ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Καθηγητής: Π. Παπαθανασόπουλος ΚΟΣΤΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Δ. ΓΙΟΛΔΑΣΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2008

ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Επιβλέπων Καθηγητής Θ. Παπαπετρόπουλος Καθηγητής Τμήματος Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Ι. Νταούλη Ντεμούση Καθηγήτρια Οικονομικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Ε. Χρόνη Επ. Καθηγήτρια Νευρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΜΕΛΗ ΕΠΤΑΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Θ. Παπαπετρόπουλος. Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Επιβλέπων Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Ε. Χρόνη. Επ. Καθηγήτρια Νευρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Π. Πολυχρονόπουλος. Επ. Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Ι. Ελλούλ. Λέκτορας Νευρολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Ι. Νταούλη Ντεμούση. Καθηγήτρια Οικονομικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Χ. Γώγος. Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Δ. Κωνσταντίνου. Αν. Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 1

ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΕΚΥΨΑΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚΠΟΝΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 1. Gioldasis G., Talelli P, Chroni E, Daouli J, Papapetropoulos T, Ellul J. In-hospital direct cost of acute ischemic and hemorrhagic stroke in Greece. Acta Neurologica Scandinavica. 2008 Mar 31; 2. J. Ellul, P. Talelli, G. Terzis, A. Chrysanthopoulou, G. Gioldasis, T. Papapetropoulos. Is the common carotid artery intima-media thickness associated with functional outcome after acute ischaemicmic stroke? Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2004; 75: 1197-1199. 3. P. Talelli, J. Ellul, G. Terzis, N.P. Lekka, G. Gioldasis, A. Chrysanthopoulou and T, Papapetropoulos. Common carotid artery intima-media thickness and Post-stroke cognitive impairment. Journal of the Neurological Sciences 2004. Volume 223, issue 2: 129 134. 4. P. Talelli, J. Ellul, G. Gioldasis, G. Terzis, A. Chrysanthopoulou, T. Papapetropoulos Is the common carotid artery intima media thicknes predictor of stroke outcome? 12 th European Stroke Conference, Valencia, Spain, May 21-24, 2003. 5. A. Chrysanthopoulou, G. Gioldasis, G. Terzis, A. Kalogeropoulos, Th. Papapetropoulos, Mild, Moderate and severe carotid stenosis : relation to cardiovascular risk factors in patients with acute ischemic stroke 12 th European Stroke Conference, Valencia, Spain, May 21-24, 2003. 6. G. Gioldasis, A Chrysanthopoulou, G. Terzis, A. Kalogeropoulos, C. Paschalis Main cardiovascular risk factors in patients with anterior vs posterior circulation acute ischemic stroke 6 th International conference on stroke & 3 rd conference of the Mediterranean Stroke Society. Monte Carlo, Monaco, March 12-15, 2003. 7. G. Terzis, A.Chrysanthopoulou, G. Gioldasis, A. Kalogeropoulos, C. Paschalis Common carotid artery intima media thickness and carotid plaques in patients with anterior vs posterior circulation acute ischemic stroke. 6 th International conference on Stroke & 3 rd conference of the Mediterranean Stroke Society. Monte Carlo, Monaco, March 12-15, 2003. 8. P. Talelli, J. Ellul, N.P. Lekka, G. Terzis, G. Gioldasis, A. Chrysanthopoulou, C. Paschalis. Cardiovascular risk factors, carotid plaques, carotid artery intima media thickness and prevalence of post stroke depression. 6 th International conference on Stroke & 3 rd conference of the Mediterranean Stroke Society. Monte Carlo, Monaco, March 12-15, 2003. 2

9. P.Talelli, A.Chrysanthopoulou, G. Terzis, G. Gioldasis, S. Papapetropoulos, A.Argyriou, J. Ellul Predicting severe strokes using common carotid artery intima media thickness in association with other stroke risk factors. 13 th Meeting of the European Neurological Society (ENS). Istanbul, Turkey, June 14-18, 2003 10. P. Talelli, G. Terzis, A. Chrysanthopoulou, G. Gioldasis, N.P. Lekka, J. Ellul Common carotid artery intima media and cognitive impairment after acute stroke. 3 rd International Congress on Vascular Dementia. Prague, Czech Republic, 23-26 October, 2003 11. A. Chrysanthopoulou, G. Gioldasis, G. Terzis, A. Kalogeropoulos, C. Paschalis. Size of cerebral infarct in relation to atrial fibrilation vs carotid stenosis 11 th European Stroke Conference, Geneva, Switzerland. May 29- June 1, 2002. 3

ΠΡΟΛΟΓΟΣ I. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 1.1 Βασικές έννοιες 1.1.1 Υπότυποι ισχαιμικών Α.Ε.Ε 1.2 Απήχηση των ΑΕΕ 1.3 Η επιδημιολογία των Α.Ε.Ε 1.3.1 Επίπτωση 1.3.2 Επιπολασμός 1.3.3 Θνησιμότητα 1.4 Παράγοντες κινδύνου 1.4.1 Καρδιακά αίτια Α.Ε.Ε 1.5 Κλινική πορεία 1.6 Επιπλοκές ΑΕΕ 1.6.1 Καρδιακές επιπλοκές 1.6.2 Αναπνευστικές επιπλοκές 1.6.3 Ουρολογικές Επιπλοκές 1.6.4 Γαστρεντερικές επιπλοκές 1.6.5 Ενδοκρινολογικές επιπλοκές 1.6.6 Θνησιμότητα και διάφορες δυσλειτουργίες 1.6.7 Άνοια 1.6.8 Κατάθλιψη 1.6.9 Υποτροπή ΑΕΕ 1.7 Αντιμετώπιση των ΑΕΕ 1.7.1 Αντιμετώπιση οξείας φάσης των ΑΕΕ 1.7.1.1 Αντιθρομβωτικές θεραπείες Aντιαιμοπεταλιακά φάρμακα 1.7.1.2 Θεραπεία με θρομβολυτικά 1.7.1.3 Θεραπεία Υπέρτασης 1.7.1.4 Θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος 1.7.1.5 Θεραπεία επιληπτικών κρίσεων 1.8 Θεραπείας αποκατάστασης μετά από ΑΕΕ 1.8.1 Κινητική λειτουργία 1.8.2 Δραστηριότητες καθημερινής ζωής (ADLS) 1.8.3 Διαταραχές του λόγου 1.9 Πρόληψη Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων 1.9.1 Πρωτογενή πρόληψη 1.9.2 Δευτερογενή πρόληψη 1.10 Παγκόσμια σημασία των ΑΕΕ 2. Οικονομικό κόστος 2.1 Βασικές έννοιες 2.1.1 Η έννοια της υγείας 2.1.2 Η υγεία ως αγαθό 2.2 Η σχέση υγείας και οικονομίας 2.3 Δαπάνες υγείας Ελλάδα και χώρες του ΟΟΣΑ 4

2.3.1 Αύξηση των δαπανών υγείας 2.4 Η οργάνωση και λειτουργία του συστήματος υγείας της χώρας μας 2.5 Η λειτουργία και χρηματοδότηση των Νοσοκομείων 2.5.1 Ημερήσιο κλειστό νοσήλιο 2.6 Επιλογές για την μελέτη του κόστους 2.7 Μέτρηση των πόρων που χρησιμοποιήθηκαν 2.8 Μέτρηση κόστους Α.Ε.Ε σε διάφορες χώρες ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΜΕΛΕΤΗΣ II. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 3.1 Υλικό 3.2 Επιβεβαίωση διάγνωσης ΑΕΕ 3.2.1 Κριτήρια συμμετοχής αποκλεισμού 3.2.2 Συγκατάθεση των ασθενών για συμμετοχή 3.3 Ενδονοσοκομειακή αξιολόγηση ασθενών και συλλογή στοιχείων 3.3.1 Χρονοδιάγραμμα 3.3.2 Συλλογή στοιχείων 3.3.3 Συλλογή στοιχείων από την ώρα εισβολής έως την εισαγωγή στο Π.Π.Γ.Ν.Π 3.3.4 Κλινική αξιολόγηση 3.3.4.1 Νευρολογική εικόνα 3.3.4.2 Λειτουργική κατάσταση 3.3.4.3 Νοητική κατάσταση 3.3.4.4 Συναισθηματική κατάσταση 3.3.5 Χρονοδιάγραμμα ενδονοσοκομειακής παρακολούθησης 3.3.6 Συλλογή πληροφοριών κόστους 3.3.6.1 Συλλογή στοιχείων από την ώρα της εισβολής έως το Π.Π.Γ.Ν.Π 3.3.6.2 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων τμήματος και θέσης νοσηλείας 3.3.6.3 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων απεικονιστικού ελέγχου 3.3.6.4 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων εργαστηριακού ελέγχου 3.3.6.5 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων προγράμματος φυσιοθεραπείας 3.3.6.6 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων αποκλειστικής νοσηλεύτριας 3.3.6.7 Συλλογή και καταγραφή στοιχείων φαρμακευτικής αγωγής 3.3.6.8 Συλλογή και καταγραφή διαφόρων στοιχείων 3.3.7 Συλλογή άλλων πληροφοριών 4. Μέτρηση κόστους 4.1 Τρόπος λειτουργίας και δαπάνες του ΠΠΓΝΠ 4.1.1 Τρόπος λειτουργίας περιοχή ευθύνης του ΠΠΓΝΠ 4.1.2 Στελέχωση και δύναμη κλινών του ΠΠΓΝΠ 4.1.3 Δαπάνες λειτουργίας του ΠΠΓΝΠ 4.1.4 Νοσοκομειακή τιμολόγηση 4.2 Υπολογισμός κόστους νοσηλείας ασθενών με οξύ ΑΕΕ 4.2.1 Κόστος κλίνης 4.2.1.1 Υπολογισμός κόστους κλίνης 4.2.1.2 Δαπάνες που καθορίζουν το κόστος κλίνης 5

4.2.1.3 Κατανομή κλινών ανά τομέα και θέση 4.2.1.4 Πληρότητα νοσοκομείου 4.2.1.5 Συνολικό ετήσιο ποσό που αναλογεί ανά θέση και τομέα 4.2.2 Κόστος προ της εισαγωγής στο Νοσοκομείο 4.2.2.1 Κόστος ιατρικών εκτιμήσεων 4.2.2.2 Κόστος μεταφοράς 4.2.2.2.1 κόστος μέσου μεταφοράς 4.2.2.2.2 Κόστος συνοδείας ιατρού 4.2.2.3 Κόστος παρακλινικών εξετάσεων φαρμάκων στο Κ.Υ 4.2.2.4 Κόστος εξετάσεων νοσηλείας σε επαρχιακό νοσοκομείο 4.2.3 Υπολογισμός κόστους απεικονιστικού ελέγχου 4.2.4 Υπολογισμός κόστους εργαστηριακού ελέγχου 4.2.5 Υπολογισμός κόστους φαρμακευτικής αγωγής 4.2.6 Υπολογισμός κόστους φυσιοθεραπείας 4.2.7 Κόστος αποκλειστικής νοσηλεύτριας 4.2.8 Υπολογισμός διαφόρων εξόδων 4.2.9 Κόστος που βαραίνει τον ασθενή ιδιωτικά 4.3. Ομάδες μέτρησης κόστους και στατιστική ανάλυση 4.3.1 Ομάδες μέτρησης κόστους 4.3.2 Στατιστική ανάλυση III. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 5.1 Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία 5.1.1 Δημογραφικά στοιχεία ασθενών 5.1.2 Παράγοντες κινδύνου ανά ομάδα ασθενών 5.1.3 Από την εισβολή έως την είσοδο στο Π.Π.Γ.Ν.Π 5.1.4 Κλινικά χαρακτηριστικά ημέρες νοσηλείας 5.2 Κόστος νοσηλείας ασθενών με οξυ Α.Ε.Ε 5.2.1 Άμεσο κόστος ισχαιμικών και αιμορραγικών ΑΕΕ 5.2.2 Συνολικό κόστος ΑΕΕ σε σχέση με τις ημέρες νοσηλείας και τη βαρύτητα 5.2.3 Κόστος σε σχέση με τη βαρύτητα του ΑΕΕ 5.2.4 Κόστος σε σχέση με τους υπότυπους των ισχαιμικών ΑΕΕ 5.2.5 Κόστος σε σχέση με τις ηλικιακές ομάδες 5.2.6 Κόστος σε σχέση με το τμήμα εισαγωγής 5.2.7 Κόστος σε σχέση με την αναπηρία κατά την έξοδο 5.3 Πολυπαραγοντική γραμμική ανάλυση παλινδρόμισης IV. ΣΥΖΗΤΗΣΗ V. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ VI. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 6

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για τη συγκεκριμένη μελέτη, μιας και αποτελεί την πρώτη προσπάθεια που γίνεται στη χώρα μας στο συγκεκριμένο αντικείμενο, για να ολοκληρωθεί χρειάστηκε ιδιαίτερος ζήλος, αρκετή υπομονή και υπέρμετρη επιμονή. Όλα αυτά γιατί ήταν ένα αντικείμενο όπου χρειάστηκε να μελετηθούν πολλά στοιχεία πέραν της ιατρικής. Ένα αρκετά δύσκολο σημείο στο έργο αυτό, ήταν να μπορεί να διαχωριστεί, όσο αυτό ήταν δυνατό, η ιατρική σκέψη από την οικονομική, η κλασική ιατρική αντίληψη από την αυστηρή τεχνοκρατική. Να γίνει μια ορθολογιστική καταγραφή χωρίς παρεμβάσεις, υποκειμενικότητα και προκαταλήψεις σε μια ισσοροπία. Για το λόγο αυτό η βοήθεια κάποιων ανθρώπων ήταν σημαντική. Ο καθένας από αυτούς βοήθησε με το δικό του τρόπο, είτε συμβάλλοντας άμεσα με τη βοήθεια στη μελέτη είτε με την ηθική τους στήριξη ή ακόμη και με έναν καλό τους λόγο, που πολλές φορές είναι το μόνο που χρειάζεται κανείς. Νιώθω επομένως την ανάγκη να ευχαριστήσω: Τον Καθηγητή μου και επιβλέποντα της Διδακτορικής Διατριβής Θ. Παπαπετρόπουλο για τη στήριξή του και την καθοδήγηση έτσι ώστε να παραχθεί μια μελέτη άξια των προσδοκιών. Την Επ. Καθ. Νευρολογίας Κα Ε. Χρόνη για τις χρήσιμες συμβουλές αλλά και την σημαντική στήριξη. Την Καθ. του Οικονομικού Τμ. Πατρών Καθ. Ι. Νταούλη Ντεμούση για τη διακριτική της συμμετοχή και τις πολύ χρήσιμες συμβουλές σε ένα χώρο που για μένα δεν ήταν οικείος. Το Λέκτορα Νευρολογίας Γ. Ελλούλ ο οποίος ήταν και ένας από τους υποστηρικτές της δουλειάς αυτής και αφιέρωσε πάρα πολύ χρόνο για την ολοκλήρωσή της. Την Επ. Καθ. Ψυχιατρικής Κα Ν. Λέκκα για τη καθοδήγηση, τη βοήθειά της στις ψυχιατρικές εκτιμίσεις. Τη συνάδελφο Νευρολόγο Π. Ταλέλλη για τη βοήθειά της στη συλλογή των στοιχείων και τη μετέπειτα αξιοποίηση τους. Τον συνάδελφο Ακτινολόγο Γ. Τερζή για τη βοήθειά του στην ολοκλήρωση του έργου. Τους Προϊσταμένους, Οικονομικού τμήματος Κα Β. Λόντου και Γραφείου Κίνησης Ασθενών Κα Ο. Λιβιεράτου, αλλά και το Διοικητικό προσωπικό για τα στοιχεία που μου παρείχαν. Όμως, για να καταφέρει κανείς κάτι πρέπει πρώτα να το πιστέψει, αλλά πολύ περισσότερο να πιστέψουν και κάποιοι άλλοι άνθρωποι να πιστέψουν σ αυτόν. Για το λόγο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω ξέχωρα δύο ανθρώπους που πίστεψαν σε μένα: Τον αδελφικό μου Φίλο Γενικό Διευθυντή της Υδρώ Αιτωλ/νίας Κ. Ζωγράφο για τη βοήθειά του στην κατανόηση των εννοιών κόστους και λειτουργίας των οικονομικών μονάδων αλλά πολύ περισσότερο για την ηθική του στήριξη και συμπαράσταση όλο αυτό το διάστημα. Τον αείμνηστο Καθηγητή μου Χ. Πασχάλη ο οποίος πίστεψε πολύ σε μένα και ίσως να ήταν και το καθοριστικό για να ολοκληρωθεί αυτή η μελέτη. Το περίεργο όμως είναι ότι αυτό το κατάφερε περισσότερο μετά το θανατό του και φυσικά το μόνο που μπορώ να κάνω είναι να πώ ένα μεγάλο ευχαριστώ ανεξάρτητα αν δεν είναι παρών στην ολοκλήρωση του έργου. 7

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν την τρίτη αιτία θανάτου μετά τον καρκίνο και τα καρδιολογικά νοσήματα στις αναπτυγμένες βιομηχανικά χώρες. Επιπλέον αποτελούν την πρώτη αιτία αναπηρίας μεταξύ των επιζώντων. Τα κοινωνικά, οικονομικά και ψυχολογικά προβλήματα των ασθενών αυτών αλλά και των συγγενών τεράστια, ιδιαίτερα στην χώρα μας, αν λάβει κανείς υπόψη τη δομή και λειτουργία του συστήματος υγείας καθώς και την αντιμετώπιση αυτής της ομάδας ασθενών. Ο εγκέφαλος είναι το πιο σημαντικό όργανο στο σώμα. Ο εγκέφαλος ελέγχει την ευφυΐα, την συμπεριφορά, την προσωπικότητα και το χαρακτήρα τα χαρακτηριστικά που μας κάνουν ανθρώπους. Ο εγκέφαλος είναι το όργανο Rolls Royce. Η ασθένεια του εγκεφάλου, κυρίως το ΑΕΕ αξίζει την καλύτερη φροντίδα και τις καλύτερες επιδεξιότητες που το ιατρικό σύστημα μπορεί να προσφέρει. Στην άλλη πλευρά στη χώρα μας δαπανάται ετησίως το 10% του ΑΕΠ για την υγεία σε σχέση με το 8,9% των υπόλοιπων αναπτυγμένων χωρών, ενώ οι δημόσιες δαπάνες υγείας στη χώρα μας έχει το χαμηλότερο μερίδιο δημόσιας δαπάνης για την υγεία (53% το 2000) σε σχέση με το μέσο όρο των άλλων χωρών του ΟΟΣΑ (73%). Η εξασφάλιση της απρόσκοπτης χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας, αποτελεί θέμα μείζονος σημασίας για τις κυβερνήσεις, καθώς και οι δαπάνες υγείας ως % του ΑΕΠ αναμένεται να αυξηθούν περαιτέρω, λόγω της ακριβής σύγχρονης τεχνολογίας υγείας, της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης των χρόνιων και εκφυλιστικών νοσημάτων. Στην Ευρώπη αλλά και σε άλλες χώρες, η πίεση αυτή στη χρηματοδότηση των συστημάτων υγείας οδήγησε σε μια σειρά μελετών για το κόστος νοσηλείας ασθενών με ΑΕΕ, αλλά και άλλα νοσήματα, σε μια προσπάθεια εντοπισμού της αύξησης του κόστους νοσηλείας στις ομάδες αυτές των ασθενών. Ενώ στις υπόλοιπες αναπτυγμένες χώρες η προσπάθεια αυτή ξεκίνησε τουλάχιστον πριν από μια δεκαετία, στη χώρα μας από όσα γνωρίζουμε βιβλιογραφικά δεν έχει γίνει καμία. Όλα αυτά σε μια περίοδο όπου και η χώρα μας αντιμετωπίζει τεράστια προβλήματα χρηματοδότησης του συστήματος υγείας. 8

Η ευτυχία δεν βρίσκεται στη γνώση, αλλά στην απόκτηση της γνώσης. Έντγκαρ Άλαν Πόε 9

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 1.1 Βασικές έννοιες Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από οξεία απώλεια εστιακής εγκεφαλικής λειτουργίας που διαρκεί για περισσότερες από 24 ώρες ή οδηγεί σε (πρόωρο) θάνατο, που θεωρείται ότι είναι είτε από αυτόματη αιμορραγία μέσα ή πάνω από την εγκεφαλική ουσία (πρωτοπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή υπαραχνοειδής αιμορραγία αντίστοιχα αιμορραγικό ΑΕΕ) ή ανεπαρκή παροχή αίματος σε ένα μέρος του εγκεφάλου σαν αποτέλεσμα χαμηλής αιματικής ροής, θρόμβωσης ή εμβολής που έχουν σχέση με ασθένειες των αιμοφόρων αγγείων, την καρδιά ή το αίμα.(ισχαιμικό ΑΕΕ /εγκεφαλικό έμφρακτο) 1. Αυτός ο ορισμός περιλαμβάνει ΑΕΕ εξαιτίας εγκεφαλικού εμφράκτου, πρωτοπαθή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (PICH), ενδοκοιλιακή αιμορραγία και τις περισσότερες περιπτώσεις της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (SAH). Συμβατικά, δεν περιλαμβάνει αιμορραγίες μέσα ή πάνω στη σκληρά μήνιγγα, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή έμφρακτα που προκλήθηκαν από τραύμα, μόλυνση ή όγκο. Αυτός ο ορισμός δεν περιλαμβάνει ασθενείς με αμφιβληστροειδικό έμφρακτο, παρά το γεγονός ότι τα αμφιβληστροειδικά και εγκεφαλικά έμφρακτα μοιράζονται πολλές κοινές αιτίες και μια παρόμοια πρόγνωση για επανάληψη μεγάλου αγγειακού συμβάντος. Ο ορισμός επίσης εξαιρεί ασθενείς με SAH που διατηρούν καλό επίπεδο συνείδησης και έχουν πονοκέφαλο, αλλά κανένα νευρολογικό σημείο εστιακής ανωμαλίας (η αυχενική δυσκαμψία δεν είναι σταθερή και δε συμβαίνει για αρκετές ώρες). Χρειάζεται λοιπόν να αναγνωριστεί ότι η αιφνίδια έναρξη κεφαλαλγίας, με ή χωρίς μηνιγγισμό, και καμία άλλη εστιακή ή σφαιρική νευρολογική δυσλειτουργία, μπορεί να είναι υπαραχνοειδής αιμορραγία. Συνεπώς, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ορίζεται ως ένα εστιακό νευρολογικό έλλειμμα που οφείλεται σε διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, και επομένως αποτελεί ένα κλινικό σύνδρομο με πολλές πιθανές αιτίες 2. Ανάλογα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό που τα προκαλεί, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται στις ακόλουθες κατηγορίες: 1. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο: διαταραχή αιμάτωσης λόγω απόφραξης αγγείου του αρτηριακού δικτύου. 2. Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία: συλλογή αίματος στο εγκεφαλικό παρέγχυμα λόγω ρήξης αγγείου του αρτηριακού δυκτίου. 3. Υπαραχνοειδής αιμορραγία: συλλογή αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο λόγο ρήξης αγγείου του αρτηριακού δικτύου. 4. Φλεβικό εγκεφαλικό επεισόδιο: διαταραχή αιμάτωσης λόγο απόφραξης αγγείου του φλεβικού δικτύου. 10

1.1.1 Υπότυποι ισχαιμικών ΑΕΕ Τα ισχαιμικά ΑΕΕ είναι το τελικό στάδιο μερικών διαφορετικών παθολογικών διεργασιών και είναι αναγκαία η διάκριση των ασθενών σύμφωνα με την υποκείμενη παθολογία. Για τον καθορισμό αποτελεσματικών θεραπειών και την πρόγνωσης της νόσου, θα πρέπει οι ομάδες των ασθενών με ισχαιμικό Α.Ε.Ε να είναι ομοιογενείς, ως προς τους παθογεννετικούς μηχανισμούς. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται η κλασσική ταξινόμηση κατά TOAST 3 που ισχύει και σύμφωνα με την οποία τα ισχαιμικά ΑΕΕ διακρίνονται στους παρακάτω υπότυπους: 1) Αθηροθρομβωτικό έμφρακτο (Atherothrombotic) 2) Κενοτοπιώδες έμφρακτο (Lacunar) 3) Εγκεφαλική εμβολή (Cardioembolic) 4) Αταξινόμητο ή αγνώστου αιτιολογίας (unclassified/unknown origin) 1.2 Απήχηση των ΑΕΕ Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου και την κύρια αιτία αναπηρίας ενηλίκων σε όλο τον ανεπτυγμένο κόσμο 4-7 συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας 8-10. Περίπου τα ¾ των ασθενών παραμένουν με τουλάχιστον κάποιου βαθμού μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα 11-14. Σε ατομικό επίπεδο το Α.Ε.Ε θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ένας μικρός "θάνατος" 15. Ξαφνικά προσβάλει κάποιον σωματικά, που συνήθως δεν είχε κάποιο πρόβλημα, τον οδηγεί σε εμφανή σωματική αναπηρία, και του στερεί την σωματική ανεξαρτησία. Ενώ ήταν ικανός να ντυθεί και να περπατήσει, τώρα εξαρτάται από άλλους. Η οικογένεια συχνά βιώνει μια δραματική αλλαγή των ρόλων. Εκεί που εργάζεται, ξαφνικά σταματάει και πρέπει κάποιος άλλος να εργαστεί για την διαβίωση, εφόσον αυτό είναι δυνατό. Όλη αυτή η αναγκαστική αλλαγή δημιουργεί ιδιαίτερα μεγάλες δυσκολίες στους ασθενείς και τις οικογένειες τους ενώ οι ψυχολογικές, κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις είναι μακροχρόνιες και εξαιρετικά σοβαρές 16. Σε όλες τις δυτικές χώρες ο αγγειοεγκεφαλικός ασθενής είναι ο συχνότερος χρήστης των υπηρεσιών υγείας και των νοσοκομειακών προϋπολογισμών. Ο Carstairs 17 στη Σκωτία το 1976, υπολόγισε ότι το 6% περίπου των νοσοκομειακών εξόδων καταναλίσκεται για ασθενείς με Α.Ε.Ε. Ο Garraway 18 την ίδια περίοδο στην Σκωτία σημειώνει ότι τα Α.Ε.Ε ήταν η τρίτη συχνότερη αιτία εισόδου στα νοσοκομεία μετά την αμυγδαλεκτομή και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σύμφωνα με τον Aho 19 η μέση διάρκεια νοσηλείας σε επτά Ευρωπαϊκές χώρες και το Ισραήλ για αυτούς που επιβιώνουν ήταν 4 εβδομάδες. Ο Adelman 20 υπολόγισε, ότι το ετήσιο συνολικό κόστος των Α.Ε.Ε, για το 1976 στις Η.Π.Α., συμπεριλαμβανομένων και όλων των έμμεσων οικονομικών επιπτώσεων, προσέγγισε τα 7,5 δις. δολάρια. 11

1.3 Η επιδημιολογία των Α.Ε.Ε Όταν η ανθρώπινη κοινότητα αντιμετωπίζει το πρόβλημα του ελέγχου μιας νόσου μικτής και ασαφούς αιτιολογίας, τότε οι επιδημιολογικές μελέτες αποκτούν προτεραιότητα και ενδιαφέρον 21. Η επιδημιολογία είναι η μελέτη της φυσικής ιστορίας μιας νόσου. Ασχολείται με την ολοκληρωμένη διερεύνηση της νόσου αναγνωρίζοντας την ως ξεχωριστή οντότητα και προσδιορίζοντας την συχνότητα, τον επιπολασμό, τις αιτίες και την πρόγνωση της. Ένας δευτερεύον αλλά εξίσου σημαντικός ρόλος της, αφορά τον ακριβέστερο υπολογισμό των υγειονομικών αναγκών μιας πληθυσμιακής ομάδας και κατ επέκταση την ορθολογικότερη οργάνωση των αντίστοιχων υπηρεσιών υγείας 15. Ίσως δεν είναι τόσο υπερβολικός ο γνωστός ερευνητής Kurtzke που ισχυρίζεται πως ολόκληρη η επιστήμη της κλινικής ιατρικής είναι κάτι παραπάνω από εφαρμοσμένη επιδημιολογία 22. Όμως η χρησιμότητα της επιδημιολογίας είναι αναμφισβήτητη και η προσφορά της στην πρόληψη και την θεραπεία είναι μεγάλη. Εξαιρετικό παράδειγμα είναι η σημαντική μείωση της επίπτωσης των Α.Ε.Ε με τον έλεγχο της υπέρτασης αφότου διευκρινίσθηκε επιδημιολογικά ότι αποτελεί ισχυρό παράγοντα της νόσου. Στα τέλη της δεκαετίας του 80 παρατηρήθηκε μια απροσδόκητη αύξηση της επίπτωσης του εγκεφαλικού εμφράκτου στον λευκό πληθυσμό των Η.Π.Α μετά από μερικές δεκαετίες σταθερής μείωσης. Αυτό το εύρημα ωθεί σε επανεξέταση των μεταβλητών που επηρεάζουν την εμφάνιση του Α.Ε.Ε λαμβάνοντας υπόψη και την πιθανή αλλαγή των χαρακτηριστικών του πληθυσμού. Γίνεται φανερό λοιπόν πως η επιδημιολογία διατηρεί μια ζωντανή και εξελισσόμενη σχέση με τις απαρχές της πάθησης προς όφελος της κοινότητας και του ατόμου. 1.3.1 Επίπτωση Όπως είναι γνωστό ως επίπτωση (Incidence Rate) ορίζεται ο αριθμός των νέων περιστατικών μιας πάθησης π.χ του Α.Ε.Ε που εμφανίζονται κατά την διάρκεια μιας συγκεκριμένης περιόδου, συνήθως ενός έτους, σε ένα καθορισμένο πληθυσμό. Το εμφανίζονται αναφέρεται στην ημερομηνία έναρξης των κλινικών συμπτωμάτων αν και συνήθως χρησιμοποιείται η ημερομηνία της πρώτης διάγνωσης 23. Εκφράζεται σε αριθμό νέων περιστατικών ανά 100.000 κατοίκους και ανά έτος. Η επίπτωση του Α.Ε.Ε έχει μελετηθεί εκτεταμένα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής υπολογίζονται ότι κάθε χρόνο νοσηλεύονται 400.000 ασθενείς με Α.Ε.Ε. Τα ¾ από αυτούς για πρώτο Α.Ε.Ε και οι υπόλοιποι για υποτροπή 24. Στην Ελλάδα σε αναδρομική μελέτη που βασίσθηκε μόνο στις εισαγωγές στα νοσοκομεία υπολογίσθηκε η επίπτωση των Α.Ε.Ε σε 211 ασθενείς ανά 100.000 25. Η επίπτωση συσχετίζεται άμεσα με την ηλικία και μάλιστα για κάθε δεκαετία μετά τα 55 χρόνια οι δείκτες επίπτωσης τουλάχιστον διπλασιάζονται 26. Παρόλα αυτά ένας σημαντικός αριθμός Α.Ε.Ε εμφανίζεται στις ηλικίες κάτω των 65 χρονών. Όσον αφορά το φύλο από ποικίλες μελέτες έχει δημιουργηθεί η γενική εντύπωση πως το Α.Ε.Ε συχνότερο στους άντρες 23. 12

1.3.2 Επιπολασμός Ο επιπολασμός (Prevalence Rate) αναφέρεται στον πληθυσμό των ατόμων μέσα από ένα καθορισμένο πληθυσμό που πάσχουν από μια πάθηση π.χ. Α.Ε.Ε και είναι εν ζωή την συγκεκριμένη χρονική στιγμή της μελέτης. Εκφράζεται σε αριθμό πασχόντων ανά 100.000 κατ. Στις περισσότερες εργασίες ο επιπολασμός υπολογίζεται έμμεσα με βάση την επίπτωση της νόσου και τον χρόνο επιβίωσης των ασθενών 27-31. Οι άμεσες μελέτες που είναι πιο αξιόπιστες σπανίζουν. Στην Ελλάδα οι μοναδικές μελέτες επιπολασμού έγιναν από την Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική των Πατρών στον αστικό πληθυσμό της Πάτρας 32, στον αγροτικό πληθυσμό της Β.Δ Πελοποννήσου 33 και στον μοναστικό πληθυσμό του Αγίου Όρους 34. Οι μελέτες ήταν άμεσες και οι δείκτες επιπολασμού ήταν για τον αστικό πληθυσμό 1417/100.000 κατοίκους ηλικίας άνω των 20ετών, για τον αγροτικό πληθυσμό 995/100.000 κατοίκους άνω των 20ετών και για τον μοναστικό πληθυσμό 186/100.00 μοναχούς. Ο συνολικός δείκτης επιπολασμού στις αστικές και αγροτικές περιοχές της Β.Δ Πελοποννήσου υπολογίσθηκε σε 1186/100.000 κατοίκους άνω των 20ετών ή 794/100.000 γεν. πληθυσμού. Αυτός ο δείκτης επιπολασμού είναι από τους υψηλότερους της παγκόσμιας βιβλιογραφίας. 1.3.3 Θνησιμότητα Η θνησιμότητα αναφέρεται στον αριθμό των ατόμων από ένα ορισμένο πληθυσμό που απεβίωσαν από ΑΕΕ εντός μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου συνήθως ενός έτους. Εκφράζεται σε αριθμό θανάτων ανά 100.000 κατοίκους και ανά έτος. Πληροφορίες για την θνησιμότητα του ΑΕΕ είναι σήμερα διαθέσιμες από πολλές χώρες. Σύμφωνα με στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) για το έτος 1985, οι δείκτες θνησιμότητας ποικίλουν ευρέως 35. Οι υψηλότεροι σημειώνονται στην Βουλγαρία και οι χαμηλότεροι στην Ελβετία και για τα δυο φύλα, η δε διαφορά μεταξύ τους είναι 6πλάσια και πλέον. Οι δείκτες για τους άντρες είναι 23% - 155% υψηλότεροι από των γυναικών σε όλες τις χώρες. Γενικά οι Ανατολικοευρωπαϊκές χώρες (Βουλγαρία Ουγγαρία Τσεχοσλοβακία και Ρουμανία) έχουν τους υψηλότερους δείκτες ενώ οι Σκανδιναβικές χώρες (Δανία Νορβηγία και Σουηδία ), μαζί με την Ολλανδία τις Η.Π.Α, τον Καναδά και την Ελβετία παρουσιάζουν τους χαμηλότερους 35. Η θνησιμότητα από ΑΕΕ στις Η.Π.Α. μειώνεται σταθερά από τις αρχές του 1900. Οι Klag και συν. 36 μελέτησαν τις στατιστικές θνησιμότητας των Η.Π.Α. για δυο χρονικές περιόδους από το 1950-1972 και από το 1973-1981. Ενώ κατά την πρώτη περίοδο η θνησιμότητα παρουσίαζε μείωση περίπου κατά 2% τον χρόνο, στην δεύτερη περίοδο ο ρυθμός μείωσης αυξήθηκε σε 7% τον χρόνο. Αυτή η αύξηση του ρυθμού μείωσης ισοδυναμεί με 200.000 θανατηφόρα ΑΕΕ λιγότερα από το 1973 έως το 1981 και πιθανόν με άλλα 400.000 μη θανατηφόρα ΑΕΕ λιγότερα αν σκεφτεί κανείς πως για κάθε 3 ΑΕΕ περίπου το 1 είναι θανατηφόρο 36. 13

1.4 Παράγοντες κινδύνου Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ είναι η ηλικία, η υπέρταση, το κάπνισμα, και οι καρδιακές νόσοι που προδιαθέτουν σε εμβολές. Σύμφωνα με τα ευρήματα των μελετών του Framingham, το 10% του πληθυσμού από το οποίο θα προέρθει το 50% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να εντοπισθεί από το προφίλ επικινδυνότητας. Στους νέους ασθενείς όμως θα πρέπει να εγείρεται υποψία για άλλες πιο σπάνιες αιτίες 37, όπως ο αρτηριακός διχασμός, ινωμυώδης δυσπλασία, κατάχρηση ουσιών, μηνιγγοαγγειακή σύφιλη, AIDS, απόπειρα απαγχονισμού, μιτοχονδριακή μυοπάθεια, αγγειακές νόσοι κολλαγόνου, εγκεφαλική αυτόσωμη επικρατητική αρτηριοπάθεια με υποφλιώδη έμφρακτα και λευκοεγκεφαλοπάθεια (cadasil). Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ φαίνονται αναλυτικότερα στον πίνακα 1.1. Πίνακας 1.1 Παράγοντες κινδύνου Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου. 1. Ηλικία και φύλλο 9. Κατάχρηση αλκοόλ 2. Φυλή 10. Χρήση αντισυλληπτικών 3. Οικογενείς παράγοντες 11. Διαταραχές πηκτικότητας 4. Υπέρταση 12. Αιματολογικά αίτια 5. Καρδιακή νόσος 13. Προηγούμενα ΑΕΕ / ΤΙΑ 6. Σακχαρώδης διαβήτης 14. Γεωγραφική θέση 7. Κάπνισμα 15. Κλιματολογικές συνθήκες εποχή 8. Υπερχοληστεριναιμία 16. Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες 1.4.1 Καρδιακά αίτια αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Τα καρδιακά αίτια για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 37, διακρίνεται σε παράγοντες υψηλού κινδύνου και παράγοντες χαμηλού κινδύνου όπως δείχνει ο Πίνακας 1.2. Πίνακας 1.2 Καρδιακοί παράγοντες κινδύνου Υψηλού κινδύνου Χαμηλού κινδύνου 1) Κολπική μαρμαρυγή 1) Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου 2) Προσθετική βαλβίδα 2) Κοιλιακό ανεύρυσμα 3) Ρευματική βαλβιδοπάθεια 3) Ανοικτό ωοειδές τρήμα 4) Οξύ/Πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου 4) Κολπικό ανεύρυσμα 5) Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα 5) Αποτιτάνωση αορτικής βαλβίδας 6) Καρδιολογικές επεμβάσεις 6) Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας 7) Αποτιτάνωση μιτροειδούς βαλβίδας 14

1.5 Κλινική πορεία Η κλινική βελτίωση μετά από ένα ΑΕΕ παρατηρείται συνήθως μέσα στους πρώτους τρεις μήνες από την εισβολή. Η βελτίωση των συμπτωμάτων είναι πιο γρήγορη κατά την διάρκεια των πρώτων εβδομάδων 38-40. Μετά την πάροδο των πρώτων έξι μηνών η κλινική εικόνα θεωρείται σταθεροποιημένη παρά το γεγονός ότι ορισμένοι ασθενείς εξακολουθούν να παρουσιάζουν μικρή βελτίωση μέχρι και ένα χρόνο μετά το ΑΕΕ 41. Επίσης η βελτίωση των τεχνικών αποκατάστασης προσφέρει επιπλέον κλινική βελτίωση σε ασθενείς κατά τη χρόνια φάση 42-47. Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην ανεύρεση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ανάρρωσης μετά από ΑΕΕ 48,49, η οποία διακρίνεται σε δύο φάσεις. α) Οξεία φάση: η ανάρρωση στη φάση αυτή είναι κλινικά η πιο εμφανής. Στη φάση αυτή, αρχίζει η αποκατάσταση της αιματικής ροής στην ισχαιμική περιοχή, είτε μέσω της επαναιμάτωσης του αποφραγμένου αγγείου είτε μέσω της παράπλευρης κυκλοφορίας, και ο βαθμός επιβίωσης ιστού της ισχαιμικής περιοχής. Στη φάση αυτή αρχίζει επίσης η υποχώρηση του οιδήματος και της τοξίκωσης των εγκεφαλικών κυττάρων 50-53. β) Χρόνια φάση: στη φάση αυτή η κλινική βελτίωση είναι πολύ πιο αργή. Σύμφωνα με μελέτες, πιστεύεται ότι πρόκειται για τη δυνατότητα του εγκεφάλου να αντιμετωπίσει την απώλεια εγκεφαλικού ιστού και τις αυξημένες λειτουργικές ανάγκες 54-56. Η δυνατότητα αυτή του εγκεφάλου είναι γενικότερα ιδιότητα όλου του νευρικού συστήματος και είναι γνωστή ως «πλαστικότητα». Σύμφωνα με τη θεωρία της πλαστικότητας στις περιπτώσεις των ΑΕΕ, η απώλεια των λειτουργιών του νεκρωμένου ιστού μπορούν ανακτηθούν ως ένα βαθμό, είτε από γειτονικές είτε και από απομακρυσμένες περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες θα μπορούσαν να είναι ομόλογες περιοχές του υγιούς ημισφαιρίου 50,57. 1.6 Επιπλοκές ΑΕΕ Η αναφορά στις επιπλοκές των ΑΕΕ είναι αρκετά σημαντική στην παρούσα μελέτη γιατί έχουν άμεση σχέση με το κόστος νοσηλείας. Πολλές από αυτές συχνά παρατείνουν την νοσηλεία του ασθενούς, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας και νοσηρότητας μπορούν να προκληθούν από δευτερογενείς επιπλοκές. Οι ιατρικές επιπλοκές είναι επίσης σημαντικές επειδή πολλές από αυτές μπορούν να εμποδιστούν. Το οξύ ΑΕΕ μπορεί να είναι καταστροφικό επειδή συνήθως συμβαίνει σε σχετικά ηλικιωμένο πληθυσμό που συχνά έχουν και άλλες σοβαρές νοσηρές καταστάσεις. Οι παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές μετά από οξύ ΑΕΕ περιλαμβάνουν: αυξανόμενη ηλικία, κολπική μαρμαρυγή, ακράτεια ούρων, ανικανότητα πριν το ΑΕΕ και τον τύπο ΑΕΕ (σύνδρομο πλήρους πρόσθιας κυκλοφορίας και αιμορραγικά ΑΕΕ) 58. Πυρετός 59,60, προϋπάρχον σακχαρώδης διαβήτης και ΑΕΕ, σε σχέση με υπεργλυκαιμία έχουν συσχετιστεί με υψηλότερη θνησιμότητα μετά από οξύ 15

AEE 61,62. Αυξανόμενες επιπλοκές επίσης αναφέρθηκαν πως συμβαίνουν αν η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ήταν >30 μέρες, αν η κλίμακα Γλασκώβης (GCS) ήταν <4 (μάτι) ή <6 (κινητική) και το Oxford handicap Score >2 58. Οι δευτερογενείς επιπλοκές οξέως ΑΕΕ περιλαμβάνουν: καρδιακές επιπλοκές (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και αρρυθμίες) αναπνευστικές επιπλοκές (δυσφαγία, πιθανότητα πνευμονίας), αγγειακές επιπλοκές (εν τω βάθη φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή), ουρολογικές επιπλοκές (ακράτεια και μολύνσεις), γαστρεντερικές επιπλοκές (έλκη, και αιμορραγίες), ενδοκρινικές επιπλοκές (υπεργλυκαιμία και SIADH) και κατάθλιψη. Διάφορες επιπλοκές όπως μετεγκεφαλικές προσβολές, σύνδρομο πόνου, πτώσεις, σπάσιμο δέρματος και πυρετικά νοσήματα έχουν αναφερθεί να συμβαίνουν με ποικίλες συχνότητες και μπορεί να επιδράσουν αρνητικά σε κλινικά συμπεράσματα. 1.6.1 Καρδιακές επιπλοκές Στεφανιαία νόσος και αγγειοκεφαλικές παθήσεις συχνά συνυπάρχουν. Καρδιακές επιπλοκές συνήθως συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 72 ώρες μετά το ΑΕΕ και ευθύνονται για το 17% των θανάτων σε οξέα ΑΕΕ 62. Η συνύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου και ΑΕΕ συμβαίνουν στο 12,7% των ασθενών που νοσηλεύτηκαν για ΑΕΕ όπως φαίνεται από σειριακά ηλεκτροκαρδιογραφήματα και μετρήσεις καρδιακών ενζύμων με 64% θνησιμότητα του πρώτου έτους για συνδυασμένο έμφραγμα μυοκαρδίου και ΑΕΕ εν συγκρίσει με 42% για ΑΕΕ μόνο 63,64. 1.6.2 Αναπνευστικές επιπλοκές Η πνευμονία από όλες τις αιτίες συμβαίνει στο 12% και επαναλαμβάνεται στο 11% των ασθενών με ΑΕΕ 58. Ευθύνεται για το 29% των θανάτων από ΑΕΕ 77 (62). Η δυσφαγία συμβαίνει στο 25% έως 50% των αγγειακών 65-67. Η εισρόφηση συμβαίνει στο 22%-38% των ασθενών ή είναι συχνά σιωπηλή 65,66. Η πρόληψη της εισρόφησης αποτελεί ένα σημαντικό μέρος διαχείρισης των ΑΕΕ. 1.6.3 Ουρολογικές Επιπλοκές Ακράτεια ούρων παρουσιάζεται στο 44% 66% των ασθενών με οξέα ΑΕΕ και 37% των ασθενών που εισήχθησαν για επανένταξη από ΑΕΕ. Η εμφάνιση ακράτειας μετά πέφτει σε 42% και 29% αντίστοιχα σε 4 και 12 εβδομάδες 68,69. Η ακράτεια είναι συνήθης σε ασθενείς με μεγάλα έμφρακτα, γνωστή εξασθένηση, δυσφαγία και λειτουργική (κινητική) ανικανότητα. Η ηλικία, το φύλο ή η πλευρά του ΑΕΕ δεν σχετίζονται με αυξημένο ρίσκο 69. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συμβαίνουν στο 16 77% των ασθενών με ΑΕΕ και είναι μεταξύ των συνηθέστερων επιπλοκών μετά το ΑΕΕ 58,62. Η επακόλουθη σηψαιμία οδηγεί στο 5% των θανάτων των ασθενών με ΑΕΕ 62. 16

1.6.4 Γαστρεντερικές επιπλοκές Η εμφάνιση σοβαρής γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι πιθανώς χαμηλή (0,1%-3%) και δε φαίνεται να τίθεται ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αυξανόμενη θνησιμότητα 70,71. Ωστόσο 10 στους 18 ασθενείς που αιμορράγησαν σε μια μεγάλη μελέτη πέθαναν με αιμορραγία που προκάλεσε άμεσα το θάνατο τριών 71. 1.6.5 Ενδοκρινολογικές επιπλοκές Ο διαβήτης είναι παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό και είναι γνωστό ότι αυξάνει τη θνησιμότητα από ΑΕΕ. Παρουσιάζεται στο 35% των ασθενών με αγγειοεγκεφαλικά συμβάντα 62. Η υπεργλυκαιμία είτε χρόνια είτε παροδική έχει σχέση με το αυξημένο εγκεφαλικό οίδημα, τη μειωμένη εγκεφαλική αιματική ροή και το μεγαλύτερο μέγεθος εμφράκτων 61. Ωστόσο και η υπογλυκαιμία προκαλεί εγκεφαλική βλάβη και πρέπει να αποφεύγεται. 1.6.6 Θνησιμότητα και διάφορες δυσλειτουργίες Ο υψηλός πυρετός είναι κακό προγνωστικό χαρακτηριστικό στα ΑΕΕ και όσο περισσότερο διαρκεί ο πυρετός τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Περίπου το 43% των πυρετών παρουσιάζονται μέσα στις πρώτες 7 μέρες του ΑΕΕ και από αυτά το 64% παρουσιάζονται τις 2 πρώτες μέρες 59. Η παρουσία πυρετού στο ΑΕΕ μπορεί να είναι μεμονωμένο εύρημα ένδειξη υπάρχουν οι μολύνσεις ή φλεγμονής και απαιτεί έρευνα για πνευμονία μόλυνση του ουροποιητικού ή εν τω βάθη φλεβοθρόμβωση. Η εμπύρετη νόσος, η οποία ορίζεται ως άνοδος θερμοκρασίας > 37,5 ο C για 24 ώρες χωρίς συγκεκριμένη αιτία παρουσιάζεται στο 4% των ασθενών 58. Ο υψηλός πυρετός (>37.9 ο C) είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για χειρότερη πρόγνωση, όπως και βαθμός του επιπέδου συνείδησης 59. Το αν η φτωχότερη πρόγνωση συμβεί εξαιτίας της άμεσης νευρολογικής βλάβης από την αύξηση θερμοκρασίας παραμένει ασαφής. Υπάρχει ένα 20% θνησιμότητας μετά από οξύ ΑΕΕ. Οι θάνατοι την πρώτη εβδομάδα συμβαίνουν συνήθως εξαιτίας εγκολεασμού. Η δεύτερη κορύφωση θανάτων, συμβαίνει στο τέλος της 2 ης εβδομάδας και είναι πιο συνήθης εξαιτίας πνευμονίας, σήψης και πνευμονικής εμβολής. Ο καρδιακός θάνατος κορυφώνεται στην 1 η εβδομάδα 62 αλλά συνεχίζει να συμβαίνει σε ολόκληρο τον 1 ο μήνα 72. Έτσι, η αναγνώριση είναι σημαντική καθώς οι επιπλοκές προκαλούν επιμήκυνση της παραμονής στο νοσοκομείο, βραδύτερη ανάρρωση και αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα παρά το ότι πολλές από αυτές τις καταστάσεις είναι δυνατό να εμποδιστούν. 1.6.7 Άνοια Η άνοια είναι μια γνωστή επιπλοκή των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η επίπτωση ποικίλλει από 12-56% μεταξύ των διαφόρων μελετών, ανάλογα με τον πληθυσμό και η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε για την διάγνωση της ανοιας 73. Η ανάπτυξη άνοιας ή 17

νοητικής έκπτωσης έχει αρνητική επίδραση στην έκβαση των ασθενών με ΑΕΕ 74,75 και δίδεται η εντύπωση ότι αυξάνει το συνολικό κόστος αντιμετώπισης τους 76. Επομένως έχει ιδιαίτερη σημασία η αναζήτηση παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο για νοητική έκπτωση μετά από ΑΕΕ, ειδικά όταν υπάρχει η πιθανότητα εφαρμογής αποτελεσματικών θεραπευτικών μεθόδων 77. Τέτοιοι παράγοντες, είναι τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, όπως η ηλικία, το φύλο και το μορφωτικό επίπεδο των ασθενών καθώς και τα χαρακτηριστικά του ΑΕΕ, όπως η θέση και το μέγεθος της βλάβης 74,75,78,79. Η άνοια μετά από ΑΕΕ θεωρείται ως η κύρια μορφή άνοιας αγγειακής αιτιολογίας (Vascular Dementia) 80 ο δε όρος αγγειακή νοητική έκπτωση (Vascular Cognitive Impairment) 81 είναι πολύ νεότερος. Η νοητική έκπτωση είναι αρκετά συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς με διάχυτες ισχαιμικές αλλοιώσεις στη λευκή ουσία 82,83. Διάφοροι αγγειακοί παράγοντες κινδύνου έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο για νοητική έκπτωση σε ασθενείς χωρίς ΑΕΕ 84,85. 1.6.8 Κατάθλιψη Η εμφάνιση κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ είναι 22-32% 86-88. Η σοβαρότερη κατάθλιψη συμβαίνει στο 13-15% των ασθενών η ηπιότερη κατάθλιψη στο 5-11% 86. Η κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ όπως εκτιμάται χρησιμοποιώντας την κλίμακα μέτρησης κατάθλιψης του Hamilton 89, συμβαίνει στο 41% όλων των ασθενών με ΑΕΕ και στο 33% των ασθενών του πρώτου ΑΕΕ 88. Η τεράστια πλειοψηφία (79-80%) των καταθλίψεων συμβαίνει τις λίγες πρώτες εβδομάδες μήνες μετά το ΑΕΕ 90, δείχνει μείωση στα 1-2 χρόνια και μετά ανεβαίνει πολύ στα 3 χρόνια 78. Η κατάθλιψη που συμβαίνει νωρίς τείνει να υποχωρεί, ενώ η κατάθλιψη που εμφανίζεται αργότερα τείνει να είναι πιο χρόνια 86,88,90. Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για πρόκληση κατάθλιψης περιλαμβάνουν την δυσκολία των καθημερινών δραστηριοτήτων, κοινωνικές δραστηριότητες, χαμηλή νοημοσύνη 90, ιστορικό προηγούμενων ΑΕΕ, ιστορικό προηγούμενης κατάθλιψης, θηλυκό γένος, το να ζει μόνος και το κοινωνικό άγχος πριν το ΑΕΕ 91. Δείκτες της άμεσης κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ είναι τα αριστερά έμφρακτα πρόσθιας κυκλοφορίας και η δυσφασία 88, αλλά αυτός ο συσχετισμός δεν έχει βρεθεί με βαριά κατάθλιψη 87,91. Οι μετέπειτα καταθλίψεις σχετίζονται περισσότερο με έμφρακτα δεξιού ημισφαιρίου με εξάρτηση από δραστηριότητες της καθημερινότητάς τους και με τις λιγότερες κοινωνικές επαφές 87,88. 1.6.9 Υποτροπή ΑΕΕ Η επίπτωση των υποτροπών στις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί ως σήμερα κυμαίνεται από 6 ως 40% στη διάρκεια των 5 πρώτων ετών, και ο κίνδυνος βρέθηκε μεγαλύτερος τον πρώτο χρόνο ενώ παρουσίαζε σταδιακή μείωση τα επόμενα έτη 92-98. Νεότερες μελέτες ανέδειξαν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των υποτροπών πραγματοποιείται κυρίως μέσα στον πρώτο μήνα 99. Το εύρημα αυτό πυροδότησε την διαμάχη σχετικά με τον ορισμό του 18

υποτροπιάζοντος ΑΕΕ, δηλαδή η διάκριση της υποτροπής, ως ενός νέου επεισοδίου, από την επιδείνωση του πρώτου. Για το λόγο αυτό, η παρέλευση 21 30 ημερών από την εισβολή του ΑΕΕ θεωρείται το κατώτερο όριο για την διάγνωση της υποτροπής ΑΕΕ 100. Πάρα πολλές έρευνες έχουν γίνει τα τελευταία έτη για την ανεύρεση παραγόντων, που θα βοηθήσουν στον εντοπισμό των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής 92,94,95,,97,101-105. Οι αγγειακοί παράγοντες κινδύνου δεν δείχνουν να είναι αρκετοί να εξηγήσουν τις υποτροπές. Τα υποτροπιάζοντα ΑΕΕ, δεν έχουν πάντα τον ίδιο μηχανισμό με το πρώτο ΑΕΕ, ακόμα και μεταξύ των υπότυπων των ισχαιμικών ΑΕΕ 106. 1.7 Αντιμετώπιση των ΑΕΕ 1.7.1 Αντιμετώπιση οξείας φάσης των ΑΕΕ 1.7.1.1 Αντιθρομβωτικές θεραπείες Aντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Εξαιτίας γενικής έλλειψης προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών, η χρήση ηπαρίνης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ είναι αντιθετική 107. Η χρήση ηπαρίνης έδειξε ότι μειώνει το ποσοστό επανάληψης των συμβάντων σε ασθενείς με οξύ καρδιοεμβολικό ΑΕΕ 108. Η αξία της ηπαρίνης σε θρομβωτικό ΑΕΕ δεν είναι τόσο ξεκάθαρη. Οι ανησυχίες για την αιμορραγική μετατροπή του ισχαιμικού ΑΕΕ εξαιτίας της χρήσης ηπαρίνης φαίνονται αβάσιμες 109,110. Η αιμορραγική μετατροπή σχετίζεται με το μεγάλο όγκο του εμφράκτου, παρεκτόπιση μέσης γραμμής και την αυξανόμενη ηλικία. Η χρήση ασπιρίνης σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ γενικά είναι αποδεκτή από τους περισσότερους γιατρούς. Η Chinese Acute Stroke Trial (CAST) βρήκε βελτιωμένα αποτελέσματα για όσους πήραν ασπιρίνη 111. 1.7.1.2 Θεραπεία με θρομβολυτικά Τα ευρήματα μελέτης του National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) δείχνουν ότι η ενδοφλέβια χορήγηση r-tpa (recombinant tissue plasminogen activator) βελτιώνει το αποτέλεσμα από ισχαιμικό ΑΕΕ αν δοθεί μέσα σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων 112. Η εφαρμογή αυτής της θεραπείας απαιτεί μια προσεκτική αξιολόγηση και τα κριτήρια για συμμετοχή ή αποκλεισμό στη χορήγηση, πρέπει να εκτιμώνται συστηματικά. Είναι σημαντικό ο ασθενής και η οικογένεια του να είναι ενήμεροι για τις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας. Οι πρόσφατες οδηγίες δεν επιτρέπουν χρήση r-tpa εκτός του 3ωρου παραθύρου ή για τη χρήση θρομβολυτικών εκτός του r-tpa 112. Είναι κρίσιμο η ώρα της έναρξης των συμπτωμάτων να καθοριστεί με ακρίβεια. 1.7.1.3 Θεραπεία Υπέρτασης Η διαχείριση της υπέρτασης σε ένα ισχαιμικό ΑΕΕ είναι αντιφατική 113,114. Η αρτηριακή πίεση έδειξε ότι αυξάνεται αμέσως μετά από ένα οξύ ΑΕΕ 115. Αυτή η αυξημένη αρτηριακή πίεση 19