Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 Αριθμ.2651 Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΧΑΡΙΚΛΕΙΑΣ Β. ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΑ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΖΕΜΠΕΚΑΚΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΣΑΒΒΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Ἡ ἔγκρισις τῆς Διδακτορικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ὶατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ὰριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν ὑποδηλοῖ ἀποδοχήν τῶν γνωμῶν τοῦ συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, άρθρ 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ 3

4

5 Στην οικογένειά μου

6

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 11 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ 19 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 19 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ. 19 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ. 20 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 22 ΟΦΕΛΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 27 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ 28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ 31 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 31 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 31 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 33 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ Ο ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΚΟΛΠΟΣ... 39 ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ... 39 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ... 42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΚΟΛΠΟΣ... 46 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ... 46 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ... 47 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ... 50 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ... 50 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ... 52 7

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ- ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΤΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ 56 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 56 ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ- ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ 56 Η ΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ 59 ΟΙ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΤΟΥ ΣΡΑΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 62 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΒΔΟΜΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ 68 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 68 ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ 68 ΕΜΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ 72 ΑΛΛΟΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ 75 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ... 77 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 77 Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER 77 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΚΑΙ ΡΥΘΜΟΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 81 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ DOPPLER.. 83 8

ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ (ΕΙΔΙΚΟ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗ 89 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 91 Α. ΑΣΘΕΝΕΙΣ 91 Β. ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. 93 Γ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ.. 99 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 101 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ ΣΥΖΗΤΗΣΗ 120 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 134 SUMMARY AND CONCLUSIONS.. 139 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 143 9

10

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί μία σύγχρονη απειλή της δημόσιας υγείας και έναν από τους πρωταρχικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Η υπέρταση που παραμένει χωρίς διάγνωση, χωρίς θεραπεία ή παρά τη θεραπεία, χωρίς καλή ρύθμιση οδηγεί στην εμφάνιση επιπλοκών από τα όργανα-στόχους. Ειδικότερα στην καρδιά, η χρόνια αυξημένη αρτηριακή πίεση οδηγεί σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, δυσκαμψία του τοιχώματος των κοιλιών και των αρτηριών, διαστολική δυσλειτουργία και διάταση του αριστερού κόλπου, ενώ παράλληλα διαταράσσεται η στεφανιαία αιματική ροή. Όλες αυτές οι διαταραχές, αν δεν αντιμετωπιστούν ικανοποιητικά, οδηγούν στην εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας. Ο αριστερός κόλπος της καρδιάς φαίνεται ότι αποτελεί την πιο παραγνωρισμένη από τις καρδιακές κοιλότητες και στο παρελθόν θεωρούνταν απλά ως αποθήκη του αίματος. Τα τελευταία όμως χρόνια, έχει μελετηθεί εκτενέστερα, και μάλιστα σε υπερτασικούς έχει βρεθεί ότι η διάμετρος του αριστερού κόλπου αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για μελλοντικά καρδιαγγειακά επεισόδια. Έτσι, η διαστολική δυσλειτουργία που προκαλεί η υπέρταση οδηγεί σε αύξηση των διαστάσεων, μεταβολή των μηχανικών ιδιοτήτων, διαταραχές στην ηλεκτροφυσιολογία καθώς και σε έκτοπη ηλεκτρική δραστηριότητα του αριστερού κόλπου. Σήμερα η υπέρταση θεωρείται ο πιο συχνός, ανεξάρτητος και τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για κολπική 11

μαρμαρυγή, η οποία με τη σειρά της αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα φάρμακα που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων τύπου Ι της αγγειοτενσίνης ΙΙ χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της υπέρτασης ως φάρμακα πρώτης γραμμής, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει υποκλινική βλάβη στα όργανα-στόχους, και κυρίως στην καρδιά. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι στις ευεργετικές επιδράσεις των φαρμάκων αυτών στην καρδιά περιλαμβάνεται, εκτός από την υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, η ελάττωση της συχνότητας πρωτοεμφανιζόμενης κολπικής μαρμαρυγής σε σχέση με άλλες κατηγορίες αντιυπερτασικών, από όπου διαφαίνεται ο σημαντικός ρόλος του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης στην ανάπτυξη της αρρυθμίας αυτής. Στην καθημέρα κλινική πράξη, η μελέτη του αριστερού κόλπου γίνεται με το κλασικό υπερηχοκαρδιογράφημα, με τη μέτρηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου και των όγκων του αριστερού κόλπου, σε διάφορες παθήσεις μεταξύ των οποίων και η υπέρταση. Ωστόσο, οι μη επεμβατικές τεχνικές της παραμόρφωσης (strain) και του ρυθμού παραμόρφωσης (strain rate), που αναπτύχθηκαν πρόσφατα και υπολογίζονται από το ιστικό Doppler, επιτρέπουν την ποσοτική εκτίμηση της λειτουργικότητας διαφόρων τμημάτων του μυοκαρδίου του αριστερού κόλπου ανεξάρτητα από τη λειτουργικότητα των γειτονικών τους τμημάτων και τη συνολική μετατόπιση της καρδιάς κατά τον καρδιακό κύκλο. Στην παρούσα ερευνητική εργασία μελετήθηκε η λειτουργία του αριστερού κόλπου με τις υπερηχογραφικές μεθόδους της παραμόρφωσης και του ρυθμού παραμόρφωσης σε ασθενείς με ήπια προς μέτρια υπέρταση πριν και μετά τη θεραπεία με αναστολείς του συστήματος 12

ρενίνης-αγγειοτενσίνης, με σκοπό να ανιχνευτούν πρώιμες αλλοιώσεις στο μυοκάρδιο του αριστερού κόλπου υπερτασικών ασθενών και να διερευνηθεί αν η επάνοδος της αρτηριακής πίεσης στα φυσιολογικά επίπεδα μπορεί να υποστρέψει τις αλλοιώσεις αυτές και να βελτιώσει τη λειτουργία του κόλπου. Η διατριβή εκπονήθηκε στην Α Καρδιολογική Κλινική του ΑΠΘ σε συνεργασία με τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Αρτηριακής Υπέρτασης της Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής του ΑΠΘ. Η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη των ασθενών πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Ηχοκαρδιογραφίας της Α Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΠΘ. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε τηρώντας τις προδιαγραφές της υπουργικής απόφασης αριθμ. Α6/10983/1 (ΦΕΚ 886/Β20-12-1984) περί «Διεξαγωγής κλινικών δοκιμών, φαρμάκων και προστασίας του ανθρώπου», η οποία παραπέμπει στη Διακήρυξη του Ελσίνκι και τις κατοπινές αναθεωρήσεις προκειμένου να τηρηθούν απαρέγκλιτα οι δεοντολογικές αρχές για έρευνα, η οποία αφορά σε ανθρώπους. Επιπλέον, έλαβε την έγκριση της Επιτροπής Διατριβών της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ. Η δομή της παρούσας μελέτης περιλαμβάνει τον πρόλογο, όπου αναλύονται οι λόγοι εκπόνησης του ερευνητικού αυτού έργου και παρατίθενται οι σχετικές ευχαριστίες σε όσους συνέβαλαν στην ολοκλήρωσή της. Το γενικό μέρος, όπου περιγράφονται οι επιπτώσεις της υπέρτασης στα όργανα- στόχους, ειδικότερα στην καρδιά και τον αριστερό κόλπο, η σχέση της υπέρτασης με την κολπική μαρμαρυγή καθώς και η δράση του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης και η αναστολή του στην καρδιά. Επιπλέον, αναλύονται οι υπερηχοκαρδιογραφικές μέθοδοι μελέτης του αριστερού κόλπου, με ιδιαίτερη έμφαση στο ιστικό Doppler, την παραμόρφωση και το ρυθμό παραμόρφωσης. Στο ειδικό μέρος περιγράφονται ο σκοπός, το υλικό και 13

η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε, αναλύονται και συσχετίζονται διεξοδικά τα ευρήματα της μελέτης σε σχέση με τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα και τέλος εξάγονται τα ανάλογα συμπεράσματα. Θα ήθελα, πριν κλείσω το εισαγωγικό μέρος, να ευχαριστήσω όλους όσους συνέβαλαν στην πραγματοποίηση αυτής της εργασίας. Η παρούσα μελέτη πραγματοποίηθηκε με την επίβλεψη, ενθάρρυνση και αμέριστη συμπαράσταση του δασκάλου μου Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Χαράλαμπου Καρβούνη, προς τον οποίο θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες. Ο κ. Καρβούνης μου έκανε την τιμή να με επιλέξει και να μου αναθέσει την εκπόνηση του παρόντος ερευνητικού έργου και επιμελήθηκε προσωπικά την υπερηχογραφική μελέτη όλων των ασθενών. Η συμβολή του στην εκπόνηση της διατριβής ήταν ουσιώδης και καθοριστική. Πολύτιμη επίσης υπήρξε η καθοδήγηση του δασκάλου μου Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Γεώργιου Παρχαρίδη, μέχρι πρότινος Διευθυντή της Α Καρδιολογικής Κλινικής. Ο κ. Παρχαρίδης, ως μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, παρείχε τις εύστοχες και χρήσιμες παρατηρήσεις του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διατριβής. Θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω θερμά το τρίτο μέλος της τριμελούς εξεταστικής επιτροπής, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας κ. Απόστολο Χατζητόλιο, δάσκαλό μου από την εποχή που ήμουν ειδικευόμενη στην Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική μέχρι σήμερα, που συνεργάζομαι μαζί του στο Εργαστήριο Αγγειακών Παθήσεων και στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Αρτηριακής Υπέρτασης και Παραγόντων Αγγειακού Κινδύνου. Με το ενδιαφέρον και τις υποδείξεις του συνέβαλε αποφασιστικά στην υλοποίηση του παρόντος έργου, από τα αρχικά στάδια με την κατάστρωση του ερευνητικού πρωτοκόλλου, μέχρι τη διάρθρωση και συγγραφή του τελικού κειμένου της διατριβής. 14

Αισθάνομαι επίσης την ανάγκη να ευχαριστήσω τα μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής, τον Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Ιωάννη Στυλιάδη, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Ιωάννη Κανονίδη, τον Επίκουρο Καθηγητή Παθολογίας κ. Παντελή Ζεμπεκάκη για τις εύστοχες παρατηρήσεις του και τέλος, τον Επίκουρο Καθηγητή Παθολογίας κ. Χρήστο Σαββόπουλο για την υποστήριξή του καθ όλη τη διάρκεια της συνεργασίας μας στην κλινική αλλά και ειδικότερα κατά την εκπόνηση της διατριβής. Επιπρόσθετα, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Καρδιολόγο κ. Εμμανουέλα Δαλαμάγκα για την ανεκτίμητη συνδρομή της στις μετρήσεις και τον υπολογισμό των υπερηχογραφικών παραμέτρων των ασθενών, καθώς και το Διδάκτορα Καρδιολόγο κ. Γεώργιο Γιαννακούλα για τη βοήθειά του στη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Ευχαριστώ επίσης την Καρδιολόγο κ. Ευθαλία Δαμβοπούλου για τη συμβολή της στις μετρήσεις των υπερηχογραφικών δεδομένων και στην αποσαφήνιση δυσνόητων υπερηχογραφικών όρων. Επιπλέον, τη Διδάκτορα Παθολόγο κ. Μαρία Μπαλτατζή, συνεργάτη στα Τακτικά Ιατρεία Υπέρτασης και τον Καρδιολόγο κ. Γεώργιο Πεχλιβανίδη για τη βοήθειά τους στη συλλογή του υλικού της μελέτης. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω τις γραμματείς της Α Καρδιολογικής κ. Βάγια Μήτρακα και κ. Αναστασία Μανωλοπούλου, της Α Προπαιδευτικής Παθολογικής κ. Ιωάννα Σμυρλή και του Τομέα Παθολογίας κ. Ευριδίκη Καλούδη για την ενημέρωση και τη βοήθειά τους στη διεκπεραίωση των διαδικασιών κατά τη διάρκεια της μελέτης. Επίσης την κ. Ελευθερία Μαυρίδου για την επιμέλεια στην εμφάνιση του κειμένου και στην παρουσίαση της διατριβής. Κλείνοντας, οφείλω θερμές ευχαριστίες στην οικογένειά μου για την υπομονή και την υποστήριξη που μου παρείχε όλο αυτό το διάστημα. 15

16

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ) 17

18

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Πρόκειται για έναν κύριο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα με υψηλότερη μάλιστα επίπτωση στις βιομηχανοποιημένες χώρες. Αλλά και σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες, κυρίως στους αστικούς πληθυσμούς, η επίπτωση της υπέρτασης κυμαίνεται στα ίδια επίπεδα με τις αναπτυγμένες χώρες, ώστε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας να κατατάσσει την υψηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ) ως την κυριότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι σε όλο τον κόσμο οι υπερτασικοί φθάνουν το 1 δισεκατομμύριο, ενώ περίπου 7.1 εκατομμύρια θάνατοι κάθε χρόνο αποδίδονται στην υπέρταση. 1 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η συχνότητα της υπέρτασης (που ορίζεται ως συστολική ΑΠ 140 mmhg ή περισσότερο, ως διαστολική ΑΠ 90 mmhg ή περισσότερο 2, ή ως λήψη αντιυπερτασικής αγωγής) εκτιμήθηκε για το έτος 2000 και τα δεδομένα αυτά χρησιμοποιήθηκαν για να προβλέψουν τη συχνότητα της υπέρτασης το έτος 2025. 3 Περισσότεροι από 25% του ενήλικου πληθυσμού της γης ήταν υπερτασικοί το 2000 με τα παραπάνω κριτήρια. Έτσι, ο συνολικός αριθμός των υπερτασικών εκτιμήθηκε σε 972 19

εκατομμύρια, ενώ προβλέπεται να αυξηθεί κατά 60%, σε 1.56 δισεκατομμύρια το 2025, δηλαδή στο 29% του ενήλικου πληθυσμού. Το μεγαλύτερο μέρος της αύξησης αναμένεται να προκύψει από αύξηση του αριθμού των υπερτασικών στις οικονομικά αναπτυσσόμενες περιοχές, ώστε περίπου το 75% του παγκόσμιου υπερτασικού πληθυσμού να κατοικεί σε οικονομικά αναπτυσσόμενες χώρες το 2025. Ωστόσο, αν και η υπέρταση είναι συχνότερη στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες (37.3%) από ό,τι στις οικονομικά αναπτυσσόμενες (22.9%), οι συνέπειές της είναι δυσμενέστερες στις τελευταίες λόγω του πολύ μεγαλύτερου πληθυσμού τους. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία από τη μελέτη Hypertenshell, στην οποία συμμετείχε περίπου το 0.1% του πληθυσμού της χώρας, ο επιπολασμός της υπέρτασης ήταν 31.1%, 33.6% στους άντρες και 28.4% στις γυναίκες. Μάλιστα στα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, ο επιπολασμός της υπέρτασης φθάνει το 65.4%. 4 H συχνότητα της υπέρτασης αυξάνεται δραματικά με την πρόοδο της ηλικίας, όπως φάνηκε και στη μελέτη Framingham. Έτσι, μεταξύ νορμοτασικών στην ηλικία των 55 ή 65 ετών που παρακολουθήθηκαν για 20 χρόνια, το 90% ανέπτυξε στη συνέχεια υπέρταση στην ηλικία των 75 ή 85 ετών. 5 (Σχήμα 1.1.1.) Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος να αναπτύξει ένα άτομο αρτηριακή υπέρταση κατά τη διάρκεια της ζωής του ξεπερνά το 90% σε μια αναπτυγμένη χώρα. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Οι κίνδυνοι από την αυξημένη αρτηριακή πίεση καθορίστηκαν από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες. Η Prospective Studies Collaboration αποτελεί μία μετα-ανάλυση 61 προοπτικών μελετών παρατήρησης που διερεύνησε τη σχέση της ΑΠ με τη θνητότητα σε ένα εκατομμύριο 20

Σχήμα 1.1.1. Αθροιστική επίπτωση της υπέρτασης σε γυναίκες και άντρες 65 ετών κατά την παρακολούθηση 20 χρόνων. 5 ενήλικες. 6 Μεταξύ των ηλικιών 40 και 69, κάθε αύξηση της συστολικής ΑΠ κατά 20 mmhg ή της διαστολικής ΑΠ κατά 10 mmhg σχετιζόταν με διπλάσια αύξηση της θνητότητας από ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου και μεγαλύτερη από διπλάσια αύξηση της θνητότητας από ΑΕΕ. Από τα παραπάνω δεδομένα προκύπτει ότι υπάρχει μια συνεχής σχέση ανάμεσα στον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και τις τιμές ΑΠ ξεκινώντας από τιμές ΑΠ 115/75 mmhg. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η κατά 10 mmhg υψηλότερη συστολική ΑΠ ή η κατά 5 mmhg υψηλότερη διαστολική ΑΠ θα μπορούσε μακροπρόθεσμα να σχετίζεται με κατά 40% υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από ΑΕΕ ή κατά 30% υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο. 6 Δεδομένα από τη Framingham Heart Study επιβεβαιώνουν τον αυξημένο κίνδυνο από καρδιαγγειακά νοσήματα με επίπεδα ΑΠ τα οποία θεωρούνταν φυσιολογικά (120-129/80-84 mmhg) ή υψηλά φυσιολογικά (130-139/85-89 mmhg) σε σχέση με τα ιδανικά επίπεδα ΑΠ (μικρότερη από 120/80 mmhg). 7 (Σχήμα 1.1.2.) Παρόμοια σχέση μεταξύ των επιπέδων ΑΠ και των καρδιαγγειακών νοσημάτων 21

φάνηκε στις χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας, αν και η συσχέτιση είναι ισχυρότερη για τα ΑΕΕ και μικρότερη για τη στεφανιαία νόσο σε σχέση με το δυτικό κόσμο. 8,9 Σχήμα 1.1.2 Αθροιστική επίπτωση καρδιαγγειακών επεισοδίων σε γυναίκες (αριστερά) και σε άνδρες (δεξιά) χωρίς αρτηριακή υπέρταση, ανάλογα με τις τιμές της αρτηριακής πίεσης στην αρχική εξέταση. 7 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η υπέρταση που παραμένει χωρίς διάγνωση, χωρίς θεραπεία ή παρά τη θεραπεία χωρίς καλή ρύθμιση, οδηγεί στην εμφάνιση επιπλοκών από τα όργανα-στόχους (σχήμα 1.1.3): την καρδιά: υπερτροφία αριστερής κοιλίας, στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια τον εγκέφαλο: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό, αιμορραγικό), άνοια αγγειακού τύπου τους νεφρούς: χρόνια νεφρική νόσος τα περιφερικά αγγεία: περιφερική αρτηριακή νόσος τους οφθαλμούς: υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια 22

Επιπλοκές από τον εγκέφαλο Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η δεύτερη κυριότερη αιτία καρδιαγγειακού θανάτου παγκοσμίως, η κυριότερη αιτία μόνιμης νευρολογικής αναπηρίας στους ενήλικες και η συχνότερη ένδειξη για νοσοκομειακή νοσηλεία. 10 Η υπέρταση αποτελεί την κυριότερη αιτία των ΑΕΕ: περίπου το 50% των εγκεφαλικών αποδίδεται στην υπέρταση, ενώ ο κίνδυνος για ΑΕΕ αυξάνει προοδευτικά με την αύξηση της ΑΠ. 11 Οι υπερτασικοί εμφανίζουν 3-4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για ΑΕΕ από τους νορμοτασικούς. Στους υπερτασικούς περίπου το 80% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά και προκαλούνται από θρόμβωση ή αρτηριακή εμβολή, το 15% οφείλονται σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ενώ το υπόλοιπο 5% σε υπαραχνοειδή αιμορραγία. 12 Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, με συμπτωματολογία που παρέρχεται εντός 24ώρου, προκαλούνται από απόσπαση εμβόλων (αιμοπεταλιακών που λύονται στη συνέχεια) από τις αθηροσκληρωτικές πλάκες των καρωτίδων ή από καρδιακούς θρόμβους 13 και συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο για μόνιμα ΑΕΕ. 14 Η μεμονωμένη συστολική υπέρταση των ηλικιωμένων συνδέεται με 2.7 φορές μεγαλύτερη συχνότητα ΑΕΕ από ό,τι παρατηρείται στους νορμοτασικούς της ίδιας ηλικίας. 15 Οι ηλικιωμένοι υπερτασικοί εμφανίζουν συχνότερα ασυμπτωματική αγγειοεγκεφαλική νόσο (απότοκο πολλαπλών σιωπηλών lacunar εμφράκτων) 16 και βλάβες της λευκής ουσίας στη μαγνητική τομογραφία 17 οι οποίες σταδιακά μπορεί να οδηγήσουν σε εγκεφαλική ατροφία και αγγειακή άνοια. Τόσο η υψηλή όσο και η πολύ χαμηλή ΑΠ συνδέονται με επηρεασμένες γνωστικές λειτουργίες ακόμη και όταν δεν υπάρχουν εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις αγγειακής νόσου του εγκεφάλου. 18 Παρόμοια μη γραμμική σχέση έχει παρατηρηθεί με την πίεση παλμού: το μεγάλο εύρος πίεσης παλμού (που αντικατοπτρίζει τη σκλήρυνση των αρτηριών), αλλά και το μικρό εύρος (που συνδέεται με ελαττωμένη 23

εγκεφαλική αιμάτωση), σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για νόσο Alzheimer και άνοια. 19 Η ΑΠ συνήθως αρχίζει να μειώνεται τρία χρόνια πριν εκδηλωθεί η άνοια και εξακολουθεί να ελαττώνεται και μετά την εκδήλωσή της. 20 Επιπλοκές από τους νεφρούς Η υπέρταση παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση νεφρικής βλάβης που εκδηλώνεται ως πρωτεϊνουρία, μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και σταδιακά ως τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, ο τρόπος με τον οποίο η υπέρταση προκαλεί βλάβη στους νεφρούς και η συχνότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας που οφείλεται στην υπέρταση δεν έχουν καθοριστεί επαρκώς. Πιο συχνά συμβαίνει απώλεια της νεφρικής αυτορρύθμισης, που φυσιολογικά αμβλύνει τη μετάδοση της αυξημένης συστηματικής πίεσης στο σπείραμα, 21 προκαλώντας έτσι σπειραματική υπέρταση, νεφροσκλήρωση και προοδευτικά νεφρική ανεπάρκεια. 22 Επιπλέον, η μείωση της ΑΠ μπορεί να επιβραδύνει ή να διακόψει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου και τα επακόλουθα καρδιαγγειακά επεισόδια. 23 Η νεφροσκλήρυνση της υπέρτασης αποτελεί μία ιδιαίτερη μορφή νεφρικής βλάβης, που συνίσταται σε σκλήρυνση και υαλίνωση των αρτηριών, εστιακή ή/και γενικευμένη σπειραματική σκλήρυνση, διάμεση ίνωση με σωληναριακή ατροφία, και χρόνια φλεγμονή του διάμεσου ιστού. 24 Πράγματι, επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπέρταση σχετίζεται με πρωτεϊνουρία και ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. 26 Σε δύο μεγάλες πληθυσμιακές έρευνες, λευκωματουρία διαπιστώθηκε στο 5% του πληθυσμού χωρίς υπέρταση και στο 16% περίπου του υπερτασικού πληθυσμού. 27,28 Επίσης, η παρουσία της υπέρτασης αύξησε τον κίνδυνο πτώσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης κάτω από 60ml/min/1.73m 2 κατά 1.57 φορές στους μετέχοντες στη Framingham Heart Study, χωρίς να προϋπάρχει νεφρική νόσος. 29 24

Εξάλλου, τόσο η υψηλή φυσιολογική ΑΠ, 30 όσο και η συστολική υπέρταση 31 συνδέονται με αυξημένα ποσοστά λευκωματουρίας και πτώσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Σχήμα 1.1.3 Το φάσμα της υπερτασικής καρδιαγγειακής νόσου 25 Επιπλοκές από τa αγγεία Η αρτηριακή υπέρταση επιταχύνει την ήδη εξελισσόμενη διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης των μεγάλων και περιφερικών αρτηριών και οδηγεί σε στένωσή τους με ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις. Το αυξημένο πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και η παρουσία αθηρωσκληρωτικής πλάκας, που ανιχνεύεται με το υπερηχογράφημα, αποτελεί μέτρο πρώιμης αθηροσκλήρωσης και συνδέεται άμεσα με τον κίνδυνο για ΑΕΕ και στεφανιαία νόσο. 32 Η νόσος των καρωτίδων είναι συχνότερη στους υπερτασικούς. 33 Επιπλέον, 25

υπερτασικοί που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία και δεν εμφανίζουν βλάβες από τα όργανα-στόχους στις εξετάσεις ρουτίνας, παρουσιάζουν συχνά αλλοιώσεις στο καρωτιδικό υπερηχογράφημα. Επομένως, η εξέταση των καρωτίδων μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα αγγειακές βλάβες και να προσδιορίσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο με μεγαλύτερη ακρίβεια. 34 Επίσης, και η ανεύρεση κνημοβραχιόνιου δείκτη <0.9 με τη χρήση συσκευής Doppler, αποτελεί ένδειξη αγγειακής βλάβης, κατά κανόνα γενικευμένης αθηρωσκλήρωσης, 35 ωστόσο όμως οι μετρήσεις του πάχους του καρωτιδικού έσω-μέσου χιτώνα μπορούν να ανιχνεύσουν πρωιμότερες βλάβες. 36 Τέλος, η παρουσία συμπτωματικής περιφερικής αρτηριακής νόσου, που συχνότερα εκδηλώνεται ως διαλείπουσα χωλότητα, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας. 37 Επιπλοκές από τους οφθαλμούς Σε αντίθεση με τη δεκαετία του 1930, όταν οι Keith, Wagener και Baker ταξινόμησαν τις υπερτασικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδή σε τέσσερα στάδια, 38 σήμερα οι περισσότεροι υπερτασικοί ξεκινούν θεραπεία νωρίς στην πορεία της νόσου, ώστε οι αιμορραγίες και τα εξιδρώματα (στάδιο 3), και ακόμη περισσότερο το οίδημα οπτικής θηλής (στάδιο 4), παρατηρούνται πολύ σπάνια. Αντίθετα, τα στάδια 1 (στένωση των αρτηριολίων εστιακή ή γενικευμένη) και 2 (εξαφάνιση των φλεβών στις θέσεις διασταύρωσής τους με τα αρτηριόλια) των αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδή παρατηρούνται πολύ συχνότερα από άλλους δείκτες βλάβης σε όργανα-στόχους με κλινική σημασία (όπως η υπερτροφία αριστερής κοιλίας, οι πλάκες των καρωτίδων ή η λευκωματουρία), 39 αλλά η προγνωστική τους σημασία αμφισβητείται. 39-41 Αυτό συμβαίνει διότι οι παραπάνω αλλοιώσεις των αρτηριολίων είναι μη ειδικές, εκτός ίσως από την παρουσία τους σε νέους ασθενείς στους οποίους η απόκλιση από το 26

φυσιολογικό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Αντίθετα, τα στάδια 3 και 4 συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. 42,43 Oι επιπλοκές της υπέρτασης από την καρδιά θα αναπτυχθούν αναλυτικά στο επόμενο κεφάλαιο (2 ο ). ΟΦΕΛΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Από όσα προαναφέρθηκαν είναι φανερό ότι ο κίνδυνος της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας αυξάνει προοδευτικά καθώς αυξάνουν τα επίπεδα της ΑΠ. 6 Έχουν διεξαχθεί πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με εικονικό φάρμακο που εξετάζουν τα οφέλη από τη μείωση της ΑΠ και τα αποτελέσματα ήταν σαφή και κατηγορηματικά. 44-57 Στις μελέτες αυτές βασίστηκαν ποικίλες μετα-αναλύσεις που συμπεριέλαβαν έναν εντυπωσιακά μεγάλο αριθμό ασθενών. 58-68 Τα ευρήματά τους μπορούν να συνοψιστούν στα εξής: 1.Η αντιυπερτασική αγωγή οδηγεί σε σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας, αλλά έχει μικρότερη επίδραση στην ολική θνησιμότητα. 2. Τα οφέλη είναι εμφανή και στις μεγαλύτερες ηλικίες, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με μεμονωμένη συστολική υπέρταση. 3. Η αναλογική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι η ίδια στους άντρες και τις γυναίκες και η θεραπεία έχει θετική επίδραση στους Καυκάσιους, στους Ασιάτες και στους Μαύρους, δηλαδή σε διαφορετικές φυλετικές ομάδες. 4. Η αντιυπερτασική θεραπεία σχετίζεται με σημαντική μείωση του κινδύνου θανατηφόρου και μη θανατηφόρου ΑΕΕ (περίπου 30-40%), ενώ και τα στεφανιαία επεισόδια ελαττώνονται, σε μικρότερο όμως βαθμό (20%). Τέλος, η θεραπεία οδηγεί σε μεγάλη μείωση της επίπτωσης της καρδιακής ανεπάρκειας (περίπου 50%). 27

Σχήμα 1.1.4 Οφέλη της μείωσης της αρτηριακής πίεσης στην πρόληψη όλων των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, ΑΕΕ και εμφράγματος του μυοκαρδίου σε 3 ηλικιακές ομάδες. Τα σύμβολα αντιπροσωπεύουν τον αριθμό των συμβαμάτων που μπορούν να προληφθούν με τη θεραπεία 1000 ασθενών για 5 έτη. 67 Συγκριτικές τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι για παρόμοια μείωση των επιπέδων της ΑΠ οι διαφορές στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα είναι μικρές ανάμεσα στις διάφορες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, ενισχύοντας το συμπέρασμα ότι το μεγαλύτερο όφελος προκύπτει από τη μείωση της ίδιας της πίεσης. 69 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Αν και έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία της υπέρτασης προλαμβάνει την εκδήλωση των καρδιαγγειακών νοσημάτων, αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης και βελτιώνει την ποιότητα ζωής, στην πλειονότητα των περιπτώσεων η υπέρταση δεν αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά. Στις ΗΠΑ, περίπου το 30% των ενηλίκων αγνοούν ότι πάσχουν από αρτηριακή 28

υπέρταση, ποσοστό μεγαλύτερο του 40% των υπερτασικών δεν λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή, ενώ στα 2/3 των υπερτασικών παρά τη θεραπεία τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης είναι υψηλότερα από 140/90 mmhg. 2 Στην Ελλάδα, από τη μελέτη Hypertenshell προκύπτει ότι το 39.8% του υπερτασικού πληθυσμού δε γνωρίζει ότι έχει υπέρταση, ενώ το 12.4% το γνωρίζει αλλά δε θεραπεύεται. Παράλληλα, από το 51.2% των υπερτασικών που λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή, μόνο το 1/3 ελέγχει ικανοποιητικά την ΑΠ. 4 Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα δεδομένα από τη Framingham Heart Study η οποία είχε διάρκεια μεγαλύτερη από 50 έτη και οι συμμετέχοντες γνώριζαν τόσο την παρουσία της υπέρτασης, όσο και την αναγκαιότητα της καλής ρύθμισης περισσότερο από οποιαδήποτε πληθυσμιακή ομάδα στον κόσμο. Μεταξύ των 10333 ατόμων που πήραν μέρος στη μελέτη, από τους οποίους το 40% περίπου ήταν υπερτασικοί, η λήψη αντιυπερτασικής αγωγής αυξήθηκε από το 1950 μέχρι το 1989 από το 2.3% στο 24.6% στους άνδρες και από το 5.7% στο 27.7% στις γυναίκες. 70 Από τα στοιχεία αυτά προκύπτει ότι περισσότεροι από τους μισούς υπερτασικούς υποβάλλονται σε θεραπεία για την υπέρταση. Ωστόσο, στον ίδιο πληθυσμό υπερτασικών, το στόχο της θεραπείας, ΑΠ δηλαδή μικρότερη από 140/90 mmhg, πέτυχε μόνο το 29%. 71 Αλλά και από μελέτες που έχουν διεξαχθεί σε διάφορες Ηπείρους, 72-75 καθώς και σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες 76 φαίνεται σταθερά ότι: 1. Ένα αξιοσημείωτο ποσοστό υπερτασικών ασθενών δε γνωρίζουν την κατάστασή τους, ή αν την γνωρίζουν δεν υποβάλλονται σε θεραπεία 77,78 και 2. Σπάνια επιτυγχάνονται τα επίπεδα-στόχοι της αρτηριακής πίεσης, παρά τη συνταγογράφηση της αντιυπερτασικής αγωγής και την παρακολούθηση από εξειδικευμένους ιατρούς. 79,80 Έλεγχος μάλιστα της 29

συστολικής ΑΠ παρατηρείται ακόμα σπανιότερα, αν και η αυξημένη συστολική ΑΠ είναι πιο σημαντική από την αυξημένη διαστολική ΑΠ ως παράγοντας κινδύνου, τόσο για καρδιαγγειακά νοσήματα, όσο και για νεφρική νόσο. 81 Έτσι εξηγείται γιατί η αρτηριακή πίεση παραμένει από τις κύριες αιτίες θανάτου και καρδιαγγειακής θνητότητας παγκοσμίως και ιδιαίτερα στις βιομηχανοποιημένες χώρες, ενώ συγχρόνως διαφαίνεται η αναγκαιότητα για καλύτερη ανίχνευση, θεραπεία και έλεγχο της υπέρτασης σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο αριθμό υπερτασικών. 69 30

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος «υπερτασική καρδιακή νόσος» περιλαμβάνει το σύνολο των παθολογικών μεταβολών που συμβαίνουν στην καρδιά σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και αντικατοπτρίζει τους δομικούς και λειτουργικούς προσαρμοστικούς μηχανισμούς στη χρονίως αυξημένη αρτηριακή πίεση. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η δυσκαμψία των τοιχωμάτων των κοιλιών και των αρτηριών, καθώς και η διαστολική δυσλειτουργία είναι τα σημαντικότερα διάμεσα στάδια του συνδρόμου που συνήθως οδεύει παράλληλα με ισχαιμική καρδιακή νόσο και τελικά οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια αν δεν αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά. 82 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η αύξηση του πάχους του τοιχώματος και της μάζας της αριστερής κοιλίας σχετίζονται με τα επίπεδα της ΑΠ και την ηλικία. Ωστόσο, χωρίς αυξημένη συστολική πίεση, δεν παρατηρείται κλινικά σημαντική αύξηση της μάζας της αριστερής κοιλίας με την πάροδο της ηλικίας (σχήμα 1.2.1). Έτσι, η χρόνια συστολική υπέρταση φαίνεται να είναι η κύρια αιτία της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (ΥΑΚ), 83,84 αν και γενετικοί παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν σε υπερτροφία χωρίς να συνυπάρχει 31

υπέρταση. Η επίπτωση της ΥΑΚ στους υπερτασικούς είναι δύσκολο να καθοριστεί με ακρίβεια γιατί εξαρτάται τόσο από τη διάρκεια, όσο και από τη βαρύτητα της υπέρτασης, αλλά και από τη μέθοδο και τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται. Στις μεγαλύτερες πληθυσμιακές μελέτες η ανίχνευση και η εκτίμηση της ΥΑΚ έγινε κυρίως με το ΗΚΓ. Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι πολύ πιο ευαίσθητο από το ΗΚΓ στην ανίχνευση της ΥΑΚ, αλλά είναι πιο ακριβό και απαιτεί ειδικό εξοπλισμό. 82 Έτσι, η ΥΑΚ διαγιγνώσκεται στο 3-8% των υπερτασικών με το ΗΚΓ, 85 ενώ με το υπερηχοκαρδιογράφημα στο 20-30% των υπερτασικών με ήπια προς μέτρια υπέρταση και στο 50-60% των υπερτασικών με σοβαρή υπέρταση. 83 Σχήμα 1.2.1. Ο επιπολασμός της ΥΑΚ προσαρμοσμένης στην ηλικία και προσδιορισμένης υπερηχογραφικά σε σχέση με τη μέση συστολική αρτηριακή πίεση 30 ετών. Μελέτη Framingham. 93 H ΥΑΚ αποτελεί τον πιο ισχυρό παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια στον υπερτασικό πληθυσμό. Είτε διαγιγνώσκεται με το ΗΚΓ, είτε με το υπερηχοκαρδιογράφημα, η ΥΑΚ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αιφνίδιο 32

θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια, και ΑΕΕ. 83,86-89 Σε επιδημιολογικές μελέτες, η ηλεκτροκαρδιογραφικά επιβεβαιωμένη ΥΑΚ σχετίζεται με αύξηση της ολικής θνησιμότητας κατά 6 φορές και με το 45% των καρδιαγγειακών θανάτων. 90 Αλλά και η ΥΑΚ που ανιχνεύεται υπερηχογραφικά αυξάνει δύο φορές το σχετικό κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια και ολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας, 91 καθώς και τον κίνδυνο για ΑΕΕ. 92 Το τελικό στάδιο της υπερτασικής καρδιακής νόσου είναι η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ). Το 91% των ασθενών που εμφανίζουν ΚΑ είναι υπερτασικοί, στους οποίους ο κίνδυνος να εκδηλώσουν ΚΑ είναι τριπλάσιος από ό,τι στους νορμοτασικούς. 94 Η υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα της ΚΑ που μπορεί να τροποποιηθεί, ενώ η ΚΑ αποτελεί την πιο συχνή αιτία νοσηλείας στις ΗΠΑ για άτομα άνω των 65 ετών. 95 Φαίνεται ότι η αντιυπερτασική αγωγή δεν προλαμβάνει πλήρως την ΚΑ, αλλά επιβραδύνει την ανάπτυξή της για αρκετές δεκαετίες, ενώ ευθύνεται και για την αύξηση της επιβίωσης μετά την εκδήλωση της ΚΑ. 96 Στους υπερτασικούς, τα περισσότερα επεισόδια ΚΑ σχετίζονται με συστολική δυσλειτουργία, που αντανακλάται σε μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Ωστόσο, περίπου το 40% των επεισοδίων ΚΑ σχετίζονται με διαστολική δυσλειτουργία και κλάσμα εξώθησης εντός φυσιολογικών ορίων. Η ετήσια θνητότητα των ασθενών με διαστολική ΚΑ είναι περίπου η μισή σε σχέση με τη συστολική ΚΑ. 97 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Δομικές μεταβολές Οι ανατομικές μεταβολές της καρδιάς που συνοδεύουν τη χρόνια αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης συχνά αναφέρονται με τον όρο υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Είναι σημαντικό ωστόσο να έχουμε υπόψη ότι η διαδικασία αναδιαμόρφωσης (remodeling) που 33