ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θεραπεία Συμπεριφοράς σε 11 Ασθενείς με Τριχοτιλλομανία Παυλοπούλου Ηλιάνα 1, Κασβίκης Γιάννης 1, Βαϊδάκης Νίκος 2 1 ΕλληνικόΚέντροΨυχικήςΥγιεινήςκαιΕρευνών 2 Α ΨυχιατρικήΚλινικήτουΠαν/μίουΑθηνών Αλληλογραφία:ΓιάννηςΚασβίκης,ΜονάδαΘεραπείαςΣυμπεριφοράς,ΕλληνικόΚέντροΨυχικήςΥγιεινήςκαιΕρευνών, Ιουλιανού18Β,ΑθήναΤ.Κ:10672 E-mail:kasvfb@gmail.com,Τηλέφωνο:2108229681,6932878926 Περίληψη Η παρούσα μελέτη αναφέρει τις μακρόχρονες κλινικές παρατηρήσεις σε 11 ασθενείς με Τριχοτιλλομανία (Τμ) κατά DSM IV που έλαβαν θεραπεία συμπεριφοράς. Μέθοδος: Η αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε στη Μονάδα Θεραπείας Συμπεριφοράς και στη συνέχεια όλοι οι ασθενείς έλαβαν τη θεραπευτική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας. Υπήρξε τηλεφωνική επικοινωνία με τους συμμετέχοντες και ενημέρωση για την πορεία του προβλήματος. Αποτελέσματα: 70% των ασθενών ολοκλήρωσε την θεραπεία ενώ 30% την διέκοψε. Στην μακρόχρονη παρακολούθηση 90% ήταν απαλλαγμένοι από την αυτόματη απόσπαση τριχών αλλά 70% παρουσίαζε επεισόδια εκούσιας ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφορά τα οποία αντιμετώπιζαν με αυτοθεραπεία, ένας είχε πλήρη υποτροπή και ένας πλήρη ίαση. Συμπέρασμα: η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής πράξης και με αυτούς τους περιορισμούς τα παραπάνω αποτελέσματα συνάδουν με τη διεθνή βιβλιογραφία που υποστηρίζει ότι η συμπεριφορική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας αποτελεί αποτελεσματική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της Τμ. Οι ασθενείς που ολοκληρώνουν την θεραπεία, οφείλουν να ενημερώνονται για επεισόδια υποτροπής και να προετοιμάζονται να τα αντιμετωπίσουν. Λέξειςκλειδιά:τριχοτιλλομανία,θεραπείασυμπεριφοράς,αντιστροφήσυνήθειας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο επιπολασμός της τριχοτιλλομανίας (Τμ) κυμαίνεται από0,6%-3,4%. 1 Σεκλινικούςπληθυσμούςηεπίπτωση είναιμεγαλύτερηστιςγυναίκες. 2,3 Τοκύριοχαρακτηριστικό της κατάστασης αυτής είναι η απόσπαση τριχών, που επιφέρειαπώλειατριχώνσεμεγάλεςπεριοχές,γιαπαράδειγμαστοτριχωτότηςκεφαλής,ταφρύδια,τοεφήβαιοή άλλαμέρητουσώματος.ηδιαδικασίααυτήπροκαλείδυσφορίακαιπαρεμβαίνειστηλειτουργικότητατουατόμου (DSM-5). 4 Ωστόσο, πολλοί ερευνητές, αλλά και κλινικοί, θέτουντηδιάγνωση,χωρίςναλαμβάνουνυπόψητοαίσθηματηςπροοδευτικάαυξανόμενηςεπιθυμίαςπριντηναπόσπαση των τριχών και την ικανοποίηση που την ακολουθεί, θεωρώντας πως υπάρχουν ασθενείς που υποφέρουν σημαντικάακόμακιανδενπληρούντακριτήριααυτά. 5,6 Σύμφωνα με το DSM-5, κατατάσσεται στις σχετιζόμενες μετηνιδεοψυχαναγκαστική(ιψαδ)διαταραχές. 4 Μελετητές προτείνουν την ύπαρξη ενός συνεχούς ανάμεσα στον καταναγκασμό (συμπεριφορές αποφυγής βλάβης) καιστηνπαρόρμηση(συμπεριφορέςαναζήτησηςευχαρίστησης). 7 ΟιομοιότητεςμετηνΙΨΑΔαφορούντόσοστα φαινομενολογικά στοιχεία, όπως η επαναλαμβανόμενη απόσπασητριχώνπουπροσομοιάζειστιςεπαναλαμβανόμενεςστερεοτυπικέςτελετουργίεςτηςιψαδ,όσοκαιστην κλινική ανταπόκριση στους αναστολείς επαναπρόσληψης τηςσεροτονίνης(ssri)καιστηνχλωριμιπραμίνη. 8,9 Η συμπεριφορά της απόσπασης πυροδοτείται από εξωκαιιδιο-δεκτικάερεθίσματα(π.χ.διάβασμα,t.v.,άγχος, πλήξη,σκέψειςόπως«πρέπειοιτρίχεςναείναισυμμετρικές»).μπορεί,επίσης,ναεκδηλωθείωςαπάντησησεεπιθυμία, ή αυτοματοποιημένα, στο πλαίσιο συνήθειας. Οι προαναφερθέντες τρόποι μπορεί να συνυπάρχουν ή να εναλλάσσονταιστονίδιοασθενή,σεδιαφορετικέςχρονικέςπεριόδους.κάποιοιασθενείςμπορείναφυλάξουντις τρίχες που έβγαλαν για να τις παρατηρήσουν αργότερα, νατιςμασήσουν(ιδίωςτηρίζατους)καινατιςπετάξουν, ήνατιςκαταπιούνστηνπερίπτωσητηςτριχοφαγίας. 10 ΗΤμπροκαλείσημαντικήυποκειμενικήενόχλησηκαιέκπτωσηστηλειτουργικότητατουασθενούς.Λόγωτουφόβου κοινωνικής έκθεσης, καταβάλλονται τεράστιες προσπάθειεςπροκειμένουνακαλυφθούνοιπεριοχέςτουσώματος που υπάρχει ορατή απώλεια τριχών. Οι ασθενείς 25
Θεραπεία Συμπεριφοράς σε 11 Ασθενείς με Τριχοτιλλομανία Παυλοπούλουκαισυν. χρησιμοποιούνμολύβιαφρυδιών,περούκες,αποφεύγουν μέρημεαέρα,τοκολύμπικαιγενικάκαταστάσειςαπότις οποίεςαντλούσανευχαρίστησηπριντηνέναρξητηςδιαταραχής.ηχαμηλήαυτοπεποίθησηπουπαρουσιάζουνοι ασθενείς,δενοφείλεταιμόνοστααισθητικάπροβλήματα πουπροκύπτουναπότηναπώλειατριχώναλλάκαιστην αίσθηση ότι κάνουν κακό στον εαυτό τους και δε μπορούννατοελέγξουν. 5,8,10 Ερευνητές που μελετούν την αιτιολογία της Τμ κάνουν υποθέσεις βασιζόμενοι στην ομοιότητα με την ΙΨΑΔ. Αναφέρουν πως το επαναλαμβανόμενο πλύσιμο που εμφανίζεταιστηνιψαδκαισεκάποιουςασθενείςσυνδέεται με αυξημένη δραστηριότητα στα βασικά γάγγλια, αποτελεί μία φυσιολογική συμπεριφορά καλλωπισμού πουεκδηλώνεταισευπερβολή.τοίδιουποστηρίζουνότι ισχύεικαιστηντμ,τηνονυχοφαγίακαιτηνδερματοτιλλομανία (skin picking). 11-13 Οι συμπεριφορικές θεωρίες περιλαμβάνουν τη θεωρία μείωσης της έντασης καθώς καιτηθεωρίασταθεροποίησηςτηςδιέγερσηςτουpenzel. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη θεωρία μείωσης της έντασης,ητμείναιαποτέλεσμαεξαρτημένηςκαισυντελεστικής μάθησης. Η απόσπαση τριχών χρησιμοποιείται ωςστρατηγικήμείωσηςτηςέντασης.μέσωτηςσυντελεστικήςμάθησηςενισχύεταικαιεδραιώνεταιωςσυμπεριφοράλόγωτηςμείωσηςτηςέντασηςπουπροκαλείαλλά και της σωματικής ικανοποίησης που προσφέρει. Συναισθήματα,χώροι,δραστηριότητες,αντικείμεναπουενθαρρύνουναλλάκαιδιευκολύνουντησυμπεριφοράτηςαπόσπασης συνδέονται μαζί της μέσω της κλασικής εξαρτημένηςμάθησηςκαιαποκτούντηνιδιότηταναπυροδοτούν τηνεπιθυμία.μετηνεπανάληψηυποτιςπροαναφερθείσεςσυνθήκες,ησυμπεριφοράτηςαπόσπασηςγίνεταισυνήθεια, συχνά εκτός του πεδίου προσοχής, γεγονός που μειώνειτηναίσθησηυποκειμενικούελέγχου. 14,10 ΣύμφωναμετηθεωρίασταθεροποίησηςτηςδιέγερσηςτουPenzel, στους ασθενείς που πάσχουν από Τμ, οι μηχανισμοί πουελέγχουνταεσωτερικάεπίπεδαάγχουςυπολειτουργούν(βλάβεςστοσεροτονεργικόκαιντοπαμινικόεπίπεδο).ηαπόσπασητριχώναποτελείεξωτερικόμηχανισμό σταθεροποίησης-μείωσηςτηςδιέγερσης,σεκαταστάσεις έντονουάγχουςήπλήξης. 5 Το πρώτο φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της Τμ, λόγω της ομοιότητας με την ΙΨΑΔ, ήταν η χλωριμιπραμίνη,11πουπαρουσιάζειστατιστικάσημαντική διαφορά συγκρινόμενη με τις ομάδες ελέγχου (ΕS= 0,68). 15 Σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες εξετάστηκανεπίσηςοιssri s,πουδενπαρουσιάζουνστατιστικά σημαντικές διαφορές με τις ομάδες ελέγχου (ΕS= 0,02).Επιπρόσθετα,ασθενείςπουανταποκρίνονταιστην αρχή,υποστρέφουνενώηθεραπείαμεssri sσυνεχίζεται. 15 ΣεαποτυχίατωνSSRI sσυνιστάταιηχρήσηλιθίου και ναλτρεξόνης. Η χρήση της ναλτρεξόνης αυξαίνει το οδυνηρότηςσυνήθειαςκαισυνιστάταιειδικάότανσυνυπάρχειεξάρτησηαπόαλκοόλ. 12,16,17 Όσοναφοράστιςψυχολογικέςπαρεμβάσεις,μόνονηθεραπεία συμπεριφοράς έχει τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, ενώ έχουν χρησιμοποιηθεί ύπνωση και ψυχοδυναμικούτύπουπαρεμβάσεις,χωρίςτεκμηρίωσητηςαποτελεσματικότητάτους. 12 Σετυχαιοποιημένεςελεγχόμενες μελέτες η θεραπεία συμπεριφοράς και συγκεκριμένα η θεραπευτική στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας (HabitReversalTherapy),φαίνεταιότιείναι,προςτοπαρόν, η πιο αποτελεσματική θεραπεία (ΕS= 1,14) για τη τριχοτιλλομανία. 15 Ηαντιστροφήσυνήθειας(habitreversal) αναπτύχθηκε τo 1977 από τους N. Azrin και R.G. Nunn, για τη θεραπεία ποικίλων προβληματικών συνηθειών συμπεριλαμβανομένης και της τριχοτιλλομανίας. 18 Επιδεικνύει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ακόμα και ότανσυγκρίνεταιμετηθεραπείαμεχλωριμιπραμίνηκαι SSRI s, 15 ενώαναφέρεταιδιατήρησητωνκερδώνστους3 και6μήνεςεπανεκτίμησης. 19 Στη παρούσα μελέτη διερευνάται η μακρόχρονη (1-24 έτη)κλινικήπορείακαιητωρινήκατάστασησε11ασθενείςμετμστουςοποίουςπροσφέρθηκεθεραπείασυμπεριφοράς, με την στρατηγική της αντιστροφής συνήθειας, στηνμονάδαθεραπείαςσυμπεριφοράς(μθσ)τουελληνικούκέντρουψυχικήςυγιεινήςκαιερευνών. Υλικό και Μέθοδος Αξιολογήθηκανέντεκαασθενείς(13 37ετών)πουπροσήλθανοικειοθελώςκατάταέτη1989-2012,διεγνώστηκαν με Τμ(DSM-IV)20 και αποδέχτηκαν εγγράφως την ανώνυμη χρήση των κλινικών χαρακτηριστικών τους. Η ανήλικηθεραπευόμενηπροσήλθεστημθσσυνοδευόμενη απότημητέρατης,ηοποίαήτανσύμφωνηγιατηνανώνυμη χρήσητωνδεδομένωντηςκόρηςτηςγιαερευνητικούςσκοπούς και βρισκόταν σε συνεχή επαφή με τη θεραπεύτρια σεόλητηδιάρκειατηςθεραπείας.ηαξιολόγησηκαιηθεραπεία πραγματοποιήθηκαν από ψυχολόγους και ψυχιάτρουςπουείχανλάβειτηνίδιαειδικήεκπαίδευσηκαιυπο την εποπτεία του ίδιου ψυχιάτρου (Γ.Κ.). Οι ασθενείς αξιολογήθηκανεπίσηςσταεξήςερωτηματολόγια: 1) Στο ερωτηματολόγιο συναισθήματος Beck DepressionInventory 21.Είναιαυτο συμπληρούμενοερωτηματολόγιοκαιχρησιμοποιείταιγιατημέτρησητηςέντασηςτης καταθλιπτικήςσυμπτωματολογίας.ηβαθμολογίαμπορεί να διακυμανθεί από 0-62. Η προτεινόμενη βαθμολογία για επισήμανση καταθλιπτικών μέσα σε μια ευρύτερη ομάδαείναιτο13,αλλάανοσκοπόςείναιησυγκρότηση μιας αμιγούς ομάδας καταθλιπτικών για ερευνητικούς σκοπούςηπροτεινόμενηδιαχωριστικήβαθμολογίαείναι το21.τοερωτηματολόγιοέχειμεταφραστείσταελληνικά καιοιψυχομετρικέςτουιδιότητεςέχουνελεγχθείσεελληνικόπληθυσμό 22. 2)στηνκλίμακαεπαγγελματικήςκαικοινωνικήςπροσαρμογής Theworkandsocialadjustmentscale 23.Είναιαυτο συμπληρούμενη κλίμακα που μετρά την έκπτωση της 26
λειτουργικότηταςπουοφείλεταισεαναγνωρισμένοπρόβλημα.κατάτημετάφρασηκαιπροσαρμογήσταελληνικά,προστέθηκαντέσσερανέαλήμματακαιεξετάστηκεη αξιοπιστία και η εγκυρότητα της κλίμακας σε ελληνικό πληθυσμό ασθενών με Διαταραχές Άγχους που έλαβαν θεραπεία συμπεριφοράς. Φάνηκε ότι αποτυπώνει με ευαισθησίατιςαλλαγέςστηνκοινωνικήπροσαρμογήμετά από θεραπεία συμπεριφοράς. 24 Αποτελείται από 9 λήμματα στα οποία ο εξεταζόμενος βαθμολογεί σε διαβαθμιστικήκλίμακακατάπόσοτοσυγκεκριμένοπρόβλημαεπηρεάζειτοεπάγγελμάτου,τηφροντίδατουσπιτιού, την κοινωνική και ιδιωτική του διασκέδαση, την οικογενειακήτουζωή,τησεξουαλικήτουευχαρίστηση,τηνικανότητάτουναανταποκριθείσεεπείγουσεςκαταστάσεις, τα ενδιαφέροντά του και τη φροντίδα των παιδιών αν υπάρχουν.ηκλίμακαβαθμολόγησηςκυμαίνεταιαπό0-8 (όπου 0= καθόλου, 2=ελαφρά, 4=σίγουρα, 6=έντονα και 8=πολύ σοβαρά). Σε όλους προσφέρθηκε θεραπεία συμπεριφοράςμεέμφασηστηναντιστροφήσυνήθειας. Περιγραφή θεραπείας Ηθεραπείασυμπεριφοράςσυνίσταταιαρχικάστηνεκτίμησηκαιστηνσυμπεριφεριολογικήανάλυσηκαιστησυνέχεια στην αντιστροφή συνήθειας (habit reversal). Οι παρεμβάσειςπουανήκουνστοπρόγραμματηςαντιστροφήςσυνήθειαςπεριλαμβάνουν: 1)Αυτοπαρατήρηση:οιθεραπευόμενοιχρησιμοποιούσαν ημερολόγιο κάθε φορά που είχαν επιθυμία να αποσπάσουντρίχες.εκπαιδεύτηκανστηπαρατήρησηκαιβαθμολόγησητωναυξομειώσεωντηςεπιθυμίαςτους,βάσειμιας κλίμακαςπουκυμαινόταναπό0ως8. 2)Αύξησητηςεγρήγορσης:οστόχοςαυτήςτηςστρατηγικής είναι να γίνει πιο συνειδητή η συμπεριφορά κυρίως όσοναφοράστηναυτοματοποιημένηαπόσπασητριχών. 3)Αύξησητουκόστουςτηςσυμπεριφοράς:Δόθηκεηοδηγίαναχρησιμοποιούνέναδεύτεροημερολόγιοστοοποίο υπήρχαν οι μέρες της εβδομάδας και κάθε φορά που αποσπούσαν μία ή περισσότερες τρίχες τις κολλούσαν στηναντίστοιχημέρα.στηνίδιακατεύθυνσηδόθηκεεπιπρόσθετα,ηοδηγίαναμηνκαλύπτουντακενάπουπροκαλούσαν από την απόσπαση τριχών. Στην περίπτωση πουυπήρχεκατάποσητηςτρίχαςσυστήθηκενατιςβουτάνεπρώτασεαποστροφικόυγρό(πχκάτιπικρό,ήδυσάρεστογιατουςίδιουςόπωςτοξύδι) 4) Ψυχοεκπαίδευση: εξηγήθηκαν οι φαύλοι κύκλοι της συμπεριφοράςτηςαπόσπασης(σχήμα1). 5) Τροποποίηση του περιβάλλοντος έτσι ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες επεισοδίων Τμ, μέσω αποφυγής τωνκαταστάσεωνπουπυροδοτούντηνεπιθυμίαήτηςπαραμονής σε αυτές περιορίζοντας την πρόσβαση στο σημείοπουτραβάνεπ.χ.ανηεπιθυμίαεμφανιστείτηνώρα πουδιαβάζουν,νακάνουνέναδιάλειμμαήναφορέσουν σκούφο. 6) Εισαγωγή ανταγωνιστικής - μη βλαβερής κινητικής συμπεριφοράς και εκπαίδευση στη χρήση αυτής μέσω ασκήσεωνπ.χ.σφίξιμογροθιάςγια1 7) Παρέμβαση στο βασικό άγχος μέσω χαλάρωσης και φυσικήςάσκησης 8) Παρέμβαση στο περιεχόμενο ζωής που συνίσταται στην αύξηση των ηδονοτρόπων συμπεριφορών και στη δόμηση της καθημερινότητας ώστε να αυξηθούν οι λειτουργικέςσυμπεριφορέςάντλησηςευχαρίστησης(ρύθμισησυναισθήματος) Κριτήριαολοκλήρωσηςθεραπείας:στηλήξητηςθεραπείαςοιθεραπευόμενοιδενπληρούσανπιακριτήριαγιατη διάγνωση της Τμ και παρουσίαζαν: 1) απουσία κενών απότρίχες,2)μείωσητηςσυχνότηταςαπόσπασηςτριχών, βάσειτωνημερολογίων,3)σεπερίπτωσηπουσυνέχιζαν νααποσπούντρίχες,είχεμειωθείηποσότητατωντριχών που έβγαζαν, είχε δηλαδή αναπτυχθεί αντίσταση στην επιθυμίαχωρίςνακάνουντίποτα,κυρίωςόμωςείχανενσωματώσει εναλλακτικούς τρόπους αγχόλυσης και τροποποίησηςτουπεριβάλλοντος. Ευρήματα Στονπίνακα1παρουσιάζονταιταδημογραφικάστοιχεία τουδείγματος.επίσηςαναγράφονταιοιβαθμολογίεςτων ασθενών στα προαναφερθέντα ερωτηματολόγια του συναισθήματος και στην κλίμακα επαγγελματικής και κοινωνικής προσαρμογής. Τα ερωτηματολόγια δόθηκαν στους ασθενείς κατά την 1η συνεδρία αξιολόγησης και στηλήξητηςθεραπείας. Απότους11ασθενείςοέναςδιέκοψεμετάτηνπρώτησυνεδρία και λαμβάνει αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή με ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς την Τμ. Απότουςυπόλοιπους10οι7(70%)ολοκλήρωσαντηθεραπείατουςκαι3(30%)διέκοψανμετάαπόορατήβελτίωση. Από αυτούς, σήμερα, ένας βρίσκεται σε πλήρη υποτροπή, ένας άλλος σε πλήρη ίαση, τέσσερις αναφέρουν επεισόδια ολίσθησης στην παθολογική συμπεριφοράκαιαυτοθεραπεία.μετέσσεριςασθενείςδενμπορέσαμεναεπικοινωνήσουμε(πίνακας2). Οιασθενείςπουεμφανίζουνεπεισόδιαολίσθησηςστηνπαθολογικήσυμπεριφορά,ενδίδουνκάποιεςφορέςστηνεπιθυμίαπροκειμένουναανακουφιστούναπόαρνητικάσυναισθήματα,μέσωάντλησηςευχαρίστησηςαπότιςσωματικές τουςαισθήσεις.ωστόσο,σύντομαχρησιμοποιούντιςτεχνικέςπουέμαθανστηθεραπείατουςγιαναθεραπευτούνκαι κυρίωςυιοθετούνεναλλακτικούςτρόπουςαγχόλυσης. Από τους 7 ασθενείς που ολοκλήρωσαν θεραπεία Α1 24χρόνιαμετάβρίσκεταισεπλήρηυποτροπή,ηθεραπεία δεν τη βοήθησε καθόλου, δε χρησιμοποιεί καμία απότιςτεχνικέςκαιεξακολουθείναμηνξέρειτιτηςσυμβαίνει.μέχρισήμερααποσπάειτρίχεςαπόβλέφαρακαι φρύδιακαικαλύπτειτακενάμεμολύβι.ότανείναιμόνη 27
Θεραπεία Συμπεριφοράς σε 11 Ασθενείς με Τριχοτιλλομανία Παυλοπούλουκαισυν. Σχήμα1. Φαύλοςκύκλοςτηςσυμπεριφοράςτηςαπόσπασης τηςστοσπίτιδεμπορείνατοελέγξει.ντρέπεταιότανπηγαίνειστηδουλειάγιατίταβλέφαραδεμπορείνατακαλύψει.αποδίδειτηντμστηνκακήτηςδιάθεση.θυμάταιπως τότετηςείχανπειπωςαπότηναπόσπασηαντλείευχαρίστηση. Δεν ξαναζήτησε βοήθεια. Δεν παίρνει φάρμακα καιδεναναζήτησεβοήθειαγιαάλληψυχικήδιαταραχή. Α2,Α3 ολοκλήρωσαντηθεραπείααλλάδεμπορέσαμενα επικοινωνήσουμεπροκειμένουναενημερωθούμεγιατην πορείατουπροβλήματος Α4 1χρόνομετάεμφανίζειεπεισόδιαολίσθησηςστηνπαθολογικήσυμπεριφοράκαιαυτοθεραπεία.Αναφέρειπως είχεξανάέναεπεισόδιοτμ6μήνεςμετάτηλήξητηςθεραπείας, το οποίο αποδίδει σε στενοχώρια. Εκείνη την περίοδο παρουσίασε επίσης βουλιμικά επεισόδια και ακολούθησεεξαντλητικήδίαιτα(έχασε7κιλάσεέναμήνα).για2μήνεςητμήταντολιγότεροπουτηνένοιαζε καικατέληξεναχάσειταφρύδιατηςόπωςότανείχεζητήσειθεραπεία.ωστόσο,στησυνέχειααποφάσισενααντιμετωπίσειτοπρόβλημακαιεφάρμοσετιςτεχνικέςπου την είχαν βοηθήσει - χρήση ημερολογίου, γυμναστική, έβγαινεέξωκαιότανείχεεπιθυμίαστοσπίτιφρόντιζενα μη μένει μόνη της. Οι παραπάνω τεχνικές είχαν άμεσα αποτελέσματα, και μάλιστα εφαρμόστηκαν σε περίοδο εξεταστικήςκατάτηδιάρκειατηςοποίαςδεντράβηξεούτεότανδιάβαζεούτεμπροστάστονυπολογιστή διατήρησετακέρδητηςθεραπείας.σήμεραδενυπάρχουνκενά και αναφέρει επίσης ότι διαχειρίζεται καλύτερα και τογενικότεροάγχοςτηςμετησχολή.συνεχίζεικαιπαίρνειαντισυλληπτικά(κυπροτερόνη). Α5 1 χρόνο μετά βρίσκεται σε πλήρη ίαση. Η επιθυμία επανέρχεται,μπορείνααποσπάσει1-2τρίχες,τιςπερισσότερεςφορέςόμωςδεναποσπάκαμία.απουσίακενών. Οιτεχνικέςπουσυνεχίζειναεφαρμόζειείναιναβγαίνει έξω,νααλλάζειστάσηότανβλέπειt.v.καιότανοδηγείώστενααπομακρύνειταχέριααπότοπρόσωπότου-και να κρατάει ένα μπαλάκι. Αναφέρει πως αυτοί οι τρόποι του έχουν γίνει συνήθεια. Ο ίδιος αποδίδει τη βελτίωση τηςτμστιςπαραπάνωτεχνικέςαλλάκαιστογεγονόςπως ηζωήτουσήμεραείναικαλύτερη.δουλεύειστοαντικείμενότου,χώρισεμεκοπέλαπουτουδημιουργούσεπροβλήματα, είναι σε καλύτερη διάθεση και αυτό αυξάνει τηναίσθησηελέγχουστοπρόβλημα.δενπαίρνειφάρμακα,δενπαρουσιάζειάλλεςψυχικέςδιαταραχές. Α6 1χρόνομετάεμφανίζειεπεισόδιαολίσθησηςστηνπαθολογικήσυμπεριφοράκαιαυτοθεραπεία.Εφαρμόζειτις τεχνικές, έρχεται σε συνεδρίες επανεξέτασης όμως το πρόβλημα συνεχίζει να παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις.κατάτηδιάρκειατηςθεραπείαςακολουθούσεφαρμακευτική αγωγή λόγω της διπολικής διαταραχής, την οποίασυνεχίζειμέχρισήμερα. Α77μήνεςμετάεμφανίζειεπεισόδιαολίσθησηςστηνπαθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Αναφέρει 2 επεισόδιατμκαθώςδιάβαζε,σεπερίοδοεξετάσεωνστη σχολή της, που όμως δεν κατέληξαν στη δημιουργία κενών. Ενέδωσε συνειδητά στην επιθυμία προκειμένου να αντιμετωπίσειτοαίσθηματηςανίας.αμέσωςμετά,φόρεσεβραχιόλιμεκουδουνάκιπροκειμένουναείναισίγουρη οτιταχέριατηςβρίσκονταιμακριάαπότοπρόσωπότης. Σύμφωναμετηνίδια,οεμπλουτισμόςτηςκαθημερινότηταςμεευχάριστεςδραστηριότητες(π.χ.βόλταμεφίλους) τηβοηθάπολύ. Από τους 4 ασθενείς που διέκοψαν την θεραπεία Α8 διέκοψελόγωμετεγκατάστασηςστοεξωτερικό είχε βρειστρατηγικέςπουτηβοήθησανναμειώσειτησυχνότητααπόσπασηςτριχώνκαιτιςεφάρμοζε. Α9 διέκοψεμετάαπό8συνεδρίεςκατάτηδιάρκειατων οποίωνμείωσετοτράβηγμασεβαθμόπουναμηνπαρουσιάζεικενά,ωστόσοσυνέχιζενααποσπάτρίχεςμεκύριο 28
Πίνακας1.ΔημογραφικάστοιχείατωνασθενώνκαιοιβαθμολογίεςτουςσταερωτηματολόγιαBeckκαιWSAS Ασθενείς Ηλικία Φύλο Έναρξη Οικογενειακή Επάγγελμα Αρχικά Τελικά νόσου Κατάσταση B W Β W Α-1 32 Θ 20 Παντρεμένη Οικιακά 10 6 2 0 Α-2 13 Θ 12 Άγαμη ΜαθήτριαΒ γυμνασίου 5 1 4 0 Α-3 20 Θ 14 Άγαμη ΦοιτήτριαΤΕΦΑΑ 15 2 Α-4 20 Θ 16 Άγαμη Φοιτήτριαψυχολογίας 12 11 10 4 Α-5 20 Α 15 Άγαμος ΑπόφοιτοςΙΕΚ 12 15 Α-6 37 Α 12 Παντρεμένος Ιδ.Υπάλληλος 17 13 Α-7 24 Θ 8 Άγαμη Φυσικοθεραπεύτρια 24 9 Α-8 21 Θ 13 Άγαμη Φοιτήτριαιατρικής 10 Α-9 20 Α 9 Άγαμος ΦοιτητήςΑΣΟΕ 15 12 Α-10 19 Θ 7 Άγαμη Απόφοιτοςγυμνασίου,άνεργη 35 4 Α-11 19 Θ Άγαμη Φοιτήτριαιδ.σχολής Β=BeckDepressionInventoryW=WorkandSocialAdjustmentScale ερέθισματοάγχος. Α10 22χρόνιαμετά,ανέφερεότιεπισκέφτηκεξανάψυχίατρο(λίγομετάτηνεπίσκεψηστηΜΘΣ)γιατηνΤμπου τηςσυνέστησεναφοράγάντιαλλάδεβοήθησε.επίσης, επισκέπτεταιμέχρισήμεραψυχίατρογιατηνκατάθλιψη, παίρνειφλουοξετίνητατελευταία10χρόνιακαιμέσασ αυτό το διάστημα υπήρξε ένα επεισόδιο υποτροπής της Τμπουκατέληξεσεκενάσταφρύδια. Α11 20χρόνιαμετάεμφανίζειεπεισόδιαολίσθησηςστην παθολογική συμπεριφορά και αυτοθεραπεία. Αναφέρει ότιγενικάείναικαλύτερα.ωστόσοδενείναιευχαριστημένηαπότονεαυτότηςγιατίδενέχεικαταφέρειακόμα να το «εξαλείψει», όπως λέει. αναφέρει τουλάχιστον 10 επεισόδια που κατέληξαν σε κενά, κάποιες φορές τόσο έντοναπουδεμπορούσεναβγειαπότοσπίτι,μεερεθίσματα το άγχος και τη στενοχώρια. Αυτό τη στενοχωρεί πάραπολύ.δενέφτασεόμωςστοσημείοπουήτανστην εφηβείαοπότεκαιείχεαναζητήσειβοήθειαστημθσ.οι στρατηγικές αντιμετώπισης που ακολουθεί είναι να μη βάζει τα χέρια της στο κεφάλι, να κάνει πράγματα που την ευχαριστούν και όταν έχει άγχος προσπαθεί να μη μένει μόνη της. Δεν ξαναζήτησε βοήθεια, δεν αναφέρει άλλεςψυχικέςδιαταραχές,δενπαίρνειφάρμακα. Κανέναςασθενής,στοσύνολοτουδείγματος,δεναναφέρειεπανεμφάνισητουαυτοματοποιημένουτραβήγματος. Συζήτηση Οι ασθενείς με Τμ φαίνεται να δυσκολεύονται να ολοκληρώσουν τη θεραπεία τους, μετά τις πρώτες ενδείξεις βελτίωσης,έχουνδυσκολίεςστηντήρησηκαικαταγραφή των ασκήσεων και στην συμμετοχή σε συνεδρίες επανελέγχου,προκειμένουνασταθεροποιήσουντακέρδητους. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας 90% των ασθενών παρουσίασαν μείωση της συχνότητας της απόσπασης τριχών,τόσοτουαυτοματοποιημένουόσοκαιτουεστιασμέ- νου.στονπρώτοχρόνοπαρακολούθησης,οιασθενείςπα- ρουσιάζουνκαλύτεροέλεγχοστηνπαρόρμηση,όμωςπολ- λάχρόνιαμετά2ασθενείς(α1καια10)είχανσταματή- σει τις προσπάθειες αντίστασης στο πρόβλημα, ενώ 1 ασθενής (Α11) δήλωνε απογοητευμένος από τον εαυτό τουλόγωτηςεπανεμφάνισηςτηςεπιθυμίας.όλοισυνεχίζουνναπαρουσιάζουνεπεισόδιατμτόσοκατάτηδιάρκειατωνσυνεδριώνεπανελέγχουόσοκαιχρόνιαμετάτη λήξη.ταερεθίσματαπουκυρίωςπυροδοτούντηνεπιθυμία είναι το άγχος και η στενοχώρια, όπου η απόσπαση τριχώνείναιεστιασμένηκαικατάτηδιάρκειααυτώντων περιόδωνδενεφαρμόζουντιςτεχνικέςπουέμαθαν.αυτοματοποιημένο τράβηγμα δεν αναφέρεται στον επανέλεγχο.οιασθενείςυποστηρίζουνότιτουςβοηθάηαύξηση του ρεπερτορίου και η συντροφιά άλλου, όταν έχουν αυξημένη επιθυμία. Οι παραπάνω παρατηρήσεις συνάδουνμεταδεδομένακιάλλωνερευνώνπουεπισημαίνουν τηναποτελεσματικότητατηςθεραπείαςσυμπεριφοράςκαι τηδιατήρησητωνθεραπευτικώνκερδώνστους3και6μήνες παρακολούθησης, ωστόσο είναι επιφυλακτικές όσον αφοράστημακροχρόνιααποτελεσματικότητάτης. 25,4,19 Απότιςπεριγραφέςτωναρρώστωνμαςαλλάκαισύμφωναμετηνκλινικήεκτίμησητωνσυγγραφέων,φαίνεταιότι χρειάζεταιναδοθείέμφασηστημείωσητουβασικούάγχους και στην αύξηση των προσαρμοστικών συμπεριφορών. Η υιοθέτηση εναλλακτικών τρόπων αγχόλυσης και άντλησηςευχαρίστησηςκαιητροποποίησητουπεριβάλλοντοςίσωςείναιεξ'ίσουθεραπευτικάσημαντικάμετην έκθεσηστηνεπιθυμία. Ταεργαλείακαιοιτεχνικέςβοηθούνκυρίωςστημείωση του αυτοματοποιημένου τραβήγματος. Όταν η επιθυμία επανέρχεται, δυσκολεύονται να αντισταθούν ακόμα και αν έχουν επιτύχει να την ελέγξουν στο παρελθόν. Απαραίτητηκρίνεταιηενημέρωσηπωςηεπιθυμίαεπανέρχεται, ακόμα και μετά από μεγάλο διάστημα απουσίας, προς αποφυγή του φαινομένου παραβίασης της αποχής 29
Θεραπεία Συμπεριφοράς σε 11 Ασθενείς με Τριχοτιλλομανία Παυλοπούλουκαισυν. Πίνακας2.Κατάστασηθεραπείαςτωνασθενώνκαιπορείατηςνόσου Ασθενείς Ηλικία Φύλο Κατάστασηθεραπείας Τηλεφωνικήεπικοινωνία-Επανεκτίμηση (περίοδοςδιεξαγωγήςέρευνας) Α-1 32 Θ Ολοκλήρωσεσε24συνεδρίες 24χρόνιαμετά Πλήρηςυποτροπή Α-2 13 Θ Ολοκλήρωσεσε22συνεδρίες (αδυναμίαεπικοινωνίας) Α-3 20 Θ Ολοκλήρωσε (αδυναμίαεπικοινωνίας) Α-4 20 Θ Ολοκλήρωσεσε7συνεδρίες 1χρόνομετά 1επεισόδιουποτροπήςκαιαυτοθεραπεία Α-5 20 Α Ολοκλήρωσεσε8συνεδρίες 1χρόνομετά Πλήρηςίαση Α-6 37 Α Ολοκλήρωσεσε10συνεδρίες- 1χρόνομετά ΣυνοδόςΔιπολικήΔιαταραχή Επεισόδιαυποτροπήςκαιαυτοθεραπεία Α-7 24 Θ Ολοκλήρωσεσε22συνεδρίες 7μήνεςμετά 2επεισόδιαυποτροπήςκαιαυτοθεραπεία Α-8 21 Θ Drop outμετάαπό5συνεδρίες- (αδυναμίαεπικοινωνίας) ΜετακόμισησεΚύπρο Α-9 20 Α Drop outσε8συνεδρίεςμετά (αδυναμίαεπικοινωνίας) απόορατήβελτίωση Α-10 19 Θ Drop-outσε1συνεδρία- 22χρόνιαμετά Συνοδόςδιάγνωσηκατάθλιψης ΧρήσηLadoseτατελευταία10χρόνιακαιμέσα σ αυτότοδιάστημα1επεισόδιουποτροπής Α-11 19 Θ Drop-outσε3συνεδρίες 20χρόνιαμετά Επεισόδιαυποτροπήςκαιαυτοθεραπεία ( abstinence violation effect ) 26 που αναφέρεται στην εσωτερικήαπόδοσητηςαποτυχίας,στηναίσθησητηςμειωμένης αυτό-αποτελεσματικότητας και στα συναισθήματαενοχήςπουμπορείναεκλυθούνμετάαπόέναεπεισόδιοολίσθησηςστηνσυνήθεια.οτρόποςπουθατοδιαχειριστεί κανείς μπορεί να οδηγήσει είτε στην πλήρη υποτροπή, όπως στον ασθενή Α1, είτε σε ακόμα πιο ισχυρή εγκατάσταση της αποχής από τη μη επιθυμητή συμπεριφορά,όπωςστουςασθενείςα4,α5,α6,α7. Τοδείγμαμαςείναιμικρόγιατηνεξαγωγήγενικευμένων συμπερασμάτων. Η παρούσα εργασία δεν είχε σχεδιαστείεξαρχήςωςερευνητικήμελέτηκαιπραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής πράξης. Περιγράφει τη θεραπεία και καταγράφει τα θεραπευτικά αποτελέσματα.πρόκειταιγιαμιανατουραλιστικήμελέτη καικατ αυτόντοντρόποναπροσεγγίζεταιαπότοναναγνώστη.μεαυτούςτουςπεριορισμούς,μπορούμεναπαρατηρήσουμε πως η Τμ είναι διαταραχή με συχνές υποτροπέςκαιδυσκολίασταθεροποίησηςκαιγενίκευσηςτων θεραπευτικών κερδών. Η αυτόματη απόσπαση τριχών υφέθηκεμακρόχρονασεόλουςτουςαρρώστουςμας,ενώ η εκούσια ολίσθηση στην παθολογική συμπεριφορά (εστιασμένηαπόσπασητριχώνμεστόχοτηνανακούφιση από αρνητικά συναισθήματα) ήταν συχνή. Αξίζει να σημειωθείπωςμόνοσεένανασθενήοδήγησεσεπλήρηυποτροπή. Ωστόσο, η θεραπεία συμπεριφοράς με κύριο συστατικότηναντιστροφήσυνήθειας,αποτελεί,προςτοπαρόν, την πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση στηντμ15καιείναιημόνηπαρέμβασηπουαναφέρεται σε διατήρηση των κερδών στις συνεδρίες επανεκτίμη- ση.19ημελέτημαςστηρίζειτηναποτελεσματικότητάαυ- τή. Υποδεικνύει επιπρόσθετα πως είναι απαραίτητο να τονιστεί στους ασθενείς ο κίνδυνος υποτροπής, και η ανάγκη συμμετοχής σε συνεδρίες επανελέγχου όταν η επιθυμίαεπανέρχεται. Behavior Therapy for 11 Patients with Trichotillomania Pavlopoulou I. 1, Kasvikis Y. 1, Vaidakis N. 2 1 BehaviorTreatmentUnit,CenterofMentalHealthandResearch 2 NationalUniversityPsychiatricHospital Eghinitio Correspondence: YannisKasvikis,BehaviorTreatmentUnit, CenterofMentalHealthandResearch, Ioulianou18Β,10682Athens,Greece E-mail:kasvfb@gmail.com, Tel:+302108229681,+306932878926 Summary Background:Trichotillomania(hair-pullingdisorder)isa prevalentdisorderandinvolvesrecurrenthairpullingthat can cause significant distress and can be associated with serious impairment in functioning. Is a relatively poorly understood disorder comprising of both compulsive and impulsive elements, that may need different intervention 30
(s).failuretomaintaintreatmentgainiscommonintrichotillomania.habitreversaltherapyisthetreatmentwith the most empirical support, superior to pharmacological approaches(ssriandclomipramine)andtheonlyoneto report maintenance of gains at follow-up. Objective: The aimofthisstudyistodescribethetreatment(self-monitoring, awareness training, competing response procedures) and record the longitudinal clinical course of 11 sufferers. Methods: patients attended the Behavior Treatment Unit ofthecenterofmentalhealthandresearchandwereoffered behavior treatment mainly consisting of habit reversal.assessmentandtreatmentweredeliveredbyclinicians withthesamepriortraininginbehaviortreatmentandunder the supervision of the same psychiatrist. Patients who completedtherapydidnotmeetdsm IVcriteriafortrichotillomania. Variables included in outcome assessment wereabsenceofbaldareas,decreaseinfrequencyandnumberofhairpulled,degreeofimpactinfunctioning.atthe time of the study patients were longitudinally followed up bytelephonereassessmentinordertoexaminetheclinical courseofthedisorderaswellastheircurrentstate.results: 70%hadcompletedwhile30%haddiscontinuedtreatment. 90% were free from automatic hair-pulling at follow up. 70%exhibitedintentionalhair-pullingwhichtheycontained with self-treatment, using components of habit reversal therapy which best suited them. Engaging in alternative, non harmful behaviors in order to experience pleasure and/orreliefprovedextremelybeneficial.onehadfullyrelapsedandonewascompletelysymptomfree.conclusion: Thepresentstudysummarizesoutcomedatafrompatients treated in routine clinical practice. Although data such as these clearly have limitations (missing data, no untreated controls,etc.),ourresultssupporttheexistingliteratureaccordingtowhichbehaviortherapy,withthecomponentof habitreversal,isaneffectivetreatmentfortrichotillomania, especiallyforautomatichair pulling.intentionalfocused hair pullinginresponsetoanurgeortonegativeaffective states tends to reappear. Patients completing treatment shouldbepreparedtocopewithincidentsoflapse,before theydeveloptofullrelapse. Key words: trichotillomania,behaviortherapy,habitreversal Βιβλιογραφίαµµµµµµµµµµµµ 1.Dell OssoB,AltamuraAC,AllenA,MarazzitiD,HollanderE.Epidemiologicandclinicalupdatesonimpulsecontroldisorders.Acriticalreview.EurArchPsychiatryClinNeurosci,2006,256:464 475. 2.ChamberlainSR,MenziesL,SahakianBJ,FinebergNA.Liftingthe VeilonTrichotillomania.AmJPsychiatry,2007,164:568-574. 3.DukeDC,BodzinDK,TavaresP,GeffkenGR,StorchEA.Thephenomenologyofhairpullinginacommunitysample.JournalofAnxietyDisorders2009,23:1118 1125. 4.AmericanPsychiatricAssociation.DSM-5:DiagnosticandStatistical Manual of Mental Disorders, fifth ed. APA, Washington, DC, 2013. 5.FlessnerCA,WoodsDW,FranklinME,KeuthenNJ,PiacentiniJ. Styles of pulling in youths with trichotillomania: exploring differencesinsymptomseverity,phenomenology,andcomorbidpsychiatric symptoms. Behavior Research and Therapy, 2008, 46:1055-1061. 6.duToitPL,vanKradenburgJ,NiehausDJH,SteinDJ.Characteristicsandphenomenologyofhair-pulling:anexplorationofsubtypes. ComprehensivePsychiatry,2001,42:247 256. 7.FlessnerCA,KnopikVS,McGearyJ.Hairpullingdisorder(trichotillomania):Genes,neurobiology,andamodelforunderstandingimpulsivityandcompulsivity.PsychiatryResearch,2012,199:151 158. 8.LochnerC,SeedatS,duToitPL,NelDG,NiehausDJH,SandlerR, Stein DJ. Obsessive compulsive disorder and trichotillomania: a phenomenologicalcomparison.bmcpsychiatry,2005,5:2. 9.TükelR,KeserV,KaraliNT,OlgunTO,CalikuşuC.Comparisonof clinicalcharacteristicsintrichotillomaniaandobsessive-compulsive disorder.janxietydisord,2001,15(5):433-441. 10. Mansueto CS, Townsley-Stemberger RM, McCombs-Thomas A, Goldfinger-GolombR.Trichotillomania:Acomprehensivebehavioralmodel.ClinicalPsychologyReview,1997,17:567 577. 11.PenzelF.Thehairpullingproblem.Oxford:Universitypress,2003. 12. Keuthen NJ, Stein DJ, Christenson GA. (Eds.). Help for hair pullers.oakland:harbingerpublications,2001. 13.FeusnerJ,HembacherE,PhillipsKA.TheMouseWhoCouldn t Stop Washing: Pathologic Grooming in Animals and Humans. CNSSpectr.,2009,14(9):503 513. 14.AzrinN,NunnR.Habitreversal:Amethodofeliminatingnervous habitsandtics.behaviorresearchandtherapy,1973,11:619 628. 15. Bloch ΜΗ, Landeros-Weisenberger Α, Dombrowski P, Kelmendi B,WegnerR,NudelJ,PittengerC,LeckmanJF,CoricV.Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment for Trichotillomania.BiolPsychiatry,2007,62:839 846. 16.GrantJE,OdlaugBL,PotenzaMN.AddictedtoHairPulling?How analternatemodeloftrichotillomaniamayimprovetreatment Outcome.HarvRevPsychiatry,2007,15:80 85. 17.FontenelleLF,OostermeijerS,HarrisonBJ,PantelisC,YücelM. Obsessive-compulsivedisorder,impulsecontroldisordersanddrug addiction:commonfeaturesandpotentialtreatments.drugs2011, 71(7):827-40. 18.AzrinN,NunnR,FrantzSE.TreatmentofHairpulling:AComparativeStudyofHabitReversalandNegativePracticeTraining.JBehavTherExpPsychiatry1980,11:13-20. 19.KeuthenNJ,RothbaumBO,FalkensteinMJ,MeunierS,Timpano KR, Jenike MA, Welch SS. DBT-enhanced habit reversal treatment for trichotillomania: 3-and 6-month follow-up results. DepressAnxiety2011,28(4):310-3. 20.AmericanPsychiatricAssociation.DSM-IV:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.APA,Washington,DC,1994. 21.BeckAT,BeamesderferA.Assessmentofdepression:TheDepressionInventory.In:PichotP(ed):PsychologicalMeasurementsin Psychopharmacology1974,7:151-169. 22.ΤζέμοςΙ.ΗστάθμισητουερωτηματολογίουκατάθλιψηςτουBeck.. ΠανεπιστήμιοΑθηνών,1987,Διδακτ.διατριβή. 23.MundtJC,MarksIM,ShearMK,GreistJH.TheWorkandSocial AdjustmentScale:asimplemeasureofimpairmentinfunctioning. BrJPsychiatry2002,180:461-4. 24.ΘεοδώρουΒ.ΜεταβολέςστηνΚλίμακαΕπαγγελματικήςκαιΚοινωνικής Προσαρμογής σε Ασθενείς με Διαταραχές Άγχους πριν και μετά από Θεραπεία Συμπεριφοράς/. Πάτρα: βιβλιοθήκη ΕλληνικούΑνοικτούΠανεπιστημίου,2010,μεταπτυχιακήεργασία. 25.FranklinME,FlessnerCA,WoodsDW,KeuthenNJ,PiacentiniJ, Moore P, Stein DJ, Cohen SB, Wilson MA. Trichotillomania LearningCenter-ScientificAdvisoryBoard.TheChildandAdolescent Trichotillomania Impact Project (CATIP): Descriptive Psychopathology, Comorbidity, Functional impairment, and TreatmentUtilization.DevelopmentalandBehavioralPediatrics,2008, 29:493-500. 26.MarlattGA,GordonJR.Relapseprevention:maintenancestrategiesinthetreatmentofaddictivebehaviors.NewYork:Guilford Press,1985. κατατεθηκε 30/1/2014 EΓινε αποδεκτh: 9/5/2014 31