Διακολπική υδρολαπαροσκόπηση για τη πρώιμη Διάγνωση Καρκίνου Ωοθηκών Γυναίκες υψηλού κινδύνου για ΚΩ Παρουσίαση της βιβλιογραφίας Διαγνωστική / χειρουργική ικανότητα Πιθανές επιπλοκές και αντιμετώπιση Εφαρμογή της ΔΚΕ για απόκλιση καρκίνου της ωοθήκης Παρουσίαση προοπτικής, τρέχουσας μελέτης και ανάλυση δεδομένων Διακολπική υδρολαπαροσκόπηση γιατ η πρώιμη διάγνωση του ΚΩ 9-11 Μαρτίου 2012 11 ο Συνέδριο Μαριάννας Λόρδου Τάνος Βασίλειος, MD, PhD. Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας
Συχνότητα και Κίνδυνος Εμφάνισης ΚΩ Γενικός πληθυσμός 1-2 % Οικογεν ιστορικό ΚΩ,1 άτομο, 1 ο συγγενείς 4-5% Οικογεν ιστορικό ΚΩ,2 άτομα, 1 ο συγγενείς 7% (Schildkraut JM et al Am J Epidemiol 1988, Whittemore AS. Gynecol Oncol 1994) Κληρονομικός ΚΩ (BRCA) 40-60% (HNPCC) 2 10% - 50% θα κληροδοτήσουν τα μεταλλαγμένα γονίδια αυτά στους απογόνους τους (Vasen HF et al. Gastroenterology 1996, Kuliev A, Verlinsky Y. Am J Med Genet 2005)
ΚΩ και Lynch syndrome Εξαρτάται από το τύπο της μετάλλαξης, γενικά όμως είναι 3% - 14% 4 6% για τους φορείς μεταλλάξεων MLH1 8 12% για τους φορείς μεταλλάξεων MSH2 Ο κίνδυνος ΚΩ στις φορείς με MLH1/MSH2 εμφανίζεται κατά την ηλικία 40 με 55 ACOG Committee on Genetics, ACOG Practice Bulletin No. 103: Obstet Gynecol 2009
Διάγνωση Γυναικών Υψηλού κινδύνου Οικογενειακό ιστορικό Ανάλυση γενεαλογικού ιστορικού και εντοπισμός γυναικών υψηλού κινδύνου (Jacobs IJ, et al Lancet 1999, Van Nagell JR Jr, et al. Gynecol Oncol 2000) Γενετική εξέταση μεταλλάξεων BRCA - 54% θέλουν γενετική εξέταση στις ΗΠΑ - 87% θέλουν γενετική εξέταση στην Ολλανδία Διαφορική διάγνωση (Averette HE, Gynecol Oncol 1994) Οικογενειακό ιστορικό μόνο ΚΩ η/και ΚΜ Κληρονομικός ΚΩ η/και ΚΜ λόγω εντοπισμού μεταλλάξεων BRCA (Trimble EL. The NIH Consensus Conference on Ovarian Cancer Gynecol Oncol 1994)
Διαχείριση Γυναικών με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό ή με μεταλλάξεις BRCA Ενημέρωση Κλινική εξέταση, Ca 125, TVU-Doppler x 2 / χρόνο (Trimble EL. The NIH Consensus Conference on Ovarian Cancer Gynecol Oncol 1994) Αντισυλληπτικά για 3-5 χρόνια σε ηλικία < 25 (Hermon C et al Lancet 2008) Προληπτικά σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή όταν >35 χρονών και μετά την τεκνοποίηση - παραμένει μικρός κίνδυνος 1-2 % για PPC (Averette HE, Gynecol Oncol 1994)
Η ευαισθησία του Ca 125 στη πρόληψη του ΚΩ Μόνο το 25 50% των γυναικών στο στάδιο Ι ΚΩ έχουν υψηλό Ca 125 (Mann WJ et al, J Natl Cancer Inst 1998) Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να αυξηθεί για καλοήθεις παθολογικές καταστάσεις ενδομητρίωσης, έμμηνο ρύση εγκυμοσύνη κλπ (Jacobs IJ, Bast Jr RC. Hum Reprod 1989, Bast Jr RC et al Cancer Res 2007) Όπως και τα συμπτώματα είναι γενικά και καθόλου παθογνωμονικά (ΑCOG 2007)
Η επάρκεια του Ca 125 στη πρόληψη του ΚΩ Το Ca125 και άλλοι 30 καρκινικοί δείκτες HE4, mesothelin, M-CSF, osteopontin, EGF-R, kallikreins, κλπ έχουν δοκιμαστεί ξεχωριστά και σε συνδυασμούς μεταξύ τους και με το Ca 125 για να αυξήσουν την ειδικότητα και την ευαισθησία της εξέτασης χωρίς όμως αποτέλεσμα. Μέτρηση επιπέδων Ca125 κατά σειρά εξετάσεων και παρακολούθηση της διαφοράς των τιμών με χρήση σχετικού αλγοριθμου (I Jacobs 2007)
Διακολπική Υπερηχογραφία σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler (1) Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μόνο κύστες > 6cm - Sassone criteria, χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. (Sassone AM et al Obstet Gynecol 1991). (Geomini P, et al Obstet Gynecol 2009) Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι τα πολλά ψευδώς θετικά ποσοστά παθολογίας και ιδιαίτερα στις νεαρές ασθενείς όπου συχνά υποβάλλονται σε αχρείαστες επεμβάσεις (Μuto MG et al Gynecol Oncol 1993, Oei AL et al Br J Cancer 2006) (M.J. Mourits G.H. de Bock Maturitas 2009)
Διακολπική Υπερηχογραφία σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler (2) 1 στις 10 θα έχει καρκίνο (Mourits MJ et al Br J Cancer 2006. Miller JC et al J Am Coll Radiol 2007) Στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες το TVU έχει καλύτερη ειδικότητα (Healy DL et al.menopause 2008) Το έγχρωμο Doppler αναμαινόταν να προσφέρει ακόμη καλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία όμως πρακτικά τα αποτελέσματα είναι συγκεχυμένα (Valentin L et al Obstet Gynecol 2003, Bourne TH,et al.br Med J 1993, (M.J. Mourits G.H. de Bock Maturitas 2009)
General population studies CA125 and US present today the routine clinical practice US +/- Color Doppler CA 125 +/- US Einhorn et al Jacobs et al Grover et al Adonakis et al 49,590 women 28 ovarian ca cases 0.06% Van Nagell / DePriest et al Sato et al Hayashi et al Campbell et al Kurjak et al Schingalia et al Parkes et al Vuento et al Goswamy et al 110,322 women 47 ovarian ca cases 0.04%
The role of US evaluation in the detection of Early-Stage Epithelial Ovarian Cancer David A Fishman et al. Am J Obst Gynecol 2005 4526 asymptomatic at high risk for OC Clinical, Ultrasound and Ca 125 examinations every 6 months US gray scale morphologic parameters and Doppler investigations. - Cystic, multiloculated, complex and solid cysts - 3D-US to diagnose a central vascular flow characteristic 98 (2.2%) women with persistent adnexal masses 44 (45%) surgical treatment, 10 OC + 2 Endometrial Ca 10 (23%) Ovarian Ca all at stage III, ( 7cases IIIC, 2cases IIIB, 1case IIIA ) 80% unnecessary operations
Φορείς BRCA και ο κίνδυνος εμφάνισης ΚΩ Μέσος όρος ηλικίας εμφάνισης ΚΩ είναι 50 ενώ > 54% θα εμφανίσει ΚΩ πρίν τα 50 BRCA 20-40% Villella JA et al Gyn Oncol 2006 BRCA 15-65% Batista LI BMC Cancer 2008 BRCA1 20-50% (35%) Antoniou A et al Am J Hum Genet 2003 BRCA1 35-46% (40%) Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol 2007 BRCA2 13-23% (18%) Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol 2007 BRCA2 15-20% (18%) Ford D et al. Am J Hum Genet 1998
Ovarian Cancer Risk Reduction Strategies for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers Strategy Risk Reduction (%) Study BSO 71 96 Pill 0 50 Rebbeck et al. 2002, Rutter et al. 2003 Narod et al. 1998, Modan et al. 2001 Tubal Ligation 63 Narod et al. 2001
Η επάρκεια των αντισυλληπτικών στη πρόληψη του ΚΩ Χρήση για 3-5 χρόνια σε ηλικία <25χρονών μειώνεται ο κίνδυνος ΚΩ κατά 50% Ο κίνδυνος για εμφάνιση ΚΩ και ΚΜ σε μικρή ηλικία < 25 είναι μηδαμινός Μετά τη διακοπή και σε μεγαλύτερη ηλικία ο κίνδυνος της χρήσης εξουδετερώνεται ενώ το όφελος της πρόληψης παραμένει για το υπόλοιπο της ζωής (M.J. Mourits G.H. de Bock Maturitas 2009)
Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers (Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek J Natl Cancer Inst 2009) 5298 γυναίκες, 13979 επισκέψεις Ca125 / TVU 1435 (27.1%) BRCA1/2 Αποτελέσματα: 43 ΚΩ (16 S Ι/ΙΙ FIGO, 6 ΚΜ mts ) 9 interval ca S II IV Συμπέρασμα: Ο έλεγχος στις φορείς BRCA δεν ήταν αποτελεσματικός στη πρόληψη του ΚΩ Η μόνη επιλογή πρόληψης είναι η ωοθηκεκτομή (M.J. Mourits G.H. de Bock Maturitas 2009) (Goff BA et al JAMA 2004)
Ωοθηκεκτομή σαν προληπτικό μέτρο μείωσης του ΚΩ Μείωση 80-95% Μείωση > 95 % (Struewing JP et al. N Engl J Med 1997) Επιπρόσθετα μειώνεται ο κίνδυνος για ΚΜ κατά 50% Μέγιστη μείωση του κινδύνου εάν η ωοθηκεκτομή γίνει < 40 χρονών (Eisen A et al J Clin Oncol 2005, Schmeler KM Obst Gyne 2006)
Λαπαροσκοπική προληπτική ωοθηκεκτομή Αμφοτερόπλευρη Σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή Συσχέτιση ΚΩ με τις σάλπιγγες στους φορείς BRCA Αρχείο Καρκίνου στο Ontario 44 ασθενείς με ΚΣ οι 16% ήταν φορείς BRCA ΚΣ συνήθως εμφανίζεται στο κώδωνα της σάλπιγγας ACOG guidelines RRSO 1994 / 2007: διερεύνηση για καλοήθεις παθολογίες και μετά η ανάλογη επέμβαση Εκπλυμα της πυέλου για κυτταρολογική Σε ύποπτα περιστατικά ταχεία βιοψία Επιπλοκές είναι ελάχιστες 1-3%
Διακολπική ενδοσκόπιση Διαγνωστική μέθοδος της περιτοναϊκής κοιλότητας με περιορισμένη χειρουργική ικανότητα Πρόσφατα έχει γίνει διάσημη η τεχνική αυτή με την ονομασία NOTES (Natural Orifice Trans Endoscopic Surgery) Η επέμβαση περιλαμβάνει τη χρήση - Διακολπικής υπερηχογραφίας - Υστεροσκόπισης - Διακολπικής υδρολαπαροσκόπισης - Εξέταση βατότητας των σαλπιγγών
TVE by STORZ designed by Prof S Gordts and Prof R Campo
Τεχνική της ΔΚ υδρο-λαπαροσκόπησης Απαραίτητη η διακολπική υπερηχογραφία Θέση λιθοτομίας / κολπική εξέταση και εντοπισμός θέσης μήτρας Πεθιδίνη 1mg/Kg, Fentanyl / ή /και τοπική αναισθησία / η γενική αναισθησία Συνήθως προηγείται Υστεροσκόπιση Τοποθετήτε στο μανδύα το τροκάρ βελόνη στο 1-1.5cm κάτω από το τράχηλο στον οπίσθιο θόλο του κόλπου όπου ενεργοποιείται ο προωθητικός μηχανισμός Αφαιρείται το τροκάρ και εισάγεται το τηλεσκόπιο 30 ο Παρατηρείται με προσοχή η θέση που βρίσκεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα Αφήνετε να ρέει με την βαρύτητα περίπου 250 350ml ζεστού φυσιολογικού ορρού
Διαγνωστική ικανότητα υδρολαπαροσκόπισης έναντι της κοιλιακής λαπαροσκόπισης Βασικό πλεονέκτημα η διάγνωση υποκλινικής παθολογίας (subtle lesions) λόγω της επίπλευσης και η σχεδόν εξ επαφής μεγέθυνσης και παρατήρησης των ιστών Πλεονέκτημα για την επισκόπηση του επιθηλίου της ωοθήκης και του ωοθηκικού βόθρου (παράδειγμα η διάγνωση ενδομητρίωσης) Παρατήρηση των οργάνων της πυέλου στην ανατομική τους θέση Η διακοιλιακή είσοδος εργαλείου βοηθά περαιτέρω στη διάγνωση και θεραπεία
Διάγνωση Υποκλινικής παθολογίας (Subtle lesions) I Brosens Fert Steril 2001 S Gordts et al JAAGL 2000 R Campo et al. Fert. Steril. 1999
ΔΚΕ και Διαγνωστική Ακρίβεια Μεγαλύτερη απόκληση διαγνωστικής ικανότητας σημειώθηκε στη κοιλιακή λαπαροσκόπηση Πλείστες διαγνώσεις υποκλινικής παθολογίας σημειώθηκαν στη ΔΚΕ unexplained infertility Standard Laparoscopy 0% Transvaginal Laparoscopy 45% Campo R. et al. Fert. Steril. 1999
Εμπειρία με τη Διακολπική ενδοσκόπιση Συχνότητα και τύπος επιπλοκών Risk and outcome of bowel injury during TVE (S Gordts et al. Fert Steril 2001) Αποτυχία: 3,4 % (23/663) Επιπλοκές: 1,4 % (9/663) αιμάτωμα πλατύ συνδέσμου 1, διάτρηση εντέρου 5, πόνος 3 Role of TVL in female infertility: a review of 1000 procedures. Eνδοπεριτοναϊκή αιμορραγία 1.8% και Διάτρηση εντέρου 0.1% Verhoeven H et al: Gynecol Surg March 2004 > 38000 περιστατικά υπογονιμότητας Μόλυνση 0.002 % Διάτρηση εντέρου 0.1-0.3 % Αιμορραγία 0.001% Ανεπάρκεια οπτικού πεδίου 0.02% Αποτυχία αποπεράτωσης της επέμβασης 0.001% (S Gordts unpublished data 2010)
Λόγοι εφαρμογής της ΔΚΛ στις γυναίκες υψηλού κινδύνου για ΚΩ Η άσκηση και η εμπειρία τόσων χρόνων της ΔΚΛ στη αναπαραγωγική ιατρική Η επάρκεια, η αξιοπιστία και η ικανότητα διάγνωσης υποκλινικής παθολογίας Ενθάρρυνε την εφαρμογή της ΔΚΛ στις γυναίκες υψηλού κινδύνου για ΚΩ
Salazar H et al. J Natl Cancer Inst 1996 Tresserra F et al. - Gynecol Oncol 1998 Feeley KM and Wells M - Histopathology 2001 Auersperg N et al. Endocr Rev 2001 OC arise from the ovarian surface epithelium lining the ovarian tissue clefts The normal ovarian cells are squamous or cuboidal which transformed to more columnar shape Defective cells are trapped within the ovarian stroma forming inclusion cysts preneoplastic lesions Cells lining the inclusion cysts become dysplastic, proliferate and transformed to Cancer
Γυναίκες υψηλού κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών Οικογενής καρκίνος μαστού η/και ωοθηκών (BOC Sy) Κληρονομικός καρκίνος (BRCA-1 BRCA-2) Ασθενείς με υπογονιμότητα μετά από θεραπείες με κλομιφένη η/και γοναδοτροπίνες Ασθενείς με διάγνωση μάζας / κύστης στη πύελο και ιδιαίτερα με αυξημένο Ca 125
Κριτήρια επιλογής Ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA 1 / BRCA 2, ή οικογενή καρκίνο του μαστού ή της ωοθήκης Ασθενείς ψυχολογικά πιεσμένες, καταβεβλημένες και απογοητευμένες με μεγάλη ανασφάλεια για τον τρόπο παρακολούθησης τους χρησιμοποιώντας Ca 125 ορρού και υπερηχογραφικό έλεγχο Ασθενείς με παθολογικά ευρήματα στη πύελο
Ασθενείς και Μεθοδολογία Προοπτική, μη-τυχαιοποιημένη μελέτη, τρέχει από το 2003 και περιλαμβάνει 67 ασθενείς με παθολογικά ευρήματα στη πύελο μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο 58 νεαρής ηλικίας ασυμπτωματικές γυναίκες, υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν καρκίνο της ωοθήκης, που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν
58 ανευ συμπτωμάτων γυναίκες υψηλού κινδύνου για καρκίνο της ωοθήκης 35 ασθενείς με καρκίνο του μαστού < 50 χρονών - 18 < 35 χρονών, άγαμες - 11 < 40 έγγαμες επιθυμούν να τεκνοποιήσουν - 6 > 40 έγγαμες άτεκνες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν με δότρια 23 γυναίκες με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό BOC 1, 1 o συγγενείς 32 από όλες τις πιο πάνω ασθενείς διερευνήθηκαν και για μηχανικό πρόβλημα υπογονιμότητας
67 ασθενείς με ΥΗΓ διάγνωση και αυξημένο Ca 125 με / χωρίς συμπτώματα 2 με αμφοτερόπλευρη ευρυαγγεία εξαρτημάτων 12 παραωοθηκικές κύστες < 4χιλ 37 ωοθηκικές απλές κύστες < 4 χιλ 7 εμμένουσες κύστες ωχρών σωματίων 9 ωοθηκικές απλές κύστες < 4χιλ, υπό θεραπεία Ταμοξιφένης μετά από καρκίνο μαστού Ca 125 μέσος όρος 90 IU/L (45 184) Σε όλα τα περιστατικά έγινε συλλογή του φυσιολογικού ορρού και κυτταρολογική εξέταση Σε 52 περιστατικά εστάλη βιοψία ή όλη η κύστη
Αποτελέσματα ΔΚΛ στις υψηλού κινδύνου για ΚΩ 115 βρήκαν τη ΔΚΕ απλή και ελεύθερη πόνου επέμβαση 115/125 (92%) απέφυγαν αχρείαστη γενική αναισθησία κοιλιακή λαπαροσκόπηση επιπρόσθετα κόστη τα ιστοπαθολογικά και κυτταρολογικά ευρήματα ήταν αρνητικά για κακοήθεια έγινε τελική καθοριστική διάγνωση Μέσος χειρουργικός χρόνος 40 λεπτά ( 20 60 ) 6/125 ασθενείς δεν υπήρξε καλή εικόνα και το οπτικό πεδίο ήταν φτωχό 3/125 ασθενείς τα κυστικά μορφώματα κρίθηκαν σαν δύσκολα να εξαιρεθούν διακολπικά, έγινε κοιλιακή λαπαροσκόπηση 17/58 ασυμπτωματικές ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρκίνο της ωοθήκης ζήτησαν να επαναλάβουν τη ΔΚΕ μετά από 1-2 χρόνια διότι δεν έμειναν έγκυοι
Συμπεράσματα ΔΚΛ είναι χρήσιμη μέθοδος προσπέλασης στη περιτοναϊκή κοιλότητα με μηδαμινό ποσοστό επιπλοκών Έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην απόκλιση νεοπλαστικής νόσου των ωοθηκών Αξιόπιστα αποτελέσματα Μειώνει το αριθμό λαπαροσκοπήσεων η/και των λαπαροτομιών σε γυναίκες με παθολογικά ευρήματα στη πύελο
Ευχαριστώ για τη προσοχή σας Βασίλειος Τάνος MD, PhD Αρεταίειο Νοσοκομείο, Τμήμα Μαιευτικής και Γυναικολογίας Λ/σία Hadassah University Hospital Πανεπιστήμιο Κύπρου Μάριος Νεοφύτου PhD, Ιωάννης Κωνσταντίνου MBA, Κώστας Παττίχης PhD, Πανεπιστήμιο Κύπρου, Τμήμα Βιοπληροφορικής, Λευκωσία Patrick Puttemans MD Life Leuven (video )