Παρουσίαση Περιστατικού Πολλαπλές οζώδεις πνευμονικές σκιάσεις άμφω σε νεαρή ασυμπτωματική ασθενή Γρηγόρης Στρατάκος, 1 Φώτης Σαμψώνας 1, Δήμητρα Ροντογιάννη 2, Eυφροσύνη Mάναλη 1, Aπόστολος Tραυλός 1, Nίκος Kουφός 1, Nικόλαος Kουλούρης 1 1 1η Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Γ.Ν.Α. H Σωτηρία, Αθήνα 2 Τμήμα Παθολογοανατομίας Γ.Ν. O Ευαγγελισμός, Αθήνα Περiληψη. Η παρουσία πολλαπλών όζων στους πνεύμονες, αποτελεί συχνό τρόπο εκδήλωσης μεταστατικής κακοήθους νόσου. Παρόμοια ακτινολογική εικόνα όμως μπορεί να παρουσιάσουν και αρκετές μη κακοήθεις παθήσεις. Στο ακόλουθο περιστατικό, περιγράφεται η περίπτωση μιας νεαρής ασθενούς που αρχικά παρουσιάστηκε με πολυοζώδη πνευμονική νόσο, παρέμεινε αδιάγνωστη παρά τον ενδελεχή συμβατικό έλεγχο και τελικώς μέσω ιστικής βιοψίας πνεύμονα διαγνώσθηκε με οζώδη σαρκοείδωση και συνυπάρχουσα αποφρακτική βρογχιολίτιδα/οργανούμενη πνευμονία (BOOP Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia). Η πορεία της νόσου ήταν απόλυτα καλοήθης με αυτόματη ύφεση των παθολογικών ακτινολογικών ευρημάτων εντός 6 μηνών, χωρίς τη λήψη θεραπείας. Συζητείται η διαγνωστική προσπέλαση και η θεραπευτική διαχείριση του περιστατικού. Πνεύμων 2013, 26(3):257-261. Λέξεις-κλειδιά: - BOOP, - Σαρκοείδωση, - Πολυοζώδες Πνευμονικό Πρότυπο Αλληλογραφία: Γρηγόρης Στρατάκος MD, FCCP 1η Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Γ.Ν.Α. H Σωτηρία, 11527, Αθήνα Tηλ.: 2107778827, 6973015992 E-mail: grstrat@hotmail.com ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γυναίκα ασθενής 35 ετών, καυκάσιας φυλής, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας, εξαιτίας ήπιου θωρακικού άλγους πλευριτικού τύπου στο δεξιό ημιθωράκιο και ήπια δύσπνοια προσπαθείας. Δεν ανέφερε βήχα, αιμόπτυση, νυχτερινές εφιδρώσεις ή απώλεια βάρους, μυϊκή αδυναμία, αρθραλγία ή δερματικό εξάνθημα. Πριν την εμφάνιση της παρούσας νόσου δεν είχε κάποιο πρόβλημα υγείας, με εξαίρεση πιθανή λοίμωξη από Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης κατά τη νεογνική ηλικία, η οποία όμως δεν τεκμηριώθηκε ποτέ εργαστηριακά. Περιστασιακή καπνίστρια (λιγότερο από 10 πακέτα έτη καπνιστικό ιστορικό), εργαζόμενη σε γραφείο ως σύμβουλος ασφάλισης. Δεν προκύπτει εκ του ιστορικού της, έκθεση σε σκόνες μετάλλων, καπνούς, μούχλα, αμίαντο ή πυρίτιο. Δεν αναφέρει χρήση φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών. Εκ του οικογενειακού ιστορικού, ο πατέρας της πέθανε λόγω καρκίνου στον πνεύμονα. Η φυσική εξέταση δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα, αντίθετα μία υγιή, φυσιολογικής σωματικής ανάπτυξης γυναίκα, με εντός των φυσιολογικών ορίων τιμές αρτηριακής πίεσης (110/70mmHg), σφύξεων (95/λεπτό), αναπνευστικής συχνότητας (18 αναπνοές/λεπτό) και κορεσμού αιμοσφαρίνης
258 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 αίματος σε οξυγόνο (97% - σε συνθήκες ανάπαυσης στον ατμοσφαιρικό αέρα). Η ακρόαση της καρδιάς δεν ανέδειξε παθολογικά σημεία. Δεν παρατηρήθηκαν πληκτροδακτυλία, κυάνωση, ψηλαφητοί διογκωμένοι λεμφαδένες, δερματικές αλλοιώσεις ή οιδήματα ανά σάρκα. Ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής (απλή σπιρομέτρηση, CO τέστ διαχύσεως και έλεγχος πνευμονικών στατικών όγκων) ήταν φυσιολογικός. Ο λοιπός εργαστηριακός αιματολογικός έλεγχος ήταν επίσης φυσιολογικός. Η απλή ακτινογραφία θώρακος (Εικόνες 1α, 1β) ανέδειξε αμφοτερόπλευρα οζώδη και διαμέσου τύπου διηθήματα, ασαφών ορίων, στα μέσα και κατώτερα πνευμονικά πεδία. Η αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (High Resolution Computerized Tomography HRCT, Εικόνες 2αδ), ανέδειξε πολλαπλά, αμφοτερόπλευρα οζίδια, ποικίλου διαμετρήματος από 3 έως 17 χιλιοστά. Δεν εντοπίστηκε λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου, ούτε παρατηρήθηκαν παρεγχυματικά διηθήματα, εικόνα «θαμβής υάλου», βρογχεκτασίες ή υπεζωκοτική συλλογή. Η ασθενής υπεβλήθη σε βρογχοσκόπηση. Ελήφθη βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (bronchoalveolar lavage - BAL) και έγιναν διαβρογχικές βιοψίες. Η κυτταρολογική ανάλυση του BAL ήταν αρνητική για κακοήθεια, ενώ η μικροβιολογική ήταν στείρα μικροβίων. Η άμεση εξέταση για οξεάντοχους μικροβιακούς πληθυσμούς ήταν επίσης αρνητική. Οι κυτταρικοί υποπληθυσμοί του BAL, είχαν ως χαρακτηριστικό την αύξηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων (36.3%). Ο λόγος των CD4/CD8 Τ λεμφοκυττάρων ήταν 1.44. Οι διαβρογχικές βιοψίες ανέδειξαν μη ειδική «ινοποιό κυψελιδίτιδα» (Fibrosing alveolitis). Λόγω των προαναφερόμενων μη ειδικών διαγνωστικών αποτελεσμάτων, πραγματοποιήθηκε ανοιχτή βιοψία πνεύμονος. Η ιστοπαθολογική εξέταση του πνευμονικού Εικόνες 1α,β. Αμφοτερόπλευρα οζίδια και διηθήματα του διαμέσου ιστού, με ασαφώς περιγεγραμμένα πνευμονικά οζίδια στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία. ιστού που ακολούθησε, ανέδειξε σαφώς σχηματισμένα μη νεκρωτικά κοκκιώματα σαρκοειδικού τύπου, περιβαλλόμενα από διάσπαρτες περιοχές με οργανούμενη πνευμονία (Οrganizing Pneumonia - ΟΡ, Εικόνες 3α, 3β). Η ασθενής, ούσα ασυμπτωματική, παρακολουθήθηκε ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αλλά δεν έλαβε ποτέ ειδική θεραπεία. Παράλληλα, όλες οι καλλιέργειες μυκοβακτηριδίων, τυπικών και άτυπων που εκκρεμούσαν, ήταν αρνητικές. Προγραμματίσθηκε επανέλεγχος με αξονική τομογραφία θώρακος μετά από χρονικό διάστημα 6 μηνών, η οποία ανέδειξε σχεδόν απόλυτη, αυτόματη υποχώρηση των παθολογικών ευρημάτων (Εικόνες 4α-δ). Συζήτηση επί των κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων Η παρούσα μελέτη αναφέρεται σε γυναίκα ασθενή με ακτινολογική εικόνα πολυοζώδους πνευμονικής νόσου. Η ασθενής προσήλθε χωρίς αξιόλογη κλινική συμπτωματολογία. Στην πορεία της νόσου παρατηρήθηκε αυτόματη ύφεση τόσο των συμπτωμάτων της, όσο και των ακτινολογικών ευρημάτων. Η παθολογοανατομική εξέταση του πνευμονικού ιστού, ανέδειξε σαφώς σχηματισμένα μη νεκρωτικά κοκκιώματα σαρκοειδικού τύπου, περιβαλλόμενα από διάσπαρτες περιοχές με οργανούμενη πνευμονία. Η πολυοζώδης πνευμονική νόσος, αποτελεί συχνό τρόπο εκδήλωσης μεταστατικής νόσου είτε προέρχεται από τους πνεύμονες, το μαστό, το ουροποιογεννητικό σύστημα, το θυρεοειδή αδένα ή το γαστρεντερικό σωλήνα. 1 Με εικόνα αμφοτερόπλευρων πνευμονικών όζων μπορεί επίσης να εκδηλωθεί το λέμφωμα πνεύμονος. 2,3 Αρκετές μη κακοήθεις παθήσεις μπορεί επίσης να μιμηθούν παρόμοια ακτινολογική εικόνα. Διάφοροι ερευνητές έχουν προσπαθήσει στο παρελθόν να ορίσουν συγκεκριμένο διαγνωστικό αλγόριθμο, που να βασίζεται στο ακτινολογικό προφίλ των εντοπιζόμενων βλαβών. 1 Η ΗRCT, αποτελεί ισχυρό εργαλείο, που προσφέρει τη δυνατότητα αναλυτικής και λεπτομερούς εκτίμησης των πνευμονικών βλαβών. 4 Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά και η ανατομική εντόπιση των οζιδίων είναι στοιχεία ενδεικτικά της φυσικής τους προέλευσης, αλλά όχι καθοριστικά. Τα οζίδια που εντοπίζονται κυρίως στην περιφέρεια και στο διάμεσο ιστό συχνά σχετίζονται με σαρκοείδωση, ενώ αυτά που εντοπίζονται στις βάσεις των πνευμόνων και εντός των δευτερογενών λοβίων, συχνά σχετίζονται με αιματογενή διασπορά κακόηθων κυττάρων 1. Με δεδομένο ότι κανένα ακτινολογικό χαρακτηριστικό των οζιδίων δε διαχωρίζει με ασφάλεια την καλοήθη από
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 259 Εικόνες 2α-δ. HRCT που αναδεικνύει πολλαπλά, αμφοτερόπλευρα οζίδια, με διάμετρο 3-17χιλ. Εικόνες 3α,β. Ιστοπαθολογική εξέταση δείγματος πνευμονικού ιστού, μετά από ανοιχτή βιοψία. 3α. Κοκκιώματα σαρκοειδικού τύπου με ινοβλαστικούς πολύποδες (βαφή τύπου H-E, μεγέθυνση: x200) 3β. Ινοβλαστικοί πολύποδες (βαφή τύπου Alcian-Blue, μεγέθυνση: x200).
260 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 Εικόνες 4α-δ. Αξονική τομογραφία θώρακος 6 μήνες μετά την αρχική διάγνωση. Παρατηρείται αυτόματη υποχώρηση των παθολογικών ευρημάτων. την κακοήθη νόσο, η παθολοανατομική εξέταση παράμενει ο μοναδικός τρόπος ασφαλούς τελικής διάγνωσης. 5 Στο παρόν περιστατικό, η ιστοπαθολογική εξέταση αποκλείοντας την κακοήθεια από πνευμονική ή άλλη εστία, περιόρισε σημαντικά το εύρος των πιθανών διαφορικών διαγνώσεων. Η ανεύρεση σε νεαρής ηλικίας ασθενή, μη νεκρωτικών επιθηλιοειδών κοκκιωμάτων, σε συνδυασμό με τις στείρες καλλιέργειες για οξεάντοχα βακτήρια, αλλά και την απόλυτα καλοήθη εξέλιξη της νόσου με αυτόματη ύφεση των συμπτωμάτων και των ακτινολογικών ευρημάτων, μας οδήγησε στην τελική διάγνωση της Σαρκοείδωσης οζώδους τύπου. 6,7 Η σύσταση για τη μη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής βασίστηκε στην απουσία σαφών ενδείξεων για τη θεραπεία της Σαρκοείδωσης καθώς και στην άριστη κλινική και λειτουργική κατάσταση της ασθενούς. Η παρουσία στις βιοψίες περιοχών με οργανούμενη πνευμονία, έκανε επίσης απαραίτητο τον αποκλεισμό άλλων μικροβιακών αιτίων που θα μπορούσαν να εκδηλώσουν κοκκιωματώδη νόσο. Η αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία (BOOP Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia), χαρακτηρίζεται από ενδοκυψελιδικές περιοχές κοκκιωματώδους ιστού, που περιέχουν ινοβλάστες και συνδετικό ιστό. 8 Η οργανούμενη πνευμονία μπορεί να είναι κρυπτογενής ή μπορεί να αναπτυχθεί δευτερογενώς στα πλαίσια αυτοάνοσου νοσήματος του συνδετικού ιστού, φαρμακευτικής τοξικότητας, ή ως απάντηση σε λοιμώδεις παράγοντες ιδιαίτερα κατά τη φάση λύσεως της πνευμονίας. Οι οζώδεις σκιάσεις αποτελούν σύνηθες ακτινολογικό εύρημα σε περίπου 40% των ασθενών με οργανούμενη πνευμονία και συχνά παρουσιάζουν αυτόματη βελτίωση. 9-11 Η ασθενής δεν ανέφερε χρήση φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, ενώ δεν προέκυψε κάποιο εύρημα ενδεικτικό λοίμωξης. Στη βιβλιογραφία, αναφέρονται κάποιες περιπτώσεις που συνδέουν τη λοίμωξη από Μυκοβακτηρίδιο τύπου avium (Mycobacterium Avium Complex MAC), μετά από έκθεση σε ζεστό νερό μολυσμένο με το εν λόγω παθογόνο (γνωστό επίσης ως σύνδρομο hot tub lung ). 7,12 Η νόσος συνήθως εκδηλώνεται με δύσπνοια, βήχα, χαμηλή πυρετική κίνηση και υποξαιμία. Στον ακτινολογικό έλεγχο παρατηρούνται κυρίως διάχυτα κεντρολοβιώδη οζίδια
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 με ή χωρίς εικόνα θαμβής υάλου. Το παθολοανατομικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά και περιλαμβάνουν συνδυασμό καλοσχηματισμένων μη νεκρωτικών κοκκιωμάτων και οργανούμενης πνευμονίας. Παρ' όλα αυτά, από το ιστορικό της ασθενούς δεν προκύπτει έκθεση σε μέρη με ζεστό νερό στα οποία θα μπορούσε να έχει εισπνεύσει μικροσταγονίδια με μικροβιακό φορτίο, όπως εσωτερικές πισίνες ή ιαματικά λουτρά/spa. Επιπλέον, οι καλλιέργειες για Μ. Avium ήταν αρνητικές. Βασιζόμενοι στα παραπάνω στοιχεία, ετέθη η διάγνωση της οζώδους σαρκοείδωσης με συνυπάρχουσα ΒΟΟΡ. Πολύ λίγες περιπτώσεις συνύπαρξης των δύο νοσημάτων έχουν περιγραφεί και αφορούν ασθενείς μετά από μεταμόσχευση πνευμόνων λόγω τελικού σταδίου χρονίων πνευμονικών παθήσεων 13, είτε άλλους που έπασχαν συγχρόνως από κυψελιδική σαρκοείδωση 14, ή άλλους με ατοπία ή άσθμα. 15,16 Συμπέρασμα 261 Το πολυοζώδες πνευμονικό ακτινολογικό πρότυπο περιλαμβάνει αξιόλογο εύρος καλοήθων και κακοήθων νοσημάτων. Ο οζώδης τύπος της σαρκοείδωσης μπορεί να εκδηλωθεί με ασαφή συμπτωματολογία και να μιμηθεί ακτινολογικά, μεταστατική πνευμονική νόσο. Η ιστοπαθολογική εξέταση παραμένει ο μοναδικός ασφαλής τρόπος διάγνωσης, αφού δεν υπάρχει άλλος τρόπος εξίσου ειδικός στον αποκλεισμό κακοήθειας. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε λοιμώδεις και μη λοιμώδεις παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπ όψιν και να αποκλεισθούν, ενώ η κατάλληλη θεραπεία πρέπει να χορηγηθεί έγκαιρα. Από όσο γνωρίζουμε, πρόκειται για το πρώτο περιστατικό που περιγράφεται στην ιατρική βιβλιογραφία συνύπαρξη σαρκοείδωσης με ΒΟΟΡ με επακόλουθο αυτόματη ύφεση των συμπτωμάτων, σε ασθενή με ελεύθερο προηγούμενο ιστορικό πνευμονικών παθήσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)