Κλινική Μελέτη των Καλυμμένων με. Φαρμακευτικές Ουσίες Ενδοπροθέσεων. στα Κνημιαία Αγγεία

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ Κλινική Μελέτη των Καλυμμένων με Φαρμακευτικές Ουσίες Ενδοπροθέσεων στα Κνημιαία Αγγεία ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΚΡΑΝΙΩΤΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2008 1

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 A. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 9 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ... 10 1.1. ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΝΗΜΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ (ΠΚΑ)... 10 1.2. ΟΠΙΣΘΙΑ ΚΝΗΜΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ (OKA)... 13 1.3. ΠΕΡΟΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ... 14 2. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ... 16 2.1. ΟΡΙΣΜΟΣ... 16 2.2. ΕΠΙΠΤΩΣΗ... 16 2.3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ... 16 2.4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ... 17 3. ΧΡΟΝΙΑ ΚΡΙΣΙΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ... 20 3.1. ΟΡΙΣΜΟΣ... 20 3.2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ... 21 3.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ... 22 3.4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 23 4. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΚΙΚΑ... 24 4.1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ... 24 4.2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ... 25 4.3. ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)... 27 4.4. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ VS ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ... 36 5. ΜΕΤΑΛΛΙΚΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ (STENT)... 39 5.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ... 39 6. ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ- ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ... 42 6.1. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ... 42 6.2. ΟΡΙΣΜΟΙ... 46 6.3. ΤΡΟΠΟΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ STENT... 46 7. ΚΑΛΥΜΜΕΝΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ STENT (DRUG- ELUTING STENTS: DES)... 49 7.1. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ... 49 7.2 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ... 49 8. ΡΑΠΑΜΥΚΙΝΗ (SIROLIMUS)... 51 8.1. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ... 51 8.2. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ... 52 8.3. ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ-ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ-ΔΟΜΗ STENT... 54 8.4. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΚΠΛΥΣΗ ΤΟΥ CYPHER STENT... 57 9. SIROLIMUS-ELUTING STENTS: ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ... 58 9.1. ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ... 59 9.2. ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ... 63 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 66 10. ΣΚΟΠΟΣ... 67 11. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ... 68 11.1. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 68 11.2. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ... 72 2

11.3. ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ... 74 11.4. ΕΠΕΜΒΑΣΗ... 75 11.5. ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ... 77 11.6. ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ... 77 11.7. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ... 83 11.8. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ (FOLLOW-UP)... 88 11.9. ΣΗΜΕΙΑ ΣΤΟΧΟΙ... 88 11.10. ΟΡΙΣΜΟΙ... 89 11.11. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 91 12. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 93 12.1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ... 93 12.2. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΞΑΜΗΝΟΥ... 95 12.3. ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΞΑΜΗΝΟΥ... 103 12.4. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1 ΕΤΟΥΣ... 107 12.5. ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1 ΕΤΟΥΣ... 115 13. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 120 14.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 129 15. ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 131 16. SUMMARY... 134 17. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 137 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αθηρωμάτωση των αγγείων είναι ως γνωστόν ιδιαίτερα συχνό αίτιο νοσηρότητας. Η κυριότερη εκδήλωση αυτής είναι η στεφανιαία νόσος, για την οποία ο γενικός πληθυσμός είναι ιδιαίτερα ευαισθητοποιημένος. Εξίσου συχνή είναι ωστόσο και η αθηρωματική νόσος των περιφερικών αγγείων, που οδηγεί σε διαλείπουσα χωλότητα ή και απώλεια του άκρου. Η αντιμετώπιση της περιφερικής αρτηριοπάθειας άλλαξε ριζικά μετά την εφαρμογή της πρώτης αγγειοπλαστικής στα περιφερικά αγγεία από τους Dotter και Judkins. Με την χρήση μπαλονιού εντός του αυλού του αγγείου έγινε δυνατή η απώθηση της αθηρωματικής πλάκας και η διάνοιξη του αυλού του. Στην συνεχεία χρησιμοποιήθηκαν τα stent, που είχαν την ιδιότητα να διατηρούν ανοιχτό τον αυλό του αγγείου. Η τοποθέτηση των stent ανέδειξε ένα νέο πρόβλημα, την ενδοθηλιακή υπερπλασία, που είχε σαν συνέπεια την επαναστένωση του αγγείου. Το πρόβλημα είναι εντονότερο στα μικρής διαμέτρου αγγεία. Τα κνημιαία αγγεία έχουν σημαντικά μικρότερη διάμετρο σε σχέση με τα άλλα περιφερικά αγγεία. Η επαναστένωση στα κνημιαία αγγεία μετά από αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Οι νεώτερες εξελίξεις της τεχνολογίας έφεραν τις καλυμμένες με φαρμακευτικές ουσίες ενδοπροθέσεις (Drug-eluting stents:des) στην κλινική πράξη και ειδικότερα στα στεφανιαία αγγεία. Τα DES έδειξαν καλά αποτελέσματα στην αποφυγή της επαναστένωσης στα στεφανιαία αγγεία, με κυριότερη ουσία την ραπαμυκίνη (sirolimus). Τα drug-eluting stents 4

δοκιμάστηκαν για τον ίδιο λόγο στις επιπολής μηριαίες αρτηρίες στις μελέτες SIROCCO I και II. Δεν είχαν ωστόσο χρησιμοποιηθεί μέχρι πρόσφατα στεφανιαία stent στα κνημιαία αγγεία, που σημειωτέον έχουν παρόμοιες διαμέτρους με τα στεφανιαία αγγεία. Λόγω του κενού στη βιβλιογραφία και με δεδομένο την μεγάλη εμπειρία του τμήματός μας στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αγγείων και ιδιαίτερα των κνημιαίων αγγείων, και μετά από παρότρυνση του του Διευθυντή του Κλινικού Εργαστηρίου Ακτινολογίας, Καθηγητή κ. Δ. Σιαμπλή, σκεφτήκαμε να μελετήσουμε την συμπεριφορά των τόσο πολλά υποσχόμενων καλυμμένων με φαρμακευτικές ουσίες ενδοπροθέσεων (drugeluting stents) και στα κνημιαία αγγεία. Συγκεκριμένα μελετήσαμε το στεφανιαίο stent Cypher που εκλύει ραπαμυκίνη (sirolimus). Η σκέψη ήταν η τοποθέτηση sirolimus-eluting stents (SES) στα κνημιαία αγγεία, μετά από μη ικανοποιητική αγγειοπλαστική (bail-out stenting) σε ασθενείς που έχρηζαν επέμβασης αγγειοπλαστικής στα κνημιαία αγγεία, λόγω χρόνιας κρίσιμης ισχαιμίας του κάτω άκρου. Πραγματοποιήθηκε έτσι μια προοπτική, ελεγχόμενη μελέτη όπου συγκρίθηκαν τα sirolimus-eluting stents με τα απλά μεταλλικά stent στα κνημιαία αγγεία. Τα ερωτήματα που επρόκειτο να απαντηθούν ήταν κυρίως κατά πόσο τα sirolimus eluting stents θα ήταν πιο αποτελεσματικά στον περιορισμό της ενδοθηλιακής υπερπλασίας και την συνοδό επαναστένωση στα κνημιαία αγγεία. 5

Ευχαριστίες Οφείλω να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή κ. Δημήτρη Σιαμπλή για την βοήθειά του στον συντονισμό του πρωτοκόλλου της μελέτης, την ενθάρρυνση καθώς και για την αμέριστη συμπαραστασή του καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης. H καθοδήγηση και οι γόνιμες συμβουλές του έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στην εκπόνηση αυτής της μελέτης. Θερμά ευχαριστώ επίσης τον Επίκουρο Καθηγητή Ακτινολογίας κ. Δημήτρη Καρναμπατίδη για την υποστήριξη και τη βοήθεια που μου παρείχε σε όλα τα βήματα αυτής της μελέτης. Εκτός από τις γνώσεις και την πολύτιμη πείρα τους, η παρουσία του κ. Σιαμπλή και του κ. Καρναμπατίδη ήταν καθοριστική για την ολοκλήρωση τόσο του πρώτου, επεμβατικού μέρους της μελέτης, που αφορούσε στην αγγειοπλαστική και την τοποθέτηση stent στους ασθενείς, όσο και στην παρακολούθηση στη συνέχεια των ασθενών αυτών. Χωρίς την πολύτιμη βοήθεια τους και την διαρκή παρουσία τους, θα ήταν αδύνατη η ολοκλήρωση της μελέτης. Θερμότατα ευχαριστώ επίσης τον Καθηγητή Καρδιολογίας κ. Δημήτρη Αλεξόπουλο, μέλoς της Τριμελούς Συμβουλευτικής επιτροπής, που με την εμπειρία του στην χρήση των drug-eluting stent στα στεφανιαία αγγεία, συνεισέφερε σημαντικά, στην περαιτέρω εφαρμογή τους και στα κνημιαία αγγεία. Θα ήθελα επίσης να τον ευχαριστήσω για το ζωηρό ενδιαφέρον του για την πορεία και την εξέλιξη της μελέτης. 6

Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ακτινολογίας κ. Θεόδωρο Πέτσα μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής επιτροπής για την υπομονή και επιμονή που επέδειξε, για την βοήθεια του, καθώς και για τις πολύτιμες συμβουλές του κατά την περίοδο της μελέτης. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω ακόμα στον Ακτινοφυσικό κ. Γεώργιο Καγκάδη για την στατιστική επεξεργασία των δεδομένων και την πολύτιμη βοήθεια, που πραγματικά προσέφεραν τα μέγιστα στην στατιστική ανάλυση της μελέτης. Ευχαριστώ επίσης το λοιπό ιατρικό προσωπικό και ιδιαίτερα τον κ. Κωνσταντίνο Κατσάνο και τον κ. Θανάση Διαμαντόπουλο για την πολύτιμη βοήθειά τους, την γραμματέα του τμήματος κ. Θεώνη Καπλανίδου, καθώς και το παραϊατρικό προσωπικό (τεχνολόγους και νοσηλευτές) του τμήματος επεμβατικής ακτινολογίας για την βοήθεια και τη συμπαράσταση τους. Στο γενικό μέρος που ακολουθεί θα αναφερθούν συνοπτικά τα νεώτερα δεδομένα, που αφορούν κυρίως στην αγγειοπλαστική στο πεδίο των κνημιαίων αγγείων και στους εναλλακτικούς τρόπους αντιμετώπισης των ασθενών με χρόνια κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων. Στην συνέχεια θα γίνει επίσης αναφορά στην μηχανισμό δράσης της ραπαμυκίνης, που μελετήθηκε, επειδή έγινε γνωστό ότι μπορεί να αναστείλει ικανοποιητικά την ενδοθηλιακή υπερπλασία στα στεφανιαία αγγεία. Θα παρατεθούν συνοπτικά τα βιβλιογραφικά δεδομένα που αφορούν στην χρήση των sirolimus-eluting stents στα στεφανιαία αγγεία και στα επιπολής μηριαία αγγεία. 7

Μετά το γενικό μέρος ακολουθεί η παρουσίαση των δεδομένων που προέκυψαν από την ανάλυση των δύο ομάδων ασθενών, που συμμετείχαν στην μελέτη μας. Αναλύσαμε δεδομένα από ασθενείς που έλαβαν αγγειοπλαστική και sirolimus-eluting stents στα κνημιαία αγγεία καθώς και από ασθενείς που έλαβαν αγγειοπλαστική και απλά μεταλλικά stent. Μελετήσαμε την ικανότητα των sirolimus-eluting stents να εμποδίσει την επαναστένωση στα κνημιαία αγγεία. Μετά την παρουσίαση των αποτελεσμάτων ακολουθεί συζήτησή τους. Παρουσιάζουμε επίσης συνοπτικά τα αποτελέσματά από παρόμοιες μελέτες που δημοσιεύτηκαν μετά την δική μας. 8

A. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τα κνημιαία αγγεία εκκινούν κάτωθεν της ιγνυακής, με 3 κλάδους την πρόσθια, την οπίσθια κνημιαία και την περονιαία αρτηρία. (Εικόνες 1, 2) 1.1. ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΝΗΜΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ (ΠΚΑ) Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία (a. tibialis anterior) αρχίζει στο διχασμό της ιγνυακής αρτηρίας, στο κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός. Στη συνέχεια πορεύεται προς τα εμπρός, ανάμεσα στις δύο κεφαλές του οπίσθιου κνημιαίου μυός (Εικόνα 1). Εν συνεχεία προχωρά δια μέσω του ανοίγματος (διαφράγματος), πάνω από το ανώτερο όριο του μεσόστεου υμένα, προς το εν τω βάθει τμήμα του πρόσθιου διαμερίσματος της κνήμης. Σε αυτό το σημείο βρίσκεται σε στενή επαφή με το έσω τμήμα της κεφαλής της περόνης. Στη συνέχεια κατέρχεται στην πρόσθια επιφάνεια του μεσόστεου υμένα, πλησιάζοντας προοδευτικά το κνημιαίο οστό. Στο κατώτερο τμήμα της κνήμης βρίσκεται έμπροσθεν της ποδοκνημικής άρθρωσης, όπου και βρίσκεται σε πιο επιπολής θέση και μετατρέπεται στην ραχιαία του ποδός αρτηρία. Σχέσεις-Τοπογραφική ανατομική: Στα άνω δύο τρίτα της έκτασης της βρίσκεται πάνω στο μεσόστεο υμένα. Στο κάτω τριτημόριο βρίσκεται πάνω στο κνημιαίο οστό και στον πρόσθιο σύνδεσμο της ποδοκνημικής. Στο ανώτερο τριτημόριό της πορείας της βρίσκεται ανάμεσα στον πρόσθιο κνημιαίο και τον μακρό εκτείνοντα τους δακτύλους μυ. Στο μέσο τριτημόριο, 10

μεταξύ του πρόσθιου κνημιαίου και του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο. Στην ποδοκνημική διασταυρώνεται από έξω προς τα μέσα με τον τένοντα του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο μυ και βρίσκεται ανάμεσα σε αυτόν και τον πρώτο τένοντα του μακρού εκτείνοντα τους δακτύλους μυ. Καλύπτεται στα ανώτερα δύο τριτημόρια της πορείας της από μυς, που βρίσκονται εκατέρωθεν καθώς και από την εν τω βάθει περιτονία. Στο κάτω τριτημόριο της καλύπτεται από το δέρμα και την περιτονία (integument and fascia) και τους εγκάρσιους και χιαστούς κνημιαίους συνδέσμους. Η ΠΚΑ συνοδεύεται από ένα ζεύγος δορυφόρων φλεβών (venae comitantes), που βρίσκονται η κάθε μια εκατέρωθεν της αρτηρίας. Το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο περνά γύρω από το έξω τμήμα του αυχένα της περόνης, έρχεται σε σχέση με το έξω τμήμα της αρτηρίας αμέσως μετά το σημείο που βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του ποδιού. Στη μεσότητα της κνήμης το νεύρο βρίσκεται μπροστά από την αρτηρία. Στο κατώτερο τμήμα βρίσκεται γενικά και πάλι επί τα εκτός αυτής. Ανατομικές παραλλαγές: Η ΠΚΑ μπορεί να έχει μικρότερο εύρος, να είναι υποπλαστική, σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, ή να απουσιάζει πλήρως. Η αιμάτωση γίνεται τότε από διατιτραίνοντες κλάδους, από την οπίσθια κνημιαία ή την περονιαία αρτηρία. Η αρτηρία ενίοτε αποκλίνει προς την πλευρά της περόνης, ξαναπαίρνοντας την συνηθισμένη της θέση στο ύψος της ποδοκνημικής. Σε σπάνιες περιπτώσεις το αγγείο μπορεί να είναι εντελώς επιφανειακό, στο ύψος της μεσότητας του ποδιού, όπου και καλύπτεται μόνο από το δέρμα και την περιτονία (integument and fascia), κάτωθεν αυτού του σημείου. 11

Εικόνα 1: Πρόσθια κνημιαία αρτηρία (ΠΚΑ) Εικόνα 2: Οπίσθια κνημιαία αρτηρία (ΟΚΑ) και περονιαία αρτηρία 12

1.2. ΟΠΙΣΘΙΑ ΚΝΗΜΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ (OKA) Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία (a. tibialis posterior) ξεκινά από το κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός, απέναντι από το διάστημα ανάμεσα στην κνήμη και την περόνη (Εικόνα 2). Εκτείνεται λοξά προς τα κάτω και καθώς κατεβαίνει πλησιάζει την κνημιαία πλευρά του ποδιού, ευρισκόμενη όπισθεν της κνήμης και στο κατώτερο τμήμα της πορείας της βρίσκεται στη μεσότητα, ανάμεσα στο έσω σφυρό και την έσω απόφυση της πτέρνας. Σε αυτό το σημείο διχάζεται κάτω από την έκφυση του προσαγωγού του μακρού δακτύλου μυ, σε έσω και έξω πελματιαίες αρτηρίες. Σχέσεις: Η ΟΚΑ βρίσκεται διαδοχικά πάνω στον οπίσθιο κνημιαίο μυ, τον μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ, την κνήμη και το οπίσθιο τμήμα της ποδοκνημικής. Καλύπτεται από την εν τω βάθει εγκάρσια περιτονία του ποδιού, που την διαχωρίζει προς τα πάνω από τον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο μυ. Στο τελικό της τμήμα καλύπτεται από τον απαγωγό του μακρού δακτύλου μυ. Στο κατώτερο τριτημόριο του ποδιού, όπου είναι περισσότερο επιπολής, καλύπτεται μόνο από το δέρμα και την περιτονία (integument and fascia) και πορεύεται παράλληλα με το έσω όριο του πτερνικού τένοντα (tendo calcaneus). Συνοδεύεται από δύο φλέβες και το κνημιαίο νεύρο, που βρίσκεται αρχικά στο έσω τμήμα της αρτηρίας, αλλά σύντομα διασταυρώνεται μαζί της προς τα πίσω, ευρισκόμενο στο μεγαλύτερο μέρος της πορείας του, επί τα εκτός αυτής. Όπισθεν του έσω σφυρού, οι τένοντες, τα αγγεία και το νεύρο βρίσκονται κάτω από τον κροσσωτό (laciniate) σύνδεσμο με την παρακάτω σειρά από τα εντός προς τα εκτός: (1) οι τένοντες του οπίσθιου κνημιαίου μυ και του μακρού καμπτήρα των 13

δακτύλων μυ, που βρίσκονται στην ίδια αύλακα όπισθεν του σφυρού, με τον πρώτο να βρίσκεται επί τα εντός. Στη συνέχεια βρίσκεται η ΟΚΑ, με μια φλέβα εκατέρωθεν αυτής και επί τα εκτός των αγγείων το κνημιαίο νεύρο. Περίπου 1,25 cm. πιο κοντά στην πτέρνα βρίσκεται ο τένοντας του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ. Ανατομικές παραλλαγές: Η ΟΚΑ είναι σπανίως μικρότερη από το συνηθισμένο, ή απούσα, με της περιοχή της να αρδεύεται από μια μεγάλη περονιαία αρτηρία, που είτε ενώνεται με μια μικρότερη ΟΚΑ είτε συνεχίζει μόνη της προς το πέλμα. 1.3. ΠΕΡΟΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ Η περονιαία αρτηρία (a. peronaea) βρίσκεται εν τω βάθει, πίσω από την περονιαία πλευρά της γαστροκνημίας (Εικόνα 2). Προέρχεται από την ΟΚΑ, περίπου 2,5 cm κάτω από το κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός, πορεύεται λοξά προς τη περόνη και μετά κατέρχεται προς την έσω πλευρά της περόνης, μέσα σε ένα ινώδες κανάλι, ανάμεσα στον οπίσθιο κνημιαίο και τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ ή εντός του τελευταίου μυ. Εν συνεχεία πορεύεται όπισθεν της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης και διαιρείται σε έξω πτερνιαίους κλάδους, που διακλαδίζονται στις έξω και οπίσθιες επιφάνειες της πτέρνας. Καλύπτεται στο ανώτερο τμήμα της πορείας της από τον υποκνημίδιο και την εν τω βάθει περιτονία του ποδιού και στο κατώτερο τμήμα της από τον μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ. Ανατομικές παραλλαγές: Η περονιαία αρτηρία μπορεί να ξεκινά 7 ή 8 cm. κάτω από τον ιγνυακό ή από τον οπίσθιο κνημιαίο μυ αρκετά ψηλά ή 14

ακόμα και από την ιγνυακή αρτηρία. Το μέγεθός της είναι συχνότερα μεγαλύτερο παρά μικρότερο και τότε είτε ενδυναμώνει την οπίσθια κνημιαία αφού ενωθεί με αυτήν, ή αναλαμβάνει το ρόλο της OKA στο κατώτερο τμήμα της κνήμης και του άκρου ποδός, με την ΟΚΑ να υπάρχει μόνο ως βραχύς μυϊκός κλάδος. Στις σπάνιες περιπτώσεις όπου η περονιαία αρτηρία είναι μικρότερη από το φυσιολογικό, ένας κλάδος από την ΟΚΑ αρδεύει την περιοχή της και ένας κλάδος από την ΠΚΑ αντιρροπεί για το μικρότερο πρόσθιο τμήμα της περονιαίας αρτηρίας. 15

2. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ 2.1. ΟΡΙΣΜΟΣ Πρόκειται για στένωση του αυλού του αγγείου, με συνοδό διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ παροχής - αναγκών του οξυγόνου στους ιστούς. To αποτέλεσμα αυτού είναι συμπτώματα, που ξεκινούν από τη διαλείπουσα χωλότητα, με περιορισμό της κινητικής δραστηριότητας του ασθενούς, και μπορεί να φτάσουν μέχρι και την απώλεια ιστού και του άκρου. Το υπόστρωμα αυτής της βλάβης είναι η αθηρωματική πλάκα, που είναι συνδυασμός συσσώρευσης λιπιδίων και πάχυνσης του έσω χιτώνα του αγγείου. 2.2. ΕΠΙΠΤΩΣΗ Η επίπτωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας υπολογίζεται ότι φτάνει στις ΗΠΑ το 20% σε άτομα άνω των 60 ετών 1. 2.3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας φαίνεται ότι έχει τρία στάδια: Στην αρχική φάση υπάρχει αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου σε λιποπρωτεΐνες και μετανάστευση λευκοκυττάρων στο τοίχωμα του αγγείου. 16

Εν συνεχεία μεταναστεύουν και πολλαπλασιάζονται λεία μυϊκά κύτταρα, με σχηματισμό λιπωδών ραβδώσεων (fatty streaks). Κατά τη δεύτερη φάση, η συνεχιζόμενη φλεγμονή προκαλεί αύξηση των μακροφάγων (foam cells), εντός της βλάβης. Η περαιτέρω έκλυση μεσολαβητών φλεγμονής μπορεί να προκαλέσει επιπλέον βλάβη και εστιακή νέκρωση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση και αναδιαμόρφωση (remodeling) της βλάβης, που περιβάλλεται από μια ινώδη πλάκα/κάψα (fibrous plaque/cap) 2. Η βλάβη αυτή εντοπίζεται στον έσω χιτώνα του αγγείου αλλά μπορεί να επεκτείνεται και στον μέσο χιτώνα και προβάλλει εντός του αυλού του αγγείου. Μπορεί έτσι να δημιουργηθεί στένωση ή απόφραξη αυτού. Στην τρίτη φάση συμβαίνει περαιτέρω οργάνωση της ινώδους κάψας με παρουσία αποτιτανώσεων, αιμορραγικών στοιχείων, καθώς και τοιχωματικού θρόμβου, που ονομάζεται σύμπλοκη βλάβη (complicated lesion). Τελικά, η ινώδης κάψα μπορεί να λεπτυνθεί και να εξελκωθεί ή να ραγεί αποτελώντας έτσι αίτιο αρτηριακής απόφραξης. 2.4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η ταξινόμηση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας (Peripheral Arterial Disease: PAD) γίνεται με βάση την ταξινόμηση κατά Fontaine (Πίνακας 1), που έχει τέσσερα στάδια καθώς και κατά Rutherford (Πίνακας 2). 17

Πίνακας 1: Ταξινόμηση PAD κατά Fontaine Στάδιο I IIa IIb Συμπτώματα- Κλινική εικόνα Ασυμπτωματικός Ήπια διαλείπουσα χωλότητα Μέτρια προς σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα III IV Άλγος ανάπαυσης Απώλεια ιστού/εξέλκωση Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Intersociety Consensus (TASC). J. Vasc Surg 2000; 31 (1pt2) : S39 18

Η ταξινόμηση κατά Rutherford (Πίνακας 2) έχει τέσσερις βαθμούς και έξι κατηγορίες, και είναι λίγο πιο αναλυτική από την ταξινόμηση κατά Fontaine, με την απώλεια ιστού να διακρίνεται σε ελάσσονα (μικρή) και μείζονα (μεγάλη) 3. Πίνακας 2: Ταξινόμηση PAD κατά Rutherford Βαθμός Κατηγορία Συμπτώματα-Κλινική εικόνα 0 0 Ασυμπτωματικός I 1 Ήπια διαλείπουσα χωλότητα I 2 Μέτρια διαλείπουσα χωλότητα I 3 Βαριά διαλείπουσα χωλότητα II 4 Άλγος ανάπαυσης III 5 Μικρή απώλεια ιστού III 6 Μεγάλη απώλεια ιστού/γάγγραινα Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Intersociety Consensus (TASC). J. Vasc Surg 2000; 31 (1pt2) : S39 19

3. ΧΡΟΝΙΑ ΚΡΙΣΙΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ 3.1. ΟΡΙΣΜΟΣ Η χρόνια κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων (ΧΚΙΚΑ) ορίζεται από την Transatlantic Inter Society Conference (TASC) ως, επίμονο και υποτροπιάζον, χρόνιο άλγος ανάπαυσης, που απαιτεί την χρήση οπιοειδών αναλγητικών για τουλάχιστον 14 ημέρες, παρουσία εξέλκωσης ή γάγγραινας στον άκρο πόδα ή τα δάκτυλα, μετρήσεις σφυροβραχιόνιου δείκτη-σβδ (Ankle Brachial Index: ABI) <0.40, ή πίεση δακτύλων <30 mm Hg, συστολική πίεση στην ποδοκνημική <50 mm Hg, επίπεδη κυματομορφή και απουσία ψηλαφητών σφύξεων στον άκρο πόδα 4. Σύμφωνα με τα νέα reporting standards της Society for Vascular Surgery (SVS-ISCVS) 5, η XKIKA είναι στάδιο III ή IV κατά Fontaine ή κατηγορίες 4, 5 και 6 κατά Rutherford. H XKIKA οφείλεται γενικά σε εκτεταμένη και πολυεπίπεδη, αθηρωματική νόσο, με την τυπική εικόνα της να περιλαμβάνει πολλαπλές στενώσεις και αποφράξεις στο αρτηριακό δέντρο, από την επιπολής μηριαία αρτηρία μέχρι το πελματιαίο τόξο 6. Προσβάλλονται συνήθως περισσότερο τα κνημιαία αγγεία, με τις βλάβες μάλιστα να περιορίζονται μόνο σε αυτά στο 25% των ασθενών με ΧΚΙΚΑ 7. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΚΙΚΑ πάσχουν συχνά από αποφρακτική νόσο και των τριών κνημιαίων αγγείων. 20

3.2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ΧΚΙΚΑ έχει επίπτωση που υπολογίζεται στους 400-1000 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού, ανά έτος 8. Παράγοντες κινδύνου 9 για την ανάπτυξή της αποτελούν ο διαβήτης, η νεφρική ανεπάρκεια, το κάπνισμα, η περιφερική αρτηριακή νόσος, η υπέρταση και η υπερχοληστεριναιμία. Σπάνια αίτια ΧΚΙΚΑ αποτελούν η αποφρακτική θρομβαγειίτιδα (νόσος Buerger), η αγγειίτιδα και η αρτηρίτιδα 10. Αναλυτικότερα πρέπει να σημειωθεί για τους παράγοντες κινδύνου ότι: Οι ηλικιωμένοι ασθενείς, ιδιαίτερα πάνω από τα 80 έτη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΧΚΙΚΑ. Το κάπνισμα τριπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ΧΚΙΚΑ 11. Ο διαβήτης τετραπλασιάζει αντίστοιχα τον κίνδυνο 12. Ο διαβήτης μάλιστα επιταχύνει τις αθηρωματικές αλλοιώσεις από νεαρή ηλικία, με προτίμηση στα κνημιαία αγγεία. Όταν οι διαβητικοί ασθενείς προσέρχονται με ΧΚΙΚΑ έχουν συνήθως σοβαρή και εκτεταμένη νόσο τριών αγγείων και μόνο το 20-30% έχει μονήρη απλή εστιακή βλάβη με καλές απορροές 13, 14. Οι ασθενείς αυτοί κατά κύριο λόγο χαρακτηρίζονται από πιο εκτεταμένη νόσο, με αποτιτανώσεις και λιγότερο ενδοτικά κνημιαία αγγεία 15,16. Η διάχυτη αυτή νόσος στα κνημιαία αγγεία προκαλεί ιδιαίτερα προβλήματα στην χειρουργική ή ενδoαγγειακή αντιμετώπιση με αποτέλεσμα ένας διαβητικός ασθενής με ΧΚΙΚΑ να έχει 10 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστεί ακρωτηριασμό από έναν μη διαβητικό. Υπολογίζεται μάλιστα ότι το 40-45% των ασθενών που υποβάλλονται σε ακρωτηριασμό είναι διαβητικοί 17. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) : Σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ΧΝΑ), η αθηροσκλήρυνση είναι μια χαρακτηριστική 21

επιπλοκή. Έτσι η καρδιαγγειακή νόσος είναι η πρώτη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοδιάλυση 18, 19. Οι εκδηλώσεις της αθηροσκλήρυνσης στα περιφερικά αγγεία, στα πλαίσια ΧΝΑ δείχνουν ιδιαίτερη προτίμηση για διάχυτη, και αποτιτανωμένη αθηροσκληρυντική νόσο καθώς και συμμετοχή των κνημιαίων αγγείων και των αρτηριακών τόξων του άκρου ποδός 20, 21, 22, 23. Η κλινική πορεία είναι πτωχή λόγω των περιορισμένων χειρουργικών επιλογών και του κινδύνου αποτυχίας της χειρουργικής παράκαμψης 24, 25, 26, 27. Έτσι οι ασθενείς με ΧΝΑ που έχουν έντονα αποτιτανωμένες βλάβες και αποφραγμένα αρτηριακά τόξα στον άκρο πόδα, παραμένουν η πιο δύσκολη ομάδα, ασθενών με ΧΚΙΚΑ όσον αφορά στην αντιμετώπιση τους 28. Η χειρουργική παράκαμψη με μόσχευμα, στη ΧΝΑ, έχει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες λόγω των έντονα αποτιτανωμένων περιφερικών αγγείων 29. Τα ποσοστά ακρωτηριασμού στον 1 χρόνο μετά από χειρουργική παράκαμψη είναι υψηλά και φτάνουν το 4% 30, ενώ η θνησιμότητα στις 30 ημέρες φτάνει το 13% σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται χειρουργικά για ΧΚΙΚΑ 31, 32. Η κλινική αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής στα κνημιαία είναι επίσης περιορισμένη σε ασθενείς με ΧΝΑ, λόγω της έντονης νόσου στα αρτηριακά τόξα του άκρου ποδός. 3.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η ΧΚΙΚΑ εκδηλώνεται με άλγος ανάπαυσης και αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως μπορεί σύντομα να οδηγήσει σε λύση της συνέχειας του δέρματος, σε απώλεια ιστού (έλκος ή γάγγραινα), και σε απώλεια του άκρου καθώς και σε αυξημένη θνησιμότητα και νοσηρότητα από σήψη. Το άλγος ανάπαυσης 22

χαρακτηρίζεται από αίσθημα δυσφορίας στα δάκτυλα, τον πρόσθιο πόδα, ή την πτέρνα, που δεν ανακουφίζεται με κοινά αναλγητικά. Είναι κυρίως νυκτερινό και οι ασθενείς χρειάζεται να «κρεμάσουν» τα πόδια τους για να ανακουφιστούν. Μικροτραυματισμοί στο δέρμα και τα νύχια προηγούνται συνήθως της εξέλκωσης. Μια εξέλκωση θεωρείται ότι δεν θεραπεύεται, όταν παρά την προσεκτική αντιμετώπισή της δεν παρατηρείται πλήρης επούλωση μετά από 8-12 εβδομάδες. Η γάγγραινα παρουσιάζεται όταν η αιμάτωση δεν επαρκεί να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες του ισχαιμικού άκρου. Τα τελικά στάδια της ΧΚΙΚΑ χαρακτηρίζονται από απώλεια της αισθητικότητας και μυϊκή αδυναμία. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι εντός των πρώτων μηνών από τη διάγνωση της ΧΚΙΚΑ το 9% των ασθενών καταλήγουν, στο 1% συμβαίνει έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο 1% ΑΕΕ, ενώ ο ακρωτηριασμός είναι αναγκαίος στο 12% των ασθενών. Είναι μάλιστα αναμενόμενο ότι θα υπάρξει ένας μείζων ακρωτηριασμός μέσα σε 6 μήνες με 1 χρόνο, αν δεν υπάρξει σημαντική αιμοδυναμική βελτίωση. Η θνησιμότητα ανέρχεται σε 21% και 31,6% για τον 1 ο και 2 ο χρόνο αντίστοιχα. Στα 5 έτη, οι ασθενείς με ΧΚΙΚΑ έχουν υψηλή θνησιμότητα (46%) από καρδιαγγειακά αίτια, με ποσοστό ακρωτηριασμού 25%, παρόλες μάλιστα τις προσπάθειες για επανασηραγγοποίηση 33. 3.4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ανάδειξη του αρτηριακού δέντρου και η αποσαφήνιση της έκτασης της αποφρακτικής νόσου είναι σημαντικά. Η αγγειογραφία παραμένει η 23

εξέταση εκλογής. Ωστόσο, μια καλή αρχή μπορεί να είναι η εκτίμηση με duplex υπερηχοτομογραφία. Τα τελευταία χρόνια η ποιότητα της εικόνας της CTA και της MRA έχουν βελτιωθεί σε σημείο που να βοηθούν το σχεδιασμό της επανασηραγγοποίησης 34. 4. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΚΙΚΑ Η κλινική επιτυχία της θεραπείας ελέγχεται με κριτήριο την αποφυγή μείζονος ακρωτηριασμού, την επούλωση των ελκών και την ανακούφιση από το άλγος ανάπαυσης. Επειδή η αντιμετώπιση της ΧΚΙΚΑ συνδέεται στενά με την ποιότητα ζωής, δηλαδή την ικανότητα να περπατά κανείς, για αυτό το πιο σημαντικό τμήμα της ποιότητας ζωής για τους ασθενείς με ΧΚΙΚΑ είναι η διάσωση του άκρου 35. 4.1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε «επιθετική» φαρμακευτική αγωγή. Απαιτείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη (Plavix) σε αυτούς τους ασθενείς. Πρέπει επίσης να χρησιμοποιηθούν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου λόγω της ιδιότητας τους να μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Η επιθετική αντιλιπιδαιμική αγωγή και η βέλτιστη ρύθμιση του σακχάρου είναι σημαντικά 36. Ουσιώδης είναι επίσης η φροντίδα των πληγών, τα αντιβιοτικά, ο χειρουργικός καθαρισμός (debridement) και τα αναλγητικά. Εάν υπάρχει υποψία για επικείμενη απώλεια του άκρου του ασθενούς, απαιτείται άμεση εισαγωγή και αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη. 24

Χρειάζεται συνδυασμός από εξειδικευμένους ιατρούς όπως, λοιμωξιολόγος, αγγειοχειρουργός, πλαστικός χειρουργός που μαζί με τον επεμβατικό ακτινολόγο θα συμβάλλουν στην επούλωση των ελκών. 4.2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η χειρουργική αντιμετώπιση για τους ασθενείς με ΧΚΙΚΑ περιλαμβάνει την παράκαμψη και τον πρωτογενή ακρωτηριασμό 4.2.1. ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ Ο ακρωτηριασμός μπορεί να είναι σωτήριος για τον ασθενή σε περιπτώσεις εκτεταμένης ιστικής νέκρωσης, μη βιώσιμου άκρου ή αποφρακτικής νόσου που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοαγγειακά. Ωστόσο, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε, ότι δεν είναι επιθυμητός σε αυτούς τους ασθενείς. Ο ακρωτηριασμός δεν αποτελεί μόνο μια σοβαρή προσωπική αναπηρία, αλλά σχετίζεται επίσης με υψηλό οικονομικό κόστος λόγω χαμένων ωρών εργασίας, και την δυνητική ανάγκη για εξειδικευμένη φροντίδα στο σπίτι. Η περιεπεμβατική θνησιμότητα του ακρωτηριασμού κυμαίνεται από 5% μέχρι 17% 37. Μέχρι 10% των άνωθεν του γόνατος ακρωτηριασμών και 20% των κάτωθεν του γόνατος θα χρειαστούν νέα χειρουργική αντιμετώπιση (revision) για κολοβώματα που δεν επουλώνονται. Ο ακρωτηριασμός έχει υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας στους διαβητικούς. Ο επακόλουθος 25

ακρωτηριασμός και του άλλου άκρου καθώς και η πρώιμη κατάληξη είναι τα πιο επίφοβα επακόλουθα του ακρωτηριασμού, σε ασθενείς με ΧΚΙΚΑ. 4.2.2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ (BY-PASS) Αποτελεί την χειρουργική θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της ΧΚΙΚΑ και είναι αποτελεσματική για την διάσωση του άκρου. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΧΚΙΚΑ που υποβάλλονται σε επιτυχή χειρουργική παράκαμψη επιβιώνουν περισσότερο και έχουν βελτιωμένη ποιότητα ζωής, σε σύγκριση με τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακρωτηριασμό 38, 39. Για αυτό το λόγο, πρέπει να γίνεται προσπάθεια για αποκατάσταση ικανής αιματικής ροής στον άκρο πόδα, όποτε είναι δυνατόν σε όλους αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο οι ασθενείς με ΧΚΙΚΑ, είναι συνήθως ηλικιωμένοι και με συνοδά νοσήματα, όπως διαβήτη και στεφανιαία νόσο, που αυξάνουν το χειρουργικό κίνδυνο. Αποτέλεσμα αυτού είναι η χειρουργική προσέγγιση να περιορίζεται σε ασθενείς χωρίς σοβαρούς παράγοντες νοσηρότητας και με περιφερικότερα αγγεία σε καλή κατάσταση. Το μηρο-κνημιαίο και το μηρο-πελματιαίο bypass είναι τεχνικά απαιτητικά και επιπλέον σχετίζονται με παρατεταμένη περίοδο ανάρρωσης, δυνητική απώλεια της σαφηνούς φλέβας (που μπορεί να χρειαστεί για μελλοντική στεφανιαία παράκαμψη), χρόνιο οίδημα του κάτω άκρου 40, και οξεία επιδείνωση των συμπτωμάτων σε περίπτωση που το μόσχευμα δυσλειτουργήσει. 4.2.2.1. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι χειρουργικές επεμβάσεις παράκαμψης έχουν ποσοστό διάσωσης του άκρου 81-88% τον πρώτο χρόνο 41, 42, 43, 88% στα 2 χρόνια και 80% στα 26

3 χρόνια 44, 45, 46, 47. Ωστόσο, επανειλημμένες επεμβάσεις χρειάζεται μέχρι 1/3 των ασθενών, προκειμένου να διατηρηθεί η βατότητα του μοσχεύματος και η διάσωση του άκρου 48. Οι Nicoloff et al 49 ανέφεραν μάλιστα χαρακτηριστικά, ότι μόνο το 14% των ασθενών, που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για διάσωση άκρου πέτυχαν τον ιδανικό στόχο μιας επέμβασης χωρίς επιπλοκές, με μακροχρόνια ανακούφιση από τα συμπτώματα, διατήρηση της λειτουργικότητας και χωρίς υποτροπή ή επανάληψη του χειρουργείου. 4.2.2.2. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι επιπλοκές της κάτωθεν της βουβωνικής χώρας χειρουργικής παράκαμψης περιλαμβάνουν περιεγχειρητική θνησιμότητα 1,8-6% 50, 51, έμφραγμα του μυοκαρδίου στο 1,9-3,4%, παρουσία άτονων ελκών σε 10-30% και λοίμωξη του φλεβικού μοσχεύματος στο 1,4% 52, ενώ παρά την επιτυχημένη παράκαμψη, απαιτείται ακρωτηριασμός σε 5-10% των ασθενών. Σε μια πολυκεντρική μελέτη με περισσότερους από 500 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε άπω χειρουργική παράκαμψη, λιγότεροι από τους μισούς ήταν εν ζωή, χωρίς ακρωτηριασμό και ασυμπτωματικοί ή με ελάχιστα μόνο συμπτώματα ισχαιμίας μετά από 12 μήνες 53. 4.3. ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ) Στους ασθενείς με ΧΚΙΚΑ, που έχουν σημαντικά συνοδά νοσήματα, ή απουσία φλεβών για παράκαμψη ή μη επαρκείς θέσεις για άπω αναστομώσεις (δηλ. δεν αναγνωρίζονται αγγειογραφικά κνημιαία αγγεία, ή τα αγγεία είναι 1 mm σε διάμετρο, ή αγγεία με διάχυτη νόσο), η αγγειοπλαστική μπορεί να αποτελεί τη μόνη επιλογή 54. 27

Ακόμη και όταν ο ακρωτηριασμός δεν μπορεί να αποφευχθεί, η αγγειοπλαστική στα κνημιαία μπορεί να επιτρέψει μικρότερης έκτασης ακρωτηριασμό σε ασθενείς, που διαφορετικά θα είχαν ανάγκη μείζονος ακρωτηριασμού 55. Παρόλο που πολλά εργαλεία είναι διαθέσιμα σήμερα για τον επεμβατικό ακτινολόγο, ο θεμέλιος λίθος της ενδoαυλικής επανασηραγγοποίησης παραμένει η αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Η αγγειοπλαστική στα περιφερικά αγγεία, όπως προαναφέρθηκε, χρονολογείται από την εποχή των Dotter και Judkins 56. Μέχρι σήμερα ωστόσο δεν υπάρχουν τόσο εκτενείς αναφορές στη βιβλιογραφία, όσο για την αγγειοπλαστική στον αορτολαγόνιο και τον μηροïγνυακό άξονα. Το 1998 μάλιστα η ενδοαγγειακή αντιμετώπιση στα κνημιαία αγγεία αναφερόταν ακόμη στη βιβλιογραφία ως «ξεχασμένη περιοχή» (forgotten region) 57. Αυτό οφείλεται εν μέρει στα πτωχά αρχικά αποτελέσματα που υπήρξαν με τους πρώτους καθετήρες και σύρματα. Η τεχνική και τεχνολογική πρόοδος έφερε την κατασκευή λεπτότερων συρμάτων, και καθετήρων με μικρή διάμετρο που είχαν ως αποτέλεσμα την μεγαλύτερη ασφάλεια και τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας των ενδoαγγειακών επεμβάσεων στα κνημιαία αγγεία (αγγειοπλαστική με μπαλόνι, stenting, laser, αθηρεκτoμή, cutting ballons, κρυοπλαστική και τα DES). Σε συνδυασμό με την μεγαλύτερη εξοικείωση και τη βελτίωση των τεχνικών η αγγειοπλαστική στα κνημιαία αγγεία άρχισε να εφαρμόζεται σε ασθενείς με ΧΚΙΚΑ, με όλο και περισσότερο ενθαρρυντικά αποτελέσματα 58, 59. Συνέπεια αυτού ήταν να αλλάξει το τοπίο στην αντιμετώπιση της ΧΚΙΚΑ, τόσο δραματικά και σε τόσο σύντομο χρονικό διάστημα, όσο πιθανόν πουθενά αλλού στην Ιατρική. 28