ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥ ΩΝ ΟΠΤΙΚΗ ΚΑΙ ΟΡΑΣΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙ ΙΚΕΥΣΗΣ : «Ευαισθησία της ωχράς κηλίδας και σταθερότητα προσήλωσης σε ανισοµετρωπικούς αµβλυωπικούς ασθενείς µε µικροπεριµετρία» ΤΙΜΟΘΕΟΥ ΓΑΡΥΦΑΛΙΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ : ΚΥΜΙΩΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Η παρούσα εργασία υπεβλήθη ως µέρος των υποχρεώσεων µου για την απονοµή του µεταπτυχιακού διπλώµατος του διατµηµατικού µεταπτυχιακού προγράµµατος «Οπτική & Όραση» και παρουσιάστηκε στην τριµελή επιτροπή αποτελούµενη από τους: 1. ΠΑΛΛΗΚΑΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ 2. ΚΥΜΙΩΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 3. ΕΤΟΡΑΚΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ ΗΡΑΚΛΕΙΟ 2011 [1]
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με την ολοκλήρωση της διετούς φοίτησης µου στο διατµηµατικό µεταπτυχιακό πρόγραµµα «Οπτική και Όραση» και µε αφορµή την ολοκλήρωση της µεταπτυχιακής µου εργασίας, µου δίνεται η δυνατότητα να ευχαριστήσω όλα τα άτοµα που µε βοήθησαν και µε στήριξαν τα δύο αυτά χρόνια και συνέβαλλαν στην περάτωση της εργασίας µου. Θα ήθελα λοιπόν αρχικά να ευχαριστήσω την τριµελή µου επιτροπή και κυρίως τον κύριο Αριστοφάνη Παλλήκαρη για την άριστη συνεργασία που είχαµε, την στήριξη και την καθοδήγηση που µου προσέφερε όλον αυτό τον καιρό. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω όλους τους ασθενείς και τους συµφοιτητές και φίλους µου οι οποίοι πήραν µέρος στις µετρήσεις και συνέβαλλαν στην διεκπεραίωση του πειραµατικού µέρους της εργασίας µου. Ευχαριστώ επίσης όλο το προσωπικό του Β.Ε.Μ.Μ.Ο για τη βοήθεια τους στις µετρήσεις που απαιτούνταν να γίνουν πριν την πραγµατοποίηση των δικών µου µετρήσεων καθώς επίσης την κυρία Ηλιάκη Όλγα και τον ιακονή Βασίλειο για την συνεργασία τους. [2]
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός : Κύριος σκοπός αυτής της µελέτης ήταν οι επιπτώσεις που έχει η αµβλυωπία εξ ανισοµετρωπίας στην φωτεινή ευαισθησία της ωχράς κηλίδας. Η αξιολόγηση στο κατώφλι της φωτεινής αµφιβληστροειδικής ευαισθησίας πραγµατοποιήθηκε µε την τεχνική της µικροπεριµετρίας και συγκεκριµένα µε το µικροπερίµετρο Maia (Macular Integrity Assessment, CenterVue Spa, Padora, Italy). Μεθοδολογία : Πρόκειται για µια προοπτική µελέτη στην οποία συµµετείχαν τόσο ανισοµετρωπικοί αµβλυωπικοί ασθενείς, οι οποίοι αποτελούσαν την οµάδα των αµβλυώπων, όσο και φυσιολογικοί οι οποίοι αποτελούσαν την οµάδα ελέγχου (control group). Η καταγραφή της ουδού ευαισθησίας του αµφιβληστροειδή πραγµατοποιήθηκε µε την τεχνική της µικροπεριµετρίας. Όλες οι µετρήσεις έγιναν µε κάλυψη του µη εξεταζόµενου οφθαλµού κάθε φορά για την οµάδα των ασθενών και αφού είχε γίνει µυδρίαση (cyclogyl1%), ενώ για την οµάδα ελέγχου έγιναν µετρήσεις στον κυρίαρχο και µη κυρίαρχο οφθαλµό χωρίς κάλυψη αρχικά και µε κάλυψη (για κυρίαρχο και µη κυρίαρχο οφθαλµό) του µη εξεταζόµενου οφθαλµού στη συνέχεια. Στην οµάδα ελέγχου δεν πραγµατοποιήθηκε µυδρίαση. Να σηµειωθεί ότι πριν την έναρξη των µετρήσεων µε το µικροπερίµετρο Maia είχε προηγηθεί µέτρηση για το ακριβές διαθλαστικό τους σφάλµα όπως επίσης και εύρεση καλύτερα διορθωµένης οπτικής οξύτητας (BCVA). Για την οµάδα ελέγχου τα κριτήρια επιλογής ήταν να έχουν καλύτερα διορθωµένη οπτική οξύτητα 0,0 logmar και για τους δύο οφθαλµούς και η απουσία οποιασδήποτε οφθαλµικής πάθησης ενώ τα κριτήρια επιλογής για την οµάδα ασθενών ήταν η ύπαρξη ανισοµετρωπίας, η διαφορά στη βέλτιστα διορθωµένη οπτική οξύτητα από τον ένα οφθαλµό στον άλλο καθώς επίσης και η απουσία άλλης οφθαλµικής πάθησης ή οφθαλµικής επέµβασης. Έπειτα αφού είχαν ολοκληρωθεί όλες οι µετρήσεις και για την οµάδα των αµβλυώπων και για την οµάδα ελέγχου ακολούθησε στατιστική ανάλυση. Αποτελέσµατα : Στην µελέτη συµµετείχαν 11 φυσιολογικοί µε µέση ηλικία 27,64±4,27 έτη, µέσο σφαιρικό ισοδύναµο για τον κυρίαρχο οφθαλµό -0,55±1,95 dpt και για τον µη κυρίαρχο οφθαλµό -0,64±2,15 dpt. Οι µέσες τιµές (±Τ.Α) της ουδού φωτεινής ευαισθησίας βρέθηκαν: 31,19±0,74 db για τον κυρίαρχο οφθαλµό χωρίς κάλυψη, 31,3±0,93 db για τον κυρίαρχο οφθαλµό µε κάλυψη, 31,19±0,68 db για τον µη κυρίαρχο οφθαλµό χωρίς κάλυψη και 31,36±0,76 db για τον µη κυρίαρχο οφθαλµό µε κάλυψη. Εντός της οµάδας ελέγχου µε εφαρµογή paired samples t-test [3]
παρατηρήθηκε ότι οι παράγοντες κυρίαρχος-µη κυρίαρχος οφθαλµός και κάλυψη/µη κάλυψη του µη εξεταζόµενου οφθαλµού δεν έχουν στατιστικά σηµαντική επίδραση στην µετρούµενη ουδό ευαισθησίας. Για την οµάδα των αµβλυώπων συµµετείχαν 24 ανισοµετρωπικοί αµβλυωπικοί ασθενείς (12 υπερµετρωπικοί αµβλύωπες, 12 µυωπικοί αµβλύωπες) µε µέση ηλικία : 28,33 ±10,98 έτη. Το µέσο σφαιρικό ισοδύναµο για τον αµβλυωπικό οφθαλµό ήταν -1,48±6,14 διοπτρίες και η µέση καλύτερα διορθωµένη οπτική οξύτητα 0,35±0,21 logmar. Για τον υγιή τους οφθαλµό το µέσο σφαιρικό ισοδύναµο ήταν -0,15±2,88 διοπτρίες και η µέση καλύτερα διορθωµένη οπτική οξύτητα 0,01±0,05 logmar. Οι µέσες τιµές (±Τ.Α) της ουδού φωτεινής ευαισθησίας ήταν 27,54 ±2,32 db για τον αµβλυωπικό οφθαλµό και 29,46±1,93 db για τον υγιή οφθαλµό. Με εφαρµογή συσχέτισης pearson παρατηρήθηκε συσχέτιση της ουδού ευαισθησίας του αµβλυωπικού οφθαλµού µε το µέγεθος της ανισοµετρωπίας (r= -0,722,p= 0,000) µε χαµηλότερες τιµές ευαισθησίας να αντιστοιχούν σε µεγαλύτερες ανισοµετρωπίες, Με εφαρµογή συσχέτισης spearman στην διαφορά της ουδού ευαισθησίας µεταξύ αµβλυωπικού και υγειούς οφθαλµού ( Threshold) µε τη διαφορά στη βέλτιστα διορθωµένη οπτική οξύτητα ( BCVA) µεταξύ των ίδιων οφθαλµών δεν βρέθηκε οριακά να υπάρχει συσχέτιση (p=0,077). Με εφαρµογή t-test δεν βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στον δείκτη της ακεραιότητας της ωχράς (Macular integrity) µεταξύ αµβλυωπικού οφθαλµού και υγειούς αλλά και µε την οµάδα ελέγχου, ενώ δεν παρατηρήθηκε και στατιστικά σηµαντική συσχέτιση (spearman) µε τον βαθµό της ανισοµετρωπίας. Για την οµάδα των αµβλυωπικών η ουδός φωτεινής ευαισθησίας του αµβλυωπικού οφθαλµού ήταν χαµηλότερη σε σχέση µε τον υγιή οφθαλµό (µέση διαφορά= 1,93 db, p=0,000/paired sample t-test) και σε σχέση µε τον κυρίαρχο οφθαλµό της οµάδας ελέγχου (µέση διαφορά= 3,76 db, p = 0,000/independent sample t-test). Τέλος µια ανάλυση συνδιακύµανσης (ANCOVA) έδειξε ότι ο παράγοντας ηλικία δεν έχει στατιστικά σηµαντική επίδραση στις παραπάνω διαφορές (p=0,46). Είναι αξιοσηµείωτο ότι η ουδός φωτεινής ευαισθησίας και του υγιούς οφθαλµού της οµάδας ασθενών ήταν µειωµένη σε σχέση µε τον κυρίαρχο της οµάδας ελέγχου (µέση διαφορά= 1,84 db και p=0,004), µε τον παράγοντα ηλικία να έχει στατιστικά σηµαντική επίδραση (p= 0,021). Συµπεράσµατα : Η αµβλυωπία εξ ανισοµετρωπίας δεν οδηγεί σε σοβαρές βλάβες στο κεντρικό οπτικό πεδίο του ασθενούς αλλά σε µια µείωση του κατωφλίου φωτεινής ευαισθησίας στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Η τεχνική της [4]
µικροπεριµετρίας θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί παράλληλα µε την µέτρηση της οπτικής οξύτητας, στην εκτίµηση του «βάθους» των διαφόρων τύπων αµβλυωπίας. ABSTRACT Purpose : The main purpose of the study was to evaluate the effects of anisometropic amblyopia upon the macular light sensitivity threshold and macular integrity. The technique of microperimetry was used to assess the macular light sensitivity threshold along with the macular integrity index and fixation stability. Method : This is a prospective study involving anisometropic amblyopic (either hyperopic or myopic) patients and healthy subjects consisting the control group. The amblyopes underwent cycloplegia (and mydriasis) using cyclopentolate (1%). Best corrected visual acuity (BCVA) and refractive correction were measured in conditions of cycloplegia. The recording of macular light sensitivity threshold was performed using the technique of static microperimetry (Maia-expert test). All measurements within the patients group were made by occluding the fellow eye during the examination, while in the control group the same measurements were performed in both stereo and non-stereo status. For the control group inclusion criteria were BCVA equal to 0,0 logmar or better for both eyes and absence of any ocular abnormality, while for the patients group inclusion criteria were presence of any type of anisometropic amblyopia combined with significant interocular difference in BCVA between two eyes and absence of any other ocular abnormality or previous eye operation. Results : Eventually in the study participated 11 healthy subjects, average age of control group was 27,64±4,27 years, average spherical equivalent of the dominant eye was measured -0,55±1,95 dpt and of the non-dominant eye -0,64±2,15 dpt. Average threshold values (±SD) of the dominant eye were 31,19±0,74 db and 31,3±0,93 db for stereo and non-stereo vision respectively. Average threshold values (±SE) of the non-dominant eye were 31,19±0,68 db and 31,36±0,76 db for stereo and non-stereo vision, respectively. A paired samples t-test within the control group, revealed that the factors of viewing condition (dominant/non-dominant) and stereo/non-stereo observation had no significant effect upon the measured threshold values. The patient group consisted of 24 anisometropic amblyopic patients (12 hyperopic amblyopes and 12 myopic amblyopes) of average age: 28,33±10,98 years. Amblyopic eye : average [5]
spherical equivalent±(se) was -1,48±6,14 dpt and average best corrected visual acuity (BCVA) 0,35±0,21 logmar. Non-amblyopic eye : average spherical equivalent (SE) -0,15±2,88 dpt and average best corrected visual acuity (BCVA) 0,01±0,05 logmar. Average threshold values (±SE) were measured 27,54±2,32 db and 29,46±1,93 db for the amblyopic and non-amblyopic eye, respectively. The threshold value of the amblyopic eye was significantly lower for greater amounts of anisometropia ( r= - 0,722, p= 0,000). Greater differences in threshold values between amblyopic and nonamblyopic eye weren t correlated marginally with greater differences in BCVA between the same eyes (p=0,077). The threshold value of the amblyopic eye was found to be fairly lower compared with the fellow eye (mean difference=1,93 db, p=0,000 /paired sample t-test) and compared with the dominant eye of the control group (mean difference=3,76 db, p=0,000 /independent sample t-test). Plus an analysis of covariance (ANCOVA) revealed that age had no significant effect on these differences (p=0,46). Interestingly, the threshold value of the non-amblyopic eye was found to be lower (mean difference=1,84,p=0,004) compared to that of the dominant eye (control group) with age-factor having significant effect upon this difference (p=0,021). Conclusion: Anisometropic amblyopia can lead to the reduction of macular sensitivity threshold but it is unlikely to result in serious deficits in the visual field. Microperimetry can be used as a method (along with VA measures) to evaluate the severity of various types of amblyopia. [6]
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 ο ΜΕΡΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΦΘΑΛΜΟ σελ. 1.1] Επίπεδα οφθαλµού και περιγραφή......8 1.2] Αµφιβληστροειδής...9 1.3] Χαρακτηριστικές περιοχές αµφιβληστροειδή (ωχρά κηλίδα, βοθρίο, οπτική θηλή)....14 1.4] Μετατροπή και µεταφορά οπτικής πληροφορίας......15 2 ο ΜΕΡΟΣ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ 2.1] Γενικά για την αµβλυωπία.19 2.2] Ταξινόµηση και είδη αµβλυωπίας.19 2.3] Παθοφυσιολογία της αµβλυωπίας....20 2.4] ιάγνωση αµβλυωπίας...21 2.5] Θεραπεία αµβλυωπίας...28 3 ο ΜΕΡΟΣ ΟΠΤΙΚΑ ΠΕ ΙΑ 3.1] Μέθοδοι εκτίµησης των οπτικών πεδίων..32 3.2] Έλεγχος οπτικών πεδίων µε περιµετρία....34 3.2.1] Βασικές αρχές......34 3.2.2] Είδη περιµετρίας......35 3.2.3] Μικροπεριµετρία και είδη της.....36 3.3] Κλινική εφαρµογή µικροπεριµετρίας 38 4 ο ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ-ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ 4.1] Σκοπός της µελέτης...39 4.2] Μεθοδολογία...39 4.2.1] Χαρακτηριστικά της µελέτης...39 4.2.2] Κριτήρια επιλογής εξεταζόµενων και διαδικασία εξέτασης....39 4.2.3] Μικροπερίµετρο ΜΑΙA...40 4.2.4] Στατιστική ανάλυση......42 5 ο ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 5.1] Στοιχεία περιγραφικής στατιστικής (µέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις, εύρη) για την οµάδα ελέγχου και για την οµάδα των αµβλυώπων...44 5.2] Έλεγχος κανονικότητας των δεδοµένων....46 5.3] Συγκρίσεις εντός της οµάδας ελέγχου...48 5.4] Συγκρίσεις εντός της οµάδας των αµβλυώπων......48 [7]
5.4.1] Σύγκριση φωτεινής ευαισθησίας και ακεραιότητας της ωχράς µεταξύ του αµβλυωπικού και τους υγιούς οφθαλµού.....48 5.4.2] Σύγκριση φωτεινής ευαισθησίας και ακεραιότητας της ωχράς του αµβλυωπικού οφθαλµού µεταξύ οµάδων µε υπερµετρωπική και µυωπική αµβλυωπία µε παράγοντα την ηλικία.. 49 5.4.3] Σύγκριση φωτεινής ευαισθησίας και ακεραιότητας της ωχράς αµβλυωπικού οφθαλµού µεταξύ υπό-οµάδων µε υψηλή και χαµηλή ανισοµετρωπία...53 5.5] Συγκρίσεις µεταξύ οµάδας ασθενών και οµάδας ελέγχου... 58 5.5.1] Σύγκριση στο κατώφλι φωτεινής ευαισθησίας µεταξύ αµβλυωπικού οφθαλµού οµάδας αµβλυώπων και κυρίαρχου οφθαλµού της οµάδας ελέγχου.58 5.5.2] Σύγκριση στο κατώφλι φωτεινής ευαισθησίας µεταξύ υγειούς οφθαλµού οµάδας αµβλυώπων και κυρίαρχου οφθαλµού µε κάλυψη της οµάδας ελέγχου... 60 5.6] Συσχετίσεις στην οµάδα αµβλυώπων...61 5.6.1] Γραφήµατα συσχετίσεων...63 6 ο ΜΕΡΟΣ ΣΥΖΥΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΒΕΛΤΙΩΣΕΙΣ 6.1] Συζήτηση-Συµπεράσµατα..71 6.3] Περιοριστικοί παράγοντες-βελτιώσεις..73 6.4] Βιβλιογραφία-Αρθρογραφία..74 [8]
1 ο ΜΕΡΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΦΘΑΛΜΟ 1.1] Επίπεδα οφθαλµού και περιγραφή Το µάτι είναι το πιο εξελιγµένο αισθητήριο όργανο του ανθρωπίνου σώµατος. Το τµήµα του εγκεφάλου µας που ελέγχει τις λειτουργίες της όρασης είναι πολύ µεγαλύτερο από όλα τα άλλα τµήµατα υπεύθυνα για την ακοή, τη γεύση, την αφή και την όσφρηση. Σχηµατικά θα µπορούσαµε να πούµε ότι ο οφθαλµός αποτελείται από µία ινοαγγειακή σφαίρα (εικ.1) η οποία υπαλείφεται από νευροαισθητηριακό χιτώνα και η οποία περιέχει το υδατοειδές υγρό, τον κρυσταλλοειδή φακό και το υαλοειδές σώµα. Λόγω της σφαιρικότητάς του ο οφθαλµός µπορεί να χωριστεί σε τρία επίπεδα, στο οριζόντιο ή προσθιοπίσθιο που χωρίζει το βολβό σε άνω και κάτω µισό, στο οβελιαίο που χωρίζει το βολβό σε ρινικό και κροταφικό µισό και στο κάθετο που χωρίζει το βολβό σε πρόσθιο και οπίσθιο ηµισφαίριο. Αναλυτικά οι χιτώνες του οφθαλµού εκτός από τον εξωτερικό και το σκληρό είναι ο ραγοειδής χιτώνας γνωστός και σαν αγγειώδης χιτώνας λόγω της αγγειοβρίθειας του που είναι το µεσαίο από τα τρία στρώµατα από τα οποία αποτελείται το µάτι. Χωρίζεται σε τρεις περιοχές, την ίριδα, το ακτινωτό σώµα και τον χοριοειδή χιτώνα ο οποίος εφοδιάζει µε οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες την εξωτερική στιβάδα του αµφιβληστροειδούς. Έχουµε επίσης τον αµφιβληστροειδή χιτώνα που αποτελεί τον αισθητήριο χιτώνα του οφθαλµού ο οποίος θα περιγραφεί αναλυτικά παρακάτω. Ο κερατοειδής χιτώνας είναι ένας ανάγγειος ιστός ο οποίος στη φυσιολογική του κατάσταση είναι διαφανής και αποτελεί το κυριότερο διαθλαστικό µέσο του οφθαλµού. Η διαθλαστική του ισχύς ανέρχεται περίπου σε 45 διοπτρίες ενώ λόγω της διαφάνειας του επιτρέπεται η δίοδος των φωτεινών ακτίνων, που προέρχονται από τα διάφορα αντικείµενα του περιβάλλοντος χώρου, εντός του οφθαλµού για να ερεθίσουν στη συνέχεια τον αµφιβληστροειδή. Καλύπτει το 1/6 της επιφάνειας του οφθαλµού ενώ το υπόλοιπο του ινώδη χιτώνα (5/6) καλύπτει ο σκληρός ο οποίος είναι λευκός και αδιαφανής. Ο κερατοειδής έχει ακτίνα καµπυλότητας 8 mm µικρότερη από του σκληρού η οποία είναι 12 mm. Ο πρόσθιος πόλος του οφθαλµού θεωρείται ότι είναι το κέντρο του κερατοειδή ενώ ο οπίσθιος πόλος βρίσκεται στο αντίθετο σηµείο στην οπίσθια επιφάνεια του βολβού. Ο οπίσθιος πόλος ουσιαστικά αντιστοιχεί στο σηµείο της µέγιστης καµπυλότητας του οπισθίου τµήµατος του βολβού. Η νοητή γραµµή που ενώνει τους δύο πόλους ονοµάζεται γεωµετρικός ή οπτικός άξονας του οφθαλµού και η απόσταση µεταξύ τους είναι η προσθιοπίσθια διάµετρος του. Ο άξονας της όρασης είναι η νοητή γραµµή η οποία συνδέει το [9]
κεντρικό βοθρίο της ωχράς κηλίδας µε το δεσµικό σηµείο του οφθαλµού και η οποία συνεχίζεται διαµέσου του κερατοειδή. Επειδή το κεντρικό βοθρίο της ωχράς βρίσκεται κροταφικά και λίγο πιο κάτω από τον οπίσθιο πόλο, ο άξονας της όρασης και ο οπτικός άξονας δεν συµπίπτουν. Η προσθιοπίσθια διάµετρος του οφθαλµού ενός ενήλικα κατά µέσο όρο είναι 24-25 mm και ο µέσος όρος της κάθετης και οριζόντιας είναι 23-24 mm. Η οριζόντια διάµετρος είναι λίγο µεγαλύτερη από την κάθετη. Εικόνα 1. Απεικόνιση διαφόρων τµηµάτων του ανθρώπινου οφθαλµού (http://ahci.wikispaces.com/eye-tracking) 1.2] Αµφιβληστροειδής Ο αµφιβληστροειδής χιτώνας του οφθαλµού αποτελεί τον εσωτερικό χιτώνα του βολβού. Είναι µια λεπτή, ηµιδιαφανής µεµβράνη που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του µατιού και βρίσκεται µεταξύ του χοριοειδή και του υαλώδους σώµατος. Αποτελείται από δύο πέταλα : Το µελάγχρουν επιθήλιο προς τα έξω και τον ιδίως αµφιβληστροειδή ή νευροεπιθήλιο προς τα έσω. Στον οπίσθιο πόλο το πάχος του ανέρχεται στα 0,4 mm και λεπταίνει προς την περιφέρεια στα 0,2-0,1 mm. Το µελάγχρουν επιθήλιο αποτελείται από µία σειρά κυβοειδών κυττάρων τα οποία επικάθονται στη µεµβράνη του Bruch και συνδέονται πολύ στερεά µαζί της. Αυτά τα κύτταρα συµµετέχουν στην ανακύκλωση των εξωτερικών τµηµάτων των φωτοϋποδοχέων και στο σχηµατισµό της ροδοψίνης και των χρωστικών των κωνίων, µέσω της αποθήκευσης και απελευθέρωσης της βιταµίνης Α. Επίσης, τα κύτταρα [10]
περιέχουν τη µαύρη χρωστική µελανίνη, η οποία απορροφά το φως που δεν δεσµεύεται από τον αµφιβληστροειδή. Το γεγονός αυτό αποτρέπει την αντανάκλαση του φωτός στο οπίσθιο τοίχωµα του βολβού και την διάχυσή του στον εντός του οφθαλµού, γεγονός που θα αλλοίωνε την ποιότητα της εικόνας. Με τον υπόλοιπο αµφιβληστροειδή η σύνδεση είναι χαλαρή µε αποτέλεσµα να αποσπάται εύκολα όπως κατά την αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς. Ο ιδίως αµφιβληστροειδής εκτείνεται από την είσοδο του οπτικού νεύρου µέχρι την πριονωτή περιφέρεια. Αποτελείται από τρεις κύριες οµάδες κυττάρων που από έξω προς τα µέσα είναι τα οπτικά κύτταρα ή φωτοϋποδοχείς, τα δίπολα κύτταρα και τα γαγγλιακά κύτταρα των οποίων οι φυγόκεντρες ίνες σχηµατίζουν την οπτική οδό µέχρι τα έξω γονατώδη σώµατα. Οι τρεις αυτοί νευρώνες συνδέονται µεταξύ τους µε αποφυάδες (εικ 2 ). Εικόνα 2. Στην αριστερή εικόνα φαίνεται η ακριβής θέση του αµφιβληστροειδή στον οφθαλµικό βολβό ο οποίος όπως βλέπουµε συνδέεται µε τον χοριοειδή στο οπτικό νεύρο και την πριονωτή περιφέρεια. Στη δεξιά εικόνα βλέπουµε τον αµφιβληστροειδή λεπτοµερώς. Όπως βλέπουµε στην εικόνα στο µεγαλύτερο µέρος του αµφιβληστροειδή το φως πρέπει να διέλθει διά µέσω στιβάδων νευρικών κυττάρων πριν φθάσει στον αµφιβληστροειδή. Στο κεντρικό βοθρίο της ωχράς κηλίδας, αυτοί οι εγγύς νευρώνες έχουν µετατοπιστεί προς τα πλάγια µε αποτέλεσµα το φως να έχει άµεση πρόσβαση στους φωτοϋποδοχείς. Κατά συνέπεια, η οπτική εικόνα που εµφανίζεται στο κεντρικό βοθρίο εµφανίζει την ελάχιστη παραµόρφωση. [11]
Φωτοϋποδοχείς Οι δύο τύποι φωτοϋποδοχέων που έχει ο αµφιβληστροειδής είναι τα ραβδία περίπου 120 140 εκατοµµύρια, και τα κωνία, περίπου 6 7 εκατοµµύρια. Τα ραβδία διαφοροποιούνται από τα κωνία τόσο για τα µορφολογικά τους χαρακτηριστικά όσο και ως προς την χωρική κατανοµή τους. Πρέπει να σηµειωθεί ότι τα ραβδία και τα κωνία δεν διανέµονται οµοιόµορφα. Τα ραβδία, βρίσκονται επί το πλείστον στην περιφέρεια του αµφιβληστροειδή µε µέγιστη πυκνότητα περίπου στις 20 από το κέντρο της ωχράς, ενώ τα κωνία είναι επί το πλείστον συγκεντρωµένα στο κεντρικό βοθρίο όπου δεν υπάρχουν καθόλου ραβδία. Αυτή η σηµαντική διαφορά απεικονίζει τους διαφορετικούς ρόλους των κεντρικών και περιφερικών περιοχών του αµφιβληστροειδή µε αποτέλεσµα ο κεντρικός αµφιβληστροειδής να είναι εξειδικευµένος για την αναγνώριση ενώ η περιφέρεια να είναι εξειδικευµένη για την ανίχνευση ερεθισµάτων. Όσον αφορά τα µορφολογικά τους χαρακτηριστικά (εικ.3) τόσο τα ραβδία όσο και τα κωνία έχουν ένα εσωτερικό κι ένα εξωτερικό τµήµα τα οποία συνδέονται µ έναν κροσσό. Τα ονόµατά τους βασίζονται στο σχήµα του εξωτερικού τµήµατός τους αφού το εξωτερικό τµήµα των κωνίων είναι ελαφρώς κωνικό, ενώ εκείνο των ραβδίων κυλινδρικό. Το εσωτερικό τους τµήµα περιέχει τον πυρήνα του κυττάρου και το µεγαλύτερο µέρος των βιοσυνθετικών οργανιδίων και βρίσκεται περισσότερο προς την εγγύς επιφάνεια του αµφιβληστροειδή. Το εξωτερικό τους τµήµα, µια περιοχή εξειδικευµένη στη φωτοµετατροπή, αποτελείται από µια στήλη µεµβρανικών δισκίων τα οποία περιέχουν τις οπτικές χρωστικές. Κάθε µόριο χρωστικής περιλαµβάνει µια φωτοευαίσθητη ουσία την 11-cis-ρετινάλη, προσκολληµένη σε µια µεγαλοµοριακή διαµεµβρανική πρωτεΐνη την οψίνη. Το εξωτερικό τµήµα των φωτοϋποδοχέων περιέχει όλα τα συστατικά απαραίτητα για τη µετατροπή του φωτός σε ένα ηλεκτρικό σήµα, ενώ το εσωτερικό τµήµα περιέχει όλα τα συστατικά απαραίτητα για το µεταβολισµό του κυττάρου. Μια άλλη µορφολογική διάκριση των φωτοϋποδοχέων αφορά τις συναπτικές απολήξεις τους, όπου συνάπτονται τα οριζόντια και τα δίπολα κύτταρα. Η συναπτική απόληξη των κωνίων είναι επίπεδη, ονοµάζεται ποδίσκος και αποτελείται από 3-5 κολπίσκους. Η συναπτική απόληξη των ραβδίων είναι στρογγυλωπή, ονοµάζεται σφαιρίδιο και περιέχει ενιαίο κολπίσκο «υποδοχής». [12]
Εικόνα 3. Μορφολογικά χαρακτηριστικά των δύο τύπων φωτοϋποδοχέων. Για το ραβδίο αριστερά και για το κωνίο δεξιά. 4 ίπολα κύτταρα Τα δίπολα κύτταρα πραγµατοποιούν συνδέσεις των φωτοϋποδοχέων µε τα γαγγλιακά κύτταρα, αυτό το επιτυγχάνουν µε τους δύο πόλους που έχουν από όπου παίρνουν κ το όνοµα τους. Οι οδοί των ραβδίων και των κωνίων παραµένουν συνήθως χωριστές στον αµφιβληστροειδή. Ορισµένα δίπολα έρχονται σε επαφές µόνο µε κωνία ενώ άλλα µόνον µε ραβδία. Αν και ορισµένα κωνιο-δίπολα, κυρίως στο κέντρο του αµφιβληστροειδή, έρχονται σε άµεση επαφή µε µόνο ένα κωνίο, είναι πιθανό να δέχονται και έµµεσες πληροφορίες από άλλα κωνία (µέσω των οριζόντιων κυττάρων ή συνάψεων των φωτοϋποδοχέων µε άλλους φωτοϋποδοχείς). Σε αντίθεση, κάθε ραβδίο έρχεται σε επαφή µε 2-5 ραβδιο-δίπολα, ενώ κάθε ραβδιο-δίπολο δέχεται πληροφορίες από 30-50 διαφορετικά ραβδία. Γαγγλιακά κύτταρα Οι τελευταία στιβάδα κυττάρων στον αµφιβληστροειδή είναι τα γαγγλιακά κύτταρα. Σε αντίθεση µε τους φωτοϋποδοχείς, οι οποίοι αποκρίνονται στο φως µε βαθµιαίες αλλαγές του δυναµικού µεµβράνης, κάθε γάγγλιο διαβιβάζει τις πληροφορίες στον εγκέφαλο ως σειρές δυναµικών ενέργειας. Τα περισσότερα γαγγλιακά κύτταρα διαχωρίζονται σε δύο κατηγορίες µε διαφορετικά φυσιολογικά και ανατοµικά χαρακτηριστικά τα κύτταρα τύπου Μ και τα κύτταρα τύπου Ρ ανάλογα µε τις στιβάδες του έξω γονατώδη πυρήνα στις οποίες καταλήγουν (εικ 4). Σε κάθε κατηγορία υπάρχουν κύτταρα τόσο φωτεινού όσο και σκοτεινού κέντρου. [13]
Οι νευρώνες Μ είναι λίγοι σε αριθµό (αποτελούν το 10% των νευρώνων που σχηµατίζουν το οπτικό νεύρο), βρίσκονται στην περιφέρεια του αµφιβληστροειδή και έχουν µεγάλο υποδεκτικό πεδίο µε αποτέλεσµα να παρουσιάζουν µειωµένη χωρική διακριτική ικανότητα αλλά αυξηµένη ευαισθησία στη φωτεινή αντίθεση (contrast). Οι µικρότεροι νευρώνες Ρ είναι περίπου 10 φορές περισσότεροι σε αριθµό και έχουν µικρό υποδεκτικό πεδίο. Η χωρική τους συχνότητα είναι υψηλή λόγω του µεγέθους τους αλλά και της δυνατότητας άθροισης των αποκρίσεών τους. Βρίσκονται επί τον πλείστον στην περιοχή του κεντρικού βοθρίου, όπου οι απαιτήσεις ευκρινούς όρασης είναι υψηλές και είναι υπεύθυνοι για την επεξεργασία της έγχρωµης όρασης, και κυρίως της πρασινο-κόκκινης οδού (δέχονται πληροφορίες από L- και Μ - κωνία). Μια άλλη διαφορά µεταξύ των κυττάρων Ρ και Μ, αφορά τον τρόπο απόκρισής τους σε απότοµες αλλαγές ενός ερεθίσµατος. Τα κύτταρα Μ, τα οποία επιδεικνύουν υψηλότερες συναπτικές ταχύτητες σε σχέση µε τα Ρ παρουσιάζουν απότοµη απόκριση τόσο στην έναρξη όσο και στον τερµατισµό του ερεθίσµατος. Από την άλλη πλευρά τα κύτταρα Ρ, αποκρίνονται παρατεταµένα κατά την διάρκεια ενός ερεθίσµατος. Πρέπει να σηµειωθεί, ότι επειδή τα χαρακτηριστικά των γαγγλιακών κυττάρων του αµφιβληστροειδή είναι παρόµοια µε αυτά του έξω γονατώδη πυρήνα (LGN), οι φυσιολογικές και λειτουργικές ιδιότητές τους συνήθως µελετούνται από κοινού P cell M cell Εικόνα 4. Αριστερά παρουσιάζεται το υποδεκτικό πεδίο των νευρώνων P οι οποίοι χρησιµοποιούνται για την ευκρίνεια των ερεθισµάτων λόγω της απόκρισής τους σε υψηλές χωρικές συχνότητες. εξιά παρουσιάζεται το υποδεκτικό πεδίο των M νευρώνων οι οποίοι χρησιµοποιούνται για την ανάλυση των αδρών χαρακτηριστικών των ερεθισµάτων και της κίνησής τους λόγω της απόκρισής τους σε χαµηλές χωρικές συχνότητες. 4 [14]
1.3] Χαρακτηριστικές περιοχές αµφιβληστροειδή (ωχρά κηλίδα, βοθρίο, οπτική θηλή) Ο αµφιβληστροειδής περιέχει τρεις χαρακτηριστικές περιοχές : 1] την ωχρά κηλίδα (εικ.5) µε διάµετρο περίπου 5.0mm η οποία περιέχει την χρωστική ξανθοφύλλη Η ξανθοφύλλη παρουσιάζει µεγάλη πυκνότητα στην έξω συναπτική µεµβράνη, στους νευρίτες των φωτοϋποδοχέων. Έχει κιτρινωπό χρώµα και είναι δύσκολο να παρατηρηθεί όταν φωτίζεται µε κοινό φως. Η ωχρά κηλίδα αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισµα των πρωτευόντων θηλαστικών και δεν υπάρχει σε άλλα είδη. Αν και η απώλεια της περιφερειακής όρασης µπορεί να περάσει απαρατήρητη για κάποιο διάστηµα, οποιαδήποτε βλάβη στην ωχρή κηλίδα θα έχει σαν αποτέλεσµα την απώλεια της κεντρικής όρασης, που συνήθως γίνεται αµέσως αντιληπτή. Η προοδευτική καταστροφή της ωχρής κηλίδας είναι µια ασθένεια γνωστή σαν εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Εικόνα 5. Απεικόνιση ωχράς κηλίδας αριστερού οφθαλµού (η ωχρά κηλίδα εντοπίζεται κροταφικά) ενώ διακρίνεται και η οπτική θηλή (ρινικά) που είναι το σηµείο στο οποίο εισέρχεται το οπτικό νεύρο. 2] το βοθρίο το οποίο καταλαµβάνει την κεντρική περιοχή της ωχράς κηλίδας µε διάµετρο 1.5 mm έχει µειωµένο πάχος επειδή τα κυτταρικά σώµατα των εγγύς νευρώνων έχουν µετατοπισθεί προς τα πλάγια επιτρέποντας στους φωτοϋποδοχείς της περιοχής (µόνον κωνία) να λάβουν την οπτική εικόνα µε την ελάχιστη δυνατή παραµόρφωση. Η κεντρική του περιοχή ονοµάζεται κεντρικό βοθρίο. Το κεντρικό βοθρίο αποτελεί το λεπτότερο σηµείο του αµφιβληστροειδή (~150µm) στερείται ραβδίων και εµφανίζει τη µέγιστη ευκρίνεια λόγω της υψηλής πυκνότητας κωνίων. Η περιοχή αυτή είναι υπεύθυνη για την έγχρωµη και λεπτοµερή οπτική επεξεργασία των [15]
εικόνων. Ως αποτέλεσµα πραγµατοποιούµε συνεχώς συντονισµένες κινήσεις τόσο των οφθαλµών όσο και του κεφαλιού, ώστε οι ενδιαφέρουσες εικόνες / ερεθίσµατα να προβάλλονται στο κεντρικό βοθρίο. Πρακτικά, όταν κοιτάζουµε ένα αντικείµενο ή ένα πρόσωπο, αυτό εστιάζεται στο κεντρικό τµήµα της ωχράς µας, και έτσι αντιλαµβανόµαστε τις λεπτοµέρειες της εικόνας. 3] τη θηλή του οπτικού νεύρου ή οπτική θηλή (εικ.6) η οποία είναι η µοίρα του οπτικού νεύρου και βρίσκεται µέσα στο σκληρό χιτώνα του οφθαλµού. Έχει διάµετρο περίπου 1,5 mm και ανοιχτό ροδαλό χρώµα σαφώς ανοικτότερο από τον περιβάλλοντα αµφιβληστροειδή. Βρίσκεται περίπου 4,5 mm ρινικά του κεντρικού βοθρίου στερείται φωτοϋποδοχέων και γι αυτό δηµιουργεί ένα τυφλό σηµείο στο οπτικό µας πεδίο. Αποτελεί την περιοχή από την οποία οι νευρικές απολήξεις του οπτικού νεύρου «εγκαταλείπουν» τον αµφιβληστροειδή. Εικόνα 6. Απεικόνιση βυθού δεξιού οφθαλµού όπου φαίνονται οι ακριβείς θέσεις της ωχράς κηλίδας και του οπτικού νεύρου. 1.4] Μετατροπή και µεταφορά οπτικής πληροφορίας Μπορούµε να παροµοιάσουµε τον αµφιβληστροειδή µε το φιλµ της φωτογραφικής µηχανής. Εδώ γίνονται οι απαραίτητες χηµικές διεργασίες, ώστε τα νευρικά ερεθίσµατα να µεταφέρονται στον εγκέφαλο, µέσω των οπτικών οδών, προς ανάλυση και επεξεργασία. Στον αµφιβληστροειδή εκτελείται µια διαδικασία γνωστή ως φωτοµεταγωγή. Κατά τη διαδικασία αυτή οι φωτοϋποδοχείς µετατρέπουν την φωτεινή ενέργεια, δηλαδή τα απορροφούµενα φωτόνια, των οπτικών ερεθισµάτων σε ηλεκτρικά σήµατα τα οποία διαβιβάζονται στον εγκέφαλο µέσω των οπτικών νεύρων και έτσι αντιλαµβανόµαστε την εικόνα. [16]
Στον αµφιβληστροειδή λοιπόν αρχίζει η οπτική αντίληψη και πραγµατοποιείται σε δύο στάδια. Το φως αρχικά διέρχεται από την πρόσθια επιφάνεια του οφθαλµού και στη συνέχεια προβάλλεται στον βυθό του βολβού του οφθαλµού, τον αµφιβληστροειδή χιτώνα που περιέχει τους φωτοϋποδοχείς οι οποίοι µετατρέπουν την φωτεινή ενέργεια σε ηλεκτρικό σήµα (νευρικές ώσεις) µέσω µιας σειράς χηµικών και µεταβολικών αντιδράσεων. Στη συνέχεια, οι ώσεις αυτές µεταβιβάζονται µέσω δίπολων κυττάρων στα γαγγλιακά κύτταρα του αµφιβληστροειδούς. Πρέπει επίσης να σηµειωθεί η ύπαρξη και άλλων κυττάρων όπως τα οριζόντια και βραχύινα που ο ρόλος τους δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, δηλαδή εάν επεµβαίνουν ή όχι στη µεταβίβαση του οπτικού ερεθίσµατος και σε ποιό βαθµό. Κατά την πορεία τους οι οπτικές ίνες είναι αµύελες και πορεύονται κατά οµάδες που σχηµατίζουν λεπτά δεµάτια. Τα δεµάτια αυτά χωρίζονται µεταξύ τους από προσεκβολές των ινών του Muller. Είναι ουσιώδες το γεγονός ότι η διέγερση κάθε µιας από τις οπτικές ίνες δεν επηρεάζει τη γειτονική της. Έτσι αποκλείεται η σύγχυση των οπτικών παραστάσεων. Επίσης, είναι σηµαντικό να αναγνωριστεί ότι ο αµφιβληστροειδής δεν ενεργεί όπως ένα φωτοτυπικό µηχάνηµα, διαβιβάζοντας ολόκληρη την οπτική εικόνα. Αντιθέτως, εξάγει ορισµένα χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της εικόνας, φιλτράροντας µεγάλα ποσά πληροφοριών. Η διάταξη των νευρώνων στον αµφιβληστροειδή κυρίως ανιχνεύει και συγκρίνει αλλαγές όπως στην φωτεινότητα ή στην χρωµατικότητα ενός αντικειµένου και αγνοεί κατά ένα µεγάλο µέρος τις φωτεινές εντάσεις που είναι σταθερές. Με άλλα λόγια, οποιαδήποτε απότοµη αλλαγή στην ένταση της αµφιβληστροειδικής εικόνας καταχωρείται και διαβιβάζεται, ενώ χαρακτηριστικά που είναι σταθερά, όπως η συνολική ή η µέση τιµή φωτεινότητας «ακυρώνονται». Αυτό είναι ένας τρόπος µε τον οποίο αποτρέπεται η υπερφόρτωση πληροφοριών. Παρόλα αυτά, η ροή πληροφοριών από τον αµφιβληστροειδή στον εγκέφαλο είναι τεράστια. Υπάρχουν περίπου 120 εκατοµµύρια φωτοϋποδοχείς στον ανθρώπινο αµφιβληστροειδή και τα σήµατά τους συγκλίνουν προς περίπου 1,25 εκατοµµύρια νευρικές οπτικές ίνες. Τα παραπάνω λαµβάνουν χώρα σε ένα χρονικό διάστηµα περίπου 200ms, κάτι που σηµαίνει ότι πολλά «gigabytes» δεδοµένων ανά δευτερόλεπτο διαβιβάζονται κατά µήκος του οπτικού νεύρου. Όλα τα παραπάνω συµβαίνουν χάρη στα λειτουργικά χαρακτηριστικά των φωτοϋποδοχέων. Όσον αφορά τα λειτουργικά τους χαρακτηριστικά λοιπόν τα ραβδία λειτουργούν στο αµυδρό φως (ηµίφως) και στο σκοτάδι, όταν τα περισσότερα ερεθίσµατα είναι πολύ αδύνατα ώστε να διεγείρουν τα κωνία, αλλά στο έντονο φως [17]
χάνουν αυτήν την δυνατότητα. Αντιθέτως, τα κωνία είναι λιγότερο ευαίσθητα από τα ραβδία αλλά υπεύθυνα για την όραση στο φως. Ένας λόγος για τον οποίον τα ραβδία είναι πιο ευαίσθητα στο αµυδρό φως από ότι τα κωνία είναι ότι περιέχουν περισσότερη φωτοευαίσθητη οπτική χρωστική από τα κωνία, γεγονός που τα καθιστά ικανά να δεσµεύουν περισσότερο φως. Στα ραβδία είναι δυνατόν να προκληθεί ανιχνεύσιµη ηλεκτρική απόκριση από ένα µόνο φωτόνιο ενώ αντίθετα πρέπει να απορροφηθούν εκατοντάδες φωτόνια από ένα κωνίο για να προκληθεί ανάλογη απόκριση, δηλαδή η ευαισθησία τους στο φως είναι µειωµένη. Επιπλέον, το σύστηµα των ραβδίων είναι συγκλίνον το οποίο σηµαίνει ότι πολλά ραβδία συνάπτονται µε τον ίδιο διάµεσο νευρώνα, το δίπολο κύτταρο. Έτσι τα σήµατα των ραβδίων, πού είναι πολύ περισσότερα σε αριθµό από τα κωνία, αλληλοενισχύονται, δυναµώνοντας την προκαλούµενη από το φως απόκριση του κυττάρου και αυξάνοντας την ικανότητα του εγκεφάλου να ανιχνεύει αµυδρό φως στο σκοτάδι. Λόγω όµως της σύγκλισης των ραβδίων, η χωρική διακριτική τους ικανότητα είναι σηµαντικά µειωµένη. Σύγκλιση παρατηρείται και στα κωνία, ιδιαίτερα στην περιφέρεια πράγµα το οποίο είναι αναµενόµενο από την στιγµή που 120 εκατοµµύρια φωτοϋποδοχείς µεταβιβάζουν πληροφορίες σε 1.25 γαγγλιακά κύτταρα. Στο κεντρικό βοθρίο πάντως δεν υπάρχει καθόλου σύγκλιση αφού ένα δίπολο (και ένα γαγγλιακό κύτταρο) δέχεται πληροφορίες από ένα µόνο κωνίο, εξασφαλίζοντας καλύτερη χωρική διακριτική ικανότητα δηλαδή µεγαλύτερη οπτική οξύτητα. Τα κωνία επίσης εξασφαλίζουν καλύτερη διακριτική ικανότητα στις ταχείες αλλαγές της εικόνας, δηλαδή καλύτερη χρονική διακριτική ικανότητα. Τα ραβδία αποκρίνονται βραδέως σε στιγµιαίες λάµψεις. Για να φτάσει η απόκριση ενός ραβδίου σε µια αµυδρή στιγµιαία λάµψη στην κορύφωσή της απαιτούνται περίπου 200msec, µε αποτέλεσµα οι δράσεις όλων των φωτονίων που απορροφήθηκαν κατά τη διάρκεια ενός χρονικού διαστήµατος να αθροίζονται. Το γεγονός αυτό µπορεί να βοηθά τα ραβδία να διακρίνουν µικρές ποσότητες φωτός, αλλά τα εµποδίζει να διακρίνουν φως που ταλαντώνεται ταχύτερα από περίπου 12Hz. Από την άλλη πλευρά, η απόκριση των κωνίων είναι πολύ ταχύτερη. Ο χρόνος που απαιτείται για την κορύφωση της απόκρισης είναι περίπου 50 msec. Ως αποτέλεσµα µπορούν να ανιχνεύσουν ταλαντώσεις µέχρι και 55Hz. Επιπλέον καθώς η ένταση της λάµψης αυξάνεται, ο χρόνος απόκρισης του φωτοϋποδοχέα µειώνεται, ενώ σε υψηλές εντάσεις επέρχεται κορεσµός. Τέλος, τα κωνία είναι υπεύθυνα για την έγχρωµη όραση. Υπάρχουν τρεις τύποι κωνίων, που περιέχουν, ο καθένας, µια οπτική χρωστική ευαίσθητη σε ένα [18]
διαφορετικό τµήµα του φάσµατος. Ο εγκέφαλος αποκτά πληροφορίες για τα χρώµατα, συγκρίνοντας τις αποκρίσεις των τριών κωνίων. Αντιθέτως τα ραβδία περιέχουν µόνο ένα είδος χρωστικής την ροδοψίνη µε αποτέλεσµα να απαντούν όλο µε τον ίδιο τρόπο σε διαφορετικά µήκη κύµατος. Για τον λόγο αυτό η όραση µέσω των ραβδίων είναι άχρωµη. [19]
2 ο ΜΕΡΟΣ ΑΜΒΛΥΩΠΙΑ 2.1] Γενικά για την αµβλυωπία Γενικά η αµβλυωπία µπορεί να χαρακτηριστεί ως µία αναπτυξιακή διαταραχή, µε παράλληλη σηµαντική µείωση της βέλτιστα διορθωµένης οπτικής οξύτητας, χωρίς την ύπαρξη κάποιας ανιχνεύσιµης οργανικής βλάβης. Η σταδιακή απώλεια της οπτικής οξύτητας στην αµβλυωπία συνδέεται µε µη φυσιολογική οπτική «λειτουργία» κατά την βρεφική ή νηπιακή ηλικία. Πρόκειται για µία αναπτυξιακή διαταραχή διότι οι ίδιοι παθογενετικοί παράγοντες που οδηγούν στην αµβλυωπία δεν φαίνεται να έχουν ανάλογη επίδραση στην όραση των ενηλίκων. 9 Η αµβλυωπία εµφανίζεται στον πληθυσµό σε ποσοστό 2-5% παρόλο που έχει αναφερθεί συχνότητα της τάξης του 6% 7,9,11. Το φύλο και η φυλή δεν αναφέρονται ως παράγοντες κινδύνου 10,11. Ενώ περιστατικά αµβλυωπίας που δεν έχουν αντιµετωπιστεί, θεωρούνται η κύρια αιτία απώλειας της µονόφθαλµης οπτικής οξύτητας στις ηλικίες 20 έως 70 έτη. Η µελέτη των Donahne και Johnson αναφέρει ότι έως και 67% των «ύποπτων» περιστατικών αµβλυωπίας απαιτούσαν άµεση αντιµετώπιση. 19 2.2] Ταξινόµηση και είδη αµβλυωπίας Η αµβλυωπία είναι γνωστή στην κλινική κοινότητα για περισσότερα από 300 χρόνια. Το 1967, ο Von Noorden επιχείρησε µια πρώτη ταξινόµηση της αµβλυωπίας σε στραβισµική, ανισοµετρωπική, οργανική και στους διάφορους τύπους αµβλυωπίας εξ ανοψίας. 14 Εκτός από την λειτουργική αµβλυωπία όµως, η οποία µε κατάλληλη θεραπεία µπορεί να υποχωρήσει, έχουµε και την οργανική αµβλυωπία η οποία είναι µία κατάσταση µη αναστρέψιµη όπου υποθέτουµε την ύπαρξη οργανικής βλάβης κάποια από τα αίτια της οποίας είναι η αχρωµατοψία, το κολόβωµα και η εκφυλιστική µυωπία. Η αµβλυωπία εξ ανοψίας οφείλεται στην παρεµπόδιση της όρασης και έχει ως αποτέλεσµα σοβαρή ελάττωση της οπτικής οξύτητας. Συνήθεις αιτίες είναι η συγγενής πτώση του άνω βλεφάρου που καλύπτει το κορικό τµήµα του κερατοειδούς, ο συγγενής καταρράκτης, συγγενής θόλωση του κερατοειδούς, τραυµατισµός του οφθαλµού σε µικρή ηλικία καθώς επίσης κάποια ιατρογενής προέλευση λόγω για παράδειγµα κάλυψης του υγιούς οφθαλµού για θεραπευτικούς λόγους. Στην στραβιστική αµβλυωπία οι αισθητηριακές διαταραχές του στραβισµού (σύγχυση και διπλωπία) ευθύνονται για την πρόκληση αµβλυωπίας στον [20]