Πνευμονική προσβολή στα νοσήματα του συνδετικού ιστού ιαγνωστική προσέγγιση

Πνευμονική προσβολή στα νοσήματα του συνδετικού ιστού ιαγνωστική προσέγγιση έσποινα Παπακώστα Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ

Εισαγωγικά Σχόλια Η προσβολή του πνεύμονα είναι συχνή στα νοσήματα του συνδετικού ιστού, ΝΣΙ και είναι συχνή αιτία θανάτου Οξέα, υποξέα και χρόνια συμβάματα ύσκολη πρόκληση για τον πνευμονολόγο Τα συμπτώματα συχνά δεν αντανακλούν τη βαρύτητα Υποκλινική προσβολή Σημασία έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας Αλλαγή στη φυσική ιστορία με τη σύγχρονη επιθετική θεραπεία (;) Η θεραπεία συχνά είναι εμπειρική

Τύποι πνευμονικής συμμετοχής Λοίμωξη Τοξική φαρμακευτική δράση Άμεσες διάμεσος ιστός, υπεζωκότας, βρογχιόλια Εμμεσες επιπλοκές Αναπνευστική ανεπάρκεια από μυοπάθεια ΓΟΠ Αντισώματα καρδιολιπίνης Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 3

Τύποι πνευμονικής συμμετοχής Προσβολή πνευμονικού παρεγχύματος διάμεσος ιστός αγγεία Μη παρεγχυματική συμμετοχή Αεραγωγοί τραχεία, βρογχεκτασίες, βρογχιολίτιδα Υπεζωκότας Αναπνευστικοί μύες ευτεροπαθής προσβολή, φαρμακευτική Π Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 4

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΙΔΠ (ATS-ERS Consensus, AJRCCM 2002) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Συνήθης Διάμεση Πνευμονία/UIP Μη ειδική Διάμεση Πνευμονία/NSIP Οργανούμενη Πνευμονία/ΟΡ Διάχυτη Κυψελιδική καταστροφή/dad Αναπνευστική βρογχιολίτιδα/rβ Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP Λεμφοκυτταρική διάμεση Πνευμονία/LI LIP ΚΛΙΝΙΚH ΑΚΤΙΝΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝ ΑΝ/ΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση/pf κρυπτογενής ινοποιός κυψελιδίτιδα/cfa Μη ειδική Διάμεση Πνευμονία/NSIP Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονία/CΟΡ Οξεία διάμεση Πνευμονία/ΑΙΡ Αναπνευστική βρογχιολίτιδα/διάμεση διάμεση πνευμονική νόσος/rb/ild Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP Λεμφοκυτταρική διάμεση Πνευμονία/LIP

Συνηθέστεροι τύποι παρεγχυματικής προσβολής Συνήθης διάμεση πνευμονία, Usual Interstitial Pneumonia, UIP, ΣΣ, PM/DM, PA Μη ειδική διάμεση πνευμονία, non specific interstitial pneumonia NSIP, ινωτικού τύπου Οξεία Π, acute ILD, Hamman-Rich like syndrome, diffuse alveolar damage DAD, ΣΕΛ Οργανούμενη πνευμονία, Bronchiolitis Obliterans organizing pneumonia, BOOP, ΡΑ, φαρμακευτική Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία, Lymphocytic interstitial pneumonia, LIP, Sjogren, ΣΕΛ, ΡΑ Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 6

ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ USUAL INTERSTITIAL PNEUMONIA (UIP) Χαρακτηριστική έντονη ποικιλομορφία αλλοιώσεων. Διάμεση ίνωση από εναπόθεση πυκνού κολλαγόνου (1) και περιοχές με φυσ/κά ΚΔ (2). Mικροσκοπικά honeycomb πάνω ΑΡ.. (arrowheads) με διατεταμένες κυψελίδες που πληρούνται από βλέννη και περιβάλονται από ίνωση. Ινοβλαστική εστία (fibroblast foci) (βέλος) σε περιοχή ινώσεως και φλεγμονής. 1 2 2 Hematoxylin and eosin Χ 48.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 RA SLE SSc PM/DM Mixed Sjogrens IPF

Μη ειδική διάμεση πνευμονία Nonspecific Interstitial pneumonia NSIP

NSIP Ιστολογικά χαρακτηριστικά Το βασικό ιστολογικό χαρακτηριστικό είναι η χρονική ομοιογένεια των αλλοιώσεων NSIP1 : Φλεγμονώδες κυτταρικό διήθημα NSIP2 :Φλεγμονή: και ίνωση NSIP3 :Ινωση

NSIP-Αιτιολογικοί παράγοντες Συνυπάρχουσες Νόσοι Aυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα Φάρμακα Iδιοπαθής NSIP Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία Βραδέως λυομένη οξεία πνευμονική βλάβη

Κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με UIP και NSIP και UIP ΙΠΙ Αυτοάνοσα ρευματικά Χρόνια ΕΑ Τοξικότητα φαρμάκων Αμιάντωση Οικ. ΙΠΙ Hermansky-Pudlak σ. ιστολογικό τύπο ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 : 277-304 NSIP Ιδιοπαθής NSIP Αυτοάνοσα ρευματικά ΕΑ Φαρμακευτική πνευμονίτις Λοίμωξη Ανοσοανεπάρκεια (περιλαμβανομένης HIV λοίμωξης)

NSIP και αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα Σε σειρά 80 ασθενών με σκληρόδερμα και πνευμονική ίνωση οι 62 (78%) είχαν NSIP (Bouros D et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1581-1586 Σε 22 ασθενείς με Μ ή ΠΜ και πνευμονική ίνωση η βιοψία έδειξε NSIP στους 18 (81.8%) ασθενείς. Douglas W. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1182-1185 1185

NSIP κυτταρικού τύπου

NSIP κυτταρικού τύπου

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙ Α ΜΕ ΟΡΓΑΝΟΥΜΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ BOOP (KΡΥΠΤΟΓΕΝΗΣ) ΟΡΓΑΝΟΥΜΕΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ (C)OP

Κρυπτογενής πνευμονία πολυποειδής μάζα κοκκιώδους ιστού που γεμίζει την κυψελίδα

L I P

Η ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Ασθενείς με γνωστή νόσο του συνδετικού ιστού Τεκμηρίωση πνευμονικής συμμετοχής και βαρύτητας ιαφορική διάγνωση (λοιμώξεις-κοινές και ευκαιριακές, φάρμακα, κακοήθειες) Σημασία έγκαιρης βρογχοσκόπησης Ασθενείς με υποψία νόσου του συνδετικού ιστού χωρίς προηγηθείσα διάγνωση Σημεία / συμπτώματα που υποδηλώνουν ΝΣΙ Εργαστηριακός έλεγχος

ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ Ακτινογραφία θώρακα Αξονική τομογραφία HRCT Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα BAL Έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 21

ΕΓΚΑΙΡΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΙΑΚΡΙΣΗ ΜΟΝΙΜΩΝ ΑΠΌ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Remy -Jardin et al 1994

ΟΙ ΝΟΣΟΙ ΤΟΥ ΣΥΝ ΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΝΣΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΚΥΨΕΛΙ ΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΠΟΥ ΣΥΝΗΘΩΣ ΚΑΤΑΛΗΓΕΙ ΣΕ ΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 23

ΒΡΟΧΟΚΥΨΕΛΙ ΙΚΗ ΕΚΠΛΥΣΗ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙ ΙΚΟ ΕΚΠΛΥΜΑ Bronchoalveolar lavage BAL ΠΑΡΑΘΥΡΟ ΣΤΟΝ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΚΥΨΕΛΙ ΙΤΙ Α Ύπαρξη κυψελιδίτιδας χωρίς κλινικά ή ακτινολογικά στοιχεία πνευμονικής συμμετοχής Κυρίως σε σοβαρές μορφές εξωπνευμονικής συμμετοχής Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 25

Δ.Παπακώστα Φυσιολογικό BAL καιbal Νοσήματα του Σ. Ι. 26

BAL καπνιστή Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 27

ΤΥΠΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ Συσσώρευση ουδετεροφίλων ± εωσινοφίλων ιήθηση από λεμφοκύτταρα Σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ ΝΣΙ Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 28

Δ.Παπακώστα Ουδετεροφιλική BAL κυψελιδίτιδα και Νοσήματα του Σ. Ι. 29

Δ.Παπακώστα Λεμφοκυτταρική BAL κυψελιδίτιδα και Νοσήματα του Σ. Ι. 30

BAL ΜΦ ΛΕΜΦ ΟΥ ΕΩΣ UIP NSIP + COP αφρώδη AIP αιμοσιδ LIP

Νόσοι του συνδετικού ιστού Προοδευτική σκλήρυνση Ρευματοειδής αρθρίτιδα Πρωτοπάθές συνδ Sjögren Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ευτεροπαθές συνδ Sjögren ερματομυοσίτις Είδος κυττάρων και κυψελιδίτιδα Με Π Ουδετερόφιλα ± Εωσινόφιλα Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα CD8+ Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα CD8+ Ουδετερόφιλα Χωρίς Π υποκλινική κυψελιδίτιδα Ουδετερόφιλα ± Εωσινόφιλα Λεμφοκύτταρα CD4+ Λεμφοκύτταρα CD4+ Λεμφοκύτταρα Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα CD8+ Ουδετερόφιλα Μικτή νόσος του ΣΙ Ουδετερόφιλα Ουδετερόφιλα Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 32

Συμβολή του ΒΑL στη διάγνωση Το BAL προσφέρει σημαντική πληροφόρηση για τη συμμετοχή του πνεύμονα στα ΝΣΙ διότι είναι ο πιο πρώιμος δείκτης ανίχνευσής της Επειδή δεν υπάρχουν σαφή όρια μεταξύ Π και υποκλινικής κυψελιδίτιδας είναι δύσκολο να αξιολογηθεί μόνο του αλλά σε συνδυασμό με κλινική εικόνα, λειτουργικές παραμέτρους και HRCT Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 33

Συμβολή του ΒΑL στη διάγνωση ίνει σημαντική πληροφόρηση σε συμμετοχή συνοδού νόσου όπως Κυψελιδική αιμορραγία-χρώση αιμοσιδηρίνης Κυψελιδική πρωτείνωση χρώση PAS Λοιμώξεις ανίχνευση παθογόνων Φαρμακευτικές Π λεμφοκυττάρωση CD8 Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 34

Προγνωστική αξία του BAL Ασθενείς με προοδευτική δύσπνοια και ουδετεροφιλική ± εωσινοφιλική κυψελιδίτιδα είχαν εξέλιξη της Π και μικρή επιβίωση ~ 2 χρόνια Ασθενείς με λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα σταθεροποιήθηκαν ή βελτιώθηκαν με κορτικοειδή Ασθενείς με ουδετεροφιλική κυψελιδίτιδα ακόμα και υποκλινική πρέπει να παρακολουθούνται στενά Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 35

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΣΙ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ BAL 1990 90-2003 Σύνολο ασθενών 41 (13Α, 28Γ). Παπακώστα και συν ανοσία 2007 41 ΝΣΙ 15 ΡΑ 6 ΣΣ 4 Sjogren 6 ΣΕΛ 5 ΠΜ/ Μ Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 36

ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ BALF ΣΤΑ ΝΣΙ (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ΡΑ ΣΣ ΣΕΛ ΠΜ/ΔΜ Ν. Sjogren Αδ. ΝΣΙ λεμφοκύτταρα ουδετερόφιλα εωσινόφιλα

ΛΟΓΟΣ CD4/CD8 ΣΤΟ BALF ΤΑ ΝΣΙ 3 2,5 2 1,5 CD4/CD8 1 0,5 0 ΡΑ ΣΣ ΣΕΛ ΠΜ/ΔΜ Ν. Sjogren Αδ. ΝΣΙ

Λειτουργικές διαταραχές πνεύμονα στα συστηματικά νοσήματα Ελαττωμένοι πνευμονικοί όγκοι (διάμεση ίνωση, πλευρίτιδα, μυική αδυναμία) Περιορισμός ροών (βρογχιολίτις κάπνισμα) Ελάττωση της διάχυσης (κυψελιδίτιδα αγγειίτιδα) Υποξυγοναιμία στην άσκηση ή την ηρεμία

Πνευμονική προσβολή στις συνηθέστερες ρευματικές νόσους Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Σύνδρομο Sjogren Πολυμυοσίτιδα / ερματομυοσίτιδα Συστηματική Σκληροδερμία Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 40

Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ) Προσβάλλει το 0.5% του πληθυσμού, συχνότερα γυναίκες 25-45 ετών. Κληρονομική προδιάθεση HLA-D 4, HLA DR 4 Συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών/μεγάλων μεγάλων αρθρώσεων, πρωινή δυσκαμψία, κακουχία. Έλλειψη ρευματοειδούς παράγοντα στο 40% περίπου. Θετικά ΑΝΑ στο 60% περίπου. Η διάγνωση της ΡΑ είναι κλινική όχι εργαστηριακή!

ΡΑ και Πνεύμονες Η προσβολή πνεύμονα-υπεζωκότα είναι συχνή (τουλάχιστον 50% των ασθενών) αλλά συνήθης είναι υποκλινική Η πνευμονική νόσος σπάνια προηγείται της αρθρικής προσβολής. Συνήθως εμφανίζεται μετά τα πρώτα 5 έτη Συχνότεροι τύποι: ιάμεση πνευμονοπάθεια (ILD) ILD), αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία (BOOP), πλευριτική συλλογή

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ 1. Αρθρίτιδα των αρθρώσεων του λάρυγγα 2. Πλευρίτιδα εξιδρώματα με σάκχαρο <30 mg/ml 3. Ρευματικά οζίδια μονήρη ή πολλαπλά υπεζωκότας, συνδετικός ιστός 4. Πνευμονικές λοιμώξεις 5. ιάμεση πνευμονική ίνωση δικτυοζώδεις σκιάσεις μελισσοκηρήθρα 6. Αποφρακτική βρογχιολίτιδα 7. Πνευμονική αγγειοπάθεια 14/12/2010 43 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

14/12/2010 44 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

ιάμεση Πνευμονοπάθεια Η συχνότερη εκδήλωση από τους πνεύμονες(περίπου περίπου 10-15%) Συνήθως προσβάλλει ασθενείς με σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα ύσπνοια στην κόπωση, μη παραγωγικός βήχας Η Α/Α θώρακος φυσιολογική στα αρχικά στάδια Θεραπεία: κορτικοειδή, αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη

14/12/2010 46 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

UIP : 60% ΤΥΠΙΚΟ HRCT ΠΡΟΤΥΠΟ ΘΕΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ 94 %

Fibrosing alveolitis in rheumatoid arthritis (FARA): a survival comparison with idiopathic usual interstitial pneumonia (UIP) and non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Nikolakopoulou AT, Latsi PI, Desai SR, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU.(ERS conference submitted )

ιερεύνηση ασθενούς με ΡΑ και δύσπνοια ΑρχικήΑρχική διερεύνηση Α/α θώρακα Λειτουργικές δοκιμασίες ΕάνΕάν DLCO και FEV1/ FVC HRCT BAL Βιοψία πνεύμονα Ενεργός κυψελίτιδα ή ινωτική διεργασία;

Ρευματοειδής αρθρίτις-διάμεση πνευμονική ίνωση Προοπτική μελέτη 150 ασθενών: Ακτινολογικά ευρήματα: 19% διάμεση ίνωση στη CT 43% από αυτούς είχαν και εμφύσημα σχετιζόμενο με κάπνισμα 14% ευρήματα στη CXR Λειτουργικές δοκιμασίες Περιοριστική διαταραχή 14% Ελάττωση της DLCO 82% Dawson et al, Thorax 56; 2001

ιάμεση πνευμονοπάθεια- ρευματοειδής αρθρίτιδα FEV1: 63% FVC: 64.5% FEV1/FVC: 105% TLC: 56.7% DLCO: 38.6% Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Αποφρακτική Βρογχιολίτιδα με Οργανούμενη Πνευμονία (ΒΟΟΡ) Η δεύτερη σε συχνότητα εκδήλωση Μη παραγωγικός βήχας, δύσπνοια, κακουχία, πυρετός, απώλεια βάρους Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων Ακρόαση: μη μουσικοί ήχοι Περιοριστικό πρότυπο, DLCO, TKE A/A: κυψελιδικές ή οζώδεις σκιάσεις HRCT: υποϋπεζωκοτική πύκνωση, πάχυνση βρογχικού τοιχώματος

Αμφοτερόπλευρες πυκνώσεις Υπουπεζωκοτική ή περιβρογχική κατανομή 14/12/2010 COP/ BOOP Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

Οργανούμενη πνευμονία (BOOP) στη ρευματοειδή αρθρίτιδα Κοκκιωματώδης ιστός στις κυψελίδες και τελικά βρογχιόλια, διατήρηση του τοιχώματος των βρογχιολίων Περιοριστικού τύπου διαταραχή με απόφραξη μικρών αεραγωγών

Οργανούμενη πνευμονία (BOOP) - ρευματοειδής αρθρίτιδα FEV1: 67% FVC: 69% FEV1/FVC: 98.7% TLC: 65.5% DLCO: 33.2% FEF25-75%: 35% Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Διαβρογχική βιοψία ιάγνωση ΒΑL Ανοικτή βιοψία

Νοσήματα του συνδετικού ιστού ILD (UIP, NSIP, DIP, LIP) ILD small airway disease others PH ΑΕΡΑΓΩΓΟΙ Αποφρακτικη βρογχιολιτις Λεμφοζιδιακη βρογχιολιτις Βρογχεκτασιες Others: Amyloidosis Drug -induced lung disease Lymphoid hyperplasia Neoplasms Infections

Αποφρακτική βρογχιολίτις στη ρευματοειδή αρθρίτιδα Καταστροφή του τοιχώματος των βρογχιολίων από κοκκιωματώδη ιστό και ίνωση Νόσος αεραγωγών Αποφρακτικού τύπου διαταραχή με αύξηση RV, RV/TLC Φυσιολογικά DLCO και Α/Α θώρακος Συσχετίζεται με δευτεροπαθές Sjogren s

Αποφρακτική βρογχιολίτιδα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα FEV1: 81.7% FVC: 98% FEV1/FVC: 85.5% TLC: 88.5% DLCO: 87% FEF25-75%: 32% RV%TLC: 135 Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Αποφρακτική βρογχιολίτις στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΣ 50% φαρμακευτική 50% πρωτοπαθής η σε κολλαγονώσεις HRCT περιοχική κατακράτηση αέρος εικόνα μωσαικού ΠΑΘΟΛΟΓΑΟΝΑΤΟΜΙΚΑ τοιχωμα και αυλός : ίνωση ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙ ΕΙΝΟΥΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

TREE IN BUD HRCT: εικόνα βοτρυδιακής πλήρωσης -Βρογχογενής διασπορά -Βρογχιολιτις -Bρογχεκτασιες

Ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και φυσιολογική CXR Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ. Perez et al, AJRCCM 1998.

Φαρμακευτική πνευμονοπάθεια και ρευματοειδής αρθρίτιδα Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 64

Πνευμονίτιδα από Μεθοτρεξάτη Επίπτωση 0.3-12% Συνήθως στα δύο πρώτα χρόνια Συνήθως υποξεία. Λιγότερο συχνά οξεία (λίγες ημέρες) ή χρόνια λίγους μήνες, μορφή ύσπνοια, βήχας μη παραγωγικός, πυρετός, θωρακικό άλγος, κακουχία, μη μουσικοί ήχοι Παράγοντες κινδύνου Ηλικία >60: σακχ. διαβήτης, υπολευκωματιναιμία, νεφρ.ανεπάρκεια ανεπάρκεια, προϋπάρχουσα πνευμονική προβολή Λειτουργικές δοκιμασίες: DLCO, συνήθως περιοριστικό πρότυπο Α/Α: διάχυτες αμφοτ. διηθήσεις ή μικτό διάμεσο και κυψελιδικό πρότυπο HRCT: εικόνα θολής υάλου BAL Λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα υπεροχή CD8 ιακοπή ΜΤΧ-κορτικοειδή κορτικοειδή-θνητότητα: : <10%

ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ Ζisman et al Sarcoidosis Vasc Diffuse Dis 2001 Συχνότητα 0,5-14% 189 περιπτώσεις κύρια RA Κοκκιώματα, Ίνωση, άτυπα επιθηλιακά κύτταρα, κυψελιδική καταστροφή Salaffi et al Clin Rheumatol. 1997 Συχνότητα 0,3-18% σε ΡA 4/194 ασθενείς με ΡΑ σε προϋπάρχουσα Π Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 66

Εικόνα 4. Αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας ασθενούς με οργανούμενη πνευμονία από μεθοτρεξάτη. Α. Εικόνα θολής υάλου, δικτυωτό πρότυπο και μικρά οζίδια (βέλη) στην περιφέρεια του αριστερού άνω λοβού. Β. Πυκνώσεις κατά τόπους και εικόνα θολής υάλου με περιφερική κατανομή..

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩ ΗΣ ΛΥΚΟΣ Πρότυπο αυτοάνοσου νοσήματος- αυτοαντισώματα Κυρίως γυναίκες 9/1, 20-30 ετών Πνευμονικές εκδηλώσεις στο 50-60% ιάμεση πνευμονοπάθεια 3% 14/12/2010 68 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

14/12/2010 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ 1. Πλευρίτιδα. εξίδρωμα ΑΝΑ, Le κύτταρα 2. Ατελεκτασίες ζωνιακές γραμμοειδείς 3. Μυοσίτιδα αναπνευστικών μυών δύσπνοια. 4. Πνευμονικές λοιμώξεις 5. Πνευμονικές αιμορραγίες, αιμοπτύσεις στο 2% 6. Πνευμονική αγγειοπάθεια, πνευμονική υπέρταση 7. Αποφρακτική πνευμονοπάθεια στο 45% 8. Προσβολή ανωτέρων αν. οδών επιγλωττίτιδα, λαρυγγίτιδα 9. Προσβολή διαμέσου ιστού acute lupus 69 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

14/12/2010 70 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

ιάμεση πνευμονική ίνωση στο ΣΕΛ Non Specific Interstitial Pneumonia Usual Interstitial Pneumonia

UIP σε ασθενή με Σ.Ε.Λ

Οξεία Πνευμονίτιδα Σπάνια (1-4%). Στο 50% η αρχική εκδήλωση Πυρετός, βήχας, δύσπνοια, πλευριτικό άλγος, αιμόπτυση. Εικόνα βαρέως πάσχοντος με σημαντική υποξυγοναιμία Α/Α: κυψελιδικά διήθηματα (ετερο- ή αμφοτερόπλευρα) κυρίως στους κάτω λοβούς HRCT: περιοχές θολής υάλου-πύκνωση πύκνωση Βρογχοσκόπηση και ΒΑL Υψηλές δόσεις κορτικοειδών + ανοσοκατασταλτικά Οξεία αναστρέψιμη υποξυγοναιμία: λευκοαποφρακτική αγγειοπάθεια με ενεργοποίηση του συμπληρώματος

Χαρακτηριστική χρονικά ομοιογενής πάχυνση των κυψελιδικών τοιχωμάτων από διάφορα μονοπύρηνα κύτταρα. Η κυτταρική διήθηση παραμένει σταθερή, παρά την διαφορά στο μέγεθος των αεροφόρων χώρων και στον βαθμό πάχυνσης του διαμέσου ιστού. ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ACUTE INTERSTITIAL PNEUMONIA, AIP)

Ομοιογενείς βλάβες, ινοβλαστική διήθηση, μεμβράνες υαλίνης (βέλη)

Ακτινογραφία Θώρακα Κυψελιδικού τύπου σκιάσεις αμφοτερόπλευρες με αεροβρογχόγραμμα ιάχυτες ή κατά τόπους, χωρίς σαφή κατανομή Φυσιολογικοί ή μειωμένοι πνευμονικοί όγκοι Φυσιολογικά ΚΘ και πύλες Εμφάνιση διαμέσων στοιχείων στα όψιμα στάδια ATS/ERS 2002 Primack et al. Radiology 1993

(A) Acute lupus pneumonitis in a 45 year old man. He was treated with corticosteroids and a follow up chest radiograph (B) at four weeks revealed considerable improvement.

Αξονική Τομογραφία Εικόνα θολής υάλου (ground glass) Γεωγραφική απεικόνιση Κυψελιδικού τύπου σκιάσεις Βρογχεκτασίες εξ έλξεως Παραμορφώσεις της αρχιτεκτονικής Κυστικές βλάβες

Οξεία πνευμονίτιδα του ΣΕΛ

Κυψελιδική Αιμορραγία Σπάνια επιπλοκή 2-3% συχνά υποκλινική Ηπια χρόνια μορφή έως οξεία-μαζική και θανατηφόρος. Hct, υποξυγοναιμία, DLCO >30% Α/Α: διάχυτες κυψελιδικές διηθήσεις BAL: αιμορραγικό έκπλυμα, μακροφάγα με αιμοσιδηρίνη Zamera et al: Medicine 1997 Schnabel et al Eur Respir J 1999 Ώσεις κορτικοειδών και κυκλοφωσφαμίδης (πλασμαφαίρεση;)

Acute alveolar haemorrhage. Chest radiograph showing extensive bilateral alveolar infiltrates in a 22 year old woman with SLE, haemoptysis, and anaemia. Reproduced with permission from Keane et al.30

This biopsy specimen shows blood-filled alveolar spaces and hemosiderin-laden macrophages (arrows). Alveolar septae show widening due to a chronic inflammatory infiltrate of lymphocytes and plasma cells (arrowheads). (Hematoxylin and eosin stain, 4)

Κυψελιδική αιμορραγία Χρώση Perls Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 83

Αναπνευστική λειτουργία στο Σ.Ε.Λ. ιάμεση πνευμονική ίνωση αναπτύσσεται σε λιγότερους από 5% (ευρήματα( IPF) -περιοριστική διαταραχή -ελάττωση DLCO

Σ.Ε.Λ.: εξωπνευμονικός περιορισμός ύσπνοια στη κόπωση, περιορισμός στη σπιρομέτρηση, υποξυγοναιμία, μεγάλη ελάττωση της DLCO «Shrinking lung syndrome»: σημαντική ελάττωση του πνευμονικού όγκου στη CXR Αποδίδεται σε αδυναμία του διαφράγματος(?)

Πνευμονική Υπέρταση Σοβαρή αλλά σπάνια (<10%) Συχνότερη σε άτομα με φαινόμενο Raynand και αντιφωσφολιπιδιακά αντισώματα Θρομβοεμβολική ή μη θρομβοεμβολική Αργή εισβολή. ύσπνοια, θωρακικό άλγος Ανοσοκατασταλτική θεραπεία εφόσον συνυπάρχει ενεργότητα του ΣΕΛ από άλλa όργανα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΣΚΛΗΡΟ ΕΡΜΙΑ Σκληροδερμία δερματική εντόπιση Συστηματική σκλήρυνση-προσβολή εσωτερικών οργάνων systemic sclerosis Σκλήρυνση πάχυνση απώλεια ελαστικότητας δέρματος χειρών-προσώπου φαινόμενο Raynaud Σύνδρομο CREST περιορισμένος δερματικός 14/12/2010 87 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

14/12/2010 88 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

ιάμεση πνευμονική ίνωση στη σκληροδερμία Είναι η πιό συχνή προσβολή του πνεύμονος, κυρίως στη διάχυτη νόσο (30-90%) Πνευμονική ίνωση στο 30-60% σε 3-5 έτη Μη ειδική διάμεση πνευμονία (NSIP) Kim et al Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002, Bouros et al AJRCCM 2002 Συσχετίζεται με το αντίσωμα Scl-70 Παράμετροι σημαντικές γιά τη παρακολούθηση και τη πρόγνωση είναι οι FVC (ζωτική χωρητικότητα) και DLCO (διαχυτική ικανότητα) Πνευμονική υπέρταση

Συστηματική σκλήρυνση Περιορισμένη νόσος σύνδρομο CREST 60% Εκτεταμένη νόσος: : 40% Πνευμονική ίνωση στο 30-60% σε 3-5 έτη Μη ειδική διάμεση πνευμονία (NSIP) Kim et al Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002 Bouros et al AJRCCM 2002 Πνευμονική υπέρταση Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 90

14/12/2010 91 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

NSIP σε ασθενή με σκληρόδερμα

UIP σε ασθενή με σκληρόδερμα

ιάμεση πνευμονική ίνωση- σκληροδερμία FEV1: 82% FVC: 75% FEV1/FVC: 91% TLC: 55% DLCO: 53.5% Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Επιδείνωση πνευμονικής ίνωσης σε ασθενή με σκληροδερμία Κατά τη διάγνωση Μετά 54 μήνες

Πνευμονική υπέρταση στη συστηματική σκλήρυνση Συσχέτιση με τη περιορισμένη νόσο (10%)- CREST syndrome και με τα κεντρομεριδιακά αντισώματα Μεμονωμένη ελάττωση της DLCO - φυσιολογική σπιρομέτρηση DLCO< 50% αυξημένος κίνδυνος Σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας ευτεροπαθής σε εκτεταμένη διάμεση ίνωση

Σκληροδερμία με μεμονωμένη ελάττωση της διάχυσης FEV1: 111% FVC: 106% FEV1/FVC: 109% TLC: 88.4% DLCO: 63% Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Η διάχυση ως προγνωστικός παράγων στην ινώδη κυψελιδίτιδα της σκληροδερμίας Bouros et al AJRCCM 165, 2002

ΣΥΝ ΡΟΜΟ SJÖGREN Ξηροστομία Ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα Αρθρίτιδα Πρωτοπαθές ευτεροπαθές RA 30-50% SEL 4-5% 4 ιήθηση από λεμφοκύτταρα ιάμεση πνευμονοπάθεια 8-38% περιπτώσεων ιδίως στο πρωτοπαθές σ. Sjögren 14/12/2010 99 Δ. Παπακώστα: Διάχυτες Διάμεσες Πνευμονοπάθειες

Πνευμονικές εκδηλώσεις στο Σύνδρομο Sjogren Τραχειοβρογχίτιδα (40-60% βρογχική υπεραντιδραστικότητα) Βρογχιολίτιδα (εικόνα ΧΑΠ, νόσος των μικρών αεραγωγών) ιάμεση πνευμονική ίνωση Πνευμονική αγγειοπάθεια-υπέρταση Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία Α/Α θώρακος δικτυωτό ή οζώδες πρότυπο HRTC: εικόνα θολής υάλου ή μελισσοκηρήθρας με ή χωρίς οζίδια Ψευδολέμφωμα Υπερπλασία του λεμφικού ιστού που δεν περιορίζεται στο τοίχωμα των αεραγωγών αλλά σχηματίζει όζους ή μάζες

Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία σε ασθενή με σύνδρομο Sjogren s Κεντρολοβιδιακά οζίδια Γραμμοειδείς σκιάσεις Λεμφοκυτταρική διήθηση στο περιβρογχοαγγειακό διάμεσο ιστό και τα κυψελιδικά διαφραγμάτια

Γυναίκα 43 ετών Sjogren s από πενταετίας

Πνευμονικές εκδηλώσεις συστηματικών νοσημάτων Πολυμυοσίτιδα-δερματομυοσίτιδα δερματομυοσίτιδα

Πνευμονικές εκδηλώσεις στη πολυμυοσίτιδα- δερματομυοσίτιδα ιάχυτη πνευμονοπάθεια συχνή (32%) συχετίζεται με ελαττωμένη επιβίωση: ιάμεση ίνωση (Usual Interstitial Pneumonia) Οξεία πνευμονίτιδα Οργανούμενη πνευμονία PFTs: περιορισμός, ελάττωση DLCO

Οργανούμενη πνευμονία σε ασθενή με πολυμυοσίτιδα προ θεραπείας μετά θεραπεία

Πολυμυοσίτιδα με μεμονωμένη ελάττωση της διάχυσης FEV1: 97.4% FVC: 83.1% FEV1/FVC: 109% TLC: 81% DLCO: 58% Εργαστήριο Αναπνευστικής Λειτουργίας Μ.Α.Α. Α.Π.Θ.

Συμπεράσματα Οι λειτουργικές διαταραχές του πνεύμονα είναι αρκετά συχνές στα συστηματικά νοσήματα, και εξαρτώνται από την έκταση και τον ιστολογικό τύπο της προσβολής Στη διάμεση πνευμονοπάθεια επηρεάζονται η FRC και η DLCO, ενώ στις βρογχιολίτιδες οι ροές και ο υπολειπόμενος όγκος Η HRCT είναι πιο ευαίσθητη στη ανίχνευση πνευμονικής συμμετοχής από τις PFTs και συσχετίζεται με την FRC (ίνωση( ίνωση) και την DLCO (ground glass)

Συμπεράσματα Παράμετροι που σχετίζονται με την πρόγνωση είναι η DLCO, η πνευμονική υπέρταση και η αρχική FRC Η παρακολούθηση και η ανταπόκριση στη θεραπεία αξιολογούνται με τη DLCO και FRC, καθώς και με δοκιμασίες άσκησης

Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 109

Κλινικά ερωτήματα 1. Ποιοι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για Π στην αρχική διάγνωση σε εξέταση ρουτίνας? ΣΣ, ΠΜ/ Μ Μ: Α/α, Λειτουργικός έλεγχος,hrct ΡΑ: φαρμακευτική Π Σημασία της διαγνωστικής διερεύνησης για αίτια που δεν σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο (ιδίως λοιμώξεις και κακοήθειες) Οι βιοψίες δεν είναι απαραίτητες για UIP/NSIP. HRCT/ ΒΑL λοίμωξη φάρμακα Εκτίμηση αναστρεψιμότητας βλάβης - βαρύτητα DLCO<65% επιθετική διερεύνηση-bal και βιοψία 2. Ποιοι ασθενείς πρέπει να θεραπεύονται? 3. Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία? Δ.Παπακώστα BAL και Νοσήματα του Σ. Ι. 110

12/14/2010 111 Δ. ΠΑΠΑΚΩΣΤΑ ΒΑL στις ΔΔΠ