Νικολέτα Στόγια, Μάριος Φερφέλης, Γ.Ν. Αθηνών, "ΕΛΠΙΣ", Β Χειρουργική Κλινική
Εισαγωγή Παρά την σημαντικότατη μείωση της γαστρικής χειρουργικής την τελευταία 20ετία, λόγω της ευρείας χρήσης των νεότερων φαρμάκων και της αντιμετώπισης της χρόνιας φλεγμονής από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η εμφάνιση των επιπλοκών διάτρησης και αιμορραγίας παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα κυρίως λόγω της ευρείας χρήσης της ασπιρίνης και των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Όλο και πιο συχνά σήμερα νοσηλεύονται υπερήλικες ασθενείς με πολλαπλά προβλήματα υγείας, που παρουσιάζουν οξεία χειρουργική νόσο και χρήζουν άμεσης χειρουργικής παρέμβασης. Η νοσηρότητα και η θνητότητα σε αυτούς του ασθενείς είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Περισσότεροι από 300 εκατομμύρια ασθενείς στον κόσμο χρησιμοποιούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Μ. Σ. Α. Φ.) για αντιμετώπιση άλγους, πυρετού, αρθρίτιδας και άλλων παθήσεων. Περίπου 30 % αυτών εμφανίζουν γαστρικές βλάβες και αιμορραγία. Η ετήσια επίπτωση του πεπτικού έλκους είναι 0,1 %- 0,3 %. Δυο κύριοι παράγοντες που επιταχύνουν την εμφάνισή του είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και η κατανάλωση Μ. Σ. Α. Φ.. Διάφοροι παράγοντες προβλέπουν αυξημένο κίνδυνο με Μ. Σ. Α. Φ., όπως μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, προχωρημένη ηλικία, συνοσηρότητα και θεραπεία με φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά και διφωσφονικά. Η χρόνια χρήση Μ. Σ. Α. Φ. αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών πεπτικού έλκους 3-5 φορές. Συνολικά 15 %- 35 % όλων των επιπλοκών πεπτικού έλκους αναφέρεται να σχετίζεται με χρόνια χρήση Μ. Σ. Α. Φ.. Κλινικά σημαντικές επιπλοκές όπως διάτρηση ή αιμορραγία παρατηρείται σε 1 %- 2 % όλων των χρηστών Μ. Σ. Α. Φ.. Διάτρηση απαντάται σε 5 %-!0% ασθενών με έλκος.
Στόχοι Στην παρούσα εργασία πραγματευόμαστε την συντηρητική αντιμετώπιση υπερηλίκων ασθενών αυξημένου χειρουργικού ρίσκου με εικόνα διάτρησης πεπτικού έλκους. Σκοπός είναι η ανάδειξη της μεθόδου ως αποδεκτής και σχετικά ασφαλούς θεραπείας.
Υλικά και Μέθοδοι Αφορά την αντιμετώπιση 2 περιστατικών κατά το τελευταίο εξάμηνο, γυναικών ηλικίας 82 και 86 ετών, με πολλαπλές συνοδές παθήσεις, η μια χρονίως κατακεκλιμένη. Αμφότερες ανέφεραν σποραδική η συστηματική λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για μυοσκελετικό η οστικό πόνο. Λόγω της γενικότερης επιβαρυμένης κατάστασης οι ασθενείς είχαν σοβαρή αντένδειξη για να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Η θεραπευτική προσέγγιση περιελάμβανε απαγόρευση λήψης τροφής και υγρών από το στόμα, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Levin, χορήγηση διπλού σχήματος ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), ενδοφλέβια χορήγηση επαρκούς ποσότητας υγρών η και παρεντερικής διατροφής με τους απαραίτητους ηλεκτρολύτες. Και οι 2 ασθενείς εμφάνισαν βελτίωση της κλινικής τους εικόνας μετά από 3-5 ημέρες με την ως άνω θεραπεία, έναρξη per-os σίτισης από την 5η και 7η ημέρα. Εξιτήριο δόθηκε την 11η και 12η ημέρα αντίστοιχα. Αέρας υποδιαφραγματικά, περιηπατικά (CT)
Ενδοσκοπική εικόνα προπυλωρικού έλκους εν επουλώσει
Αποτελέσματα Σε αυτήν την εργασία και σύμφωνα με ανάλογες ευρύτερες μελέτες διαφαίνεται η ασφάλεια της συντηρητικής αντιμετώπισης, γνωστή και ως μέθοδος κατά Taylor, της διάτρησης πεπτικού έλκους σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.
Συμπεράσματα Η γνώση ότι οι μισές περιπτώσεις διάτρησης δωδεκαδακτυλικού έλκους μπορεί να έχουν συγκαλυφθεί η συγκλεισθεί, αυτόματα κατά το χρόνο που ο ασθενής προσέρχεται στο Νοσοκομείο, πρέπει να υπάρχει μέσα στη διαγνωστική προσέγγιση και να κατευθύνει το θεραπευτικό πλάνο. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε γεύμα σκιαγράφησης του ανώτερου πεπτικού, με υδατοδιαλυτό μέσο. Αν η διάτρηση είναι συγκαλυμμένη, ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά και με σχετική ασφάλεια.
Αναφορές 1. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair. Pascal Bucher, Wassila Oulhaci, Philippe Morel, Frederic Ris, Olivier Huber. Clinic of Visceral Surgery, Department of Surgery, Geneva University Hospital SWISS MED WKLY 2 0 0 7 ; 1 3 7 : 3 3 7 3 4 0 www. smw. c h 2. Taylor H. Perforated peptic ulcer treated without operation. Lancet. 1946;2:441 4. 3 Wangensteen O. Non-operative treatment of localized perforations of the duodenum. Minn Med. 1935;18:477. 4 Chamberlain D, Taylor H, Bentley J, et al. Discussion on the operative and conservative treatment of perforated peptic ulceration. Proc R Soc Med. 1951;44:273 82. 5 Taylor H. Perforated acute and chronic peptic ulcer; conservative treatment. Lancet. 1956;270:397 9. 6 Taylor H. The non-surgical treatment of perforated peptic ulcer. Gastroenterology. 1957;33:353 68. 7 Songne B, Jean F, Foulatier O, et al. Traitement non opιratoire des perforations d ulcθre gastroduodιnal. Rιsultats d une etude prospective. Ann Chir. 2004;129:578 82. 8. Steeley S, Campbell D. Nonoperative treatment of perforated duodenal ulcer: a further report. Surg Gynecol Obstet. 1956;102: 435 46. 9. Lau WY, Leow CK. History of perforated duodenal and gastric ulcers. World J Surg. Oct 997;21(1. 8):890-6. 10. Goh H, Bourne R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perforated diverticular disease: a case-control study. Ann R Coll Surg Engl. Mar 2002;84(2):93-6.