ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 141 4. Κακοήθης Πλευριτική Συλλογή : Ποιά Μέθοδος Αντιμετώπισης εξασφαλίζει καλύτερη ποιότητα ζωής στους ασθενείς ; Ν.Μπαλταγιάννης, Σ.Μητσός, Α.Κεπάπης, Κ.Κατσαβριάς, Φ.Εφορακόπουλος, Δ.Αναγνωστόπουλος, Ν.Μπολάνος, Α.Χατζημιχάλης. Θωρακοχειρουργική Κλινική Ε.Α.Ν Πειραιά «Μεταξά» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή : Η συχνότητα της πλευριτικής συλλογής κακοήθους αιτιολογίας έχει αυξηθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία. Μεγάλος αριθμός ασθενών που πάσχουν από διάφορες μορφές καρκίνου αναπτύσσει πλευριτική συλλογή σε κάποιο σημείο της διαδρομής της νόσου. Οι ασθενείς υποφέρουν κυρίως από σοβαρή δύσπνοια η οποία επηρεάζει αποφασιστικά την ποιότητα της ζωής τους. Ο κύριος στόχος της αντιμετώπισης συνίσταται στην παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής και στη πρόληψη της υποτροπής της. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η ανάδειξη της βέλτιστης μεθόδου η οποία εξασφαλίζει ευνοϊκότερη ποιότητα ζωής σε αυτούς τούς ασθενείς. Ασθενείς και Μέθοδος : Από το Νοέμβριο του 2005 έως τον Δεκέμβριο του 2007, 97 ασθενείς με συμπτωματική μαζική πλευριτική συλλογή κακοήθους αιτιολογίας αντιμετωπίσθηκαν με δύο μεθόδους. Σε 48 ασθενείς η συλλογή παροχετεύθηκε με τη βοήθεια σωλήνα θωρακοστομίας 24F και ακολούθησε πλευρόδεση με διάλυμα 40 ml που περιείχε 6 gr τάλκ σε φυσιολογικό ορό και 20 ml λιδοκαϊνη 1%. Στους υπόλοιπους 47 ασθενείς μετά την παροχέτευση της συλλογής 6 gr τάλκ εμφυσήθηκαν εν είδει πούδρας με ειδική συσκευή εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας (επί 14 ασθενών η επέμβαση εφηρμόσθη θωρακοσκοπικώς). Ο σωλήνας της θωρακοστομίας αφαιρείτο όταν η ημερήσια παροχέτευση του πλευριτικού υγρού ήταν < από 100 ml. Η πλευρόδεση εθεωρείτο επιτυχής επί πλήρους ανακούφισης του ασθενούς από τη δύσπνοια και επί μη υποτροπής της συλλογής εντός 30 ημερών από την ημέρα της επέμβασης. Αποτελέματα : Με τη πρώτη μέθοδο η ευστοχία της πλευρόδεσης ήταν 75% (36/48) ενώ με τη δεύτερη μέθοδο, της εμφύσησης του τάλκ εν είδει πούδρας, το ποσοστό της επιτυχούς πλευρόδεσης προσεγγίζει το 83% (39/47). Επιπλοκές διαπιστώθηκαν στο 23% (11/48) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλευρόδεση με την πρώτη μέθοδο και στο 17% (8/47) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλευρόδεση με την δεύτερη μέθοδο. Με τη πρώτη μέθοδο το ποσοστό υποτροπής της υπεζωκοτικής συλλογής ήταν 25% ενώ το αντίστοιχο με τη δεύτερη, 17%. Συμπέρασμα : Η πλευρόδεση με τη βοήθεια εμφύσησης τάλκ στην προσβεβλημμένη υπεζωκοτική κοιλότητα υπερέχει ως μέθοδος αντιμετώπισης της κακοήθους πλευριτικής συλλογής διότι ανακουφίζει ταχέως και αποτελεσματικώς τους ασθενείς, ενώ ταυτόχρονα έχει μικρότερο ποσοστό υποτροπών και επιπλοκών επιτρέποντας σε αυτούς να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και επομένως εντονότερη οικογενειακή και κοινωνική συμμετοχή. Λέξεις κλειδιά: πλευριτική συλλογή κακοήθους αιτιολογίας, παροχέτευση, πλευρόδεση, σωλήνας θωρακοστομίας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συχνότητα της πλευριτικής συλλογής κακοήθους αιτιολογίας έχει αυξηθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία. Εκτιμάται ότι σε ένα γενικό νοσοκομείο, ποσοστό 28% έως 61% εκ των ασθενών που νοσηλεύονται με πλευριτική συλλογή, αυτή οφείλεται σε κακοήθεια. [1] [Εικ.1] Μεγάλος αριθμός ασθενών που πάσχουν από διάφορες μορφές καρκίνου αναπτύσσει πλευριτική συλλογή σε κάποιο σημείο της διαδρομής της νόσου. Κακοήθης πλευριτική συλλογή παρουσιάζεται κυρίως στα εξής νεοπλάσματα: καρκίνος του πνεύμονος, καρκίνος του μαστού, καρκίνος των ωοθηκών, λεμφώματα.
142 Τα συμπτώματα των ασθενών καθορίζονται από την ποσότητα του υγρού που συσσωρεύεται στο ημιθωράκιο. Οι ασθενείς με μικρή πλευριτική συλλογή συχνά προσέρχονται με αβληχρά ενοχλήματα. Οι ασθενείς με μεγάλη ποσότητα υγρού στο ημιθωράκιο υποφέρουν κυρίως από σοβαρή δύσπνοια η οποία επηρεάζει αποφασιστικά την ποιότητα της ζωής τους. Ο κύριος στόχος της αντιμετώπισης συνίσταται στην παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής και στη πρόληψη της υποτροπής της. [2] Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η ανάδειξη της βέλτιστης μεθόδου η οποία εξασφαλίζει ευνοϊκότερη ποιότητα ζωής σε αυτούς τούς ασθενείς. Εικ.1 : Ακτινογραφία θώρακος ασθενούς με κακοήθους αιτιολογίας πλευριτική συλλογή στο αριστερό ημιθωράκιο. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Από το Νοέμβριο του 2005 έως τον Δεκέμβριο του 2007, 97 ασθενείς με συμπτωματική μαζική πλευριτική συλλογή κακοήθους αιτιολογίας, η τεκμηρίωση της διάγνωσης της καρκινωματώδους συλλογής είχε τεθεί σε όλους τους ασθενείς με κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού,αντιμετωπίσθηκαν με δύο μεθόδους. Σε 48 ασθενείς η συλλογή παροχετεύθηκε με τη βοήθεια σωλήνα θωρακοστομίας 24F και ακολούθησε πλευρόδεση με διάλυμα 40 ml που περιείχε 6 gr τάλκ σε φυσιολογικό ορό και 20 ml λιδοκαϊνη 1%. Στους υπόλοιπους 47 ασθενείς μετά την παροχέτευση της συλλογής 6 gr τάλκ εμφυσήθηκαν εν είδει πούδρας με ειδική συσκευή εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας (επί 14 ασθενών η επέμβαση εφηρμόσθη θωρακο- σκοπικώς). ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΤΕΧΝΙΚΗ Αρχικά επιλέγεται η θέση τοποθέτησης του παροχετευτικού σωλήνα. Καλύτερη θεωρείται το τρίγωνο ασφαλείας που αφορίζεται από την μέση μασχαλιαία γραμμή, την κάθετη αυτής που διέρχεται από τη θηλή του μαστού στους άνδρες και την ευθεία που ενώνει την κορυφή της μασχάλης με τη θηλή του μαστού. Υπό τοπική αναλγησία και υπό άσηπτες συνθήκες τοποθετείται κλειστή παροχέτευση θώρακος με σωλήνα Argyle 24 F σε μεσοπλεύριο διάστημα εντός του τριγώνου ασφαλείας του προσβεβλημμένου ημιθωρακίου. Αμέσως λαμβάνονται δείγματα για εξετάσεις (Γενική, Βιοχημική, δείκτες, καλλιέργεια και κυτταρολογική πλευριτικού υγρού) και εν συνεχεία ο σωλήνας σταθεροποιείται με ράμμα 2/0 μέταξα. Το υγρό παροχετεύεται από το θώρακα με ρυθμό που είναι καλά ανεκτός από τον ασθενή (προοδευτική επανέκπτυξη του πνεύμονος). Όταν η αναπαραγωγή του υγρού μειώνεται σε <100 ml / 24ωρο και η ακτινογραφία επιβεβαιώνει την επανέπτυξη του πνεύμονος εφαρμόζεται η πλευρόδεση. Στην πρώτη ομάδα (48 ασθενείς) χρησιμοποιήθηκε ταλκ σε ποσότητα 6 gr. Το εναιώρημα επαρασκευάζετο με 40 ml φυσιολογικού ορού στο οποίο επροστίθεντο 20 ml λιδοκαΐνης 1%. Εν συνεχεία το εναιώρημα εγχέετο, δια του σωλήνος παροχέτευσης, εντός του ημιθωρακίου. [Εικ.2] Η παροχέτευση παρέμενε κλειστή επί 6 ώρες. Ο ασθενής άλλαζε τη θέση του σώματος ανά μισή ώρα με σκοπό την επάλειψη όλης της επιφάνειας του υπεζωκότος. Μετά την πάροδο των 6 ωρών η περίσσεια του ταλκ αφήνετο να παροχετευθεί με διάνοιξη του σωλήνα. Στη δεύτερη ομάδα (47 ασθενείς) επίσης χρησιμοποιήθηκε ταλκ στην ίδια ποσότητα των 6 gr το οποίο εμφυσήθηκε εν είδει πούδρας με ειδική συσκευή εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας (επί 14 ασθενών η επέμβαση εφηρμόσθη θωρακοσκοπικώς). [Εικ.3] Εάν η ημερήσια αναπαραγωγή του υγρού ήταν κάτω από 100 ml μέσα στις επόμενες 12-24 ώρες η σωλήνας αφαιρείτο και το τραύμα εσυρράπτετο. Για να μειωθούν οι παρενέργειες της πλευρόδεσης με ταλκ χορηγούνταν στους ασθενείς μισή ώρα πριν από την έγχυση του εναιωρήματος, 50 mg πεθιδίνης ενδομυϊκώς και 40 mg μεθυλπρενιζολόνης ενδοφλεβίως. Η πλευρόδεση εθεωρείτο επιτυχής επί πλήρους ανακούφισης του ασθενούς από τη δύσπνοια και επί μη υποτροπής της
ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 143 συλλογής εντός 30 ημερών από την ημέρα της επέμβασης. Αποτελέματα : Με τη πρώτη μέθοδο η ευστοχία της πλευρόδεσης ήταν 75% (36/48) ενώ με τη δεύτερη μέθοδο,της εμφύσησης του τάλκ εν είδει πούδρας, το ποσοστό της επιτυχούς πλευρόδεσης προσεγγίζει το 83% (39/47). Επιπλοκές διαπιστώθηκαν στο 23% (11/48) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλευρόδεση με την πρώτη μέθοδο και στο 17% (8/47) των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πλευρόδεση με την δεύτερη μέθοδο. Πίνακας 1. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Πλευρόδεση με εναιώρημα ταλκ Εμπύρετο Άλγος ημιθωρακίου Ταχυκαρδία Δύσπνοια Εικ.3: Έμφύσηση του τάλκ εν είδει πούδρας εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. 4 3 3 1 Πλευρόδεση με τάλκ εν είδει πούδρας 2 Εμπύρετο 2 Άλγος 4 ημιθωρακίου 0 Ταχυκαρδία Δύσπνοια Με τη πρώτη μέθοδο το ποσοστό υποτροπής της υπεζωκοτικής συλλογής ήταν 25% ενώ το αντίστοιχο με τη δεύτερη, 17%. Εικ.2: Έγχυση του εναιωρήματος τάλκ εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η επιλογή της πλέον αποτελεσματικής μεθόδου αντιμετώπισης μιας νεοπλασματικής συλλογής εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της νεοπλασίας, το προσδόκιμο επιβίωσης και την παρουσία συμπτωμάτων. Η εκκενωτική παρακέντηση ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με πολύ περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης ή όταν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, απειλητικά για τη ζωή τους. Η υποτροπή της συλλογής του υγρού μετά από εκκενωτική παρακέντηση είναι σχεδόν βεβαία σε όλους τους ασθενείς και μάλιστα μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα. Οι επανειλλημένες παρακεντήσεις πρέπει να αποφεύγονται, διότι προδιαθέτουν σε λοιμώξεις, ανάπτυξη εμπυήματος, δημιουργία συμφύσεων ή εγκυστώσεων και αυξάνουν τον κίνδυνο τρώσης του πνεύμονα με αποτέλεσμα τη δημιουργία πνευμοθώρακα, που πολλές φόρες αντιμετωπίζεται δύσκολα. [3] Ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής συνίσταται στην τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο ημιθωράκιο που προσφέρει άμεση ανακούφιση του ασθενούς, επιτρέπει την εκκένωση του υγρού, την έκπτυξη του πνεύμονα και επιτρέπει στα δύο πέταλα του υπεζωκότα να έλθουν σε άμεση επαφή. Από μόνη της όμως, η κλειστή παροχέτευση του ημιθωρακίου δεν αρκεί και περίπου το 60% έως το 100% των ασθενών παρουσιάζει υποτροπή της συλλογής του υγρού μέσα σε ένα μήνα. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητος ο ερεθισμός των δύο πετάλων του υπεζωκότα (χημική πλευρίτις), που οδηγεί στην ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ των δύο πετάλων του υπεζωκότα και έτσι αποφεύγεται η εκ νέου συλλογή υγρού. Η όλη διαδικασία αυτή καλείται
144 χημική πλευροδεσία ή πλευρόδεση και επιτυγχάνεται με τη χρήση διαφόρων χημικών παραγόντων. [4] Οι βασικές προϋποθέσεις για την επιτυχία μιάς χημικής πλευροδεσίας είναι η πλήρης εκκένωση του υγρού, η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα, η απουσία ατελεκτασίας ενός λοβού ή όλου του πνεύμονα, η απουσία εκτεταμένης νόσου στον υπεζωκότα υπό μορφή μαζών και η χρήση του ιδανικού παράγοντα για την πλευροδεσία. Ιδανικός παράγοντας είναι εκείνος που έχει μικρή πιθανότητα πρόκλησης παρενεργειών, είναι ακίνδυνος για τον θεράποντα γιατρό, είναι εύκολη η προμήθειά του, έχει χαμηλό κόστος και έχει ικανοποιητικό άμεσο και απώτερο αποτέλεσμα. [5] Η αζωτούχος μουστάρδα (Nitrogen Mustard) ήταν από τις πρώτες ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν με καλή αποτελεσματικότητα, που κυμάνθηκε από 27% έως 95%. Η χρήση της όμως εγκαταλείφθηκε λόγω των συχνών και μερικές φορές σοβαρών παρενεργειών. Ακολούθως χρησιμοποιήθηκε ευρέως η τετρακυκλίνη για πολλά χρόνια τόσο στις Η.Π.Α. όσο στην Ευρώπη μέχρι το 1991, οπότε απαγορεύτηκε η χρήση της στις Η.Π.Α, διότι δεν πληρούσε τα κριτήρια που απαιτούνται για την κυκλοφορία κάθε φαρμακευτικής ουσίας που κυκλοφορεί σε αυτή τη χώρα (U.S. Fοod and Drug Administration Purity Standards). [6] Η αποτελεσματικότητα της τετρακυκλίνης ήταν γύρω στο 70% και οι συχνότερες παρενέργειές της ήταν η πλευροδυνία και ο πυρετός. Άλλες ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι τα παράγωγα της τετρακυκλίνης (minocycline και doxycycline) με παρόμοια ικανοποιητικά αποτελέσματα, η ιντερφερόνη και η Quinacrine, η οποία παρά το υψηλό ποσοστό επιτυχίας, δεν έτυχε ευρείας αποδοχής λόγω της ανάγκης χορήγησης πολλαπλών δόσεων και της τοξικότητας. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες ουσίες όπως το lodine povidone (Betadine), η adriamicin, και η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση Corynebacterium Parvum. [7],[8],[9],[10],[11], [12],[13] Σημαντικός σταθμός στην ιστορία της αντιμετώπισης των νεοπλασματικών συλλογών αποτελεί η χρήση της μπλεομυκίνης (bleomycine) που συνεχίζει να χρησιμοποιείται ευρέως με ικανοποιητικά αποτελέσματα, που κυμαίνονται ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ από 71% έως 84%. [14 ] Η χρήση του εναιωρήματος τάλκ, αποτελεί καθημερινή πρακτική και τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά σε πολύ υψηλό ποσοστό. Η εφαρμογή πλευροδεσίας με τάλκ εν είδει πούδρας με τη βοήθεια της θωρακοσκοπικής χειρουργικής με γενική ή τοπική αναισθησία, έχει ευνοϊκά αποτελέσματα για τους ασθενείς [15]. Η πλευροδεσία με τη χρήση της θωρακοσκοπικής χειρουργικής πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με καλό προσδόκιμο επιβίωσης και ελάχιστο περιεγχειρητικό κινδύνο [16]. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ατελεκτασία πνεύμονος ή λοβού ή αδυναμία έκπτυξης του πνεύμονα, τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση υπεζωκοτο - περιτοναϊκής αντλίας, γνωστής ως Denver Shunt. (Ορισμένοι εφήρμοζαν φλεβο-υπεζωκοτική επικοινωνία.) Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου είναι η απουσία φλεγμονής τόσο στο θώρακα όσο στην περιτοναϊκή κοιλότητα και προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών μεγαλύτερο των τριών μηνών. Στην εποχή μας η μέθοδοι αυτοί σχεδόν έχουν εγκαταλειφθεί διότι νέες εφαρμογές φορητών παροχετευτικών καθετήρων ανακουφίζουν, εξωνοσοκομειακά, ασθενείς με υποτροπιάζουσες κακοήθεις πλευριτικές συλλογές. Η χειρουργική πλευροδεσία που συνίσταται στην αφαίρεση του τοιχωματικού πετάλου του υπεζωκότα δεν συνιστάται, εκτός από σπάνιες και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, παρά το υψηλό ποσοστό επιτυχίας, που φτάνει το 100%. [17],[18] ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η πλευρόδεση με τη βοήθεια εμφύσησης τάλκ στην προσβεβλημμένη υπεζωκοτική κοιλότητα υπερέχει ως μέθοδος αντιμετώπισης της κακοήθους πλευριτικής συλλογής διότι ανακουφίζει ταχέως και αποτελεσματικώς τους ασθενείς, ενώ ταυτόχρονα έχει μικρότερο ποσοστό υποτροπών και επιπλοκών επιτρέποντας σε αυτούς να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και επομένως εντονότερη οικογενειακή και κοινωνική συμμετοχή.
ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 145 ABSTRACT Malignant pleural effusion: Which method of the treatment ensure the best quality of the life in the patients? N.Baltayiannis, S.Mitsos, A.Kepapis, K.Katsavrias, F.Eforakopoulos, D.Anagnostopoulos,N.Bolanos,A.Hatzimichalis. Department of Thoracic Surgery, Metaxa Cancer Hospital,Piraeus,Greece. Introduction: Malignant pleural effusion is a common complication of primary and metastatic pleural malignancies. It is usually managed by drainage and pleurodesis, but there is no consensus as to the best method of pleurodesis. We compared the effectiveness and side effects of the best method of pleurodesis with talc (slurry versus insufflation )used in patients with malignant pleural effusion. Patients Methods: Between January 2005 and December 2007, 97 patients with malignant pleural effusion underwent chemical pleurodesis in our department. Tube thoracostomy was inserted in all patients. Talc was used in all patients. Talc was instilled by insufflation in 47 patients after drainage, whereas in 48 patients talc were instilled with lidocaine (slurry) for pleural analgesia. Results: Talc pleurodesis by slurry resulted an 75% success rate but talc pleurodesis by insufflation resulted an 83% success rate. A significantly lower reaccumulation ratio in group by insufflation, 17% versus 25 %,was achieved.(p=0,04). Conclusion: Talc pleurodesis by insufflations resulted in the earliest expansion, the earliest tube removal and lower reaccumulation ratio. Keywords: Malignant pleural effusion, drainage, pleurodesis, tube thoracostomy ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Reed CE. Management of the malignant pleural effusion. In Pass H, Mitchell J, Johnson D, Turrisi A (editors). Lung Cancer, Principles and practice, Lippincot - Raven. Philadelphia, New York 1996, p. 643-654. 2. Spector M, Pollak JS : Management of malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(4):405-13. 3. Chen H, Brahmer J : Management of malignant pleural effusion. Curr Oncol Rep. 2008;10(4):287-93. 4. Jantz MA, Antony VB : Pathophysiology of the pleura. Respiration. 2008;75(2):121-33. 5. Heffner JE : Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Respirology. 2008;13(1):5-20. 6. Diaz-Guzman E, Dweik RA : Diagnosis and management of pleural effusions: a practical approach. Compr Ther. 2007;33(4):237-46. 7. Hatta T, Tsubota N, Yosimura M et. al. Effect of intrapleural administration of minocycline on postoperative air leakage in malignant pleural effusion Koyobu Geka 1990, 43:283. 8. Robinson L, Fleming w, Galbraith T. Intrapleural doxycycline control of malignant pleural effusions. Thorac Surg 1993, 55:1115-1121. 9. Ross R, Rimoldi R, Salvati F et. al. Intrapleural natural beta interferon in the treatment of malignant pleural effusions. Oncol 1988, 45:253-256. 10. Stiksa G, Korsgaard R, Simonsson B. Treatment of recurrent pleural effusion by pleurodesis with quinacrine. Scand J Respir Dis 1979, 60:197-205. 11. Kelly GJ, Roman BJ, Ibarra PC. Iodopovidone and bleomycin for effusions due to malignant epithelial neoplasms. Arch Med Res 1997, 28:583-585. 12. Keffor R, Woods R, Fox R et al. Intracavitary adriamicin, nitrogen mustard, and tetracycline in the control of malignant effusions. A randomized study. Med J Aust 1980, 2:447. 13. Casali A, Gionfra T, Rinaldi M et al. Treatment of malignant pleural effusion with intracavitary Corynebacterium parvum. Cancer 1988,
146 62:806-811. 14. Martínez-Moragón E, Aparicio J, Rogado MC et al. Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin.eur Respir J. 1997 ;10(10):2380-3. 15. 15. Adler R, Sayek I. Treatment of malignant pleural effusion: A method using tube thoracostomy and talk. Ann Thorac Surg 1976, 22:8-15. 16. Boutin C, Astoul P, Seitz B. The role of ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions. Lung 1990, (Supp) 1113-1121. 17. Bertollacini L, Zamprogna C, Barberis L et al. Malignant pleural effusions : review of treatment and our experience. Rev Recent Clin Trials 2007 ; 2 (1) : 21-25. 18. 18. Heffner JE, Klein JS. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clinic Proc 2008; 83(2):235-250.