ορθής λήψης

42 Οδηγίες ορθής λήψης λεβοθυροξίνης Μια φορά ημερησίως Πρωί Νηστεία Tουλάχιστον 30 λεπτά προ φαγητού ή καφέ Διάστημα 4 ωρών από τη λήψη σκευασμάτων σιδήρου, ασβεστίου, αναστολέων αντλίας πρωτονίων, αντιόξινων κτλ Φύλαξη σε θερμοκρασία δωματίου (20-25⁰C), όχι έκθεση σε φως και υγρασία

43 Συνοψίζοντας Η νατριούχος λεβοθυροξίνη έχει δράση ενδογενούς θυροξίνης και χρησιμοποιείται για την θεραπεία του υποθυρεοειδισμού Φυσιολογικοί και παθολογικοί παράγοντες επηρεάζουν την φαρμακοκινητική της Αλληλεπίδραση με συγχορηγούμενα φάρμακα δύναται να επηρεάσει την απορρόφηση ή το μεταβολισμό της ή τη δραστικότητα των συγχορηγούμενων φαρμάκων Τήρηση οδηγιών ορθής λήψης λεβοθυροξίνης

44 Σας ευχαριστώ πολύ