ΔΙΑΛΕΞΗ Πολιτική φαρμάκου σε συνθήκες περιορισμένων πόρων: Αδιέξοδο ή Ευκαιρία; Κυριάκος Σουλιώτης Επίκουρος Καθηγητής Πολιτικής Υγείας Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου Επιστημονικός Συνεργάτης Κέντρου Μελετών Υπηρεσιών Υγείας Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Αθήνα, 20 Ιανουαρίου 2013
Το έγκλημα...
Κατά κεφαλήν φαρμακευτική δαπάνη το 2008 σε σύγκριση με το 2000 Ρυθμ. αυξ. 11,1% Ρυθμ. αυξ. ΟΟΣΑ 3,5% Πηγή: European Parliament, Directorate General for Internal Policies, Policy Department A: Economic and Scientific Policy, Differences in Costs of and Access to Pharmaceutical Products in the EU, 2011.
...και η τιμωρία!
Δαπάνη υγείας στον ΟΟΣΑ ως % του ΑΕΠ 1980-2010 Πηγή: OECD, Health Data 2012, June 2012.
Εξέλιξη της δαπάνης υγείας στην Ελλάδα ως % του ΑΕΠ και κατά κεφαλήν (PPP) 4000 12,0 GR:10,2% OECD:9,5% 10,0 3000 OECD:3265 8,0 GR:2914 2000 6,0 4,0 1000 2,0 0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας (PPP) Πηγή: OECD, Health Data (2012). 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Δαπάνη υγείας στην Ελλάδα ως % του ΑΕΠ
Εξέλιξη των δημόσιων δαπανών υγείας ανά ηλικιακή ομάδα (2009, ως % του κατά κεφαλήν ΑΕΠ) Πηγή: European Commission, 2009 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the EU-27 Member States (2008-2060).
Εκτίμηση της επίδρασης της δημογραφικής γήρανσης στις δαπάνες υγείας (2010-2060) Πηγή: OECD, Public Health Spending on Health and Long-Term Care: a new set of projections, (2012),
Σύγκριση δημόσιας δαπάνης υγείας (% συνολικής δαπάνης υγείας) και άμεσων ιδιωτικών πληρωμών (κατά κεφαλήν), Ελλάδα ΟΟΣΑ 2010 PEΗ % THE GREECE 59,4 OECD 72,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 OOP P/C (PPP) GREECE 1118,3 OECD 558,4 0 Πηγή: OECD, Health Data (2012). 200 400 600 800 1000 1200
Λόγω της ύφεσης, οι δυνατότητες χρηματοδότησης της υγειονομικής αγοράς από την κοινωνική ασφάλιση περιορίζονται διαρκώς ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΕΟΠΥΥ 2012 7,6 ΔΙΣ 8.000.000.000,00 4,9 ΔΙΣ 6.000.000.000,00 4,6 ΔΙΣ 4.000.000.000,00 2.000.000.000,00 0,00 2011 2012 ΑΡΧΙΚΟΣ 2012 ΜΕΤΑ ΤΙΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ-ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΙ ΙΑΤΡΟΙ ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ
Σύνθεση δαπανών υγείας του ΕΟΠΥΥ (ως % του τροποποιημένου προϋπολογισμού του) Οι διαρκείς τροποποιήσεις του προϋπολογισμού έχουν επηρεάσει το μίγμα της δαπάνης του Οργανισμού σε επίπεδα που αποκλίνουν τόσο από τον αρχικό σχεδιασμό όσο και από τις στοχεύσεις των εμπνευστών του εγχειρήματος για ενδυνάμωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Πηγή: EΟΠΥΥ, 2012.
Ο στόχος που τέθηκε από τον κανονισμό παροχών ήταν μετριοπαθής
Σύγκριση αρχικού και τελικού προϋπολογισμού δαπανών ΕΟΠΥΥ μετά τις τροποποιήσεις Πηγή: EΟΠΥΥ, 2012. Υπό την πίεση για αποζημίωση των φαρμακοποιών, ο προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ υπέστη διαρκείς τροποποιήσεις, με αποτέλεσμα να προκύψουν κάποιοι στόχοι δαπάνης (πχ όσον αφορά στα δημόσια νοσοκομεία και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας) που πρέπει να θεωρούνται ανέφικτοι
Μεταβολές βασικών δαπανών υγείας ΕΟΠΥΥ (προϋπολογισμός) 4.000.000.000,00 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ Υπό την πίεση για αποζημίωση των φαρμακοποιών, ο προϋπολογισμός του ΕΟΠΥΥ υπέστη διαρκείς τροποποιήσεις, με αποτέλεσμα να προκύψουν κάποιοι στόχοι δαπάνης (πχ όσον αφορά στα δημόσια νοσοκομεία και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας) που πρέπει να θεωρούνται ανέφικτοι 3.000.000.000,00 2.000.000.000,00 ΔΗΜΟΣΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ 1.000.000.000,00 ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ-ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΙ ΙΑΤΡΟΙ 0,00 2011 Πηγή: EΟΠΥΥ, 2012. 2012 ΑΡΧΙΚΟΣ 2012 ΜΕΤΑ ΤΙΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ
Σημερινό σύστημα τιμών αναφοράς Πηγή: WHO/WTO report of the workshop on differential pricing and financing of essential drugs (www.wto.org).
External Reference Pricing (ERP) Το σύστημα Εξωτερικής τιμής αναφοράς-external Price Referencing system (EPR) ή External Price Benchmarking (σύστημα εξωτερικής συγκριτικής αξιολόγησης τιμής), ή International Reference Pricing (σύστημα διεθνούς αναφοράς τιμής) σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ, ορίζεται ως «Η μέθοδος που χρησιμοποιεί την τιμή/τιμές ενός φαρμακευτικού προϊόντος σε μία ή περισσότερες χώρες για να παράγει μία τιμή αναφοράς με σκοπό την διαπραγμάτευση ή το να ορίσει την τιμή του προϊόντος σε μία άλλη χώρα». Πηγή: WHO,Collaborating Center for Pricing and Reimbursement Policies, http://whocc.goeg.at
ERP-External Reference Pricing 2 Το ERP είναι ο πιο συνήθης τρόπος τιμολόγησης φαρμάκων στην ΕΕ-27 Εφαρμόστηκε σε 23 από τις 27 χώρες της Ε.Ε (+Νορβηγία). Οι χώρες που δεν το εφάρμοσαν είναι η Δανία, η Γερμανία, η Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο Το Βέλγιο, η Τσεχία, η Ελλάδα και το Λουξεμβούργο το εφάρμοσαν σε όλα τα φάρμακα της αγοράς
Το ERP στην Ευρώπη Πηγή: http://ppri.goeg.a.
Η τιμολόγηση φαρμάκων στην Ευρώπη Αριθμός χωρών στο καλάθι από 3 έως 26 Συνήθως ο μέσος όρος της τιμής των χωρών του καλαθιού, η χαμηλότερη τιμή ή ο μέσος όρος των 3 χαμηλότερων τιμών Τιμή αναφοράς- η ανώτερη εργοστασιακή τιμή που μπορεί να πάρει το φάρμακο Σχεδόν σε όλα τα κράτη της ΕΕ-27 τιμή καθορισμένη κεντρικά. Ο ανταγωνισμός στο on-patent τμήμα της αγοράς δεν λειτουργεί
Καλάθι χωρών αναφοράς (Basket case) Oι χώρες της Ε.Ε. επιλέγουν άλλες χώρες για το καλάθι αναφοράς τους με βάση οικονομικά, υγειονομικά, δημογραφικά και γεωγραφικά κριτήρια Έξι χώρες χρησιμοποιούν 10 με 20 χώρες στο καλάθι Αυστρία, Βέλγιο, Μάλτα και Σλοβακία έχουν περισσότερες από 20 χώρες στο καλάθι Η Ιταλία δεν έχει συγκεκριμένο αριθμό χωρών γιατί χρησιμοποιεί το ERP σαν βοηθητικό/συμπληρωματικό εργαλείο στον καθορισμό τιμών Η Σλοβακία έχει τον μεγαλύτερο αριθμό χωρών στο καλάθι (26 χώρες) και το Λουξεμβούργο τον μικρότερο αριθμό με μόλις 1 χώρα Πηγή: Leopold et al, 2012
Καλάθι χωρών αναφοράς (Basket case) 2 ΚΑΛΑΘΙ ΧΩΡΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΚΑΛΑΘΙ: < 6 ΧΩΡΕΣ ΧΩΡΕΣ (23 E.E. ) Κύπρος (CY), Εσθονία (EE), Γαλλία (FR), Κροατία (HR), Λιθουανία (LT), Λουξεμβούργο (LU), Ολλανδία (NL), Πορτογαλία (PT), Σλοβενία (SI) ΚΑΛΑΘΙ: 6-12 ΧΩΡΕΣ Βουλγαρία (BG), Ιρλανδία (IE) ΚΑΛΑΘΙ : >12 ΧΩΡΕΣ Αυστρία (AT), Βέλγιο (BE), Τσεχία (CZ), Ελλάδα (EL), Ισπανία (ES), Φιλανδία (FI), Ουγγαρία (HU), Λετονία (LV), Πολωνία (PL), Ρουμανία (RO), Σλοβακία (SK) Πηγή: Vogler et al,2011
Υπολογισμός μεθόδου τιμής αναφοράς Η Ελλάδα, η Βουλγαρία, και η Νορβηγία καθορίζουν τις τιμές τους με βάση τον μέσο όρο (Μ.Ο.) της τιμής των τριών χωρών με τις χαμηλότερες τιμές. Η Ουγγαρία, το Λουξεμβούργο, η Πολωνία και η Ρουμανία παίρνουν την χαμηλότερη τιμή από το καλάθι των χωρών. Η Ελλάδα χρησιμοποιείται σαν χώρα αναφοράς από διάφορα άλλα κράτη της Ε.Ε. και συνήθως έχει την χαμηλότερη τιμή ανά καλάθι. Οι χώρες που χρησιμοποιούνται περισσότερο σαν χώρες αναφοράς είναι η Γερμανία (από 13 χώρες), η Ισπανία (από 13 χώρες) η Γαλλία (από 11 χώρες), και το Ηνωμένο Βασίλειο (από 11 χώρες).
Αλλαγές στην τιμολόγηση στις χώρες της Ε.Ε. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Αλλαγές στην σύνθεση του καλαθιού ΧΩΡΕΣ ΑΤ (2005), CZ (2009), EE (2005), EL(2010), FR, IE (2006), IT (ΠΟΛΛΕΣ ΦΟΡΕΣ) PT (2007) SI(2005) SK(2009) BG(2010) CZ(2009) EL (2005, 2010) ES(2005, 2010) Αλλαγές στην μεθοδολογία υπολογισμού τιμής HU(2005) IE(2006) IT (πολλές φορές) PT (2007), SK (2009) Κατάργηση ERP DK (2005), SE (2002) DE (για παλαιότερα φάρμακα σαν συμπληρωματική πληροφορία) IT (για γενόσημα) NL (αλλαγή από χώρα αναφοράς) Σχέδια για εφαρμογή ή επανεξέταση ERP LV (αλλαγή από χώρα αναφοράς) PT RO (αλλαγή τρόπου υπολογισμού τιμής) SI (αλλαγή τρόπου υπολογισμού τιμής) SK (αλλαγή τρόπου υπολογισμού τιμής) Πηγή: Vogler et al,2011
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΙΜΗΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΧΩΡΕΣ (23 E.E +NO) Μέσος όρος (Μ.Ο) όλων των χωρών του καλαθιού Αυστρία (AT), Βέλγιο (BE), Τσεχία (CZ), Ιρλανδία (IE), Ιταλία (IT), Μάλτα (MT), Ολλανδία (NL), Πορτογαλία (PT ) Μέσος όρος (Μ.Ο) τιμής των 3 χωρών με τις χαμηλότερες τιμές του καλαθιού Ελλάδα (EL), Βουλγαρία (BG), Νορβηγία (NO) Χαμηλότερη τιμή ανά καλάθι Ουγγαρία (HU), Λουξεμβούργο (LU), Πολωνία (PL), Ρουμανία (RO) Μέσος όρος (Μ.Ο) τιμής των 4 χωρών με τις χαμηλότερες τιμές του καλαθιού συν 4% για κάλυψη μεταφορικού κόστους Κύπρος (CY) Έλεγχος του επιπέδου τιμών και καθορισμού των τιμών στις χώρες της Ευρωπαϊκή Οικονομικής Ένωσης (ΕΕΑ) με βάση την εξής σειρά/ταξινόμηση:nl, BE, BG, ES, IE, IS, Φιλανδία (FI) UK, IT, AT, EL, CY, LV, LI, LU, MT, NO, PT, PL, FR, RO, SE, DE, DK, SI, SK, CZ, HU, EE Προτεινόμενη τιμή κατασκευαστή συγκρίνεται με το 95% του μέσου όρου (Μ.Ο) των τιμών των κατασκευαστών στις χώρες αναφοράς Η τρίτη χαμηλότερη τιμή και όχι υψηλότερη από τις τιμές σε Λιθουανία (LT) και Εσθονία (EE ) Λιθουανία (LT) Λετονία (LV) Το 95% του μέσου όρου (Μ.Ο) των τριών χωρών Σλοβενία (SI) Μέσος όρος (Μ.Ο) των έξι χωρών με τις χαμηλότερες τιμές του καλαθιού Σλοβακία (SK) Τιμές παραπλήσιες/παρόμοιες με αυτές των χωρών αναφοράς (Γερμανία(DE), Ισπανία (ES), Ιταλία( IT), Ηνωμένο Βασίλειο (UK) Δεν αναφέρεται συγκεκριμένη μέθοδος Γαλλία (FR) Εσθονία (EE), Ισπανία (ES ) Πηγή: Leopold,2011
Φαρμακευτική πολιτική στην Ελλάδα 2005-2008: Σύστημα «2+1», («2+1» σύμφωνα με το οποίο η τιμή του φαρμάκου ισοδυναμούσε με το μέσο όρο των χωρών με τις τρεις χαμηλότερες τιμές, εκ των οποίων οι δύο επιλέγονταν από την Ε.Ε.-15 συμπεριλαμβανομένης και της Ελβετίας, ενώ η τρίτη χώρα επιλεγόταν από τα 10 νέα κράτη-μέλη χώρες που προσχώρησαν στην Ε.Ε. την 1/5/2004) 2009-2010: Μέσος όρος των 3 χαμηλότερων τιμών στις χώρες μέλη της Ε.Ε.-27 2012: Μέσος όρος των 3 χαμηλότερων τιμών ανάμεσα στις χώρες της Ε.Ε.-22. 4 χώρες (Μάλτα, Εσθονία, Σουηδία και Δανία) από τις 26 που θα χρησιμοποιούνταν ως χώρες αναφοράς δεν δημοσίευαν αξιόπιστα στοιχεία για τις τιμές των φαρμάκων τους
Η τιμολόγηση φαρμάκων στην Ελλάδα Η τιμολόγηση φαρμάκων είναι κεντρικά ρυθμισμένη Το ERP είναι ένα σύστημα τιμολόγησης με κύριο σκοπό τη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης σε χαμηλά επίπεδα Όσο χαμηλότερη τιμή τόσο μικρότερο το βάρος στον ασθενή Είναι το πιο διαδεδομένο σύστημα τιμολόγησης Βιβλιογραφία δείχνει ότι το ERP συγκρατεί τις τιμές σε χαμηλά επίπεδα
Αδυναμίες ERP στην Ελλάδα Μεγάλο το καλάθι των 27 χωρών Πολυπλοκότητα στους υπολογισμούς ή στο update των τιμών Μεγάλες διαφορές ανάμεσα σε χώρες Διαφορετικό Νόμισμα (Συναλλαγματικές ισοτιμίες) Διαφορές στο μέγεθος και κατάσταση της οικονομίας Διαφορετικό προφίλ υγείας πληθυσμού Διαφορετικά εθνικά συστήματα τιμολόγησης Κράτη που εφαρμόζεται το HTA Value-based pricing και Evidence-Based pricing Σπιράλ (η αλληλεπίδραση μεταξύ χωρών αναφοράς μεταξύ τους )
Προτάσεις για νέο σύστημα τιμολόγησης Καλάθι με αρκετά μικρότερο αριθμό χωρών <10 Κριτήρια εισαγωγής μίας χώρας ως χώρας αναφοράς Προτιμότερο μέλος στην Ευρωζώνη για αποφυγή υπολογισμού συναλλαγματικών διαφορών αλλά και για αυξημένη ομοιομορφία των χωρών του καλαθιού Κατά κεφαλήν ΑΕΠ Ομοιομορφία στα σκευάσματα που κυκλοφορούν στην αγορά
Προτάσεις για νέο σύστημα τιμολόγησης Πρόσθετοι ενδεικτικοί δείκτες Δείκτες υγείας του πληθυσμού Προσδόκιμο ζωής Γενική Θνησιμότητα Βρεφική Θνησιμότητα Ποσοστό πληθυσμού πάνω από τα 65 έτη Κατά κεφαλήν Δημόσια Δαπάνη Υγείας Κατά κεφαλήν Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη Ποσοστό % Δημόσιας Φαρμακευτικής Δαπάνης στη Συνολική Δημόσια Δαπάνη Υγείας
Προτάσεις για νέο σύστημα τιμολόγησης
Προτάσεις για νέο σύστημα τιμολόγησης (προσομοίωση επιλογών / ενδεικτικό καλάθι) ΠΡΟΪΟΝΤΑ (ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ 20 ΣΕ ΠΩΛΗΣΕΙΣ) ΕΛΛΑΔΑ ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ ΙΤΑΛΙΑ ΓΑΛΛΙΑ ΙΣΠΑΝΙΑ ΙΡΛΑΝΔΙΑ Product 1 20,52 12,93 13,69 27,54 13,48 36,43 20,81 Product 2 39,62 39,26 38,21 32,10 41,46 46,40 39,49 Product 3 735,91 914,61 510,25 907,78 473,61 938,03 748,86 Product 4 29,55 31,70 30,78 27,00 33,80 42,55 33,17 825,61 998,50 592,93 994,42 562,35 1.063,41 842,32 * Τα επιλεγμένα ενδεικτικά σκευάσματα περιλαμβάνονται στη λίστα των πρώτων 20 σε πωλήσεις και στις 6 χώρες 95+1) Μ.Ο. 5 ΧΩΡΩΝ Με ένα πολύ πιο «λογικό» και προβλέψιμο σύστημα τιμολόγησης, δεν προκύπτουν τόσο μεγάλες διαφορές / συνεπώς αυτός θα μπορούσε να είναι ο «επίσημος» τιμοκατάλογος της χώρας
Προτάσεις για νέο σύστημα τιμολόγησης Πιθανά οφέλη από την αλλαγή του αριθμού χωρών στο καλάθι Λιγότερες χώρες απλούστεροι υπολογισμοί Πιο εύκολος τρόπος επανατιμολόγησης και ελέγχου της τιμής των φαρμακευτικών σκευασμάτων Πιο εύκολος ο σχεδιασμός πολιτικής φαρμάκου Πιο γρήγορη η διαδικασία έγκρισης τιμής και έκδοσης σε Δελτίο Τιμών καινοτόμων φαρμάκων με αποτέλεσμα την πιο γρήγορη πρόσβαση του ασθενή στη θεραπεία Επιστημονικά ορθότερο να συγκρίνονται σχετικά όμοιες χώρες
Πώς συνδέεται το προτεινόμενο σύστημα τιμολόγησης με το σύστημα αποζημίωσης;
Η αρχική ιδέα περί ασφαλιστικής τιμής (2005)
Η αρχική ιδέα περί ασφαλιστικής τιμής (2005) Each Pharmaceutical Company rebates the difference between the sum actually paid by the Fund to the pharmacy and the sum that should have been paid by the Fund as calculated on the basis of the agreed reimbursement price Pharmaceutic (rebate). al Company Hospital Price (Wholesale price 13%) Hospitals Free pricing Wholesaler Wholesale Price (Free + 8% +VAT) Pharmacy Private/ Free Price (Wholesale +35%+VAT) Consumer (Private) Consumer (Insured) Social Insurance Funds Reimbursement Price (Α,Β,C +wholesaler s profit+35%+vat) Reimbursement of the remaining sum, after the deduction of the patient co-payment calculated on the reimbursement price
Προτάσεις για «νέο» σύστημα τιμολόγησης και αποζημίωσης (σενάρια / δείκτες) ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΛΛΑΔΑ ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ ΙΤΑΛΙΑ ΓΑΛΛΙΑ GDP per capita, EUROS PPP (2010) 21.500,00 19.633,00 25.235,00 26.117,00 Unemployment Rate (%) (2010) 14,10 11,20 8,30 9,60 ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΡΛΑΝΔΙΑ Μ.Ο. 5 ΧΩΡΩΝ 24.806,00 29.949,00 25.148,00 20,40 14,80 12,86 ΙΣΠΑΝΙΑ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΛΛΑΔΑΣ (%) GDP per capita, EUROS PPP (2010) 14,51 ΑΡΝΗΤΙΚΟ Unemployment Rate (%) (2010) 9,64 ΘΕΤΙΚΟ Προτεινόμενοι συντελεστές υπολογισμού ύψους αποζημίωσης (ή αλλιώς «ασφαλιστικής τιμής»)
Προτάσεις για «νέο» σύστημα τιμολόγησης και αποζημίωσης (ενδεικτικά αποτελέσματα) ΠΡΟΪΟΝΤΑ (ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ 20 ΣΕ ΠΩΛΗΣΕΙΣ) ΕΛΛΑΔΑ Product 1 20,52 20,81 17,79 18,81 Product 2 39,62 39,49 33,76 35,68 Product 3 735,91 748,86 640,20 676,67 Product 4 29,55 33,17 28,35 29,97 825,61 842,32 720,10 761,12 Μ.Ο. 5 ΧΩΡΩΝ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΒΑΣΕΙ ΑΠΟΚΛΙΣΗΣ ΚΑΤΆ ΚΕΦΑΛΗΝ ΑΕΠ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΒΑΣΕΙ ΑΠΟΚΛΙΣΗΣ ΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΕΡΓΙΑΣ Αποκλίσεις «τιμής αποζημίωσης» από την «επίσημη» τιμή: 8% έως 13%
Προτάσεις για «νέο» σύστημα αποζημίωσης
Προτάσεις για «νέο» σύστημα τιμολόγησης και αποζημίωσης (σενάρια / δείκτες) Οι δείκτες του παραδείγματος είναι ενδεικτικοί / θα μπορούσε πχ να χρησιμοποιηθεί ο δείκτης των δημοσίων εσόδων κατά κεφαλή Δημόσια Έσοδα Κατά Κεφαλή, USD 2007 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 Sl ov Po ak lan Re d pu bl ic Cz Hu n ec ga h Re ry pu b Po lic rtu ga l G re ec e Sp ai n It G aly Un er ite ma ny d Ki ng do m Fr an c Be e lg iu m Au st ria Ir Ne ela th nd er la nd s Fi nl an Sw d ed e De n Lu nma xe r m k bo ur g Av er ag e 0 Πηγή: OECD 2009
Προσοχή στη μεθοδολογία Νοσοκομειακή Δαπάνη Συνολική Δαπάνη Φαρμάκου Εξωνοσοκομειακή Δαπάνη (στην κοινότητα)
Τι γίνεται αλλού; Διαγωνισμοί προμήθειας (tenders) Ελεύθερα οριζόμενη τιμή Αποζημίωση μετά από αξιολόγηση της καινοτομίας (φαρμακοοικονομικό όφελος) Εξωτερική αναφορά Αποζημίωση βάσει λίστας (Θετική ή Αρνητική, ΜηΣυΦα) Υποχρεωτική εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων Αποζημίωση μόνο βάσει συνταγογραφικών οδηγιών Προϋπολογισμοί ιατρών αμοιβή με επίτευξη στόχων
Τι γίνεται εδώ; Ελέγχουμε εξαντλητικά τις τιμές Επιβάλλουμε rebates, claw back (έμμεση μείωση τιμής) Εφαρμόζουμε εσωτερική αναφορά (θετική λίστα) Σωρευτικά προς την ΤΑ εισάγουμε rebates, rebate όγκου και claw back Επιβάλλουμε συνταγογράφηση με δραστική Δεν έχουμε σταθεροποιήσει τη σύνδεση της ηλ. Συνταγογράφησης και δεν έχουμε ενσωματώσει πρωτόκολλα, οδηγίες, ελέγχους και alerts βάσει διάγνωσης Rebate από όλους τους (απλήρωτους) φορείς
Ο υπολογισμός των «αναπόφευκτων» δεδομένων Παράγοντες Διαμόρφωσης της Φαρμακευτικής Δαπάνης στην Ελλάδα: Διαχρονική Προσέγγιση Το χρησιμοποιούμενο υπόδειγμα έχει τη μορφή : Υ = a + b1χ1 + b2χ2 όπου : Y = n συνολικής δαπάνης φαρμάκων Χ1, ο αριθμός των γιατρών Χ2, ο δείκτης γήρανσης a, η σταθερά και b1, b2, οι συντελεστές των ανεξάρτητων μεταβλητών ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ Συντελεστές Σταθερά b1 ιατρών) (αριθμός b2 (γήρανση) Τιμή συντελεστών Παρατηρούμενο επίπεδο σημαντικότητας (p value) 5,622 <0,001 0,0001577 <0,001 0,06165 0,034 Διαπιστώσεις: Ο πληθυσμός άνω των 65 ετών διαδραματίζει έναν καθοριστικό ρόλο στην αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης Αντίστοιχα θετικός είναι και ο συντελεστής συσχέτισης του αριθμού των ιατρών με τη φαρμακευτική δαπάνη Οι υπόλοιποι παράγοντες οι οποίοι εξετάστηκαν και ειδικότερα το ΑΕΠ ως παράγοντας ζήτησης και ο αριθμός των φαρμακοποιών ως παράγοντας προσφοράς, δεν εμφανίζονται στατιστικά σημαντικοί
Πως (ρεαλιστικά) προσπαθεί η χώρα να δαμάσει το τέρας της δαπάνης; Μείωση τιμής Τεχνικά δυσχερές διαρθρωτική αλλαγή Τεχνικά δυσχερές διαρθρωτική αλλαγή Κλινική αριστεία με κλινικό έλεγχο Έλεγχος όγκου με ηλεκτρονικά εργαλεία Μείωση Δαπάνης Πρόσβαση Τεχνικά δυσχερές διαρθωτική αλλαγή Παροχή οικονομικών κινήτρων στους ιατρούς Αύξηση επιστροφών Αύξηση ίδιας συμμετοχής Πολιτικά ανεπιθύμητο Κίνδυνος ελλείψεων και κρίσης στη δημόσια υγεία Μονομερής πίεση στην επιχειρηματικότητα
Δείκτες τιμών καταναλωτή και φροντίδων υγείας 2001-2011 120 110 100 90 80 70 60 2001 2002 2003 Φάρμακα Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ - Στοιχεία επεξεργασμένα από το ΙΟΒΕ 2004 2005 2006 Νοσοκομεία 2007 2008 Υγ εία 2009 2010 Γ.Δ.Τ.Κ. 2011
ΜΕΛΕΤΗ HOPE ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΜΕΛΕΤΗ HOPE Health Outcomes Patient Environment Ασθενείς με RA: 123 άτομα Λήψη δείγματος ασθενών: 63 σε νοσοκομεία 60 σε φαρμακεία ΕΟΠΥΥ Διασταύρωση*: 12 ιατροί 21 φαρμακοποιοί ΕΟΠΥΥ ΠΕΡΙΟΔΟΣ: Νοέμβριος 2012 ΜΕΘΟΔΟΣ: προσωπικές συνεντεύξεις
Δυσκολίες πρόσβασης ασθενών με ΡΑ στο γιατρό κατά τους τελευταίους 12 μήνες Όχι 74% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Ναι 26%
Δυσκολίες πρόσβασης ασθενών με ΡΑ στο γιατρό κατά τους τελευταίους 12 μήνες Δυσκολία προγραμματισμού ιατρικής επίσκεψης σε συμβεβλημένο ιδιώτη ιατρό εντός του μηνιαίου πλαφόν των επισκέψεων 2% Αδυναμία πληρωμής σε μη συμβεβλημένο ιδιώτη ιατρό 21% Δυσκολία μετακίνησης (λόγω υγείας, έλλειψης μεταφορικού μέσου κλπ) 23% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Καθυστέρηση στον προγραμματισμό ιατρικής επίσκεψης (σε ιατρό Κέντρου Υγείας και άλλου δημόσιου φορέα όπως νοσοκομείο ΕΣΥ και πολυϊατρείο του ασφαλιστικού φορέα) 31% Απόσταση από το ιατρείο του θεράποντος ιατρού 23%
Εμπόδια πρόσβασης στο γιατρό: Ποσοστό ασθενών που δηλώνουν καθυστέρηση στο κλείσιμο ραντεβού (εισοδηματικό κατώφλι: 500 ) 0,18 0,16 <500 euros 17,0% 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 >=500 euros 6,9% 0,00 ΜΕΛΕΤΗ HOPE
Εμπόδια πρόσβασης στο γιατρό: Ποσοστό ασθενών που δηλώνουν καθυστέρηση στο κλείσιμο ραντεβού ανά κατηγορία τόπου διαμονής 0,25 0,20 Εκτός Ν. Αττικής 20,0% 0,15 0,10 0,05 Ν. Αττικής 6,8% 0,00 ΜΕΛΕΤΗ HOPE
Δυσκολίες πρόσβασης ασθενών με ΡΑ στη θεραπεία (φαρμακευτική αγωγή) κατά τους τελευταίους 12 μήνες Όχι 51% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Ναι 49%
ΜΕΛΕΤΗ HOPE
ΜΕΛΕΤΗ HOPE
Δυσκολίες πρόσβασης ασθενών με ΡΑ στη θεραπεία (φαρμακευτική αγωγή) κατά τους τελευταίους 12 μήνες Δυσκολία εύρεσης ή χορήγησης φάρμακου σε ιδιωτικό φαρμακείο 6% Απόσταση από το φαρμακείο δημόσιου νοσοκομείου 5% Απεργιακές κινητοποιήσεις των φαρμακοποιών 11% Δυσκολία εύρεσης ή χορήγησης φάρμακου σε φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ 12% Δυσκολία εύρεσης ή χορήγησης φάρμακου σε φαρμακείο δημόσιου νοσοκομείου 14% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Δυσκολία στη συνταγογράφηση λόγω προβλημάτων πρόσβασης στο θεράποντα ιατρό 21% Απόσταση από φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ 15% Μη διάθεση φάρμακου από το δημόσιο νοσοκομείο στο οποίο θα γινόταν η χορήγηση 16%
Οι ασθενείς με ΡΑ δηλώνουν επιδείνωση της κατάστασης της υγείας λόγω απώλειας ή καθυστέρησης λήψης της θεραπείας τους Όχι 80% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Ναι 20%
ΜΕΛΕΤΗ HOPE
Οι Ιατροί απαντούν ότι οι ασθενείς τους ζητούν την αλλαγή της θεραπείας τους με άλλη την οποία θα μπορούν να λάβουν πιο εύκολα λόγω των αναφερόμενων προβλημάτων λήψης της φαρμακευτικής αγωγής Όχι 75% ΜΕΛΕΤΗ HOPE Ναι 25%
ΜΕΛΕΤΗ HOPE ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ (πρώτα αποτελέσματα) 1 στους 4 ασθενείς με ΡΑ αντιμετωπίζει πρόβλημα πρόσβασης σε ιατρό λόγω αδυναμίας κλεισίματος ραντεβού σε δημόσιες δομές ή ιατρό συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ, λόγω αδυναμίας πληρωμής ιδιώτη μη-συμβεβλημένου ιατρού και λόγω απόστασης ή αδυναμίας μετακίνησης στο ιατρείο μεγαλύτερα εμπόδια εμφανίζονται σε όσους έχουν χαμηλό εισόδημα και σε όσους διαμένουν εκτός Αττικής 1 στους 2 ασθενείς με ΡΑ αντιμετωπίζει πρόβλημα πρόσβασης στη θεραπεία (φαρμακευτική αγωγή) λόγω της δυσχερούς πρόσβασης σε ιατρό, της απόστασης του φαρμακείου του ΕΟΠΥΥ ή της μη διάθεσης ή δυσκολίας εύρεσης του φαρμάκου είτε στο νοσοκομείο στο οποίο θα γινόταν η χορήγηση είτε στο φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ 1 στους 5 ασθενείς με ΡΑ δηλώνει ότι η κατάσταση της υγείας του επιδεινώθηκε λόγω απώλειας ή της καθυστέρησης στη λήψη της θεραπείας του 1 στους 4 ασθενείς με ΡΑ ζητά από τον ιατρό του αλλαγή της θεραπείας του λόγω των δυσκολιών λήψης της φαρμακευτικής αγωγής το 42% των ρευματολόγων αναφέρουν τη νοσηλεία ως πιθανή επίπτωση των προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με ΡΑ στη λήψη της θεραπείας τους
Η ανάγκη για άμεση αλλαγή της σχέσης κράτους και αγοράς
74 Παραδοσιακό σύστημα χρηματοδότησης-αποζημίωσης Ασθενής Συνταγογράφηση Χρηματοδότηση & Αποζημίωση
75 Νέα τάση στη χρηματοδότηση - αποζημίωση φαρμάκων Ασθενής Συνταγο γράφηση Κλινικό Αποτέλεσμα Χρηματοδότηση & Αποζημίωση βασισμένη στην αποδοτικότητα
76 Ορισμός των συμφωνιών καταμερισμού του ρίσκου ( risksharing agreements (RSA)) Μια συμφωνία ανάμεσα σε δυο συμβαλλόμενα μέρη τα οποία συμφωνούν να προβούν σε μία συναλλαγή στην οποία υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με το τελικό αποτέλεσμα Ο ένας συμβαλλόμενος έχει εμπιστοσύνη στις αξιώσεις του είτε για την αποτελεσματικότητα ή την αποδοτικότητα του προϊόντος, ώστε είναι έτοιμος να δεχθεί μια ανταμοιβή ή ποινή ανάλογα με τη διαπιστούμενη «απόδοση» του προϊόντος1 1.De Pouvourville G. Risk- sharing agreements for innovative drugs: a new solution to old problems? Eur J Health Econ 2006; 7(3):155-157.
77 Στόχοι των συμφωνιών καταμερισμού του ρίσκου (risk-sharing agreements (RSA)) Οι συμφωνίες καταμερισμού του ρίσκου επιτρέπουν την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, όταν οι παραδοσιακοί τρόποι αποζημίωσης είναι ανεπιτυχείς Μια ορθά δομημένη συμφωνία καταμερισμού του ρίσκου πρέπει να συναντά τους στόχους και τις ανησυχίες, τόσο των φορέων που αποζημιώνουν, όσο και της παραγωγού εταιρείας
78 Το κλειδί για μια επιτυχημένη συμφωνία καταμερισμού ρίσκου Simon-Kucher Life Sciences Strategy Forum Ευρεία συμμετοχή...
Διαφορετικά είδη συμφωνιών καταμερισμού ρίσκου Συμφωνίες καταμερισμού του ρίσκου (Risk Sharing Agreements) Οικονομικό Ρίσκο: Η συμφωνία βασίζεται σε οικονομικούς δείκτες απόδοσης, συγκεκριμένους για το προϊόν, για έναν πληθυσμό ή τμήμα του πληθυσμού Ρίσκο βασισμένο στο Αποτέλεσμα: Η συμφωνία βασίζεται σε κλινικούς δείκτες για έναν πληθυσμό ή τμήμα του πληθυσμού, ή εξαρτάται από μελλοντική συλλογή δεδομένων Carlson JJ, Sullivan SD, Garrison LP, Neumann PJ, Veenstra DL. Linking payment and health outcomes: A systematic review and taxonomy of performance based health outcomes agreements between healthcare payers and manufacturers. Unpublished manuscript, Seattle: University of Washington, 2008. 79
Διαφορετικά είδη συμφωνιών καταμερισμού ρίσκου Συμφωνίες καταμερισμού του ρίσκου (Risk Sharing Agreements) Οικονομικά Μοντέλα (Financial Models) Σε επίπεδο πληθυσμού (Population Level) Σε επίπεδο ασθενούς (Patient Level) Μοντέλα βασισμένα στην απόδοση (Performance-Based Models) Ασφαλιστική κάλυψη υπό όρους (Conditional Coverage) Αποζημίωση βασισμένη στην απόδοση (Performance-Linked Reimbursement) Συμφωνίες Όγκου-Τιμής (πχ για ασφαλισμένους ΕΟΠΥΥ) Carlson JJ, Sullivan SD, Garrison LP, Neumann PJ, Veenstra DL. Linking payment and health outcomes: A systematic review and taxonomy of performance based health outcomes agreements between healthcare payers and manufacturers. Unpublished manuscript, Seattle: University of Washington, 2008.
Παράδειγμα Performance-Based Model (αποζημίωση ιατρών) Ηνωμένο Βασίλειο Νέα συμβατική σχέση βασισμένη στο «Πλαίσιο Αξιολόγησης Ποιότητας και Αποτελεσμάτων», 2004 Κατά κεφαλήν αμοιβή βάσει συμβολαίου Μέχρι και 25% αύξηση της αμοιβής κάθε ιατρείου στη βάση 5 παραμέτρων: - 80 κλινικές παράμετροι (65.5% συνολικής επίδοσης) - 43 οργανωτικές παράμετροι (18.1%) - 4 παράμετροι σχετικές με την εμπειρία ασθενών (10.8%) - 8 παράμετροι σχετικά με υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής υγείας (3.6%) - παροχή ολιστικής φροντίδας(2%) Η κατά κεφαλήν αποζημίωση λαμβάνει υπόψη το μείγμα ηλικίας / φύλου/ νοσηρότητας των εγγεγραμμένων ασθενών στη λίστα του ιατρείου 81
82 Οι συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου προϋποθέτουν προσδιορισμό της «αξίας» κάθε υπηρεσίας ή προϊόντος Άμεση ανάγκη προσδιορισμού, κοινώς αποδεκτού, ορισμού και πλαισίου για την αναγνώριση της αξίας μίας υπηρεσίας/προϊόντος 1.De Pouvourville G. Risk- sharing agreements for innovative drugs: a new solution to old problems? Eur J Health Econ 2006; 7(3):155-157.
Βασικές Συνιστώσες Τεκμηρίωσης Αξίας Κλινική Τεκμηρίωση Επίπτωση της Νόσου Αποτελεσματικότητα Θνησιμότητα Ασφάλεια Ποιότητα ζωής Προφίλ Ανοχής Aξία Υπηρεσίας Περιορισμοί υπαρχουσών θεραπειών Οικονομική Αξία / Αποδοτικότητα Κόστος Θεραπείας vs Χρήση Υγειονομικών Πόρων Οικονομική Επίπτωση vs Εξοικονόμηση Πόρων
Νέες συμφωνίες τιμολόγησης και αποζημίωσης εφαρμόζονται παγκοσμίως Ιnnovation in P&R, Developments and considerations Robert M Humenick, June 11 2009 84
Χώρες που εφαρμόζουν συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου (κυρίως στο φάρμακο) Οι συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου αρχικά εφαρμόζονταν σε λίγες χώρες Πρόσβαση των ασθενών σε θεραπείες συγκεκριμένων θεραπευτικών περιοχών Δεν χρησιμοποιούν τις συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου ως εργαλείο για την πρόσβαση σε θεραπείες (π.χ. Ογκολογία) και σε χώρες με την απαραίτητη υποδομή Χρήση σε τοπικό επίπεδο για προϊόντα που κυκλοφορούν στην αγορά Εκτεταμένη εμπειρία Μικρή εμπειρία 85
86 Χώρες που εφαρμόζουν συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου Με την οικονομική κρίση αυτό αλλάζει Πρόσφατη νέα εμπειρία: Ισπανία, Πολωνία και Ουγγαρία αρχίζουν να εφαρμόζουν συμφωνίες για θεραπείες υψηλού κόστους, σύμφωνα με την εμπειρία της Ιταλίας και της Αγγλίας Κυρίως λόγω περιορισμένου budget ανάγκης για συγκράτηση δαπανών H υποδομή του κάθε συστήματος παίζει καθοριστικό ρόλο
Η υιοθέτηση συμφωνιών καταμερισμού ρίσκου αυξάνεται στην Ευρώπη Νέες συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου ανά χώρα/ έτος GE 1 SP 2 PO 4 RS ~απαραίτητη για την πρόσβαση HU 5 RS προαιρετικές AU 7 GE 2 PO 4 HU 3 GE 6 IT 17 ITIT77 UK 2 US2 IT3 AU7 FR IT UK 4 UK EMINET January 2011 CN FR 2 US3 AU 3 CN AU 2 AU1 IT 1 AU11 UK 3 UK 12 IT 2 US CN AU4 UK2 IT 3 UK 13
Οι συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου είναι κοινές στην Ογκολογία Αριθμός συμφωνιών επιμερισμού ρίσκου ανά θεραπευτική περιοχή Είδος Συμφωνίας 43% Οικονομική Βασισμένη στο αποτέλεσμα 10% 30% Άγνωστο 57% 60% 10% 90% 75% 25% Oncology N = 71 Gen Med N = 30 Diabetes (4); CV (2); Nephrology (4); AMD (5); Osteoporosis (1); Respiratory (1); CNS (1); Infection EMINET January 2011 Inflammation N = 17 MS (5) RA (7) Psoriasis (2) Ankylosing Spondylitis (1) Nephrology N=4 Organ rejection (3) SHPT (1)
Γνώμες σχετικά με τις συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου στην Ογκολογία από τους φορείς χάραξης πολιτικής στην ΕΕ Βελτίωση της βιωσιμότητας συστήματος υγείας, χωρίς να περιορίζεται η πρόσβαση σε αναγκαίες θεραπείες Μείωση της αβεβαιότητας για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας Γρήγορη πρόσβαση σε θεραπείες Προώθηση της ορθολογικής χρήσης πόρων Αποφυγή περιττού ρίσκου για τους ασθενείς Αποφυγή περιττών δαπανών για το σύστημα υγείας Έλεγχος δαπανών Αποζημίωση θεραπειών με θετική σχέση κόστουςαποτελεσματικότητας Δεν αποκλείει θεραπείες από την αποζημίωση
Γνώμες σχετικά με τις συμφωνίες καταμερισμού ρίσκου στην Ογκολογία από τους φορείς χάραξης πολιτικής στην ΕΕ Απαιτείται κατάλληλο και επαρκές νομικό και θεσμικό πλαίσιο Απαιτούνται σημαντικοί πόροι για τη διασφάλιση της σωστής εφαρμογής Απαιτείται επένδυση για την παρακολούθηση των συμφωνιών, που μπορεί να μην αποσβεστεί από τα οφέλη της συμφωνίας Οι συμφωνίες πρέπει να βασίζονται στην βελτίωση του επιπέδου υγείας για να διασφαλιστεί η σχέση τιμής απόδοσης Η βελτίωση του επιπέδου υγείας δεν είναι εύκολα μετρήσιμη Απαιτούνται κατάλληλα σχεδιασμένα και εύχρηστα συστήματα πληροφορικής
Πρόταση για την Ορθή Εφαρμογή Συμφωνιών Αξιολόγηση της αξίας προϊόντων και υπηρεσιών (θεσμικό πλαίσιο για την εφαρμογή κριτηρίων) Επιβράβευση προστιθέμενης αξίας και καινοτομίας Προστασία Δημόσιας Υγείας Διαφάνεια και Εμπιστευτικότητα σε όλες τις διαδικασίες, όπου εφαρμόζονται συμφωνίες