Τελειώνοντας, δεν πρέπει να παραλείψουμε να αναφέρουμε τον νέο τρόπο δημιουργίας του κερατικού κρημνού (Flap) στη μέθοδο LASIK. Με αυτόν τον τρόπο το παρασκευάζουμε με ακτίνες Laser που παράγονται από ειδικό μηχάνημα λιαν υψηλής τεχνολογίας. Τούτο συνεπάγεται την σχεδόν απόλυτη απαλοιφή των επιπλοκών που η μηχανική παραγωγή του κρημνού εμφανίζει. Με αυτή λοιπόν την τεχνολογία αιχμής μια ασφαλής μέθοδος γίνεται ασφαλέστερη. 2. ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΟΣ Λέγοντας ωχρά κηλίδα εννοούμε το σημείο εκείνο του βυθού του οφθαλμού με το οποίο βλέπουμε λεπτομέρειες, μ άλλα λόγια το κεντρικό σημείο του αμφιβληστροειδούς ή αλλιώς το σημείο ευκρινούς οράσεως. Η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος σχετίζεται μεν με πολλές ασθένειες όμως, κατά κύριο λόγο, εμφανίζεται με την ηλικία (Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς - ΗΕΩ) και εδώ θα αναφερθούμε μόνο σε αυτή τη μορφή. Το αρχικό της σύμπτωμα είναι η παραμόρφωση της γεωμετρίας των αντικειμένων σε συνδυασμό με μια ελάττωση της διακριτικής ικανότητος. O ασθενής σταδιακά αδυνατεί να δει λεπτομέρειες των πραγμάτων που τον ενδιαφέρουν (π.χ. να διαβάσει, να γράψει, να δει το πρόσωπο του εκφωνητή στην τηλεόραση, να περάσει τη βελόνα), χωρίς αυτό να σημαίνει, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια, ότι είναι τυφλός και δεν μπορεί να κυκλοφορήσει ή, σε σημαντικό ποσοστό, να αυτοεξυπηρετηθεί. Αυτό βέβαια προοδευτικά επιδεινώνεται για να εγκατασταθεί τελικά, στο κεντρικό τμήμα του οπτικού πεδίου του ασθενούς, ένα αδιαφανές τείχος, άλλοτε άλλου μεγέθους, που το καταλαμβάνει. Ό ασθενής χάνει σταδιακά τη διακριτική του ικανότητα και παύει τελικά να έχει λειτουργικά χρήσιμη όραση. Το πρόβλημα είναι αρκετά συχνό και στην τελική του κατάληξη αποτελεί, τουλάχιστον για τις Αμερικανικές στατιστικές, την κυριότερη αιτία τυφλότητος στην 3η ηλικία. Μέχρι πριν από λίγο δεν υπήρχε αποτελεσματική θεραπεία παρά μόνο προσπάθειες προλήψεως και μερικής ανασχέσεως της νόσου με αποτέλεσμα οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται είτε συντηρητικά είτε με μη ειδικά Lasers είτε, τέλος, ακόμη και με εγχειρήσεις χωρίς όμως ουσιαστικά αποτελέσματα. Εδώ και λίγο καιρό έχουμε πλέον στη διάθεσή μας, και μάλιστα για ορισμένες, τις πιο καταστροφικές μορφές της νόσου (παραγωγικές μορφές), τρεις νέες θεραπείες, α) τη φωτοδυναμική θεραπεία, β) τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις και γ) τις περιβολβικές ενέσεις. Θα πρέπει ίσως εδώ, παρενθετικά, να τονισθεί πως κάθε ασθενής μιας κάποιας ηλικίας είναι φρόνιμο να επισκέπτεται σε τακτά χρονικά διαστήματα τον οφθαλμίατρό του ώστε, μόλις η πάθηση εμφανισθεί, να γίνουν οι κατάλληλες εξετάσεις όπως αγγειογραφίες (με Φλουορεσκεΐνη ή Ινδοκυανίνη), τοπογραφία περιοχής ωχράς (HRT) και τομογραφία ωχράς (OCT) ώστε αφ ενός να διαγνωσθεί η νόσος και αφ ετέρου να εφαρμοσθεί, εφ όσον αυτό επιβάλλεται, η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η φωτοδυναμική θεραπεία συνίσταται στην ενδοφλέβια χορήγηση μιας ουσίας που είναι φωτοευαίσθητη και που συγκεντρώνεται επιλεκτικά στα πάσχοντα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Παράλληλα φωτίζουμε το εσωτερικό του οφθαλμού με ένα ει-
δικό Laser που ενεργοποιεί την φωτοευαίσθητη ουσία που έχουμε προηγουμένως ενέσει και η οποία έτσι καταστρέφει επιλεκτικά, μόνον εκείνα τα σημεία που πάσχουν και στα οποία έχει συσσωρευθεί, ενώ ο υπόλοιπος υγιής αμφιβληστροειδής προστατεύεται. Όλες οι περιπτώσεις ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς δεν αντιμετωπίζονται με αυτή τη μέθοδο και αυτό μόνο ένας σωστός και έγκαιρος φλουοροαγγειογραφικός έλεγχος μπορεί να μας το καθορίσει. Θα πρέπει εδώ να τονισθεί ότι η φωτοδυναμική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται σε ένα σχετικά πρώιμο στάδιο της νόσου (πάντοτε με την προϋπόθεση ότι η μορφή της νόσου είναι παραγωγική). Οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις είναι η πλέον πρόσφατη θεραπεία. Αυτή συνίσταται στην ένεση, μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα, ειδικών σκευασμάτων, τα οποία, ανάλογα με την πάθηση, επιλέγει ο θεράπων οφθαλμίατρος. Αυτές οι εγχύσεις έχουν ως στόχο να ελαττώσουν το υπάρχον αμφιβληστροειδικό οίδημα και συνάμα να επέμβουν αποτρεπτικά στη φλεγμονώδη διαδικασία που είναι, κατά πώς φαίνεται, ο κύριος υπεύθυνος για την επιδείνωση και την τελική καταστροφή της οράσεως. Οι περιβολβικές ενέσεις, πού και αυτή ως θεραπεία είναι επίσης πρόσφατη, έχει παρόμοια με την προηγούμενη δράση και μέθοδο εφαρμογής. Η διαφορά έγγειται στο ότι η ένεση γίνεται στον οπισθοβόλβιο χώρο και, αν και δεν διαθέτει ισότιμο θεραπευτικό εύρος με τις προηγούμενες, είναι φορές που προτιμάται γιατί με αυτή τη μέθοδο αποφεύγονται κάποιες σπάνιες επιπλοκές και παρενέργειες. Όλες αυτές οι εγχύσεις και οι ενέσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σε κατάλληλους προς τούτο χώρους με άσηπτες (χειρουργικές) συνθήκες ώστε να ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο των ενδοβολβικών ή περιβολβικών μολύνσεων. Και άλλες θεραπείες βρίσκονται πλέον προ των πυλών (ειδικά σκευάσματα κ.ά.). Πιθανολογούμε λοιπόν πως σύντομα το οπλοστάσιό μας θα εμπλουτισθεί σε θεραπευτικές προτάσεις. Δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει πως πολλές φορές, η σημερινή θεραπευτική των παθήσεων του βυθού επιβάλλει συνδυασμό μεθόδων και είναι μακροχρόνια. Ο συνδυασμός αυτός θα πρέπει να αφίνεται ως επιλογή στην κρίση του θεράποντος οφθαλμιάτρου. Επίσης, δεν θα πρέπει να απογοητευόμαστε από τον μακρύ θεραπευτικό δρόμο και δεν θα πρέπει να ξεχνούμε πως στόχος μας δεν είναι τόσο η βελτίωση όσο η διατήρηση της οράσεως. Αυτός εξ' άλλου είναι και ο λόγος που η διάγνωση θα πρέπει να είναι έγκαιρη. Όλες αυτές οι θεραπείες έχουν αγαθή επίδραση και σε άλλες παθήσεις του βυθού του οφθαλμού (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, αγγειακά επεισόδια, αιμορραγίες από υψηλές μυωπίες κ.ά). Με άλλα λόγια το οπλοστάσιό μας έχει σήμερα αρκετά μέσα για παθήσεις που, μέχρι πριν από λίγα χρόνια, δεν είμασταν σε θέση να αντιμετωπίσουμε. Γενικώς για την πρόληψη της ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς συνιστώνται: 1. Απόλυτη αποχή από το κάπνισμα. 2. Γυαλιά ηλίου με φίλτρο για τις υπεριώδεις ακτίνες (UV) ώστε να προστατεύονται τα μάτια από την καταστροφική επίδρασή τους. 3. Αποφυγή της ασπιρίνης όσο είναι δυνατόν. Η χορήγηση ασπιρίνης επιτρέπεται
μόνο αν ο ειδικός παθολόγος συστήσει ασπιρίνη ως θεραπεία συγκεκριμένου προβλήματος υγείας. Η ασπιρίνη, επειδή έχει μια ήπια αντιπηκτική δράση, μπορεί να δημιουργήσει αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή σε ασθενείς που έχουν ήδη εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. 4. Ως συμπληρώματα διατροφής, πολυβιταμινούχα σκευάσματα καθώς και σκευάσματα ψευδαργύρου. Oρισμένες μελέτες έδειξαν ότι όσοι έπαιρναν ψευδάργυρο διατήρησαν καλύτερη όραση από όσους δεν έπαιρναν. Αν ο ασθενής επιθυμεί, μπορεί να λαμβάνει 50 mg την ημέρα, εκτός αν ο οφθαλμίατρός του τού συστήσει άλλη δοσολογία. Καλόν είναι οι ασθενείς, πριν από παρόμοιες θεραπείες, να συμβουλεύονται τον ειδικό παθολόγο, επειδή είναι πιθανόν ορισμένοι να έχουν γενικότερα προβλήματα με αυτά τα φάρμακα. Η διατροφή θα πρέπει επίσης να είναι πλούσια σε ψάρια, λαχανικά, σπανάκι και καρύδια. 5. Άσκηση σωματική. Αυτή, σύμφωνα με μελέτη του Harvard, μπορεί να ελαττώσει κατά 25% τον κίνδυνο. 6. Προσοχή στον διαβήτη τύπου II. 7. Να χρησιμοποιούν οι άνθρωποι της 3ης ηλικίας στο σπίτι τους την κλίμακα Amsler (μπορεί να τους την προμηθεύσει ο οφθαλμίατρός τους), ή έστω στόχους που οι ίδιοι θα προσδιορίσουν, ώστε να ελέγχουν την όρασή τους (ξεχωριστά για κάθε μάτι) και να καταγράφουν κάθε τυχόν αλλαγή την οποία θα πρέπει αμέσως να την αναφέρουν στο γιατρό τους. 8. Σε περίπτωση που η κεντρική όραση ελαττωθεί σημαντικά και δεν επιδέχεται οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική προσέγγιση τότε χρησιμοποιούνται τα Βοηθήματα Χαμηλής Oράσεως. 2.1. Αγγειογραφία φλουορεσκεϊνης και αγγειογραφία ινδοκυανίνης (ICG) Η Φλουοροαγγειογραφία είναι μία καθιερωμένη πλέον διαγνωστική μέθοδος για τις παθήσεις του βυθού του οφθαλμού. Για την εξέταση αυτή χρειάζεται ένα εξειδικευμένο φωτογραφικό σύστημα με το οποίο, αφού προηγουμένως χορηγήσουμε ενδοφλεβίως μία ειδική χρωστική ουσία (φλουορεσκεΐνη ή ινδοκυανίνη, ανάλογα με το είδος της εξετάσεως), βγάζουμε μία σειρά από φωτογραφίες που απεικονίζουν την αιματική κυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς. Τις εικόνες αυτές μπορούμε πλέον, με τα μοντέρνα ψηφιακά μηχανήματα, να αναλύουμε και να εμπλουτίζουμε ενισχύοντας έτσι το τελικό αποτέλεσμα και παίρνοντας επί πλέον πληροφορίες σχετικά με το πρόβλημα του ασθενούς. Καθώς η χρωστική ουσία περνά μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, γίνεται φωτογράφηση με φως ειδικού μήκους κύματος στο οποίο, η συγκεκριμένη χρωστική, φθορίζει. Αν τα αιμοφόρα αγγεία δεν είναι φυσιολογικά, τότε η χρωστική ουσία διαρρέει. Έτσι αποκαλύπτονται όλες οι πιθανές βλάβες καθώς και τα μη φυσιολογικά αγγεία που υπάρχουν ή αναπτύσσονται πάνω, μέσα ή κάτω από τον αμφιβληστροειδή και μέσα στον χοριοειδή ή το υαλοειδές. Αν κατά την διάρκεια μιας συνηθισμένης εξετάσεως, ο οφθαλμίατρος διαπιστώσει ή υποψιαστεί κάποιο πρόβλημα στον βυθό του ματιού του ασθενούς, ή αν θέλει να πα-
ρακολουθήσει την εξέλιξη μιας νόσου ή το αποτέλεσμα μιας θεραπείας, τότε θα συστήσει τη συγκεκριμένη εξέταση. Oι παθήσεις που βρίσκει κατ εξοχήν εφαρμογή η Φλουοροαγγειογραφία και που αποτελούν συχνές αιτίες ελαττώσεως της οράσεως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, διάφορες ωχροπάθειες και αμφιβληστροειδοπάθειες καθώς και η σχετιζόμενη με την ηλικία εκφύλιση της ωχράς κηλίδος. Η συγκεκριμένη εξέταση μάς αποκαλύπτει με ακρίβεια τον τύπο και το μέγεθος των βλαβών που υπάρχουν στο βυθό του οφθαλμού ώστε να αποφασίσουμε για το είδος της θεραπείας (Laser, Φωτοδυναμικής ή άλλης) που θα συστήσουμε στον ασθενή μας. Επειδή η απλή φλουοροαγγειογραφία δεν επαρκούσε για την καταγραφή των παθήσεων του χοριοειδούς, το διαγνωστικό μας οπλοστάσιο εμπλουτίστηκε με μια νέα μέθοδο, την Αγγειογραφία Ινδοκυανίνης (ICG). Με τη μέθοδο αυτή μπορούμε, με αξιοσημείωτη ακρίβεια, να καταγράψουμε τη χοριοειδική κυκλοφορία και κατ επέκταση, τόσο τα όρια μιας κρυφής χοριοειδικής νεοαγγειώσεως, εφ όσον βεβαίως υπάρχει, όσο και τη συχνή υποτροπή της μετά την εφαρμογή ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων, Argon Laser ή φωτοδυναμικής θεραπείας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χοριοειδική κυκλοφορίας γίνεται ορατή, και ως εκ τούτου μπορεί να μελετηθεί, ακόμα και επί παρουσίας αμφιβληστροειδικών αιμορραγιών επειδή οι τελευταίες είναι τελικά διαφανείς στο μήκος κύματος φθορισμού της Ινδοκυανίνης. Δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει ότι η αγγειογραφία Ινδοκυανίνης είναι μια ιδιαιτέρως λεπτομερειακή εξέταση που κατά κανόνα λειτουργεί συμπληρωματικά με την απλή φλουοροαγγειογραφία και όχι μόνη της. Το σύστημα Ψηφιακής Αγγειογραφικής Αναλύσεως αναβάθμισε σημαντικά την ποιότητα της κλασσικής φουοροαγγειογραφίας (εντυπωσιακά ευκρινέστερη εικόνα, δυνατότητες χαρτογραφήσεως, μεγεθύνσεως και συγκρίσεως αποτελεσμάτων, λήψεις σε πραγματικό χρόνο, τροποποίηση της φωτεινότητος και του κοντράστ της φωτογραφίας κ.ά.), μείωσε εξαιρετικά το χρόνο εκδόσεως αποτελεσμάτων (την ίδια στιγμή) και κατέστησε εφικτή την αγγειογραφία ινδοκυανίνης. 2.2. Τομογραφία βυθού οφθαλμου (OCT) H Tομογραφία βυθού οφθαλμού (OCT) αποτελεί μια εξέταση αιχμής για μια σειρά παθήσεων τόσο της περιοχής της ωχράς όσο και του υπόλοιπου αμφιβληστροειδούς (οιδήματα κεντρικής περιοχής, γλαύκωμα, ωχροπάθειες κλπ). Με τη συγκεκριμένη εξέταση επιτυγχάνεται μια πλήρης εκτίμηση τόσο της δομής όσο και της παθολογίας της πασχούσης περιοχής. Η μέθοδος συνίσταται σε σκανάρισμα του σημείου που επιθυμούμε να ελέγξουμε με ένα ειδικό Laser. Τα ευρήματα αναλύονται από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή του μηχανήματος και δημιουργείται μια εικόνα που προβάλλεται στην οθόνη του. Η εικόνα αυτή αποτελεί τελικά μια οπτική τομή του σημείου που μας ενδιαφέρει. Αυτή η οπτική τομή μάς επιτρέπει να εκτιμήσουμε με βεβαιότητα το είδος της βλάβης και να προσαρμόσουμε ανάλογα την θεραπευτική μας πρακτική. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί πως η μέθοδος, πέρα από την διαγνωστική της αξία, έχει ιδιαίτερη βαρύτητα στην παρακολούθηση της τυχόν εξελίξεως της παθήσεως και ως εκ τούτου της επιτυχίας ή όχι της θεραπευτι-
κής μας αγωγής. Δεν μπορούμε σήμερα να μιλήσουμε για διάγνωση ή θεραπεία παθήσεων της ωχράς και γενικότερα του βυθού του οφθαλμού χωρίς να υποστηρίζονται από την συγκεκριμένη εξέταση. Οποιαδήποτε άλλη προσέγγιση ενέχει υψηλό ποσοστό λάθους πράγμα που δεν επιτρέπουν οι διάφορες θεραπευτικές προτάσεις που αναπτύσσονται (Φωτοδυναμική θεραπεία, ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις κτλ) Το μηχάνημα που διαθέτει το "πρότυπο Οφθαλμιατρείο Θεσσαλονίκης" είναι το Spectral OCT Copernicus. Αυτό θεωρείται σήμερα το πιο μοντέρνο από όσα, τουλάχιστον στην πόλη μας, υπάρχουν. Είναι ένα μηχάνημα με ικανότητα καταγραφής λεπτομερειών μέχρι του μεγέθους των 6 μ (μικρών) με παράλληλη στερεοσκοπική απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς και της υπαρχούσης βλάβης. Ο χρόνος που απαιτείται για την καταγραφή έχει ελαττωθεί στο 1,5 sec και αυτό έχει ως συνέπεια την σημαντική ελάττωση των λαθών που μια εκτεταμένη χρονικά λήψη συνεπάγεται. Η εξέταση λοιπόν με το συγκεκριμένο μηχάνημα, παρέχει επαναληψιμότητα, ευχέρεια και αξιοπιστία. 2.3. Βοηθήματα χαμηλής οράσεως Λέγεται ότι ένα άτομο έχει χαμηλή όραση όταν δεν μπορεί να αποκτήσει επαρκή διακριτική ικανότητα (όραση με την οποία να λειτουργεί απρόσκοπτα στην καθημερινότητά του) με τα συνηθισμένα βοηθήματα οράσεως, όπως τα γυαλιά, οι φακοί επαφής ή οι ενδοφακοί. Η κατάσταση αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με την τύφλωση. Oι άνθρωποι που έχουν χαμηλή όραση μπορεί να μην είναι σε θέση να διακρίνουν λεπτομέρειες όμως έχουν ακόμη χρήσιμη όραση η οποία μπορεί να βελτιωθεί με διάφορα ειδικά βοηθήματα. Η χαμηλή όραση συχνά οφείλεται σε διάφορες παθήσεις του οφθαλμού όπως διαβήτη, γλαύκωμα, καταρράκτη, παθήσεις ωχράς κ.ά. Συνήθως συνοδεύει την τρίτη ηλικία. Δεν πρέπει ωστόσο να μας διαφεύγουν διάφορα εκ γενετής προβλήματα, κάποιες κληρονομικές ασθένειες, τα τραύματα του βολβού, κ.ά. Η πλέον συνηθισμένη αιτία είναι η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος και εδώ είναι που, κατά κύριο λόγο, έχουν εφαρμογή τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Στην εκφύλιση της ωχράς, η μείωση της οπτικής ικανότητος περιορίζεται στην κεντρική όραση και κατά κανόνα δεν προκαλεί, εφ όσον εφαρμοσθούν οι κατάλληλες θεραπείες, ολική τύφλωση μια και η περιφερική όραση δεν επηρεάζεται. Κατά την εξέταση για χορήγηση βοηθημάτων χαμηλής οράσεως, γίνεται ακριβής προσδιορισμός της υπολειπομένης οράσεως του ασθενούς και στη συνέχεια εφαρμόζονται τα βοηθήματα. Ακολουθεί στενή παρακολούθηση και εκπαίδευση στη σωστή χρήση τους. Τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως περιλαμβάνουν μεγεθυντικούς φακούς, τηλεσκοπικά γυαλιά, τηλεοράσεις κλειστών κυκλωμάτων κ.ά. Όλα αυτά, επειδή έχουν σχετικά μεγάλο κόστος, πρέπει να παραδίδονται μόνο έπειτα από επιτυχή δοκιμαστική περίοδο και πάντοτε κάτω από την παρακολούθηση ειδικού.