Φυσική πορεία HIV λοίµωξης

Τριήµερο εκπαιδευτικό σεµινάριο για την HIV λοίµωξη 26-28 Σεπτεµβρίου 2014 ΕΕΜΑΑ Κλινική διάγνωση- Φυσική πορεία Σταδιοποίηση Μάριος Κ. Λαζανάς Φυσική πορεία της HIV λοίµωξης Φυσική πορεία HIV λοίµωξης Μετάδοση του ιού οξύ ρετροϊικό σύνδροµο 2-3 εβδοµάδες 2-3 εβδοµάδες αποδροµή + οροµετατροπή ασυµπτωµατική χρόνια HIV λοίµωξη συµπτωµατική HIV λοίµωξη/aids 8-12 έτη 12-18 µήνες θάνατος Φυσική πορεία της HIV λοίµωξης Παράγοντες που επηρεάζουν τη φυσική πορεία της HIV λοίµωξης Ø Ηλικία Ø Βαρύτητα πρωτολοίµωξης Ø Ιικό φορτίο Ø Αριθµός CD4 (+) λεµφοκυττάρων Schwartz S A, Nair M P N Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1999;6:295-305 1

Πιθανότητα εξέλιξης σε AIDS την επόµενη τριετία Επίδραση της HAART στη φυσική πορεία της HIV λοίµωξης Ø Μεγάλη ελάττωση θνητότητας Ø Μεγάλη ελάττωση επίπτωσης καιροσκοπικών λοιµώξεων-διακοπή προφυλακτικής αγωγής Ø Σύνδροµα ανοσιακής αποκατάστασης (IRIS) Ø Ανάδυση µη καιροσκοπικών νοσηµάτων (χρόνια ηπατοπάθεια, νεφροπάθεια, στεφανιαία νόσος, µεταβολικά σύνδροµα, νεοπλάσµατα κ.α.) The Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) Επίδραση της HAART στη νοσηρότητα και τη θνητότητα της HIV λοίµωξης Θάνατοι (µε βάση το εάν η θεραπεία ξεκίνησε πριν ή µετά το 1997) PRE - HAART HAART ΘΑΝΑΤΟΣ 1097 819 (%) 54.2% 10.8% ΣΥΝΟΛΟ 2023 7615 Mocroft A, et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA study: An observational study. Lancet. 2003;362:22-29 P<0.001 Θνητότητα Period Deaths PY Rate 95% LL 95% UL 85-90 23 119.48 19.25 12.79 28.97 90-95 391 2745.4 14.24 12.90 15.73 95-00 525 7802.5 6.73 6.18 7.33 00-05 303 14970 2.02 1.81 2.27 05-10 314 21228 1.48 1.32 1.65 10-14 355 27953 1.27 1.15 1.41 Θνητότητα ανά κατηγορία µετάδοσης Period Rate - MSM Rate - IDU Rate - HET 90-95 16.9 (14.8-19.2) 8.7 (4.9-15.3) 11.9 (9.1-15.6) 95-00 7.4 (6.6-8.2) 6.3 (4.1-9.7) 4.3 (3.5-5.4) 00-05 1.9 (1.6-2.2) 3.2 (2.0-4.9) 2.0 (1.6-2.5) 05-10 1.3 (1.1-1.5) 1.7 (1.0-2.9) 1.7 (1.4-2.0) 10-14 1.2 (1.1-1.4) 1.9 (1.4-2.7) 1.1 (0.9-1.4) 2

Επίδραση της HAART στη µεταδοτικότητα της HIV λοίµωξης Retrospective analysis of relationship between community viral load (CVL; mean of summed individual HIV-1 RNA results per yr) and new HIV diagnoses Mean Community Viral Load (copies/ml) 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5000 0 P =.005 for association* 798 642 Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33. Mean CVL Newly diagnosed and reported HIV cases 523 518 2004 2005 2006 2007 2008 Yr *Data insufficient to prove significant association with reduced HIV incidence. 434 1200 1000 800 600 400 200 0 Number of Newly Diagnosed HIV Cases Patients (n) Period of declining new HIV diagnoses in BC coincident with increased HIV testing rates, increased uptake of antiretroviral therapy, and decrease in community viral load (1996-2008) 12,000 10,000 Επίδραση της HAART στη µεταδοτικότητα της HIV λοίµωξης Decline in new HIV diagnoses despite increases in syphilis, gonorrhea, chlamydia 8000 6000 4000 2000 0 New HIV+ Diagnoses (All) 1996 Censored at the time of death or move Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Number of New HIV+ Diagnoses HIV-1 RNA, copies/ml < 500 500-3499 3500-9999 10,000-49,999 50,000 Κλινικό φάσµα HIV λοίµωξης Μη καιροσκοπικά νοσήµατα στη χρόνια HIV λοίµωξη Ø Πρωτολοίµωξη Ø Ασυµπτωµατική λοίµωξη Ø Πρώιµη συµπτωµατική λοίµωξη Ø Σύνδροµο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) Renal dysfunction 30% of HIV+ patients have abnormal kidney function 1 Reduced bone mineral density Increased prevalence of osteoporosis or osteopenia in spine, hip or forearm: 63% of HIV+ patients 2 Cardiovascular disease 75% increase in risk of acute MI 4 Cancer Increased risk of non- AIDS-defining cancers e.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma, leukemia, colorectal and renal 5 Neurocognitive dysfunction Neurological impairment present in 50% HIV+ patients 3 1. Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559 1585. 2. Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1200 1206 3. Clifford DB. Top HIV Med 2008;16(2):94 98 4. Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506 2512 5. Patel P et al. Ann Intern Med 2008;148:728 736 Διεπιστηµονική προσέγγιση Οδοντίατροι Καρδιολόγοι HIV Ιατροί physicians ΜΕΛ Ψυχίατροι Ψυχολόγοι Νευρολόγοι Πλαστικοί χειρουργοί Σταδιοποίηση της HIV λοίµωξης Διαβητολόγοι Nεφρολόγοι Φυσίατροι Διαιτολόγοι Eνδοκρινολόγοι 3

Πρωτολοίµωξη Ορισµός Πρωτολοίµωξη Χρονική περίοδος που µεσολαβεί από τη µόλυνση από τον HIV έως την εµφάνιση ειδικών αντισωµάτων έναντι του ιού (οροµετατροπή) Πρωτολοίµωξη Κλινικές εκδηλώσεις (Ι) Ø Συµπτωµατική στο 40-90% των ασθενών (οξύ ρετροϊικό σύνδροµο) Ø Αυτοπεριοριζόµενη, µη ειδική και συχνά ήπια νόσηση Ø Περίοδος επώασης: 2-3 εβδ. µετά έκθεση στον HIV (6 ηµ. 6 εβδ.) Ø Μέση διάρκεια συµπτωµάτων : 2-3 εβδ. Πρωτολοίµωξη Κλινικές εκδηλώσεις (ΙΙ) Συµπτώµατα/Σηµεία Συχνότητα Πυρετός 96% Λεµφαδενοπάθεια 74% Φαρυγγίτις 70% Δερµατικές βλάβες 70% Εξάνθηµα Έλκη Μυαλγίες/αρθραλγίες 54% Διάρροια 32% Κεφαλαλγία 32% Ναυτία / έµετος 27% 4

Πρωτολοίµωξη Κλινικές εκδηλώσεις (ΙΙΙ) Συµπτώµατα/Σηµεία Συχνότητα Ηπατοσπληνοµεγαλία 14% Απώλεια βάρους 13% Μυκητίαση στόµατος 12% Νευρολογική συνδροµή 12% Μηνιγγοεγκεφαλίτις/άσηπτη µηνιγγίτις Περιφερική νευροπάθεια/ριζίτις Πάρεση προσωπικού Σ. Guillain-Barré Βραχιόνιος νευρίτις Γνωσιακές διαταραχές / ψύχωση Πρωτολοίµωξη Διαφορική διάγνωση Ø Σύνδροµα λοιµώδους µονοπυρήνωσης (EBV, CMV) Ø Οξεία τοξοπλάσµωση Ø Μικροβιακές λοιµώξεις (π.χ. σύφιλη, γενικευµένη γονοκοκκική λοίµωξη, τυφοειδής πυρετός) Ø Ιογενείς λοιµώξεις (HSV, ερυθρά, µηνιγγοεγκεφαλίτις από εντεροϊούς, ιογενής ηπατίτις) Ø Φαρµακευτική αλλεργία Πρωτολοίµωξη Άνδρας, ηλικίας 32 ετών, έγγαµος, ιατρός, διεκοµίσθη από επαρχιακό νοσοκοµείο λόγω παρατεινοµένου εµπυρέτου (39,5 ο C), τραχηλικής λεµφαδενοπάθειας και σπληνοµεγαλίας από 10ηµέρου. Αναφέρει απροφύλακτη επαφή µε άνδρα 1,5 µήνα πριν. ΑΕ: θ: 37,7 ο C, εξέρυθρα παρίσθµια, σµηγµατορροϊκή δερµατίτιδα, τραχηλική και µασχαλιαία λεµφαδενοπάθεια, µικρού βαθµού σπληνοµεγαλία Εργαστηριακός έλεγχος: Λευκά: 2900/µl (Π 67, Λ 27, Μ 5) ELISA HIV θετική, WB αρνητική, Αg p24 θετικό CD4: 330 κυτ/µl (27%) VL: 4.150.000 cp/ml Πρωτολοίµωξη Θεραπεία-έκβαση: Υποστηρικτική αγωγή 4 µήνες µετά: CD4: 592 κυτ/µl VL: 239.877 cp/ml 2 χρόνια µετά: CD4: 342 κυτ/µl (15%) VL: 23.780 cp/ml Έναρξη HAART 3 χρόνια µετά την έναρξη της HAART και 5 µετά την αρχική διάγνωση: CD4: 987 κυτ/µl Ασθενής ηλικίας 27 ετών, τον Ιούλιο του 2004, παρουσίασε πυρετό (38 o C) επί δεκαήµερο µε καταβολή και διόγκωση τραχηλικών λεµφαδένων. Νοσηλεύθηκε σε ιδ. θεραπευτήριο και διεγνώσθη «λοιµώδης µονοπυρήνωση», µε Εlisa (ΗΙV) αρνητική. Σηµειωτέον ότι υπεβάλλετο σε τακτό ετήσιο έλεγχο για HIV και ήταν πάντοτε αρνητικός. Νοέµβριος 2004 : µετά τρεις εβδοµάδες από τον εµβολιασµό για γρίπη, παρουσίασε εικόνα «γριπώδους συνδροµής» και διαπιστώθηκε Εlisa (ΗΙV) θετική, WB:θετική, CD4: 410 κύτταρα /ml, ΙΦ:232.979 αντίγραφα/ml Ασθενής ηλικίας 32 ετών, κατά την διάρκεια των καλοκαιρινών του διακοπών παρουσίασε πυρετό (39,5 0 C), µε κοιλιακά άλγη και διάρροιες, µε µερική ύφεση µετά χρήση Vibramycin. Λόγω εµµονής του πυρετού (15 ηµ.) και απώλειας σωµατικού βάρους, υποβάλλεται σε εργαστηριακές εξετάσεις: Εlisa (HIV) : θετική, WB: θετική Ανοσολογικός έλεγχος µετά τρίµηνο: CD4: 1179 κύτταρα /ml, ΙΦ:15286 αντίγραφα / ml Σηµειωτέον ότι δεκαπέντε και τριάντα ηµέρες πριν την έναρξη των συµπτωµάτων του, είχε σεξουαλικές επαφές χωρίς προφύλαξη 5

Άνδρας ηλικίας 48 ετών, τραπεζικός υπάλληλος, διακοµίζεται στο νοσοκοµείο για προοδευτική από διηµέρου εγκατάσταση πυρετού (38,5 ο C), αφασικών εκδηλώσεων, διαταραχών προσανατολισµού στο χώρο-χρόνο. Ε.Ε : ΟΝΠ : 22 κύτταρα/ml, µε λεµφοκυτταρικό τύπο, σάκχαρο κφ, λεύκωµα:120mg% HEΓ: διάχυτα δυσρυθµικό CT/ΜRI εγκεφάλου : αρνητικά HIV αντισώµατα : θετικά, WB: θετική CD4: 961 κύτταρα /ml ΙΦ: 250.000 αντίγραφα/ml 24-02-2005 Άνδρας, οµοφυλόφιλος, µε σύντροφο ΗIV θετικό, προσέρχεται για έλεγχο Εlisa (ΗΙV): θετική, WB:θετική, CD4: 155 κύτταρα /ml, ΙΦ: 36.600 αντίγραφα / ml ΑΑ: 1988: γονοκοκκική ουρηθρίτις 1993: οξεία ηπατίτις Β 1993: γονοκοκκική ουρηθρίτις 2004: εξαίρεση κονδυλωµάτων πρωκτού 1/2005: επιδιδυµίτις Έλεγχος ΗΙV; Θεραπεία στην πρωτολοίµωξη Συνιστάται επί Aσυµπτωµατικής πρόσφατης HIV λοίµωξης µε Ι.Φ >1000 κυτ/ml ή θετικό P 24 Ag Επιβεβαιωµένων CD4 < 350µl τον 3 ο µήνα ή αργότερα Συµπτωµατικής λοίµωξης Ύπαρξης καταστάσεων που ορίζουν το AIDS Σοβαρής νόσου/εµµένουσας συµπτωµατολογίας (ιδιαίτερα από το ΚΝΣ) 6

Ιδιοπαθής θροµβοπενική πορφύρα Γυναίκα, ηλικίας 21 ετών, νοσηλεύεται για επιγαστραλγία χωρίς ειδικούς χαρακτήρες. Από τον γενικό εργαστηριακό έλεγχο: θροµβοπενία (ΑΜΠ: 35.000/µl) χωρίς άλλες διαταραχές στη γενική αίµατος ΑΕ: αρνητική Παρακλινικός έλεγχος: ELISA HIV θετική, WB θετική CD4: 436 κυτ/µl VL: 1685 cp/ml Λοιπός έλεγχος θροµβοπενίας: αρνητικός Θεραπεία-έκβαση: Αντιρετροϊκή αγωγή Αποκατάσταση αριθµού ΑΜΠ Γυναίκα ηλικίας 46 ετών ( Ιούλιος 1995), νοσηλεύθηκε για εµπύρετο από εβδοµάδος, χωρίς ειδικά συµπτώµατα, και τραχηλική λεµφαδενοπάθεια. ΑΑ : 1991 : Εκτεταµένος έρπητας ζωστήρας ΟΜΣΣ 1993 : Νοσηλεία σε ιδ. θεραπευτήριο για σαλµονέλλωση Υποτροπιάζων έρπητας γεννητικών οργάνων ΑΕ : Λεµφαδένες πλάγιας τραχηλικής χώρας 1Χ1 cm. Λοιπές εστίες αρν. ΕΕ: Εlisa (ΗΙV) : θετική WB:θετική CD4: 249 κύτταρα /ml ΙΦ:12980 Χ 10 3 αντίγραφα/ml Πορεία νόσου : 2004: υπό αγωγή CD4 : 1804 κύτταρα /ml ΙΦ: 350 αντίγραφα ml 2004-2006: διακοπή αγωγής 2006: CD4 : 320 κύτταρα /ml, ΙΦ: 9909 αντίγραφα/ml Έναρξη θεραπείας CD4: 325 κύτταρα /ml, ΙΦ: 411 αντίγραφα/ml 2014 CD4: 917 κύτταρα /ml, ΙΦ: <50 αντίγραφα/ml Άνδρας ηλικίας 39 ετών παρουσίασε πάρεση προσωπικού νεύρου (ΔΕ), περιφερικού τύπου. Από τον τρέχοντα έλεγχο δεν ανευρέθη αίτιο ΕΕ : Εlisa (ΗΙV) : θετική, WB:θετική CD4: 271κύτταρα /ml ΙΦ: 8264 αντίγραφα/ml Πορεία : Έναρξη αγωγής Combivir Viramune 2014 : Αρίστη κατάσταση CD4:752 κύτταρα /ml ΙΦ:< 40 αντίγραφα/ml Γυναίκα ηλικίας 41 ετών (Απρίλιος 1994), νοσηλεύεται σε Νευρολογική κλινική για κινησιγενή δυστονία άνω άκρων εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια ΑΜΣΣ. Στο πλαίσιο της διερευνήσεως : Elisa HIV: θετική, WΒ: θετική, CD4:262 κύτταρα /ml ΑΑ : 1989: Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τραχήλου µήτρας Πορεία νόσου : 2014: Αρίστη γενική κατάσταση, CD4:851 κύτταρα /ml, ΙΦ:<50 αντίγραφα/ml Άνδρας ηλικίας 35 ετών, ξενοδοχοϋπάλληλος, προσέρχεται γιατί από 4µηνου παρουσιάζει πυρετό 38 ο C, εφιδρώσεις, αδυναµία, απώλεια ΣΒ και διάρροιες. Είχε υποβληθεί σε διάφορες εξετάσεις και είχε λάβει αντιβιώσεις χωρίς ύφεση των συµπτωµάτων. ΑΕ: µυκητίαση στοµατοφάρυγγος, τριχωτή λευκοπλακία γλώσσας ΕΕ: Αντισώµατα HIV: θετικά, WB:θετική CD4: 15 κύτταρα /ml 7

4/12/14 8

4/12/14 Βακτηριακή αγγειωµάτωση 9

4/12/14 Αφθώδη έλκη Λοίµωξη από HPV Λοίµωξη από HPV 10

4/12/14 11

Πνευµονία από Pneumocystis jirovecii (PCP) Άνδρας, ηλικίας 38 ετών, παραπονείται από τριµήνου για εύκολη κόπωση, η οποία επιτάθηκε το τελευταίο δεκαήµερο, ενώ προστέθηκε ξηρός βήχας, δεκατική πυρετική κίνηση και στοµατοφαρυγγική καντιντίαση ΑΕ: Καντιντίαση στοµατοφάρυγγος, διάσπαρτοι αραιοί υποτρίζοντες σε αµφότερα τα πνευµονικά πεδία Παρακλινικός έλεγχος: ΕLISA HIV θετική, WB θετική CD4: 22 κυτ/µl, VL: 40551 cp/ml Α/α θώρακος: εικόνα διάµεσης πνευµονίτιδας Θεραπεία: Αtovaquone ΗΑΑRT Πνευµονική φυµατίωση Άνδρας, ηλικίας 36 ετών, έµπορος, νοσηλεύεται λόγω δεκατικής πυρετικής κίνησης, βήχα και απώλειας βάρους. Προ διµήνου, είχε λάβει κοινά αντιβιοτικά για πύκνωση αρ. µέσου πνευµονικού πεδίου χωρίς ανταπόκριση ΑΕ: Αναπνευστικό: χωρίς παθολογικά ευρήµατα Μικρή τραχηλική λεµφαδενοπάθεια Δερµατικές βλάβες προσώπου συµβατές µε σ. Kaposi Παρακλινικός έλεγχος: Mantoux: 0mm ΕLISA HIV θετική, WB θετική CD4: 181 κυτ/µl, VL: 70800 cp/ml Α/α θώρακος: πύκνωση αριστερού µέσου πνευµονικού πεδίου CT scan θώρακος: παραπυλαία πύκνωση αριστερά, διόγκωση λεµφαδένων µεσοθωρακίου Καλλιέργεια πτυέλων: ΜΤΒ Θεραπεία-έκβαση: Αντιφυµατική αγωγή µε άριστη ανταπόκριση Έναρξη HAART 5/14: CD4:1162 κυτ/µl, VL<50 cp/ml 12

Άνδρας, ηλικίας 46 ετών, ιδιωτικός υπάλληλος, νοσηλεύεται για µεγάλη λεµφαδενική διόγκωση δεξιάς µασχάλης Παρακλινικός έλεγχος: ΝΗL B-σειράς ΕLISA HIV θετική, WB θετική CD4: 171 κυτ/µl Non Hodgkin s λέµφωµα Θεραπεία: Χηµειοθεραπεία Έναρξη αντιρετροϊκής αγωγής Έκβαση: Ίαση NHL 2/2007: διηθητικό καρκίνωµα λάρυγγος, grade I Υπεβλήθη σε τοπική ακτινοθεραπεία CD4: 650 κυτ/µl, VL: <50 cp/ml 5/2009: πλήρης ύφεση καρκινώµατος λάρυγγος CD4: 449 κυτ/µl, VL: <50 cp/ml 09/2014: σταθερή ανοσολογική κατάσταση Εγκεφαλική τοξοπλάσµωση Άνδρας, ηλικίας 40 ετών, διακοσµητής, διακοµίζεται στο νοσοκοµείο για αιφνίδια εγκατάσταση δεξιάς ηµιπάρεσης Παρακλινικός έλεγχος: CT εγκεφάλου: πιθανή τοξοπλάσµωση ΕLISA HIV θετική, WB θετική CD4: 70 κυτ/µl, VL: 150000 cp/ml Θεραπεία-έκβαση: Χορηγήθηκε αντιτοξοπλασµική αγωγή µε κλινική και ακτινολογική ανταπόκριση Έναρξη HAART Προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια Άνδρας, ηλικίας 42 ετών, ιδιωτικός υπάλληλος,νοσηλεύεται λόγω προοδευτικής αδυναµίας δεξιού κάτω άκρου και διαταραχών συµπεριφοράς ΑΕ: Τριχωτή λευκοπλακία Διαταραχή πρόσφατης µνήµης, κολλώδης οµιλία, σηµείο Barré δεξιού κάτω άκρου, σηµείο Babinski σύστοιχα Παρακλινικός έλεγχος: ΕNY: κύτταρα 77/ml (Λ:95%), λεύκωµα: 54,5mg%, σάκχαρο: 45mg%, χρώση Gram και καλλιέργεια: αρνητικές ΕLISA HIV θετική, WB θετική CD4:143 κυτ/µl, VL: 313000 cp/ml ΜRI εγκεφάλου: εικόνα λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) Θεραπεία: ΗΑΑRT Πορεία-έκβαση: Πλήρης αποκατάσταση, επάνοδος στην εργασία Μετά έτος υπό HAART: CD4:506 κυτ/µl, VL:81 cp/ml 13

Σύνδροµο απίσχνασης Σάρκωµα Kaposi Λοίµωξη από HSV Κρυπτοκοκκικό έλκος Καντιντίαση οισοφάγου 14

CMV αµφιβληστροειδίτιδα Πρωτοπαθές λέµφωµα εγκεφάλου HIV εγκεφαλοπάθεια Διάγνωση Ενδείξεις για την διενέργεια διαγνωστικού ελέγχου HIV λοίµωξη Διάγνωση Ø Σε οµάδες υψηλού κινδύνου µετά πιθανή έκθεση στον ιό Ø Για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους επί ύπαρξης συµπτωµάτων Ø Στο πλαίσιο επαγγελµατικής έκθεσης Ø Στην εγκυµοσύνη Ø Στο πλαίσιο αιµοδοσίας - δωρεάς οργάνων Ø Για την επιδηµιολογική επιτήρηση της νόσου Κλινικές ενδείξεις Ø Σύνδροµο λοιµώδους µονοπυρήνωσης Ø Επιµένουσα λεµφαδενοπάθεια, µη διευκρινισθείσα Ø Ύπαρξη φυµατίωσης Ø Ύπαρξη λεµφώµατος Ø Άλλα καιροσκοπικά νοσήµατα Ø Ύπαρξη σεξουαλικώς µεταδιδοµένων νοσηµάτων Ø Βλάβες βλεννογόνων-δέρµατος 15

HIV λοίµωξη Τότε HIV λοίµωξη τώρα Hogg R., CROI 2012, Abstract #137 HIV λοίµωξη και τώρα! 16