ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΤΡΑΤΗΣ ΤΑΠΑΝΛΗΣ Καρδιολόγος Ιατρικός Σύλλογος Λέσβου Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 21-23/2/2019
ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Δήλωση συμφερόντων: Καμία
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕ Υπερηχοκαρδιογραφία & καλλιέργειες αίματος: the cornerstone της διάγνωσης. Μικροβιολογική Διάγνωση Πριν από την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής, άμεση λήψη από διαφορετικές θέσεις τουλάχιστον 3 σετ αιμοκαλλιεργειών ανά 30min, με 10ml αίματος το καθένα, και επώαση σε αερόβιες & αναερόβιες συνθήκες. Αιμοληψία από περιφερική φλέβα παρά από κεντρικό φλεβικό καθετήρα (κίνδυνος μόλυνσης & λανθασμένης διάγνωσης), υπό απόλυτα αποστειρωμένη τεχνική. Συνεχής η βακτηριαιμία στη ΛΕ δεν αναμένουμε μόνο τις εξάρσεις του πυρετού για αιμοληψία και πρακτικά όλες οι αιμοκαλλιέργειες είναι (+). Επί ταυτοποίησης μικροοργανισμού, αιμοκαλλιεργειών μετά από 48-72h επανάληψη των έλεγχος αποτελεσματικότητας της θεραπείας. AHA & ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015
ΛΕ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΙΕΡΓΕΙΕΣ (BCNIE) Τι σημαίνει?? Μη ανάπτυξη μετά από 48ωρο κανενός αιτιολογικού μικροοργανισμού με τη χρήση των συνηθισμένων μεθόδων αιμοκαλλιεργειών σε Α με ισχυρή κλινική / υπερηχογραφική (TTE & TEE) υποψία ΛΕ. Είναι συχνή?? 10-20% των ασθενών at presentation. Έως το 31% όλων των περιστατικών ΛΕ. Ποιες οι επιπτώσεις στην κλινική πράξη?? Διαγνωστικά ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ. Θεραπευτικά ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ. ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015
BCNIE: ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ?? (1) Προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών: το συχνότερο αίτιο ( στο 1/3 των BCNIE). καλύπτει ΛΕ, οφειλόμενη ακόμη και σε συνήθη μικρόβια. μειώνει τη συχνότητα ανίχνευσης μικροβίων κατά 35-40%. Η διάρκεια αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών εξαρτάται: από την αντιμικροβιακή ευαισθησία του οργανισμού και από το είδος, τη δόση & τη διάρκεια χορήγησης του αντιβιοτικού. «Απαιτητικοί» μικροοργανισμοί: αργούν να ταυτοποιηθούν στο εργαστήριο. αναπτύσσονται σε ειδικό περιβάλλον. Μύκητες (Candida, Aspergillus) -ιδίως σε λήπτες PVs & σε IDUs, η ομάδα HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Coxiella burnetti, Clamydiae, Bartonella, Brucella, Legionella, Tropheryma whipplei, Mycoplasma, Campylobacter, Granulicatella & Abiotrophia (στρεπτόκοκκοι με διαφορετικές θρεπτικές απαιτήσεις), Gemella, Corynebacterium, Propionibacterium, Neisseria. ESC & ΑΗΑ Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων
BCNIE: ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ?? (2) Μη λοιμώδη αίτια (μιμούνται ΛΕ): αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: 1 ο παθές & 2 ο παθές (Libman-Sacks ενδοκαρδίτιδα) ή σε κακοήθειες σε ΣΕΛ αυτοάνοσα νοσήματα: ρευματική καρδίτις, ΣΕΛ, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, ν. Behcet ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # νεοπλασίες: κολπικό μύξωμα, καρκινοειδές, του ΓΕΣ, αιματολογικές ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # Σηψαιμία, σοβαρά εγκαύματα ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # Φυματίωση, ουραιμία, AIDS ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # μυξωματώδεις βλάβες, ρήξη χορδών μιτροειδούς θρόμβοι # (μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα: στείρες βαλβιδικές εκβλαστήσεις ινικής και αιμοπεταλίων) ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων
BCNIE: ΠΩΣ ΤΗ ΧΕΙΡΙΖΟΜΑΣΤΕ??
BCNIE: ΠΩΣ ΤΗ ΧΕΙΡΙΖΟΜΑΣΤΕ?? Συνεννόηση με το εργαστήριο Περαιτέρω διερευνητικές εξετάσεις Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ως την ταυτοποίηση Σκευάσματα που καλύπτουν και μικροοργανισμούς πιθανά υπεύθυνους για την BCNIE. Σε προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών: απόσυρση αυτών, εάν ο Α είναι σταθερός και πολλαπλές αιμοκαλλιέργειες για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Εάν δεν έχουν προηγηθεί αντιβιοτικά: πρακτικά αποκλείονται (??): Staph. Aureus, Strept. Viridans, Enterococcus ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 & 2009 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων
BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (1) Χρόνος επώασης 5-7 μέρες & ειδικά θρεπτικά υλικά για: ΗACEK #, Brucella, Campylobacter, Bartonella. Ορολογικά τεστ για: Coxiella burnetti ##, Bartonella ###, Brucella, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia ###, Μύκητες (Aspergillus) (+) ειδικά PCR τεστ. # HACEK: ομάδα βακτηρίων που ζουν στα ούλα & μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (IDUs), αν μολύνουν με σίελο τις βελόνες που χρησιμοποιούν. Μπορεί επίσης να υπάρχει ιστορικό κακής στοματικής υγιεινής ή προϋπάρχουσα βαλβιδική νόσος. (+) 2 ξεχωριστές αιμοκαλλιέργειες = ΜΕΙΖΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΛΕ ## Coxiella burnetti: Πυρετός Q Μία (+) αιμοκαλλιέργεια ή φάσης Ι IgG τίτλος Abs >1:800 ΜΕΙΖΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΛΕ ### (υπό συζήτηση για μελλοντικό μείζον διαγνωστικό κριτήριο ΛΕ) ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων «HACEK Group Infections» 2005
BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (2) Επί (-) των παραπάνω PCR τεστ από το αίμα για: Tropheryma whipplei ### (Εντερική Λιποδυστροφία), Candida. Επί (-) όλων των μικροβιολογικών εξετάσεων διερεύνηση για μη λοιμώδη αίτια BCNIE Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ, RF. IgG Abs της καρδιολιπίνης, IgG & IgM Abs της β2- γλυκοπρωτεΐνης 1 και αντιπηκτικό του λύκου (αντιφωσφολιπιδικό σ.: τουλάχιστον ένα πρέπει να είναι θετικό για να τεθεί η διάγνωση σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις με διαφορά 12 εβδομάδων). Επί (-) όλων των παραπάνω σε Α με χοίρεια βιοπρόσθεση αντι-χοίρεια Abs. Επί εγχειρήσεως συστηματική καλλιέργεια, ιστολογική εξέταση & PCR τεστ του αφαιρεθέντος υλικού. ### (υπό συζήτηση για μελλοντικό μείζον διαγνωστικό κριτήριο ΛΕ) ESC & AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015
BCNIE: ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΠΑΝΙΩΝ ΑΙΤΙΩΝ
BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (1) Δύσκολη η επιλογή θεραπείας στην BCNIE, γιατί: Ανάγκη εμπειρικών αντιμικροβιακών για όλα τα πιθανά παθογόνα. Ορισμένα σκευάσματα ( πχ. αμινογλυκοσίδες) είναι δυνητικά τοξικά. Για ορισμένες εργαστηριακές τεχνικές διάγνωσης «απαιτητικών» ή σπάνιων παθογόνων τα δείγματα στέλνονται σε εργαστήρια αναφοράς & απαιτείται αρκετός χρόνος για την ολοκλήρωσή τους. Συνήθως, και μέχρι την ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού, απαιτείται εμπειρική αντιβιοτική αγωγή. AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015
BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (2) Για την επιλογή της εμπειρικής θεραπείας λαμβάνονται υπόψη: το είδος της προσβληθείσας βαλβίδας: φυσική ή προσθετική (πρώιμα ή όψιμα 12 μήνες με το χειρουργείο) βαλβίδα, η πηγή της λοίμωξης: κοινότητας ή νοσοκομειακή ή μη νοσοκομειακή, αλλά σχετιζόμενη με το σύστημα υγείας, το τυχόν ατομικό ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων (συμπεριλαμβανομένων και καρδιαγγειακών), επιδημιολογικοί παράγοντες για την πιθανολόγηση του υπευθύνου μικροοργανισμού (πχ. μύκητες σε λήπτες PVs ή εμφυτευμένων συσκευών, IDUs ή εγκαυματίες, ομάδα HACEK ή Abiotrophia σε Α με κακή στοματική υγιεινή, Brucella ή Coxiella burnetti σε Α σε επαφή με μολυσμένο γάλα ή ζώα φάρμας, Bartonella σε αλκοολικούς, κιρρωτικούς, Α εκτεθειμένους σε σκύλους ή γάτες, άστεγους, με ψείρες κ.α.). ESC & AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015
BCNIE: ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ
BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (3) Σκευάσματα για NVE κοινότητας ή για όψιμη PVE: vs σταφυλόκοκκους, στρεπτόκοκκους & εντερόκοκκους. Σκευάσματα για πρώιμη PVE ή για «healthcare-associated» ΛΕ: vs ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους, εντερόκοκκους και, ιδανικά, non-hacek Gram (-) παθογόνα. Μόλις το παθογόνο ταυτοποιηθεί αντιβιοτική αγωγή με βάση το αντιβιόγραμμα & -ιδανικά- με οδηγία ειδικού λοιμωξιολόγου. Εάν οι αρχικές (το 1 ο 48ωρο) αιμοκαλλιέργειες είναι (-) & δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση υποψία BCNIE Περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση (ορολογικά & PCR τεστ) Προσθήκη δοξυκυκλίνης, κινολονών ή και αντιμυκητιασικών με οδηγία ειδικού λοιμωξιολόγου ή /και Χειρουργείο για ιστολογική & μοριακή διάγνωση και θεραπεία. ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015
BCNIE: ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ
BCNIE: ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ Διάγνωση Ιδιαίτερα δύσκολη Περιορισμένης αξίας τα κατά Duke κριτήρια κατηγοριοποίησης Ορολογικές & μοριακές τεχνικές ανίχνευσης BCNIE παθογόνων (εκτός της Coxiella burnetti): υπό συζήτηση για μείζον διαγνωστικό κριτήριο στο μέλλον ΜΒΘΕ: μιμείται ΛΕ Θεραπεία Οδηγίες από ειδικό λοιμωξιολόγο Εάν μετά το 1 ο 48ωρο οι αιμοκαλλιέργειες είναι (-) & δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση στην εμπειρική αγωγή Χειρουργείο Άγνωστη η «optimal» διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας για τα BCNIE παθογόνα Τα «guidelines» δεν αντικαθιστούν την κρίση του κλινικού ιατρού
ΜΥΤΙΛΗΝΗ 2019 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας