Γνωσιακή-Συµπεριφοριστική Θεραπεία: Ερµηνεία της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής. Νέα ερµηνευτικά δεδοµένα

ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ Γνωσιακή-Συµπεριφοριστική Θεραπεία: Ερµηνεία της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής. Νέα ερµηνευτικά δεδοµένα Βαρβέρη Χριστίνα Ευαγγέλου Μαρία Κούκη Ελένη Ρακιτζή Σταυρούλα Επόπτρια: Ντιάνα Χαρίλα, PhD Εργασία Α έτους Αθήνα, 2004 Απαγορεύεται η ανατύπωση ή η χρησιµοποίηση του κειµένου ή µέρους του χωρίς την έγγραφη άδεια του συντάκτη 1

ΠΕΡΡΙΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή 2. ιάγνωση 2.1 ιαγνωστικά κριτήρια DSM-IV 3. Επιδηµιολογία 4. Ηλικία Έναρξης 5. Πορεία 6. Συννοσηρότητα 7. Ψυχοµετρικά εργαλεία 7. 1 Ψυχοµετρικά εργαλεία αξιολόγησης της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής 8. Ερµηνευτικά µοντέλα 8.1 Βιολογικό µοντέλο 8. 1. 1 Νευροδιαβιβαστές 8. 1. 2 Μορφολογικές ιδιαιτερότητες 8. 1. 3 Γενετική 8. 1. 4 Γνωσιακή-Συµπεριφοριστική θεραπεία και φαρµακοθεραπεία 8. 2 Συµπεριφοριστικό µοντέλο 8. 2. 1 Μοντέλο των 2 παραγόντων του Mowrer (1947) 8. 3 Γνωσιακό µοντέλο 8. 3. 1 Μοντέλα των δικτύων 8. 3. 2 Γνωσιακές διαδικασίες, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εµφάνιση και διατήρηση της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής. Συνοπτική παρουσίαση. 9. Επίλογος 10. Βιβλιογραφία 2

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιδεοψυχαναγκαστικά στοιχεία µπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο στην καθηµερινότητά µας. Αναρωτιόµαστε πολλές φορές αν έχουµε κλείσει το µάτι της κουζίνας ή αν έχουµε κλειδώσει την πόρτα του σπιτιού, του αυτοκινήτου ή του γραφείου ή τραγουδάµε για αρκετές µέρες την ίδια µελωδία, χτυπάµε ξύλο για να µην συµβεί κάτι κακό ή αποφεύγουµε να κοιτάξουµε µαύρη γάτα, διότι θα µας έρθουν αναποδιές. Είµαστε όλοι υποψήφιοι για ψυχοθεραπεία; Το πέρασµα στον παθολογικό ιδεοψυχαναγκασµό είναι συνήθως ποσοτικής και όχι ποιοτικής φύσεως. Η ένταση της συµπτωµατολογίας καθώς και το υπερβολικό άγχος, όταν δεν εφαρµόζεται η ιδεοληψία ή ο ψυχαναγκασµός, είναι πολύ µεγάλο. Το άτοµο επιβαρύνεται σε πολύ µεγάλο βαθµό κάτι, το οποίο έχει επίπτωση στην λειτουργικότητά του. Τέλος το άτοµο δεν µπορεί να αποχωριστεί ή να παραιτηθεί από τις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασµούς. Παρακάτω θα περιγραφεί λεπτοµερώς η Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή. 2. ΙΑΓΝΩΣΗ 2. 1 ιαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV Τα τελευταία χρόνια η Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή ταξινοµείται στις αγχώδεις διαταραχές. Τα κριτήρια διάγνωσης αυτής της διαταραχής κατά DSM-IV (APA, 1996) είναι τα εξής: Α. Ι ΕΟΛΗΨΙΕΣ: 1. Επαναλαµβανόµενες και επίµονες σκέψεις, παρορµήσεις και εικόνες, οι οποίες βιώνονται κάποιες φορές κατά τη διάρκεια της διαταραχής σαν παρείσακτες και απρόσφορες και προκαλούν έντονο άγχος ή ενόχληση. 2. Οι σκέψεις, οι παρορµήσεις ή οι εικόνες δεν αποτελούν απλά υπερβολικές ανησυχίες για τα προβλήµατα της πραγµατικής ζωής. 3. Το άτοµο προσπαθεί να αγνοεί ή να καταστέλλει τέτοιες σκέψεις, παρορµήσεις ή εικόνες, ή να τις εξουδετερώνει µε κάποια άλλη σκέψη ή πράξη 4. Το άτοµο αναγνωρίζει ότι οι ιδεοληπτικές σκέψεις, παρορµήσεις ή εικόνες αποτελούν προϊόν του δικού του νου (δεν επιβάλλονται από έξω, όπως στην παρεµβολή σκέψης) 3

Β. ΨΥΧΑΝΑΓΚΑΣΜΟΙ 1. Επαναλαµβανόµενες συµπεριφορές (π.χ. πλύσιµο χεριών, τακτοποίηση, έλεγχος) ή νοερές πράξεις (π.χ. προσευχές, µετρήσεις, σιωπηρές επαναλήψεις λέξεων), τις οποίες το άτοµο αισθάνεται αναγκασµένο να εκτελέσει σε απάντηση µιας ιδεοληψίας ή σύµφωνα µε κανόνες, οι οποίοι πρέπει να εφαρµοστούν αυστηρά. 2. Οι συµπεριφορές ή οι νοερές πράξεις αποβλέπουν στην αποτροπή ή τη µείωση της ενόχλησης ή στην αποτροπή κάποιου απευκταίου γεγονότος ή κατάστασης ωστόσο, αυτές οι συµπεριφορές ή νοερές πράξεις δεν συνδέονται µε ρεαλιστικό τρόπο µε αυτό, για το οποίο έχουν σχεδιαστεί να εξουδετερώνουν ή να αποτρέπουν, ή είναι σαφώς υπερβολικές. Κάποια στιγµή, κατά τη διάρκεια της διαταραχής, το άτοµο αναγνωρίζει ότι οι ιδεοληψίες ή οι ψυχαναγκασµοί είναι υπερβολικοί ή παράλογοι. Για τα παιδιά όµως αυτό δεν ισχύει. Οι ιδεοληψίες ή οι ψυχαναγκασµοί προκαλούν έκδηλη ενόχληση, είναι χρονοβόροι (απαιτούν περισσότερο από µία ώρα την ηµέρα) ή παρεµποδίζουν σηµαντικά τις συνήθεις καθηµερινές δραστηριότητες, την επαγγελµατική δραστηριότητα ή τις συνήθεις κοινωνικές δραστηριότητες ή σχέσεις (APA, 1996). Ο όρος ιδεοληψία αναφέρεται σε µια έµµονη σκέψη, που όσο προσπαθεί το άτοµο να την αποφύγει, τόσο πιο επίµονα ξαναγυρίζει στο νου του, ανεπιθύµητη και συνάµα ελκυστική. Μπορεί να πάρει τη µορφή µιας λέξης, επιγραµµατικής φράσης ή εικόνας. Ψυχαναγκαστική σκέψη µπορεί να γίνει ο στίχος ενός ποιήµατος ή µια βλαστήµια, συχνά σε σχέση µε τα θεία. Αντί για µια απλή σκέψη, η ιδεοληψία µπορεί να είναι η έµµονη απασχόληση µε κάποιο θέµα, προσωπικό ή αφηρηµένο φιλοσοφικό πρόβληµα. Επαναληπτικά, µηρυκαστικά, ο ασθενής ξαναγυρίζει στο ίδιο θέµα, χωρίς να φτάνει ποτέ σ ένα συµπέρασµα. Άλλοτε είναι η ιδέα, φόβος και επιθυµία µαζί ότι θα κάνει κάτι κακό (π.χ. µια µητέρα που φοβάται ότι θα σκοτώσει τα παιδιά της, ιδέα που επιστρέφει πιο έντονη στη θέα ενός µαχαιριού), µε άλλα λόγια, η ιδέα µιας επιθετικής ή, γενικότερα, απαγορευµένης πράξης, συχνά σεξουαλικής, που το άτοµο φοβάται ότι από τη µια στιγµή στην άλλη θα πραγµατοποιήσει (Χαρτοκόλλης, 1991). Οι πιο συνήθεις τύποι ιδεοληψίας είναι: µόλυνση από µικρόβια και ότι θα τα µεταδώσει σε αγαπηµένα πρόσωπα του περιβάλλοντός του, η παθολογική αµφιβολία κατά την οποία το άτοµο νιώθει ότι έχει ξεχάσει κάτι, η ιδεοληψία της συµµετρίας 4

και της ακρίβειας που οδηγεί τα άτοµα σε ψυχαναγκαστική βραδύτητα, ιδεοληψίες θρησκευτικού, σεξουαλικού και επιθετικού περιεχοµένου (El-sayegh και συν. 2003). ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Η Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τα ακόλουθα (Kaplan & Sadock, 1996) : 1. Αγχώδεις ιαταραχές 2. ιαταραχές της διάθεσης. Εδώ η διαφορική διάγνωση µπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη καθώς η Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή χαρακτηρίζεται συχνά από περιόδους κατάθλιψης. Επιπλέον, οι ιδεοληψίες εµφανίζονται και µε την επέλευση της κατάθλιψης στις διαταραχές της διάθεσης. 3. Σχιζοφρένεια: Η διαφορική διάγνωση γίνεται µε βάση την απουσία άλλων σχιζοφρενικών συµπτωµάτων, τη λιγότερο αλλόκοτη φύση της συµπτωµατολογίας και την ύπαρξη εναισθησίας. 4. Φοβίες: Χαρακτηρίζονται από την απουσία σχέσης µεταξύ ιδεοληψιών και ψυχαναγκασµών. 5. Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή της προσωπικότητας 6. Υποχονδρίαση 7. Σωµατοδυσµορφική ιαταραχή 8. Νευρολογικές παθήσεις: στην κατηγορία αυτή συµπεριλαµβάνονται: ιαταραχή Tourette, τραύµατα, µετεγκεφαλιδικές επιπλοκές και επιληψία του κροταφικού λοβού (Kaplan & Sadock, 1996). 3. ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Για πολλά χρόνια θεωρούσαν τον ιδεοψυχαναγκασµό µια ιδιαίτερα σπάνια διαταραχή λόγω της εκτίµησης του Rudin (1953) ότι µόνο το 0,05% του πληθυσµού υπέφερε απ αυτή (Βlack, 1996). Η εντύπωση ότι η διαταραχή ήταν σπάνια, πιθανότατα συνεισέφερε και στο µειωµένο ενδιαφέρον των ειδικών γι αυτή. Ήταν η επιδηµιολογική έρευνα (Epidemiologic Cathment Area- ECA) που διεξήχθη σε πέντε προάστια των Ηνωµένων Πολιτειών στα πρώτα χρόνια της δεκαετίας του 80, που επιβεβαίωσε για πρώτη φορά ότι η διαταραχή ήταν στην πραγµατικότητα διαδεδοµένη. Τα δεδοµένα έδειξαν µια εξάµηνη επικράτηση της τάξης του 1,6% και µια χρόνια επικράτηση της τάξης του 2,5%, αποκαλύπτοντας ένα ποσοστό 5

επικράτησης 50 µε εκατό φορές µεγαλύτερο από αυτό που είχε προτείνει ο Rudin. Μια τελική ανάλυση το 1988 επιβεβαίωσε εκ νέου τα αρχικά ποσοστά και έδειξε ότι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι η τέταρτη πιο κοινή ψυχική διαταραχή, συχνότερη ακόµα και από τη διαταραχή πανικού ή τη σχιζοφρένεια (Black, 1996). Έρευνες µε τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια έχουν δείξει συγκρίσιµα ποσοστά σε Καναδά, Πουέρτο Ρίκο, Νέα Ζηλανδία, Γερµανία, Κορέα. Μόνο τα ποσοστά από την Tαϊβάν ήταν λίγο χαµηλότερα. Αυτές οι µελέτες κατέληξαν σε µια αναλογία γυναικών - αντρών µεταξύ 1:2 και 2:3 µε εξαίρεση την Καναδική έρευνα στην οποία η αναλογία ήταν 1:0. Αυτές οι µελέτες µε εξαίρεση τη Γερµανική έδειξαν επίσης ότι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι πιο κοινή σε νέους ενήλικες σε σχέση µε άλλες ηλικιακές οµάδες (Black, 1996). Σύµφωνα µε τον Martin (2001), η επικράτηση της διαταραχής είναι η ίδια σε άντρες και γυναίκες µε τη διαφορά ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν πρωιµότερη έναρξη και περισσότερες εµµονές σε σχέση µε το φαγητό και το βάρος από τους άντρες. Ο Riddle και συν. (1998) αναφέρει ότι τα ποσοστά χρόνιας επικράτησης που παραθέτει ο Black (1996) στην προαναφερθείσα έρευνα (1-3% περίπου) και που αφορούν ενήλικο πληθυσµό είναι παρόµοια και για εφήβους ενώ δεν έχουν αναφερθεί ποσοστά επικράτησης από έρευνες σε προέφηβους (Riddle, 1998). Οι Heyman και συν. (2001) έκαναν µια επιδηµιολογική µελέτη της διαταραχής σε παιδιά-εφήβους 5 έως 15 ετών στη Μ. Βρεττανία. Το γενικό ποσοστό επικράτησης της διαταραχής στον πληθυσµό αυτό άγγιζε το 0,25%. Όταν οι ερευνητές χώρισαν το δείγµα σε µικρότερες ηλικιακές οµάδες (από 5 έως 7, από 8 έως 10, από 11 έως 12 και από 13 έως 15), προέκυψε µια σαφής αυξητική τάση στα ποσοστά µε την ηλικία. εν υπήρχε διαφορά σηµαντική στα ποσοστά επικράτησης των δύο φύλων. Τα παιδιά µε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή της έρευνας, προέρχονταν από κατώτερη κοινωνικοοικονοµική τάξη και ήταν χαµηλότερης νοηµοσύνης. Μια πολύ πρόσφατη εκτεταµένη έρευνα (Fireman και συν. 2001) µελέτησε την επικράτηση της διαταραχής σε ένα δείγµα 1.7 εκατοµµυρίων άνω των 6 ετών, αµερικανικής υπηκοότητας. Το δείγµα αποτελούσαν εξωτερικοί ασθενείς που επισκέπτονταν µια µεγάλη κλινική. Η έρευνα αυτή βρήκε για το διάστηµα ενός χρόνου επικράτηση της διαταραχής της τάξεως του 0,084%, δηλαδή περίπου 1/10 από το συνήθως αναφερόµενο ποσοστό του 1-3%. Όταν η χρονική περίοδος µελέτης αυξανόταν στα δύο χρόνια, τα ποσοστά επικράτησης αυξάνονταν κατά 60%, περισσότερο απ ότι θα αναµενόταν για µια χρόνια διαταραχή. 6

Οι ερευνητές δικαιολογούν το εύρηµά της χαµηλής επικράτησης στην περίοδο ενός χρόνου, καθώς συµπεριέλαβαν στο ποσοστό της διαταραχής µόνο τις κλινικά αναγνωρισµένες περιπτώσεις που πληρούσαν αυστηρά κριτήρια και έχριζαν θεραπείας, σε αντίθεση µε παλαιότερες έρευνες που συµπεριλάµβαναν άτοµα µε «άτυπη» µορφή της διαταραχής. Τα κριτήρια που έπρεπε να πληρεί κάποιος για να του δοθεί η διάγνωση ήταν ένα ικανό σκορ στο Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale µε τεκµηρίωση ότι τα συµπτώµατα προκαλούσαν σηµαντική ενόχληση, καταλάµβαναν τουλάχιστον 1 ώρα την ηµέρα ή/και εµπλέκονταν σηµαντικά µε τη λειτουργικότητα του ασθενή. Επιπλέον, οι ερευνητές βρήκαν ότι η επικράτηση της διαταραχής ήταν υψηλότερη στις γυναίκες απ ότι στους άντρες, ενώ στην παιδική ηλικία ήταν υψηλότερη στα αγόρια. Ένα απρόβλεπτο εύρηµα ήταν ότι η επικράτηση της διαταραχής µειώνεται σηµαντικά µετά την ηλικία των 65 και στα δύο φύλα. Η επικράτηση των χρονίων ασθενειών που δεν οδηγούν σε θάνατο γενικά αυξάνεται µε την ηλικία. Παρόλα αυτά, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή φαίνεται να φτάνει στο µέγιστο σηµείο, όταν θα αναµενόταν να αυξάνεται πιο γρήγορα: στην εφηβεία για τους άνδρες και στην πρώιµη ενήλικη περίοδο στις γυναίκες. Ακόµα και αν ο ιδεοψυχαναγκασµός είναι χρόνιος, η αναγκαιότητα για αναζήτηση θεραπείας φαίνεται να είναι µέγιστη κοντά στη έναρξη της ασθένειας και µετά να φθίνει. Ίσως οι ασθενείς προσαρµόζονται σταδιακά στην ασθένεια. Από τις παραπάνω έρευνες, διαπιστώνουµε µια καµπυλόγραµµη πορεία στις έρευνες για επικράτηση τη διαταραχής. Η πρώιµη έρευνα του Rudin (1953) προτείνει ένα πολύ χαµηλό ποσοστό. Οι επόµενες έρευνες, φαίνεται να ορίζουν το ποσοστό της διαταραχής γύρω στο 1-3%. Η πρόσφατη εκτεταµένη έρευνα των Fireman και συν. (2001) σχεδόν επιστρέφει στο αρχικό ποσοστό του Rudin (1953). Μια πιθανή ερµηνεία του φαινοµένου ίσως να είναι ότι κατά τις πρώτες έρευνες τα κριτήρια της διαταραχής δεν ήταν τόσο καθορισµένα και δεν υπήρχαν ή δεν χρησιµοποιούνταν σταθµισµένα διαγνωστικά εργαλεία. Οι επόµενες έρευνες χρησιµοποιούσαν σε µεγάλο ποσοστό έγκυρα διαγνωστικά εργαλεία, αλλά συµπεριλάµβαναν στα ποσοστά τους και περιπτώσεις µε «άτυπη» διάγνωση της διαταραχής, που δεν πληρούσαν όλα τα κριτήρια. Η έρευνα των Fireman και συν. (2001) χρησιµοποιώντας αυστηρά κριτήρια επανήλθε σε κατά πολύ µικρότερο ποσοστό επικράτησης. 7

4. ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή έχει αναφερθεί σε παιδιά δύο ετών, µε µέση ηλικία έναρξης µεταξύ οκτώ και έντεκα ετών (Carter & Pollock, 2000). Οι Lenane και συν. (1990) ανέφεραν µέση ηλικία έναρξης σε δείγµα παιδιών και εφήβων τα 10,15 έτη. Oι Riddle και συν. (1998) βρίσκουν σε δείγµα παιδιών και εφήβων ότι η ηλικία έναρξης των συµπτωµάτων κυµαίνεται από τα πέντε έως τα 14 χρόνια µε µέσο όρο τα εννέα χρόνια. Οι Bellodi και συν. (1992) ανέφεραν µέση ηλικία έναρξης της διαταραχής σε δείγµα ενηλίκων τα 17,9 χρόνια για τους άντρες και τα 21,7 χρόνια για τις γυναίκες. Μια άλλη έρευνα (Black και συν. 1993) αναφέρει µέση ηλικία έναρξης τα 17,6 χρόνια σε ενήλικο δείγµα. Οι Thomsen & Mikkelsen (1995) αναφέρουν σε παιδιά και εφήβους µέση ηλικία έναρξης τα 10,15 χρόνια µε το ένα τέταρτο των υποκειµένων της µελέτης να αναφέρει συµπτώµατα από την πολύ πρώιµη παιδική ηλικία. Μια από τις πρόσφατες και ορθές µεθοδολογικά έρευνες αναφέρει ότι το 80% των ενηλίκων µε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είχε ηλικία έναρξης συµπτωµάτων πριν από τα 18 έτη (Pauls και συν. 1995). Oι ίδιοι ερευνητές προτείνουν ότι η πρώιµη ηλικία έναρξης είναι πιο πιθανό να παραπέµπει σε οικογενή διαταραχή απ ότι µεταγενέστερη έναρξη. Σε ενήλικο και πάλι δείγµα οι Lensi και συν. (1996) αναφέρουν µέση ηλικία έναρξης τα 21,1 και τα 24,3 έτη για άντρες και γυναίκες αντίστοιχα. Σε µια ανασκόπηση παλαιότερων ερευνών ο Black (1996) αναφέρει ότι το ένα τρίτο των περιπτώσεων έχουν έναρξη πριν τα 15 και περίπου τα τρία τέταρτα πριν τα 30. Σε µια πολύ πρόσφατη οικογενειακή µελέτη των Nestadt και συν. (2000) αναφέρεται ότι η ηλικία έναρξης των συµπτωµάτων κυµαινόταν από τα πέντε έως τα 41 χρόνια µε περισσότερο όµως του 75% των ασθενών να έχει ηλικία έναρξης µέχρι τα 14 χρόνια και το 90% µέχρι τα 17. Στις έρευνες που χρησιµοποιούν ενήλικο πληθυσµό παρατηρούµε ότι η ηλικία έναρξης που αναφέρεται κυµαίνεται σε γενικές γραµµές από τα 17 έως τα 20 έτη ενώ έρευνες που χρησιµοποιούν ως δείγµα παιδιά και εφήβους αναφέρουν µέση ηλικία έναρξης γύρω στα εννέα µε δέκα έτη. Οι πρόσφατες και µεθοδολογικά ανώτερες, πάντως, έρευνες, συµπεραίνουν ότι το µεγαλύτερο ποσοστό της διαταραχής ξεκινά µέχρι τα 18 αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις που η ηλικία έναρξης είναι πολύ µεταγενέστερη. Οι έρευνες που χρησιµοποιούν δείγµα παιδιών και εφήβων βρίσκουν µικρότερη ηλικία έναρξης γιατί το χρονικό διάστηµα µέσα στο οποίο µπορεί να εµφανιστεί η διαταραχή (κρίσιµο διάστηµα εµφάνισης) δεν έχει πλήρως παρέλθει. 8

Από τις παραπάνω έρευνες προκύπτει επίσης ότι η ηλικία έναρξης των αντρών είναι πρωιµότερη των γυναικών. Το ίδιο αναφέρουν οι Carter & Pollock, (2000) που προσθέτουν ότι πιο πολλά αγόρια από κορίτσια προσβάλλονται προεφηβικά. Παρ όλα αυτά σύµφωνα µε τους ίδιους ερευνητές υπάρχουν έρευνες, όπως των (Riddle και συν. 1998) που δεν υποστηρίζουν αυτή τη διάκριση. Ο Black (1996) υποστηρίζει ότι η έναρξη στους άντρες συµβαίνει κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας ή της εφηβείας ενώ στις γυναίκες πιο συχνά συµβαίνει την εφηβεία ή στις αρχές της δεκαετίας των 20. Μέχρι το τέλος της εφηβείας ή την αρχή της ενηλικίωσης πάντως, τα ποσοστά επικράτησης για άντρες και γυναίκες είναι συγκρίσιµα. Οι Carter & Pollock, (2000) προσθέτουν ακόµα ότι ενδείξεις από την έρευνα της Hanna (1995) προτείνουν ότι άντρες µε ηλικία έναρξης πριν τα δέκα χρόνια και γυναίκες µε µεταγενέστερη ηλικία έναρξης έχουν µια πιο σοβαρή µορφή της διαταραχής (Carter & Pollock, 2000). Πάντως η εκτίµηση της ηλικίας έναρξης είναι διφορούµενη. εν υπάρχει καθορισµένη µέθοδος για να εκτιµηθεί, καθώς µε τον όρο ηλικία έναρξης (age at onset) άλλοι ερευνητές εννοούν τη χρονική στιγµή όπου αναπτύσσονται τα συµπτώµατα, άλλοι τη στιγµή που οι ασθενείς παρατηρούν ότι τα συµπτώµατά τους παρεµβαίνουν στη ζωή τους, άλλοι τη στιγµή εκείνη που οι ασθενείς κάνουν την πρώτη τους εξέταση για τη διαπίστωση της διαταραχής και άλλοι το χρόνο που παίρνουν οι ασθενείς για πρώτη φορά φάρµακα ή νοσηλεύονται. Πολλοί θα πρότειναν ότι η έναρξη της ανικανότητας λόγω της διαταραχής θα ήταν µια σωστή γραµµή εκκίνησης (Black, 1996). 5. ΠΟΡΕΙΑ Η έναρξη της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής είναι βαθµιαία και σπάνια απότοµη. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν χρόνια πορεία µε υφέσεις και εξάρσεις και συχνά µετά από στρες. Με τα νέα θεραπευτικά δεδοµένα (Γνωσιακήσυµπεριφοριστική θεραπεία και φαρµακευτική αγωγή) η πρόγνωση θα αλλάξει (Μάνος, 1997). Οι ιδεοψυχαναγκαστικοί ασθενείς προσπαθούν για ένα µεγάλο χρονικό διάστηµα να µην γίνουν αντιληπτοί από άλλους και ζητούν την βοήθεια κάποιου 9

ειδικού ψυχικής υγείας κατά µέσο όρο 7, 5 χρόνια µετά την πρώτη εµφάνιση της διαταραχής (Reinecker, 1994). Συνήθως παρατηρείται µία χρόνια πορεία, η οποία εξελίσσεται συνεχώς από την ενηλικίωση και µετά. Οι ιδεοψυχαναγκαστικοί ασθενείς παρουσιάζουν µεγάλη αντίσταση και στην θεραπεία (Biebl & Hinterhuber, 1997). 6. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Η συννοσηρότητα έχει κερδίσει το ενδιαφέρον των Κλινικών Ψυχολόγων και Ψυχοθεραπευτών τα τελευταία χρόνια τόσο σε επίπεδο έρευνας όσο και σε επίπεδο κλινικής πράξης. Πρόκειται για ένα σύνθετο φαινόµενο, το οποίο έχει και αντίστοιχες επιπτώσεις στον σχεδιασµό της θεραπευτική διαδικασίας. Αυτό συµβαίνει κυρίως όταν οι θεραπευόµενοι αποφασίζουν σχετικά αργοπορηµένα, συνήθως µετά από πολλά χρόνια επιβάρυνσης τους, να απευθυνθούν σε ειδικούς ψυχικής υγείας. Οι Simon & Rosenbaum, (2003) καταγράφουν ένα µεγάλο κλινικό ενδιαφέρον για τα υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας στις αγχώδεις διαταραχές και την κατάθλιψη. Η συννοσηρότητα έχει γενικότερα αρνητική επίδραση στην εξέλιξη των ασθενών: συµβάλλει σε υψηλά ποσοστά αυτοκτονίας, στη µεγαλύτερη επιβάρυνση της πρώτης διαταραχής (κύρια διάγνωση), στην κακή ανταπόκριση του ασθενούς στην θεραπεία και στην έκπτωση της λειτουργικότητάς του. Οι Turkel και συν. (2002) ερεύνησαν την συννοσηρότητα σε 147 ιδεοψυναγκαστικούς ασθενείς. Τα 2/3 παρουσίασαν συννοσηρότητα και κατά πλειοψηφία κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές. Ο Black (1996) υποστηρίζει επίσης ότι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή συνδέεται µε αυξηµένη συννοσηρότητα. Το 80% περίπου των ασθενών µε ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή αναπτύσσουν συγχρόνως κατάθλιψη. Άλλες αγχώδεις διαταραχές είναι επίσης κοινές, όπως η διαταραχή πανικού, η γενικευµένη αγχώδης διαταραχή, η κοινωνική φοβία και οι ειδικές φοβίες και η διαταραχή µετατραυµατικού στρες. Οι διαταραχές προσωπικότητας είναι επίσης συχνές σε ασθενείς µε ιδεοψυχαναγκασµό και κάποιες έρευνες προτείνουν και ποσοστά που δείχνουν ότι µέχρι και το 80% των ασθενών πληρούν κριτήρια για µια ή περισσότερες από αυτές τις διαταραχές (Black, 1996). 10

Οι Myrick & Kathleen, (2003) αναφέρουν επιδηµιολογικές έρευνες (ECA, NCS) οι οποίες εστιάζουν την προσοχή τους στην συνύπαρξη διαταραχών της διάθεσης, των αγχώδη διαταραχών και της κατάχρησης ουσιών. Η σχέση ανάµεσα στις διαταραχές είναι πολύπλοκη. Όσον αφορά την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή 3-12% των αλκοολικών πληρούσαν τα κριτήρια για αυτή (Kushner και συν. 1990). Η πιθανότητα που υπάρχει σε άτοµα, τα οποία κάνουν χρήση κοκαΐνης και µαριχουάνας, να αναπτύξουν ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι 5. 6 φορές µεγαλύτερη από άτοµα, τα οποία δεν παίρνουν ουσίες (Crom & Anthony, 1993). Οι Milby και συν. (1996) απέδειξαν ότι το 2.9% των τοξικοµανών σε πρόγραµµα µεθαδόνης πληρούσαν τα κριτήρια για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Οι Yaryura-Obias και συν. (2001) υποστηρίζουν ότι υπάρχει οµοιότητα ανάµεσα στην ανορεξία και στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Serpell και συν. (2002) υποστηρίζουν αντιθέτως ότι η ανορεξία συνδέεται περισσότερο µε την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας. Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι δύστονη µε το εγώ και προκαλεί µεγαλύτερη δυσφορία, ενώ η ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή προσωπικότητας είναι σύντονη µε το εγώ και για αυτό στην θεραπεία απαιτείται περισσότερος χρόνος, ώστε να επέλθουν κάποιες αλλαγές. Ο Klepsch και συν. (1996) υποστηρίζουν ότι τα συµπτώµατα της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής δίνουν πολλές φορές την εντύπωση ότι η κλινική της εικόνα µοιάζει µε αυτή της σχιζοφρένειας. Η σχιζοφρένεια όµως εµφανίζεται µόνο στο 0-3% των ιδεοψυχαναγκαστικών ασθενών. Hantouche και συν. (2002a) και Hantouche και συν. (2002b) καταγράφουν την εµφάνιση της ιπολικής ΙΙ και της κυκλοθυµικής διαταραχής σε ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς. Σύµφωνα µε τους Black, (1996), Grados και συν. (2001) και Johannes και συν. (2001) υπάρχει µία συσχέτιση ανάµεσα στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και σε αυτήν του συνδρόµου Tourette και άλλων διαταραχών Tic. Ο Pauls και συν. (1995) έχουν προτείνει ότι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή σχετιζόµενη µε tic µπορεί να είναι ένας ξεχωριστός υπότυπος της διαταραχής. Η συσχέτιση του ιδεοψυχαναγκασµού µε διαταραχές tic φαίνεται να είναι ισχυρότερη σε περιπτώσεις πρώιµης έναρξης της διαταραχής. Άντρες µε την κατηγορία του ιδεοψυχαναγκασµού που σχετίζεται µε τικ είναι πιο πιθανό να έχουν τικ ως 11

συµπτώµατα σε σύγκριση µε γυναίκες µε την ίδια κατηγορία διαταραχής, των οποίων η σχέση αυτή µπορεί να εκφράζεται µε µεγαλύτερη συχνότητα διαταραχών τικ σε στενούς συγγενείς. 7. ΨΥΧΟΜΕΤΡΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Η διαγνωστική διαδικασία γενικότερα και ειδικά στους ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς έχει σαν βασικό της χαρακτηριστικό την συλλογή πληροφοριών. Είναι µία δυναµική διαδικασία, η οποία είναι σηµαντική κατά την διάρκεια της συνεργασίας θεραπευόµενου και θεραπευτή και έχει στο επίκεντρό της την συλλογή πληροφοριών µε την βοήθεια ψυχοµετρικών εργαλείων (παρατήρηση συµπεριφοράς, κλινικά τεστ, ηµιδοµηµένες και δοµηµένες συνεντεύξεις). Παρακάτω θα παρουσιαστούν κλινικά τεστ για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Η συµπεριφοριστική ανάλυση αποτελεί τέλος το επόµενο και σηµαντικότερο βήµα, ώστε να γίνει ένας σωστός θεραπευτικός σχεδιασµός. 7. 1 Ψυχοµετρικά εργαλεία αξιολόγησης της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής Τα ευρύτερα χρησιµοποιούµενα εργαλεία αξιολόγησης της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής είναι το Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI), το Padua Inventory (PI), το Compulsive Activity Checklist (CAC) και το Yale Brown Obsessive Compulsive Checklist and Self-Report form (Y- BOCS).Έχουν επίσης χρησιµοποιηθεί στην αξιολόγηση και το Symptom Cheklist-90 (SCL-90) και το Leyton Obsessional Inventory (LOI). Τα εργαλεία αυτά όµως δεν είναι τόσο περιεκτικά στη αξιολόγηση των συµπτωµάτων της διαταραχής. Το SCL-90 είναι µια πολύ σύντοµη υποκλίµακα ανάµεσα σε άλλες που µετρά τα ψυχαναγκαστικά συµπτώµατα. Το LOI επικεντρώνεται στενά σε συγκεκριµένες πλευρές της διαταραχής, κυρίως στα συµπτώµατα καθαριότητας-µόλυνσης (Steketee και συν. 1999). Το Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI) δηµιουργήθηκε το 1977 και παραµένει ένα πολύ χρήσιµο ερωτηµατολόγιο. Το ερωτηµατολόγιο αποτελείται από 30 ερωτήσεις τύπου σωστό-λάθος. Χωρίζεται σε 6 υποκλίµακες: την κλίµακα επανελέγχου, καθαριότητας, καθυστέρησης, αµφισβήτησης, αναµάσησης και ευσυνειδησίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι το εργαλείο αυτό είναι ιδιαίτερα 12

ευαίσθητο στην πρόβλεψη για τα αποτελέσµατα της θεραπείας. Παρέχει µια αξιόπιστη µέτρηση της σοβαρότητας των συµπτωµάτων πριν, κατά τη διάρκεια και µετά τη θεραπεία. Ενώ είναι έγκυρο και αξιόπιστο, το MOCI επικεντρώνεται στα συµπτώµατα καθαριότητας και πλυσίµατος αλλά δεν αξιολογεί άλλες σηµαντικές πλευρές όπως οι καταναγκασµοί συλλογής και οι νοητικές τελετουργίες. Έτσι, εκείνοι οι οποίοι υποφέρουν από «σιωπηρά» συµπτώµατα, όπως οι νοητικοί καταναγκασµοί, δεν σκοράρουν µέσα στο εύρος παθολογίας. Μια αναθεωρηµένη εκδοχή που διορθώνει τα προβλήµατα αυτά βρίσκεται ήδη υπό κατασκευή (Steketee και συν. 1999) Το Padua Inventory (PI) δηµιουργήθηκε από Ιταλούς ερευνητές το 1988 και περιλαµβάνει 60 ερωτήσεις-προτάσεις που αξιολογούν τα συνήθη ιδεοψυχαναγκαστικά συµπτώµατα και το βαθµό που εµποδίζουν τη λειτουργικότητα. Κάθε πρόταση βαθµολογείται σε µια κλίµακα από το 0 (καθόλου ενόχληση) έως και το τέσσερα (πολύ µεγάλη ενόχληση) και µετράει το βαθµό της ενόχλησης που προκαλείται από µια σκέψη ή µια συµπεριφορά. Το συνολικό σκορ φτάνει µέχρι το 240. Το PI αποτελείται από 4 υποκλίµακες, την κλίµακα της µόλυνσης, του επανελέγχου, του νοητικού ελέγχου και των (ενοχλητικών) παρορµήσεων. Το PI είναι ένα κλινικά πολύ χρήσιµο εργαλείο που περιλαµβάνει σηµαντικά περισσότερα θέµατα από το MOCI. Έχει επιδείξει ικανοποιητική αξιοπιστία και εγκυρότητα και σαν αποτέλεσµα να χρησιµοποιείται όλο και περισσότερο στις ερευνητικές µελέτες (Steketee και συν. 1999). Το 1975 κατασκευάστηκε ένα αρχικά χορηγούµενο κατά τη διάρκεια συνέντευξης εργαλείο, το Compulsive Activity Checklist (CAC). Tώρα υπάρχει τόσο σε µορφή ερωτηµατολογίου αυτοαναφοράς όσο και σε µορφή συµπληρούµενη από κλινικό ερευνητή. Η αυθεντική συµπληρούµενη από κλινικούς εκδοχή του CAC αποτελείται από 62 ερωτήσεις-προτάσεις βαθµολογούµενες σε µια κλίµακα από το 0 (µέσα στα φυσιολογικά όρια) έως το 3 (πλήρης ανικανότητα (εκτέλεσης καθηµερινών δραστηριοτήτων)). Η ανικανότητα αξιολογείται µε βάση τέσσερα κριτήρια: τη συχνότητα, τη διάρκεια, την αποφυγή και το παράδοξο της συµπεριφοράς. Η αποτελούµενη από 38 ερωτήµατα εκδοχή αυτοαναφοράς του CAC έχει δείξει αξιοπιστία, εγκυρότητα και ευαισθησία στην αλλαγή της θεραπείας. Επιπλέον, η εκδοχή αυτή έχει δείξει ικανοποιητική διαφοροδιαγνωστική ικανότητα των ανθρώπων µε εµµονές και καταναγκασµούς, από ανθρώπους µε άλλες διαταραχές. Παρόλα αυτά, το CAC χρησιµοποιείται λιγότερο από το PI και το MOCI γιατί 13

µετράει την ιδεοψυχαναγκαστική συµπεριφορά χωρίς να τη συνδέει µε εµµονές και γιατί δεν έχει χρησιµοποιηθεί συχνά σε κλινικά και ερευνητικά πλαίσια και έτσι δεν υπάρχει σύγκριση µε διαφορετικούς κλινικούς πληθυσµούς (Steketee και συν. 1999). Τα παρακάτω εργαλεία αποτελούν δοµηµένες µορφές συνέντευξης παρά ερωτηµατολόγια αυτοαναφοράς µε εξαίρεση µια ειδική εκδοχή του Y-BOCS. Εκπαιδευµένοι συνεντευκτές χρησιµοποιούν το Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID) και το Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R) για να εξασφαλίζουν µια δοµηµένη και συγκροτηµένη µορφή για την αναγνώριση ψυχιατρικών συµπτωµάτων. Και τα δύο παραπάνω εργαλεία απαιτούν περίπου µία ώρα για την αξιολόγηση του ιδεοψυχαναγκασµού και κάνουν µια αξιόπιστη διάγνωση σύµφωνα µε τα κριτήρια του DSM-IV. εν υπάρχουν δεδοµένα που να συγκρίνουν τις δύο παραπάνω συνεντεύξεις, αλλά γενικά προτιµάται το ADIS γιατί είναι πιο λεπτοµερές, ποσοτικοποιεί τα συµπτώµατα και φωτίζει περισσότερο πλευρές της διαταραχής όπως έµµονοι φόβοι, αντίσταση και αποφυγή. Οι συνεντεύξεις αυτές πάντως είναι συχνά ιδιαίτερα χρονοβόρες και δύσχρηστες στην κλινική πρακτική και τείνουν να χρησιµοποιούνται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς (Steketee et al., 1999). Το Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) είναι το συχνότερα χρησιµοποιούµενο εργαλείο αξιολόγησης σοβαρότητας των ιδεοληψιών και της καταναγκαστικής δραστηριότητας και την επίδραση που έχουν αυτά τα συµπτώµατα στη ζωή ενός ανθρώπου. Η αυθεντική του µορφή χρησιµοποιείται στα πλαίσια µιας δοµηµένης συνέντευξης. Το ψυχοµετρικό αυτό εργαλείο έχει χρησιµοποιηθεί για αξιολόγηση της διαταραχής στο µεγαλύτερο ποσοστό των ερευνών που µελετούν κυρίως την επικράτηση. Το Y-BOCS είναι ένα σύντοµο εργαλείο αξιολόγησης που δηµιούργησαν οι Goodman και συν. (1989). Ο εξεταστής που το χορηγεί αρχικά διαβάζει στον εξεταζόµενο ορισµούς και παραδείγµατα εµµονών και καταναγκασµών. Στη συνέχεια ρωτάει για την προηγούµενη ή παρούσα εµπειρία 36 συγκεκριµένων εµµονών και 23 καταναγκασµών από µια λίστα. Τα συµπτώµατα ανήκουν σε κάποια από τις γενικές κατηγορίες της επιθετικότητας, της µόλυνσης, της σεξουαλικότητας, της συγκέντρωσης-οικονοµίας, της θρησκευτικότητας, της συµµετρίας, της σωµατικότητας είτε σε περισσότερες. Η αξιολόγηση µε το Y-BOCS στηρίζεται σε 10 ερωτήσεις από τις οποίες οι 5 αφορούν εµµονές και οι 5 καταναγκασµούς. Η σοβαρότητα των συµπτωµάτων αξιολογείται σε σχέση µε 5 όψεις της Ιδεοψυχαναγκαστικής παθολογίας: το χρόνο 14

που καταναλώνουν, την παρεµβολή, ανάµιξη στην καθηµερινή ζωή, την ενόχληση που προκαλούν, την αντίσταση, τον έλεγχο που αντιλαµβάνεται ότι έχει το άτοµο πάνω στα συµπτώµατα. Κάθε απάντηση αξιολογείται µε βαθµό από µηδέν (καθόλου συµπτώµατα) µέχρι τέσσερα, µε µέγιστη βαθµολογία το 40. Το εύρος της βαθµολογία χωρίζεται σε επίπεδα κλιµάκωσης της σοβαρότητας της διαταραχής. Μια ατοµική βαθµολογία από ένα έως επτά θεωρείται άτυπη, από οκτώ έως 15 θεωρείται ήπια. Ένα σκορ από 16 έως 23 δίνει µέτριο επίπεδο, από 24 έως 31 σοβαρό και από 32 και πάνω εξαιρετικά σοβαρό (Steketee και συν. 1999) Έχουν δηµιουργηθεί δύο επιπλέον εκδοχές του Y-BOCS, η εκδοχή αυτοαναφοράς των συµπτωµάτων που δεν απαιτεί την παρουσία ενός εξεταστή και µια δεύτερη εκδοχή που γίνεται µέσω τηλεφώνου µε προεγγραµµένες οδηγίες µε ψηφιακή ανθρώπινη φωνή, αλλά που απαιτεί να έχει ο εξεταζόµενος ηλεκτρονικό υπολογιστή. Η αρχική µορφή του Y-BOCS έχει δείξει πολύ καλή εγκυρότητα σε σχέση µε ένα εξωτερικό κριτήριο καθώς και συγκλίνουσα εγκυρότητα. Οι άλλες δύο εκδοχές του δείχνουν καλά στοιχεία σε αυτούς τους τοµείς αλλά χρειάζονται περαιτέρω έρευνα. Το Y-BOCS είναι ιδιαίτερα χρήσιµο για να ποσοτικοποιεί το επίπεδο σοβαρότητας των συµπτωµάτων και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Τα δύο αδύναµα σηµεία του είναι ότι έχει σχεδιαστεί να αξιολογεί τη σοβαρότητα της διαταραχής όχι να διαγιγνώσκει την ύπαρξη της και ότι η χορήγησή του απαιτεί περίπου 45 λεπτά µε µία ώρα. (Steketee et. al, 1999). 8. ΕΡΜΗΝΕΥΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ 8. 1 Βιολογικό µοντέλο Στους βιολογικούς παράγοντες που λαµβάνουν χώρα για την εκδήλωση Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής (OCD) περιλαµβάνονται: της 8. 1. 1 Νευροδιαβιβαστές 1. Η υπόθεση της Σεροτονίνης Ιστορικά η υπόθεση της Σεροτονίνης (S-HT) έχει τη βάση της στη φαρµακολογία της OCD. Φαρµακολογικές έρευνες έδειξαν ότι τα σεροτονινεργικά φάρµακα (clomipramine και SSRI s) (Kaplan & Sadock, 1996) είναι περισσότερο αποτελεσµατικά από τα φάρµακα που επηρεάζουν άλλα συστήµατα 15

νευροδιαβιβαστών. Αποτελέσµατα ερευνών δείχνουν ότι σε κάποιους ασθενείς µε OCD φαίνεται να υπάρχει υπερδραστηριότητα του S-HT νευροδιαβιβαστικού συστήµατος που οφείλεται είτε σε υπερευαισθησία του µετασυναπτικού υποδοχέα είτε σε υπερδραστηριότητα του προσυναπτικού υποδοχεά. Ωστσόσο, γενικά, δεν υπάρχει κλινική βελτίωση όλων των ασθενών µε OCD έπειτα από χορήγηση clomipramine SSRI s καθώς και το ότι περίπου το 40% των ασθενών δεν παρουσιάζουν καµία βελτίωση έπειτα από τη χορήγηση φαρµακευτικής αγωγής πιθανόν αντανακλά την ετερογένεια της OCD (Blier & de Montigny, 1998). 2. Η υπόθεση της Ντοπαµίνης Η εµπλοκή του ντοπαµινεργικού συστήµατος φαίνεται και αποδεικνύεται από την καλή κλινική ανταπόκριση των ασθενών στην αγωγή µε αλοπεριδόλη και άλλους ντοπαµινερηικούς ανταγωνιστές (Shapiro και συν. 1983) Το Σεροτονινεργικό και Ντοπαµινεργικό σύστηµα φαίνεται πως αλληλεπιδρούν ιδιαίτερα στο σύστηµα των βασικών γαγγλίων, µια περιοχή που εµπλέκεται στην παθογένεια της OCD (Goodmann και συν. 1991). 8. 1. 2 Μορφολογικές Ιδιαιτερότητες Από ποικίλες λειτουργικές µελέτες του εγκεφάλου που έχουν διεξαχθεί (PET) (SPET) έχει βρεθεί αυξηµένη δραστηριότητα (αιµατική ροή και µεταβολισµός γλυκόζης) στους µετωπιαίους λοβούς, τα βασικά γάγγλια καις την έλικα του προσαγωγίου σε ασθενείς µε Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή, ενώ οι δοµικές απεικονιστικές τεχνικές (MRI&CT) ανέδειξαν µικρότερο µέγεθος των κερκοφόρων αµφοτερόπλευρα (Kaplan & Sadock, 1996) (βλ. Παράρτηµα Α, Davis και συν. 2003) 8. 1. 3 Γενετική Από τα δεδοµένα που διαθέτουµε γίνεται σαφές ότι η κληρονοµικότητα σχετίζεται άµεσα µε την OCD. Σε µελέτες οικογενειών των ασθενών µε τη διαταραχή έχει βρεθεί ότι το 35% των συγγενών 1 ου βαθµού πάσχουν από τη διαταραχή (Kaplan & Sadock, 1996) Τα αποτελέσµατα διαφόρων µελετών ((Pauls και συν. (1995); Waters & Barrett (2000); Thomsen & Mikkelsen, (1995); Lensi και συν. (1996); Hettema και συν. (2001); Reddy και συν. (2001) και Nestadt και συν. (2000)) δείχνουν ότι οι 16

διαχωριστικές αναλύσεις βρίσκονται ακόµα σ ένα αρχικό στάδιο και χρειάζεται να διεξαχθούν πολλές, σε µεγαλύτερα ίσως δείγµατα, για να µπορέσουν να προσανατολιστούν προς κάποιο µοντέλο κληρονοµικότητας, χωρίς να ξεχνάµε βέβαια και το βαθµό στον οποίο φαίνεται να συµµετέχει το περιβάλλον µε τις επιδράσεις του. Ενώ διαφαίνεται η επίδραση κάποιου γονιδίου, δεν απορρίπτεται αλλά µάλλον υποστηρίζεται η πιθανότητα περισσότερα από ένα γονίδια να ευθύνονται για την εκδήλωση της ασθένειας. Πολύ σηµαντικός προκύπτει και ο ρόλος του φαινότυπου, καθώς εναλλακτικοί φαινότυποι ίσως είναι έκφραση των ίδιων γονιδίων, ή αντίστροφα µια διαφορετική φαινοτυπική έκφραση µπορεί να εκφράζει την επίδραση ενός επιπρόσθετου γονιδίου ή τη διαφορική επίδραση του περιβάλλοντος. Πολλά υποσχόµενες µπορεί να προκύψουν οι έρευνες οι οποίες θα συµπεριλάβουν δείγµατα υποκειµένων µε διαταραχές οι οποίες θα σχετίζονται γενετικά µε τον ιδεοψυχαναγκασµό όπως φαίνεται για παράδειγµα να ισχύει µε αγχώδεις διαταραχές, όπως η διαταραχή πανικού. 8. 1. 4 Γνωσιακή-Συµπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία και Φαρµακοθεραπεία Τα θεραπευτικά αποτελέσµατα της Γνωσιακής-Συµπεριφοριστικής Ψυχοθεραπείας κυµαίνονται από 50% έως 80% ενώ µερικές µελέτες δείχνουν ότι περισσότερο από 90% των ασθενών παρουσιάζουν σηµαντική βελτίωση από τη Γνωσιακή- Συµπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία. Εντατική ψυχοθεραπεία 3 εβδοµάδων παρουσιάζει υποσχόµενα αποτελέσµατα ακόµη και σε ασθενείς µε έντονη συµπτωµατολογία (Bogert και συν. 1985). Σε έρευνα όπου συγκρίθηκε το αποτέλεσµα της Γνωσιακής-Συµπεριφοριστικής Ψυχοθεραπείας και της χρήσης SSRI (77 µελέτες σε 4641 ασθενείς) τα αποτελέσµατα δεν παρουσίασαν σηµαντικές διαφορές (Kobak και συν. 1997). Στην πράξη οι δύο αυτές θεραπείες συνδυάζονται παρότι δεν έχει αποδειχθεί ακόµη η ωφελιµότητα του συνδυασµού τους σχετικά µε τη θεραπευτική απαντητικότητα και την πρόληψη των υποτροπών. 8. 2 ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ 8. 2. 1 Μοντέλο των 2 παραγόντων του Mowrer (1947) Ένα ουδέτερο ερέθισµα γίνεται εξαρτηµένο, όταν συνδέεται µε µία αρνητική κατάσταση, η οποία είναι τραυµατική (πρώτος παράγοντας: κλασική εξαρτηµένη 17

µάθηση). Το άτοµο µαθαίνει στη συνέχεια να αποφεύγει την αρνητική κατάσταση. Η αποφυγή αποτελεί µία αρνητική ενίσχυση, µια και το άτοµο δεν έρχεται αντιµέτωπο µε την αρνητική κατάσταση ή απαλλάσσεται από αυτή. (δεύτερος παράγοντας: συντελεστική µάθηση). Το µοντέλο των δύο παραγόντων του Mowrer (1947) δεν αρκεί από µόνο του για να εξηγήσει την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι παρακάτω παράγοντες (Reinecker, 1994): Οι γνωστικές διεργασίες, οι οποίες παίζουν ρόλο στην γέννηση και διατήρηση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Η περιγραφή της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής µόνο σε επίπεδο συµπεριφοράς δεν αντικατοπτρίζει κατά συνέπεια την δυσκολία και σύνθεση αυτής της διαταραχής. Θεωρία της ετοιµότητας (preparedness) του Seligman (1970): Η επιλογή διαταραχών δεν γίνεται τυχαία. Συγκεκριµένες συνδέσεις ανάµεσα σε ερεθίσµατα και καταστάσεις µπορούν να µαθευτούν πιο εύκολα λόγω κάποιων βιολογικώνεξελικτικών παραγόντων σε σύγκριση µε άλλες. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι αποφυγές ως συµπεριφορά σταθεροποιούνται πιο εύκολα. Η συναισθηµατική κατάσταση, η οποία προηγείται και συνοδεύει την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή µπορεί να χαρακτηριστεί περισσότερο ως µία ανησυχία και υπερένταση και λιγότερο ως άγχος (Rachman & Hodgson, 1980). Το τελευταίο βέβαια δεν ισχύει πάντοτε. Η συναισθηµατική κατάσταση των ιδεοψυχαναγκαστικών ασθενών µπορεί να πάρει όµως και την µορφή άγχους. 8.3 ΓΝΩΣΙΑΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Έχοντας παρουσιάσει το βιολογικό και το συµπεριφοριστικό µοντέλο προχωρούµε στo γνωσιακό µοντέλο, το οποίο και αυτό µε την σειρά του εξηγεί την Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή. Προτού αναλυθεί από γνωσιακής άποψης αυτή η διαταραχή θα αναφερθούµε σε τρεις βασικές πεποιθήσεις που διατύπωσαν οι Foa & Kozak (1991) για την κλινική περιγραφή της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής: Οι ιδεοληψίες είναι νοητικά φαινόµενα ενώ οι ψυχαναγκασµοί συµπεριφορικά Οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασµοί µπορεί να είναι φαινόµενα ανεξάρτητα το ένα από το άλλο Το άτοµο πάντα αναγνωρίζει µε εξαίρεση τα παιδιά- ότι οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασµοί του είναι παρείσακτες και χωρίς κανένα νόηµα. 18

Πιο συγκεκριµένα, οι ιδεοληψίες αποτελούν φυσιολογικά φαινόµενα της καθηµερινής ανθρώπινης συµπεριφοράς όπως το άγχος, η θλίψη κ.λ.π. Ωστόσο, οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν βιώσει σε κάποια στιγµή της ζωής τους µια φευγαλέα ιδεοληπτική σκέψη ή έκαναν µια καταναγκαστική συµπεριφορά π.χ. µέτρηµα. Εξάλλου, οι προλήψεις (οι τυχεροί αριθµοί, η µαύρη γάτα που θα φέρει κακοτυχία ) και οι τελετουργικές συµπεριφορές (στερεότυπη συµπεριφορά των παιδιών κατά τη διάρκεια του φαγητού, του µπάνιου ) που πιθανώς σχετίζονται µε την ιδεοψυχαναγκαστική συµπεριφορά- είναι ιδιαίτερα διαδεδοµένες σε όλες τις κοινωνίες. Κύριος εκφραστής του γνωσιακού-συµπεριφοριστικού ερµηνευτικού µοντέλου για την Ιδεοψυχαναγκαστική ιαταραχή είναι ο Salkovskis (1985). Σύµφωνα λοιπόν µε τον Salkovskis (1985) αυτό που δηµιουργεί την ψυχοπαθολογία είναι πως σε µερικά άτοµα οι ιδεοληψίες επενεργούν σαν στρεσογόνα ερεθίσµατα πάνω σ ένα ευαίσθητο ή ευάλωτο γνωσιακό όργανο, µε αποτέλεσµα την εκδήλωση της Ιδεοψυχαναγκαστικής ιαταραχής. Η ευαισθησία του γνωσιακού οργάνου αποδίδεται στην ύπαρξη σχηµάτων µε ιδεοψυχαναγκαστικογόνες ιδιότητες. Τα σχήµατα αυτά πεποιθήσεις, κανόνες, πιστεύω- είναι υπεύθυνα για την επεξεργασία των ιδεοληψιών µ ένα δυσλειτουργικό τρόπο (Παπακώστας, 1994). Το περιεχόµενο των σχηµάτων αυτών είναι του τύπου (Salkovskis, 1985): Το να έχεις µια σκέψη για µια πράξη είναι σαν να την έχεις ήδη επιτελέσει. Το άτοµο θα έπρεπε (και µπορεί) να κυριαρχεί πάνω στις ιδέες του. Το να µην προσπαθείς να διορθώσεις µια κακή ιδέα που µπήκε στο µυαλό σου είναι παρόµοιο ή ισοδύναµο του να θέλεις ή να αποζητάς αυτό που εκφράζει η ιδέα. Η υπευθυνότητα δεν εξασθενεί από άλλους παράγοντες (π.χ. ελάχιστη πιθανότητα να συµβεί αυτό που πέρασε από το µυαλό). Η αποτυχία να εµποδίσεις να συµβεί ένα κακό στο εαυτό σου ή σε άλλους είναι το ίδιο σαν να το δηµιούργησες. Οι παραπάνω υποθέσεις που περιλαµβάνονται σε κάθε περίπτωση ποικίλλουν, αλλά πάντα θα εµπλέκεται ένα στοιχείο υπευθυνότητας, ενοχής ή ελέγχου µε τέτοιο τρόπο έτσι ώστε να αλληλεπιδρά µε το περιεχόµενο των παρείσακτων σκέψεων για να παράγει Αυτόµατες Σκέψεις που αφορούν ένα συνδυασµό ενοχής, απειλής και απώλειας (Salkovskis, 1985). 19

Σχετικά µε το πώς δηµιουργούνται αυτά τα δυσλειτουργικά σχήµατα µόνο υποθέσεις µπορούµε να κάνουµε. Ο Salkovskis (1985) αναφέρεται στην ύπαρξη πρώιµων εµπειριών στη ζωή του ατόµου όπως: δηµιουργία προβληµάτων επειδή δεν υπήρχε η δέουσα φροντίδα και προσοχή (Observational modeling) καθώς και ύπαρξη ειδικής διαπαιδαγώγησης του ατόµου στους κώδικες καλής συµπεριφοράς και στην υπευθυνότητα (Cognitive modeling). Με την εµφάνιση της ιδεοληπτικής δραστηριότητας τα ειδικά σχήµατα που περιγράφηκαν παραπάνω ενεργοποιούνται προκειµένου να διερµηνεύσουν ή να εκτιµήσουν τις ιδεοληψίες. Ο τρόπος διεργασίας των ιδεοληψιών περιλαµβάνει συχνά τέτοιου είδους διεργασιακά λάθη, όπως η απόλυτη, η διπολική, η µαγική σκέψη, η καταστροφοποίηση κ.λ.π. Η ενεργοποίηση των σχηµάτων και ο τρόπος µε τον οποίο θα επεξεργαστούν τις ιδεοληψίες θα καθορίσουν και το είδος των Αυτόµατων Σκέψεων (διερµηνείες, εκτιµήσεις) που θα παραχθούν. Οι αυτόµατες σκέψεις σ έναν ιδεοψυχαναγκαστικό ασθενή µπορεί να είναι του τύπου: «Αυτές οι σκέψεις που κάνω είναι τελείως απαράδεκτες και ανεπίτρεπτες», «Γιατί τις κάνω; Μήπως τρελάθηκα ή µήπως κατά βάθος τις επιθυµώ;», «Μήπως χάσω τον έλεγχο;», «Κάτι πρέπει να κάνω αλλιώς θα είµαι υπεύθυνος για ό,τι συµβεί». Σ αυτό το σηµείο είναι σηµαντικό να τονίσουµε τη διάκριση µεταξύ ιδεοληψιών και αυτόµατων σκέψεων. Οι ιδεοληψίες, από τη µια µεριά, εισβάλλουν µέσα στο συνειδησιακό πεδίο αιφνίδια και καταγράφονται εύκολα από το άτοµο εφόσον τις θεωρεί παράλογες και ασύµβατες µε το «εγώ» και τα προσωπικά του πιστεύω (Ego-Dystonic). Για το λόγο αυτό βιώνονται σαν παρείσακτες, ενοχλητικές και απαράδεκτες. Από την άλλη, οι αυτόµατες σκέψεις είναι οι διαδικασίες αξιολόγησης, διερµηνείας ή εκτίµησης των ιδεοληψιών, κινούνται στην περιφέρεια του συνειδησιακού πεδίου, θεωρούνται σαν ευλογοφανείς ή αυτονόητες και ταυτόχρονα είναι συµβατές µε το «εγώ» και τα προσωπικά πιστεύω (Ego-Syntonic). Λόγω των ιδιοτήτων αυτών τα άτοµα τις αντιλαµβάνονται δύσκολα και δύσκολα τις καταγράφουν εκτός κι αν το άτοµο εκπαιδευθεί στην καταγραφή τους. Είναι προφανές πως αυτές οι σκέψεις (αυτόµατες) δεν βιώνονται από το άτοµο σαν παράλογες, απαράδεκτες ή ενοχλητικές (Παπακώστας, 1994). Σύµφωνα µε τα παραπάνω, το είδος των Αυτόµατων Σκέψεων που θα κάνει το άτοµο θα καθορίσει τα συναισθήµατα και κατ επέκταση τις συµπεριφορές του. Έτσι, λοιπόν, το ιδεοληπτικό άτοµο είναι δυνατόν να βιώσει ά γ χ ο ς «φοβάµαι µήπως χάσω τον έλεγχο και κάνω κακό», ν τ ρ ο π ή «αυτές οι σκέψεις είναι απαράδεκτες, 20