ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ-ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ: 2008-2009 Αριθμός: 1963 Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΜΕ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΜΙΚΗ ΣΥΡΡΙΚΝΩΣΗ (ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ) ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 1
Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘ. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘ. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΣΑΙΕΧ ΦΑΡΕΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘ. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/42, άρθρ. 202 παρ. 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50, παρ. 8). 2
ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘ. ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘ. ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 3
Στους γονείς μου Θεμιστοκλή και Ευγενία Στη σύζυγό μου Ερασμία 5
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 9 Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ... 13 Β. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΗΜΑ... 19 Γ. ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ... 23 Δ. ΠΟΛΥΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ... 29 Ε. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ... 35 ΣT. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΜΙΚΗΣ ΣΥΡΡΙΚΝΩΣΗΣ... 41 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 49 Β. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΣ...49 Συγκεντρωτική κατάσταση ασθενών... 51 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΕΡΜΙΚΗΣ ΣΥΡΡΙΚΝΩΣΗΣ... 63 Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 73 Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ... 75 ΣΤ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 76 Ζ. CONCLUSION... 78 Η. SUMMARY... 78 Θ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΑΥΤΗΣ... 80 Ι. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 83 7
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ανάγκη για ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους για την αντιμετώπιση ασθενών με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια του ώμου, οδήγησε στην ανάπτυξη αρθροσκοπικών μεθόδων όπως η θερμική συρρίκνωση. Η κύρια ένδειξη για θερμική συρρίκνωση είναι ασθενείς με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια που απέτυχαν να βελτιωθούν με λειτουργική αποκατάσταση. Αυτή η μέθοδος επίσης μπορεί να συνδυαστεί και με αρθροσκοπική συρραφή του επιχειλίου χόνδρου. Η βασική αρχή της μεθόδου αυτής είναι η εφαρμογή ελεγχόμενης θερμικής ενέργειας στο κολλαγόνο της άρθρωσης του ώμου και η επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος, δηλαδή συρρίκνωσης, δίχως να επηρεάζονται η βιωσιμότητα και εμβιομηχανικές ιδιότητες του θυλακικού ιστού. Η τεχνολογική εξέλιξη παρείχε τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς με τα μέσα και τον κατάλληλο εξοπλισμό για την παραπάνω επέμβαση. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν ακτίνες laser, αλλά η επανάσταση στην ευρεία χρήση προήλθε με την εμφάνιση των ειδικών ηλεκτροδίων ραδιοσυχνότητας. Η διατριβή αυτή μελετά την χρήση συσκευών ραδιοσυχνότητας για την επίτευξη θερμικής συρρίκνωσης, σε ασθενείς με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια της άρθρωσης του ώμου. Περιλαμβάνει γενικό και ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος αναφέρονται τα στοιχεία της ανατομικής της άρθρωσης του ώμου που σχετίζονται με την αστάθεια του ώμου, η απεικονιστική μέθοδος της μαγνητικής αρθρογραφίας που είναι η κύρια μέθοδος διερεύνησης της πάθησης αυτής. Γίνεται αναφορά στην παθοφυσιολογία, ταξινόμηση, διάγνωση και αντιμετώπιση της πολυκατευθυνόμενης αστάθειας του ώμου και στις βασικές αρχές της θερμικής συρρίκνωσης. Στο ειδικό μέρος, γίνεται αναφορά στους ασθενείς που αποτελούν το υλικό της μελέτης, τη μεθοδολογία και τη χειρουργική τεχνική. Κατόπιν παρατίθεται το πρωτόκολλο παρακολούθησης, η ανάλυση και στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. Ακολουθούν τα συμπεράσματα, η περίληψη και τέλος αναφέρεται η βιβλιογραφία. 9
Ευχαριστίες Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω τον πατέρα μου Θεμιστοκλή Σινωπίδη, Ορθοπαιδικό χειρουργό και πρώτο μου δάσκαλο στην ορθοπαιδική, για την συνεχή του συμβουλή και παρότρυνση σε όλη την καριέρα μου. Θέλω να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες στον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη γιατί αποδέχθηκε, επέβλεψε και παρακολούθησε την εκπόνηση της διατριβής αυτής. Να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Λίβερπουλ κ. Simon P Frostick, για την ευκαιρία που μου έδωσε να συμμετάσχω στην δημιουργία και διεκπεραίωση της μελέτης αυτής, καθώς και την ευγνωμοσύνη μου που με εκπαίδευσε στην χειρουργική του ώμου. Τον κ. John Richmond Καθηγητή Ορθοπαιδικής του TUFTS πανεπιστημίου της Βοστόνης για τις συμβουλές του και συμμετοχή στα αρχικά στάδια της μελέτης αυτής. Τα μέλη της τριμελούς επιτροπής κ. Γεώργιο Καπετάνο, Καθηγητή Ορθοπαιδικής και τον κ. Θεόδωρο Μπεσλίκα Επίκουρο Καθηγητή Ορθοπαιδικής για τις συμβουλές τους και επισημάνσεις στην υλοποίηση της διατριβής αυτής. Τέλος να ευχαριστήσω την σύζυγό μου Έρα για την συμπαράστασή της καθ όλη την ολοκλήρωση της διατριβής αυτής. 10
Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ Η άρθρωση του ώμου αποτελεί μια σφαιροειδή διάρθρωση. Τα οστά που σχηματίζουν την άρθρωση αυτή είναι η σφαιροειδής κεφαλή του βραχιονίου, η οποία αρθρώνεται με την αβαθή ωμογλήνη της ωμοπλάτης. Ο συνδυασμός αυτός επιτρέπει σημαντικό εύρος κίνησης, σε βάρος της σταθερότητας. Η άρθρωση σταθεροποιείται λόγω των τενόντων που την περιβάλλουν και της ατμοσφαιρικής πίεσης 48. Προς τα άνω περιβάλλεται από μια οροφή την οποία σχηματίζουν από την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου και της κορακοειδούς απόφυσης και του κορακο-ακρωμιακού συνδέσμου. Οι αρθρικές επιφάνειες καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο, ο οποίος στην κεφαλή του βραχιονίου οστού είναι πιο παχυσμένος στο κέντρο από την περιφέρεια, το αντίθετο συμβαίνει στην ωμογλήνη. Ο επιχείλιος χόνδρος 12 αποτελεί την ι- νοχόνδρινη δομή που περιβάλει την περιφέρεια της ωμογλήνης. Η διατομή του είναι τριγωνική με το πιο παχυσμένο σημείο του σε συνέχεια προς την περιφέρεια της γληνοειδούς κοιλότητας, ενώ το ελεύθερο χείλος του είναι λεπτό και ελεύθερο και βρίσκεται προς το κεντρικό μέρος της. Προς τα άνω είναι συνεχής με την μακρά κεφαλή του δικεφάλου τένοντος η οποία βρίσκεται σε συνέχεια με τους γληνοειδείς συνδέσμους. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται το βάθος της ωμογλήνης. Η ιστολογική μελέτη του επιχειλίου χόνδρου έδειξε μια μεταβατική ζώνη στο περιφερικό μέρος του επιχειλίου χόνδρου μεταξύ του ινοχόνδρινου επιχειλίου χόνδρου και του υαλοειδούς χόνδρου της ωμογλήνης. Επίσης οι ίνες του ανώτερου επιχειλίου χόνδρου εισέρχονται απευθείας στις ίνες της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. Ο επιχείλιος χόνδρος αποτελείται από πυκνά δεμάτια κολλαγόνου και χονδροκύτταρα με διάχυτες ίνες ελαστίνης. Έτσι ιστολογικά είναι ομοιογενής παρόλο που μακροσκοπικά ποικίλει σε σχήμα και εμφάνιση. Η πρωτογενής αιμάτωση του επιχειλίου χόνδρου προέρχεται από την υπερπλάτια αρτηρία, ωμοπλατιαία αρτηρία και την οπίσθια κυκλοτερή. Επίσης λαμβάνει αιμάτωση και από το περιόστεο και τον αρθρικό θύλακο. Η αιμάτωση του επιχειλίου χόνδρου σταδιακά μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας. Το ανώτερο μέρος 13
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ του επιχειλίου χόνδρου έχει μηνισκοειδή εμφάνιση με χαλαρή πρόσφυση στο χείλος της ωμογλήνης. Σε αντίθεση το κατώτερο έχει κυκλοτερές σχήμα και βρίσκεται σε ισχυρή πρόσφυση με την ωμογλήνη. Ο επιχείλιος χόνδρος συμβάλει με τρείς μηχανισμούς στην σταθερότητα της άρθρωσης του ώμου. Κατά προσέγγιση διπλασιάζει το προσθιοπίσθιο βάθος της ωμογλήνης από 2.5 σε 5 χιλιοστά, καθώς στο οβελιαίο επίπεδο κατά 9 χιλιοστά. Με αυτόν τον τρόπο η διάμετρος της επιφανείας της ωμογλήνης αυξάνει κατά 75% κάθετα και 57% στο εγκάρσιο επίπεδο. Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι αφαίρεση του επιχειλίου χόνδρου μειώνει την αντίσταση μετατόπισης κατά 20% κατά την εφαρμογή συμπιεστικού φορτίου. Αυξάνει την επιφάνεια επαφής μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου και της ωμογλήνης. Παρέχει έναν ινοχόνδρινο δακτύλιο για την πρόσφυση των γληνοβραχιονίων συνδέσμων. Ο αρθρικός θύλακος με τους θυλακικούς συνδέσμους περικλείει κυκλοτερώς την άρθρωση και προσφύεται στην περιφέρεια της γλήνης. Στο βραχιόνιο εισέρχεται στον ανατομικό αυχένα. Οι θυλακικοί σύνδεσμοι αποτελούν παχύνσεις του θυλάκου και ανάλογα με την πρόσφυσή τους χωρίζονται στους ανώτερο, μέσο και κατώτερο γληνοβραχιονίους συνδέσμους. Ο κατώτερος έχει δύο μοίρες την πρόσθια και την οπίσθια. Η άρθρωση του ώμου έχει μοναδικά χαρακτηριστικά: Το μεγάλο μέγεθος της κεφαλής σε σχέση με το βάθος της ωμογλήνης, παρά την ενίσχυση με τον επιχείλιο χόνδρο. Η χαλαρότητα του θυλάκου της άρθρωσης. Η σχέση του αρθρικού θυλάκου με την πρόσφυση των τενόντων του μυοτενοντόδους πετάλου στην κεφαλή του βραχιονίου. Η σχέση της μακράς κεφαλής το δικεφάλου με τον επιχείλιο χόνδρο. Οι παραπάνω παράγοντες επιτρέπουν την συνεργική λειτουργία του ώ- μου με τον αγκώνα μέσω του δικεφάλου μυός κατά το λειτουργικό εύρος κίνησης, την διατήρηση του κέντρου στροφής της βραχιονίου κεφαλής προς 14
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ το κέντρο της ωμογλήνης 22 και την συνεχή επαφή της κεφαλής με την ωμογλήνη και την αυξημένη συμπίεση για την επίτευξη σταθερότητας της άρθρωσης. Σε αυτό συμβάλουν σημαντικά και οι δυναμικοί σταθεροποιητές που αποτελούν τα ζεύγη μυών που δρουν τόσο στην σταθερότητα της θωρακοωμοπλατιαίας όσο και της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση του επιχειλίου χόνδρου και των γληνοβραχιονίων συνδέσμων (Cooper 12 ) Εικόνα 2. Ανώτερος επιχείλιος χόνδρος με πρόσφυση της μακράς κεφαλής του δικεφάλου τένοντα (προσωπικό αρχείο) 15
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 3. Επιχείλιος χόνδρος, πρόσθια μέση μοίρα (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 4. Κάτω μοίρα του επιχειλίου χόνδρου (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 5. Είσοδος της κεφαλής του δικεφάλου στην δικεφαλική αύλακα (προσωπικό αρχείο) 16
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Εικόνα 6. Πρόσφυση τένοντα υπερακανθίου μυός (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 7. Άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος (πρόσφυση στην 11 η ώρα) (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 8. Μέσος γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος, διασταυρώνει διαγώνια τον υποπλάτιο τένοντα (προσωπικό αρχείο) 17
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 9. Πρόσθια μοίρα κάτω γληνοβραχιονίου συνδέσμου (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 10. Οπίσθια μοίρα κάτω γληνοβραχιονίου συνδέσμου (προσωπικό αρχείο) 18
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Β. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Το μαγνητικό αρθρογράφημα 32 είναι ευρείας χρήσης τεχνική για την αξιολόγηση της άρθρωσης του ώμου και του επιχειλίου χόνδρου και των θυλακικών συνδέσμων. Οι παράγοντες που καθιστούν δύσκολη την ακριβή απεικόνιση των ενδαρθρικών δομών, και τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ παθολογικής δομής και ανατομικής παραλλαγής προσπερνούνται με αυτήν την τεχνική. Η απεικόνιση βελτιώνεται με την ενδαρθρική έγχυση υγρού. Η δράση του είναι διπλή, αρχικά με την περιεκτικότητα σκιαστικού (γαδολίνιο) καθώς και με την μηχανική διάταση του αρθρικού θυλάκου και παρεκτόπιση παθολογικών δομών (ρήξη του επιχειλίου χόνδρου). Επίσης η χρήση συγκεκριμένων συχνοτήτων και η λήψη αρθρογραφήματος με το άνω άκρο σε διαφορετικές θέσεις (απαγωγή και έξω στροφή) αυξάνουν την ευαισθησία αυτής της μεθόδου. Σε σχέση με την αξιολόγηση της αστάθειας του ώμου η ευαισθησία βλαβών του επιχειλίου χόνδρου και των θυλακικών συνδέσμων έχει φτάσει πλέον το 96%. Για το λόγο αυτόν θεωρείται απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την διερεύνηση των παραπάνω βλαβών. Τεχνική Αρχικά υπό ακτινολογικό έλεγχο μια βελόνη 22G τοποθετείται ενδαρθρικά στην γληνοβραχιόνια άρθρωση. Η προσπέλαση μπορεί να είναι πρόσθια ή οπίσθια ανάλογα με την προτίμηση του ακτινολόγου. Η θέση της βελόνης ελέγχεται με την έγχυση βαριούχου σκιαστικού (5 ml niopam) και μετά ακολουθεί έγχυση 15 με 20 ml διαλύματος φυσιολογικού ορού με σκιαστικό γαδολίνιο (0.1 ml gadopentetate dimeglumine). Στη συνέχεια μετά από ήπια κινητοποίηση της άρθρωσης ο ασθενής οδηγείται στον μαγνητικό τομογράφο. Στις εικόνες 11-16 απεικονίζεται αριστερή φυσιολογική άρθρωση του ώμου με μαγνητικό αρθρογράφημα και τονίζεται ο επιχείλιος χόνδρος. Το υγρό με σκιαστικό εμφανίζεται λευκό. 19
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 11. Άνω μοίρα επιχειλίου χόνδρου (λευκό βέλος). (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 12. Υπερακάνθιος τένοντας (λευκό βέλος). (προσωπικό αρχείο) 20
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Εικόνα 13. Πρόσθιος και οπίσθιος επιχείλιος χόνδρος (βέλη). (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 14. Υποπλάτιος τένοντας (λευκό βέλος) και υπακάνθιος τένοντας (αστερίσκος). (προσωπικό αρχείο) 21
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 15. Οβελιαία τομή/ διακρίνεται κυκλοτερής ο επιχείλιος χόνδρος (λευκό βέλος). (προσωπικό αρχείο) Εικόνα 16. Οβελιαία τομή, διακρίνονται οι μυικές γαστέρες των υπερακανθίου, υπακανθίου και υποπλατίου μυών (αστερίσκος). (προσωπικό αρχείο) 22
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Γ. ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Αξιολόγηση και Ταξινόμηση Η αξιολόγηση της αστάθειας του ώμου 9 γίνεται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις ακτινοδιαγνωστικές μεθόδους, την εξέταση υπό γενική αναισθησία και την αρθροσκόπηση. Ιστορικό Η λήψη ιστορικού πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπτώματα (άλγος, αδυναμία, απώλεια εύρους κίνησης, αναφορά σε εξάρθρημα του ώμου, αίσθημα κλειδώματος του ώμου), τη στιγμή και τον χρόνο των συμπτωμάτων αυτών, προηγούμενη θεραπευτική αντιμετώπιση (ανάταξη, ακινητοποίηση, ασκήσεις), προηγούμενες ακτινογραφίες η τομογραφίες. Επίσης το αίσθημα του «νεκρού βραχίονα», που συμβαίνει σε στιγμιαίο υπεξάρθρημα του ώμου και χαρακτηρίζεται από ξαφνικό, οξύ άλγος που ακτινοβολεί στο άνω άκρο και συνοδεύεται από παροδική αδυναμία. Οι σύγχρονες ταξινομήσεις απαιτούν λεπτομερείς πληροφορίες σε τέσσερα σημεία: Υπήρξε συγκεκριμένος τραυματισμός και ποιά ήταν τα χαρακτηριστικά του; Όταν δεν υπάρχει συγκεκριμένος βίαιος τραυματισμός, αναζητάμε για τυχόν επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα (π.χ. κολύμβηση) η οποία συνδέεται με την ύπαρξη των συμπτωμάτων. Τότε το πρόβλημα ταξινομείται ως τραυματικό, επαναλαμβανόμενος μικροτραυματισμός ή ατραυματικό. Μπορεί ο ασθενής να αναπαράγει τα συμπτώματα της αστάθειας χωρίς σημαντικό πόνο; Αν ναι υπάρχουν δραστηριότητες κατά τις οποίες αυτό συμβαίνει αλλά ο ασθενής δεν επιθυμεί να το επαναλάβει; Τότε το πρόβλημα κατατάσσεται ως εκούσιο ή ακούσιο. Τα συμπτώματα του ασθενή σχετίζονται με κάποια συγκεκριμένη θέση του άνω άκρου και ποιά είναι αυτή; 23
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ποιά είναι η γενική δομή της άρθρωσης του ώμου; Υπάρχει πρόβλημα και στον ετερόπλευρο ώμο; Υπάρχει γενικευμένη υπερελαστικότητα ή συμμετοχή και άλλων αρθρώσεων; Οικογενειακό ιστορικό α- στάθειας; Φυσική εξέταση Συχνά ο ασθενής με αστάθεια του ώμου παραπονείται κυρίως για πόνο παρά ένα καθαρό ιστορικό παρεκτόπισης της κεφαλής του βραχιονίου εκτός της γληνοβραχιονίου άρθρωσης. Σε αυτήν την περίπτωση η κλινική εξέταση είναι σημαντική για την διαφορική διάγνωση από άλλα αίτια άλγους. Συνοπτικά η τυπική φυσική εξέταση περιλαμβάνει επισκόπιση του εύρους κίνησης, δοκιμή της ισχύος, ψηλάφηση της ωμικής ζώνης, αξιολόγηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οι ασθενείς με αστάθεια του ώμου θα έχουν πλήρες εύρος κίνησης και συχνά πολύ περισσότερη από τον μέσο όρο. Εξαίρεση αποτελούν ασθενείς με πρόσθια κάτω αστάθεια που έχουν ελαφρά μείωση της έξω στροφής. Ο ετερόπλευρος ώμος εξετάζεται και συνήθως έχει αυξημένο εύρος κίνησης. Άλλες αρθρώσεις επίσης εξετάζονται για υπερελαστικότητα. Στο άνω άκρο έκταση των μετακαρπιο-φαλαγγικών αρθρώσεων πάνω από 60 μοίρες, έ- κταση των διαφαλαγγικών πάνω από 30 μοίρες, κάμψη του καρπού ώστε ο αντίχειρας να ακουμπήσει το αντιβράχιο και υπερέκταση των αγκώνων πάνω από 5 μοίρες δείχνουν υπερελαστικότητα των αρθρώσεων. Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της ωμικής ζώνης, μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του μυοτενοντώδους πετάλου. Σε ασθενείς με προσθία κάτω αστάθεια το οπίσθιο τμήμα του μπορεί να είναι ευαίσθητο. Αν ο ασθενής είναι χαλαρός μπορεί να γίνει αισθητή παθητική μετακίνηση της κεφαλής σε σχέση με την ωμογλήνη. Ειδικές δοκιμασίες για την ανίχνευση προσθίας κάτω αστάθειας αποτελούν το σημείο δισταγμού (apprehension test) κατά το οποίο το άνω άκρο τοποθετείται σε απαγωγή και έξω στροφή. Η τοποθέτηση γίνεται σταδιακά και ο ασθενής από ένα σημείο και μετά έχει αίσθημα ότι ο ώμος του θα υποστεί εξάρθρημα. Συχνά σε μεγάλο βαθμό αστάθειας δεν δέχεται αυτήν την δοκιμασία. Παρόμοια και ακόμη πιο ακριβής είναι η 24
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ δοκιμασία κατά Jobe κατά την οποία ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και ο εξεταστής με το χέρι του ασκεί πίεση στην πρόσθια επιφάνεια του βραχιονίου. Σταδιακά ο βραχίονας τοποθετείται σε απαγωγή και έξω στροφή. Ο εξεταστής αφαιρεί απροειδοποίητα την πρόσθια πίεση από το βραχιόνιο και ο ασθενής τότε έχει αίσθημα επικείμενου εξαρθρήματος. Τότε η δοκιμασία είναι θετική. Η αντίστροφη δοκιμασία για ανίχνευση οπίσθιας α- στάθειας γίνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση και το βραχιόνιο σε πρόσθια κάμψη και έσω στροφή. Ο εξεταστής εφαρμόζει αξονική πίεση με φορά ο- πίσθια. Σε περίπτωση αστάθειας ο ασθενής αισθάνεται πόνο ή η κεφαλή του βραχιονίου υπεξαρθρώνεται οπίσθια. Η συρταροειδής δοκιμασία επίσης χρησιμεύει για την ανίχνευση πρόσθιας ή οπίσθιας αστάθειας. Με τον ασθενή σε ελαφρά κάμψη ακινητοποιείται η ωμοπλάτη με το ένα χέρι στο ακρώμιο και την ωμοπλάτη. Με το άλλο χέρι η κεφαλή καθηλώνεται με τον αντίχειρα και τον δείκτη. Αφού χαλαρώσει ο ασθενής γίνεται πρόσθια μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου για ανίχνευση της πρόσθιας αστάθειας και οπίσθια μετατόπιση για οπίσθια αστάθεια. Η δοκιμασία εισολκής (sulcus sign) χρησιμεύει για την ανίχνευση πολυκατευθυνόμενης αστάθειας. Με τον βραχίονα σε θέση ανάπαυσης ασκείται έλξη κατά τον άξονα του άκρου προς τα κάτω. Σε περίπτωση χαλαρότητας της άρθρωσης λόγω της παρεκτόπισης της κεφαλής προς τα κάτω δημιουργείται μια εισολκή κάτω από το ακρώμιο. Η δοκιμασία μπορεί να είναι θετική και σε φυσιολογικούς ασθενείς με αυξημένη υπερελαστικότητα στον ώμο. Η διαφοροποίηση από συμπτωματική αστάθεια στηρίζεται στην αναπαραγωγή των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου) σε ασθενείς με αστάθεια. Ταξινόμηση της αστάθειας του ώμου Η αστάθεια της άρθρωσης του ώμου μπορεί να περιγραφεί και να ταξινομηθεί με πολλαπλούς τρόπους. Όσον αφορά την παρουσία της στον χρόνο χωρίζεται σε οξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα. Ανεξάρτητα από αυτό όμως για να ταξινομηθεί η αστάθεια χρειάζεται να απαντηθούν τέσσερα ερωτήματα: 25
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ποιά είναι η σχέση με τραυματισμό; Αν υπάρχει συγκεκριμένος τραυματισμός τότε έχουμε την τραυματική, αντίθετα στην ατραυματική δεν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού. Ενδιάμεση είναι η περίπτωση όπου έχουμε επαναλαμβανόμενους μικρο-τραυματισμούς από αυξημένη χρήση και σταδιακή άσκηση βίας αθροιστικά. Ο ασθενής προκαλεί την αστάθεια με την θέλησή του ή δίχως αυτήν; Συνεπώς χωρίζεται σε εκούσια και ακούσια. Ποιά είναι η κατεύθυνση της αστάθειας; Ανάλογα με την μετατόπιση της κεφαλής χωρίζεται σε πρόσθια, οπίσθια και πολυκατευθυνόμενη. Ποιός είναι ο βαθμός της αστάθειας; Η κεφαλή του βραχιονίου μετακινείται εντελώς έξω από τα όρια της ωμογλήνης, ή μόνο ένα μέρος αυτής; Στην πρώτη περίπτωση έχουμε εξάρθρημα και στην δεύτερη υπεξάρθρημα. Η απάντηση στις παραπάνω ερωτήσεις βοηθάει στην κατανόηση της α- στάθειας του ώμου ξεχωριστά για κάθε ασθενή, η οποία με την σειρά της είναι σημαντική για τον σχεδιασμό της επιτυχούς αντιμετώπισης. Εικόνα 17. Apprehension test (Wulker et al 78 ) 26
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Εικόνα 18. Δοκιμασία κατά Jobe (Wulker et al 78 ) Εικόνα 19. Δοκιμασία εισολκής (sulcus sign) (Wulker et al 78 ) 27
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 20. Οπίσθια (Α) και πρόσθια (Β) συρταροειδής δοκιμασία (Wulker et al 78 ) 28
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Δ. ΠΟΛΥΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Προσδιορισμός και ταξινόμηση Με απλό ορισμό πολυκατευθυνόμενη αστάθεια της άρθρωσης του ώμου ορίζεται ως η αστάθεια σε περισσότερες από μια κατευθύνσεις. Οι Neer 56 και Forster περιέγραψαν τρείς ομάδες ασθενών με αυτήν την διάγνωση: Ομάδα 1: πρόσθιο κάτω εξάρθρημα με οπίσθιο υπεξάρθρημα. Ομάδα 2: οπίσθιο κάτω εξάρθρημα με πρόσθιο υπεξάρθρημα. Ομάδα 3: με εξαρθρήματα σε όλες τις κατευθύνσεις (σφαιρική). Οι ασθενείς με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια έχουν συνήθως μια πρωτογενή κατεύθυνση στην οποία η αστάθεια συμβαίνει πιο συχνά. Επίσης κατά τον Hawkins 26 η πολυκατευθυνόμενη αστάθεια διαχωρίζεται ως εξής: συχνότητα: οξεία, υποτροπιάζουσα, καθηλωμένη. έναρξη: τραυματική, ατραυματική, από υπέρχρηση. κατεύθυνση: πρόσθια, οπίσθια, πολυκατευθυνόμενη (προσθία κάτω, οπισθία κάτω, προσθιοπίσθια, σφαιρική). θέληση: εκούσια, ακούσια. βαθμός: εξάρθρημα, υπεξάρθρημα. Συχνά, παρά τις εκτεταμένες προσπάθειες ο προσδιορισμός της πολυκατευθυνόμενης αστάθειας και των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών της δεν είναι δυνατός επειδή υπάρχει αλληλεπικάλυψη μεταξύ των κατηγοριών. Διέξοδο σε αυτή την περίπτωση δίνει η ταξινόμηση της πολυκατευθυνόμενης αστάθειας κατά τον Bayley 23. Σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή κάθε τύπος α- στάθειας αποτελεί ένα σημείο στην επιφάνεια ενός ισοσκελούς τριγώνου. Οι κορυφές του τριγώνου αποτελούνται από συνδυασμό των κυρίων χαρακτηριστικών της αστάθειας. Το πρώτο αποτελεί την ύπαρξη τραυματισμού ή όχι (τραυματική, μη τραυματική), το δεύτερο την ύπαρξη δομικής βλάβης (δομική, μη δομική) ανάλογα με το αν συνυπάρχει ανατομική βλάβη των υπο- 29
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ κείμενων δομών, και η τρίτη ανάλογα με την παρουσία ιδιαίτερης μυικής σύσπασης (μυική, μη μυική) κατά την οποία ομάδες μυών συσπούνται έντονα και προκαλούν αστάθεια λόγω αυξημένης δράσης, σε αντίθεση με άλλους που είναι αδύναμοι και έτσι δημιουργείται μυική ανισορροπία. Έτσι στις τρεις κορυφές έχουμε τους εξής συνδυασμούς: Ι. Τραυματική, δομική. ΙΙ. Ατραυματική, δομική. ΙΙΙ. Μυική ανισορροπία, μη δομική. Έτσι ανάλογα με πιο χαρακτηριστικό υπερτερεί σε κάθε ασθενή, ταξινομείται και η αστάθειά του σε κάποιο σημείο του τριγώνου. Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατός ο συνδυασμός πολλαπλών παραγόντων που είναι πιο προσιτός στην πραγματικότητα. Επίσης η ταξινόμηση αυτή αναδεικνύει και την πορεία που πρέπει να ακολουθηθεί θεραπευτικά καθώς η ύπαρξη τραυματισμού και δομικής βλάβης είναι πιθανότερο να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση, σε αντίθεση με την ύπαρξη μυικής ανισορροπίας που χρειάζεται φυσικοθεραπεία. Διάγνωση Η διάγνωση της πολυκατευθυνόμενης αστάθειας είναι κλινική. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει όλα τα συμπτώματα της αστάθειας του ώμου, όπως περιγράφηκαν παραπάνω, αλλά το κύριο σύμπτωμα είναι η παρουσία πόνου κατά τις δραστηριότητες. Η κεφαλή του βραχιονίου υπερξαρθρώνεται σε παραπάνω από μια κατευθύνσεις, αλλά το πιο παθογνωμονικό εύρημα είναι το σημείο εισολκής όπου κατά την έλξη της κεφαλής του βραχίονα προς τα κάτω παρατηρείται μια εσοχή κάτω από το ακρώμιο. Η δοκιμασία αυτή θεωρείται θετική όταν αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενή (πόνος). Σε περίπτωση υπερελαστικότητας 4 των αρθρώσεων το σημείο εισολκής είναι ορατό αλλά ο ασθενής παραμένει ασυμπτωματικός. Αυτή η κατάσταση είναι φυσιολογική και δεν πρέπει να συγχέεται με αστάθεια. 30
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ μη δομική Ι δομική ΙΙΙ Εικόνα 21. Τρίγωνο και ταξινόμηση του Bayley 23 ΙΙ Ι. Τραυματική, δομική - σημαντικό τραύμα - συχνά ρήξη επιχειλίου χόνδρου - συχνά μονόπλευρη - χωρίς μυική ανισορροπία ΙΙ. Ατραυματική, δομική - χωρίς τραύμα - βλάβη στις αρθρικές επιφάνειες - δυσλειτουργία του θυλάκου - χωρίς μυική ανισορροπία ΙΙΙ. Μυική ανισορροπία, μη δομική - χωρίς τραύμα - χωρίς βλάβη στις αρθρικές επιφάνειες - δυσλειτουργία του θυλάκου - μυική ανισορροπία - συχνά αμφοτερόπλευρη Παθοφυσιολογία Η άρθρωση του ώμου επιτρέπει τον μέγιστο βαθμό ελευθερίας κινήσεων, ώστε να γίνεται επιτυχής τοποθέτηση της άκρας χειρός στον χώρο και επιτυχής μεταφορά φορτίων από τον κορμό προς το άνω άκρο. Ως αποτέλεσμα η παρουσία αστάθειας στην άρθρωση αυτή είναι πιο συχνή σε σύγκριση με λιγότερο κινητές αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος. 31
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Οι σταθεροποιητές της άρθρωσης του ώμου χωρίζονται σε στατικούς και δυναμικούς. Δυναμικοί σταθεροποιητές Οι δυναμικοί σταθεροποιητές 11 αποτελούνται από τις μυικές ομάδες που βρίσκονται σε μια συνεχή ισορροπία (σταθεροποιητές της ωμοπλάτης, μυοτενοντώδες πέταλο, δελτοειδής). Οι μύες του μυοτενοντώδους πετάλου δρουν κατά ζεύγη 54,53. Ισορροπία στην σύσπαση των ζευγών αυτών εξασφαλίζει την σταθερότητα της άρθρωσης. Οποιαδήποτε διάσπαση της αλυσίδας αυτής, είτε δομική ή λειτουργική εκδηλώνεται ως αστάθεια η οποία κυμαίνεται από πλήρες εξάρθρημα της βραχιόνιας κεφαλής, ως υποκρυπτόμενη αστάθεια με μόνη εκδήλωση το άλγος κατά τις δραστηριότητες. Όταν η ι- σορροπία αυτή διασπάται για αγνώστους λόγους τότε το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία αστάθειας. Ο υποπλάτιος μυς εξισορροπεί την σύσπαση του υ- πακανθίου. Αυξημένη συσπαστικότητα του υποπλατίου θα καταλήξει σε πρόσθιο υπεξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου. Αντίθετα αύξηση της σύσπασης του υπακανθίου σε σχέση με τον υποπλάτιο θα δημιουργήσει υ- πεξάρθρημα της κεφαλής προς την οπίσθια κατεύθυνση. Αυξημένη δραστηριότητα πιο επιπολής μυών, όπως ο πλατύς ραχιαίος ή ο μείζων θωρακικός θα δημιουργήσει αστάθεια οπίσθια κάτω ή πρόσθια κάτω αντίστοιχα. Οι σταθεροποιητές της ωμοπλάτης επιτρέπουν την προς τα άνω στροφή της ωμοπλάτης 63,64,68 και αποτρέπουν τον ψευδοπτερυγισμό της ωμοπλάτης με αποτέλεσμα τη φυσιολογική κίνηση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Οι μύες του μυοτενοντώδους πετάλου αυξάνουν ανά πάσα στιγμή την πίεση της κεφαλής στην ωμογλήνη με αποτέλεσμα την δυναμική σταθερότητα της άρθρωσης. Στατικοί σταθεροποιητές Οι στατικοί σταθεροποιητές αποτελούνται από τα οστά (ωμογλήνη, κεφαλή βραχιονίου) και το θυλακικό σύμπλεγμα (επιχείλιος χόνδρος, γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι). Από τους στατικούς σταθεροποιητές ο επιχείλιος χόνδρος αυξάνει το βάθος της ωμογλήνης σημαντικά 48. Επίσης σε αυτόν προσφύονται οι γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι που είναι παχύνσεις του αρθρι- 32
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ κού θυλάκου. Ο άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος δρα με το άνω άκρο στην αρχή της απαγωγής και αποτρέπει πρόσθια αστάθεια. Το ίδιο και ο μέσος γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος που δρα στο μέσο εύρος απαγωγής, αλλά ο πιο σημαντικός είναι ο κάτω γληνοβραχιόνιος (πρόσθια μοίρα) σύνδεσμος που αποτρέπει το εξάρθρημα του ώμου σε απαγωγή και έξω στροφή όπου δίκην αιώρας στηρίζει την κεφαλή του βραχιονίου. Η οπίσθια μοίρα του κάτω γληνοβραχιονίου συνδέσμου σταθεροποιεί την άρθρωση σε προσαγωγή και έσω στροφή σε οπίσθια αστάθεια. Η ύπαρξη αστάθειας έχει ως αποτέλεσμα την χαλάρωση του αρθρικού θυλάκου με αύξηση του όγκου του και πλαστική παραμόρφωση και επιμήκυνση των γληνοβραχιονίων συνδέσμων. Συχνά συνυπάρχει και κάποια υποκρυπτόμενη διαταραχή του κολλαγόνου η οποία μπορεί να είναι και η αιτιολογία της αστάθειας. Α Β Εικόνα 21. Παράδειγμα ασθενούς με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια του ώμου και ιστορικό επανειλημμένων τραυματισμών, υπεξαρθρήματος και σύγχρονης δομικής βλάβης. Μαγνητικό αρθρογράφημα δείχνει ρήξη ανωτέρου (Α) και προσθίου (Β) επιχειλίου χόνδρου. (προσωπικό αρχείο) 33
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Α Β Εικόνα 22. Αρθροσκοπικές φωτογραφίες του ασθενή της εικόνας 21. Α. Δομική βλάβη του αρθρικού χόνδρου της κεφαλής, Β. Βλάβη τύπου SLAP, Γ. Ρήξη προσθίου επιχειλίου χόνδρου. (προσωπικό αρχείο) Γ 34
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Ε. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Η θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή με πολυκατευθυνόμενη αστάθεια του ώμου βασίζεται στην λεπτομερή αξιολόγηση 73 των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης, των απεικονιστικών μεθόδων και της λεπτομερούς ταξινόμησης κατά το τρίγωνο του Bayley. Όταν υπάρχει μόνο μυική ανισορροπία χωρίς δομική βλάβη τότε η θεραπεία αποτελείται από φυσική αποκατάσταση. Όταν αυτή συνοδεύεται από δομική βλάβη τότε πρέπει να συνδυάζεται και με χειρουργική θεραπεία. Πρόκληση αποτελεί η αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρή αυξημένη συσπαστικότητα μυϊκών ομάδων (patterning component) 21 και δομική βλάβη, όπου χειρουργική αντιμετώπιση έχει φτωχά αποτελέσματα. Η κλασική αντίληψη που ισχύει είναι ότι αρχικά η αστάθεια πρέπει να αντιμετωπίζεται με φυσικοθεραπεία και σε αποτυχία με χειρουργική αντιμετώπιση είναι ακόμη επίκαιρη, αλλά απλοποιεί τα διαφορετικά στοιχεία που συντελούν στην εκδήλωση της κατάστασης αυτής. Αρχές φυσικής αποκατάστασης Διόρθωση της κινητικότητας της ωμοπλάτης Σκοπός είναι η τοποθέτηση και προσανατολισμός της ωμοπλάτης 15,62 στον χώρο σε θέση ώστε να βελτιώνει τη σχέση του βραχιονίου με την ωμογλήνη. Αρχικά αυτή η θέση μπορεί να μην είναι δυνατόν να επιτευχθεί λόγω λειτουργικής βράχυνσης των μυών και αναστολής της συσπαστικότητας των, αλλά οι ασθενείς διδάσκονται αυτή την θέση με διάφορες τεχνικές. Χρήσιμη είναι η πρηνής θέση και ο ασθενής καλείται να ανασηκώσει τους ώμους άνω και πίσω (εικόνα 23). Στη συνέχεια καλείται να κρατήσει την ωμοπλάτη σε ουδέτερη θέση και προστίθεται το φορτίο των άκρων (εικόνα 24). Το επόμενο στάδιο αποτελεί τον δυναμικό έλεγχο της ωμοπλάτης 40,60. Αρχίζοντας από την ουδέτερη θέση της ωμοπλάτης με τον ασθενή καθιστό, ο βραχίονας φέρεται σε πρόσθια κάμψη 90 μοιρών ή απαγωγή 60 μοιρών, 35
ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ δίχως να κινείται η θωρακο-ωμοπλατιαία άρθρωση. Αυτή η άσκηση βοηθάει στην ομαλή κίνηση και οπίσθια κλίση της ωμοπλάτης κατά την πλήρη κάμψη. Γληνοβραχιόνια σταθεροποίηση Απώλεια του δυναμικού ελέγχου επιτρέπει μετατόπιση του κέντρου στροφής της γληνοβραχιονίου άρθρωσης 36,39 και κατά συνέπεια αστάθεια. Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ποιοί μύες του πετάλου έχουν αναστείλει την λειτουργία τους και ποιοί είναι υπερενεργητικοί καθώς σκοπός της αποκατάστασης είναι η αποκατάσταση της ισορροπίας. Στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος του κέντρου στροφής σε φυσιολογικά όρια κατά το πλήρες εύρος κίνησης (Kinetic control). Αρχικά ο ασθενής διδάσκεται να επικεντρώνει στατικά την κεφαλή στην ωμογλήνη (εικόνα 25). Όταν αυτή είναι επιτυχής τότε εκτελεί ενεργητική έσω και έξω στροφή (εικόνα 26-27) διατηρώντας την κεφαλή επικεντρωμένη. Στη συνέχεια η άσκηση επεκτείνεται σε όλο το λειτουργικό εύρος. Ασκήσεις 65 που προσανατολίζονται στην βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας είναι μέρος της φυσικής αποκατάστασης καθώς και ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας (εικόνα 28). Εικόνα 23. Διόρθωση της κινητικότητας της ωμοπλάτης (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) 36
ΧΡΗΣΤΟΥ Θ. ΣΙΝΩΠΙΔΗ Εικόνα 24. Διόρθωση της κινητικότητας της ωμοπλάτης (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) Εικόνα 25. Γληνοβραχιόνια σταθεροποίηση. Στατική επικέντρωση κεφαλής (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) Εικόνα 26. Γληνοβραχιόνια σταθεροποίηση-έσω στροφή (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) Εικόνα 27. Γληνοβραχιόνια σταθεροποίηση- έξω στροφή (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) Εικόνα 28. Άσκηση κλειστής κινητικής αλυσίδας (προσωπικό αρχείο Jo Gibson) 37