6 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

6 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 6.1. TΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (N. Facialis) Το προσωπικό νεύρο αποτελεί την έβδομη εγκεφαλική συζυγία, είναι μικτό νεύρο και παρέχει: κινητικές, αισθητικές και εκκριτικές ίνες. Ειδικότερα: a) Οι κινητικές ίνες νευρώνουν τους μιμικούς ή δερματικούς μυς, οι οποίοι καταφύονται στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής. b) Οι γευστικές ίνες αφορούν τα πρόσθια 2/3 της γλώσσας και τον βλεννογόνο της μαλακής υπερώας. c) Οι αισθητικές ίνες περιλαμβάνουν το δέρμα του έξω ακουστικού πόρου και το δέρμα της γωνίας της κάτω γνάθου. d) Οι παρασυμπαθητικές ίνες αφορούν όλους τους αδένες του προσώπου, εκτός από την παρωτίδα. Σχήμα 6.1 Η νεύρωση του προσωπικού νεύρου. Ο πυρήνας του προσωπικού νεύρου βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα της γέφυρας, όπου, ενώ ξεκινά ως αμιγώς κινητικό νεύρο, στην πορεία του ενώνεται με το διάμεσο νεύρο και μετατρέπεται σε μικτό, αποκτώντας έτσι επιπρόσθετα αισθητικό, αισθητηριακό και φυτικό ρόλο. Από το κρανίο εξέρχεται διά του βελονομαστοειδούς τρήματος και καταλήγει μέσα στην παρωτίδα, όπου αποσχίζει το ενδοπαρωδικό πλέγμα, που χορηγεί κλάδους για τους μιμικούς μυς. Οι κλάδοι που χορηγεί είναι: κροταφικοί, ζυγωματικοί, βυκανητικοί, επιχείλιος κλάδος της κάτω γνάθου, γλωσσικός κλάδος, τραχηλικός κλάδος. Οι λειτουργίες του προσωπικού νεύρου γίνονται: 53

με τις κινητικές ίνες, που νευρώνουν τους μυς του κρανίου, τις αισθητηριακές ίνες, που μεταφέρουν γευστικά ερεθίσματα στα πρόσθια 2/3 της γλώσσας, τις αισθητικές ίνες, που μεταφέρουν ερεθίσματα μιας μικρής περιοχής του πτερυγίου του αυτιού, του τυμπάνου και του έξω ακουστικού πόρου, με τις φυτικές ίνες, που μεταφέρουν ερεθίσματα για τους δακρυϊκούς, τους σιελογόνους και τους βλεννογόνους αδένες της ρινικής κοιλότητας. 6.1.1. Λειτουργία των μυών που νευρώνονται από το προσωπικό νεύρο Από τους κλάδους του προσωπικού νεύρου νευρώνονται οι μιμικοί ή δερματικοί μύες, που με τη συστολή τους «τραβούν» το δέρμα και σχηματίζουν τις πτυχές ή τις ρυτίδες, μεταβάλλοντας έτσι τη φυσιογνωμία και την έκφραση του προσώπου. Στην παιδική και νεαρά ηλικία, ο συνδετικός ιστός είναι ισχυρός και ελαστικός, έτσι η μεταβολή των χαρακτηριστικών μετά τη σύσπαση των μυών είναι ανατρέψιμη, αντίθετα, στα ηλικιωμένα άτομα, λόγω της χαλάρωσης του συνδετικού ιστού, δημιουργούνται με τον καιρό μόνιμες ρυτίδες. Οι μύες που συμβάλλουν στις κυριότερες εκφράσεις του προσώπου είναι οι εξής: Μετωπιαίος: Κατά τη σύσπασή του ρυτιδώνει εγκάρσια το δέρμα του μετώπου και ανυψώνει τα φρύδια (δημιουργεί έκφραση έκπληξης). Ινιακός: Κατά τη σύσπασή του τραβά το δέρμα του τριχωτού της κεφαλής προς τα πίσω. Σφιγκτήρας των βλεφάρων, o οποίος αποτελείται από τρεις μοίρες, την κογχική, τη βλεφαρική και τη δακρυϊκή. Η κογχική μοίρα συγκλίνει ισχυρά τα βλέφαρα, ενώ η βλεφαρική έχει σχέση με την ήρεμη σύγκλιση των βλεφάρων και το αντανακλαστικό της σύγκλισής τους. Η δακρυϊκή μοίρα συντελεί στην προώθηση των δακρύων προς τον δακρυϊκό πόρο (δημιουργεί έκφραση ανησυχίας). Επισκήνιος: Κατά τη σύσπασή του πλησιάζουν τα φρύδια και ρυτιδώνει κάθετα το δέρμα του μεσόφρυδου (δίνει έκφραση λύπης). Πυραμοειδής: Κατά τη σύσπαση τραβά το δέρμα του μετώπου και της μύτης προς τα κάτω (δίνει έκφραση απειλής). Ρινικός: Κατά τη σύσπασή του φέρνει το πτερύγιο της μύτης προς τα κάτω και πίσω και μικραίνει το εύρος των ρουθουνιών (δίνει έκφραση επιθυμίας ή απαίτησης). Ανελκτήρας του άνω χείλους: Κατά τη σύσπασή του ανορθώνει το άνω χείλος (δίνει την έκφραση δυσαρέσκειας και απογοήτευσης). Βυκανιτής: Εξωθεί τον αέρα προς τη στοματική κοιλότητα και, όταν συσπάται, δίνει την έκφραση της ικανοποίησης. Μείζων ζυγωματικός: Κατά τη σύσπασή του δίνει έκφραση γέλιου κι ευχαρίστησης. Γελαστήριος: Μαζί με τον μείζονα ζυγωματικό δημιουργούν την ρινοχειλική αύλακα, είναι οι μύες του γέλιου και δίνουν έκφραση δράσης. Ανελκτήρας του άνω χείλους ή τετράγωνος του άνω χείλους: Συσπώμενος δίνει έκφραση περιφρόνησης. Κυνικός: Ανυψώνει τη γωνία του στόματος και κατά τη σύσπασή του δίνει έκφραση ικανοποίησης. Τρίγωνος του κάτω χείλους: Kατά τη σύσπασή του φέρνει τη γωνία του στόματος προς τα κάτω και δίνει έκφραση λύπης. Τετράγωνος της κάτω γνάθου: Φέρνει το κάτω χείλος προς τα κάτω και δίνει την έκφραση τρόμου και ειρωνείας. Γενειακός: Σχηματίζει τη γενειοχειλική αύλακα και δίνει έκφραση αμφιβολίας και αναποφασιστικότητας. Μυώδες πλάτυσμα: Τοπογραφικά ανήκει στους προσθιοπλάγιους μυς του τραχήλου. 54

Σχήμα 6.2 Μύες του προσώπου και τα σημεία ηλεκτρικού ερεθισμού. 6.1.2. Πιθανές αιτίες - κλινική εικόνα - πρόγνωση της νόσου Οι συχνότερες αιτίες περιφερικής προσβολής του προσωπικού νεύρου είναι: οι λοιμώξεις (ιογενείς, βακτηριακές κ.λπ.), οι όγκοι (σε περιοχές που διέρχεται το νεύρο), τοξικά και αίτια μεταβολισμού (π.χ. δηλητηριάσεις από αρσενικό, μόλυβδο, αλουμίνιο, έλλειψη βιταμίνης του συμπλέγματος Β, σακχαρώδης διαβήτης κ.ά.). Η πάρεση του προσωπικού νεύρου μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και φύλο, ωστόσο μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής υπάρχει σε άτομα από 20 50 ετών. Προδιάθεση εμφανίζουν οι γυναίκες προς το τέλος της εγκυμοσύνης τους και οι διαβητικοί. Έχει παρατηρηθεί επίσης και οικογενής προδιάθεση, όπως και κάποια εποχιακή κατάσταση, με έξαρση την άνοιξη και το φθινόπωρο, που οι ασθενείς εκτίθενται σε ψυχρό ρεύμα αέρος. Η πάρεση εκδηλώνεται με απώλεια της κινητικής λειτουργίας των μιμικών μυών του προσβαλλόμενου 1 / 2 του προσώπου. Είναι αιφνίδια και ο ασθενής αρχικά μπορεί να αισθανθεί πόνο στην οπισθονωτιαία χώρα ή στο πρόσωπο, ενώ στη συνέχεια το στόμα του έλκεται προς τη μια πλευρά (την υγιή). Η κατάστασή του προοδευτικά επιδεινώνεται και μέσα σε 48 ώρες η βλάβη εγκαθίσταται. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών τα παραπάνω συμπτώματα συνοδεύονται από οίδημα πίσω από το αφτί, εμβοές και δυσκαμψία του αυχένα. Η εμφάνιση του προσώπου του ασθενή παρουσιάζει έντονη ασυμμετρία, που είναι έκδηλη περισσότερο στην προσπάθεια ομιλίας ή άλλων εκφράσεων του προσώπου. Η εκούσια ενεργητική κίνηση στην πάσχουσα πλευρά απουσιάζει ή είναι ελλιπής, ενώ παρατηρείται αποπλάτυνση των φυσιολογικών ρυτίδων και, κατά την ενεργητική σύσπαση των αντίστοιχων μυών, αδυναμία ρυτίδωσης στο πάσχον τμήμα του προσώπου. Εξαιτίας της πάρεσης του σφιγκτήρα των βλεφάρων της πάσχουσας πλευράς, ο ασθενής αδυνατεί να συγκλίνει τα βλέφαρα, ενώ η μεσοβλεφάριος σχισμή διευρύνεται. Στην προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα 55

μάτια του, ο βολβός του ματιού της πάσχουσας πλευράς στρέφεται προς τα πάνω, χωρίς ωστόσο να μπορεί να κλείσει τα βλέφαρα του ματιού του (Σχήμα 6.3 γ, σύνδρομο Bell). Σχήμα 6.3 Παρέσεις προσωπικού νεύρου. α) Bλάβη δεξιάς πλευράς, περιφερικής αιτιολογίας: Στην προσπάθεια σύσπασης των χειλιών συσπάται όλη η αριστερή πλευρά. β) Προσπάθεια για κλείσιμο των ματιών. γ) Βαριά πάρεση προσωπικού δεξιάς πλευράς, περιφερικής αιτιολογίας: Προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα μάτι δ) Πάρεση του μετωπιαίου μυός, δεξιάς πλευράς ε) Πάρεση προσωπικού κεντρικής αιτιολογίας. Ανάλογα με τον βαθμό της βλάβης, ο ασθενής εμφανίζει ισχυρή ή ήπια δακρύρροια, σιελόρροια και ερυθρότητα των οφθαλμών, ενώ η λεκτική προφορά του γίνεται βαριά, ιδιαίτερα στα χειλικά σύμφωνα. Η ενεργητική κίνηση των μυϊκών ομάδων του προσώπου ελέγχεται με απλές εντολές, όπως: «κλείσε τα μάτια» (για τον σφιγκτήρα των βλεφάρων), «σήκωσε τα φρύδια» ή «κάνε ρυτίδες στο «μέτωπο (για τον μετωπιαίο), «δείξε τα δόντια» ή «φούσκωσε τα μάγουλα» ή «άνοιξε διάπλατα το στόμα» (για τους περιστοματικούς μυς) κ.λπ. Αν η παραπάνω κλινική εικόνα συνοδεύεται με διαταραχές και του ενδιάμεσου νεύρου, ο ασθενής έχει υπογευσία στα πρόσθια 2 / 3 της γλώσσας, μείωση της έκκρισης του σάλιου και των δακρύων, καθώς και ακουστικές διαταραχές. Η πρόγνωση της πάρεσης του προσωπικού νεύρου εξαρτάται από το είδος της εκφύλισής του και από το σημείο προσβολής του. Καλύτερη πρόγνωση έχουν συνήθως τα νεαρά άτομα. Από τις έρευνες που έγιναν, αλλά και από τη δική μας πείρα, μπορούμε να πούμε ότι μέσα στις πρώτες τρεις εβδομάδες της βλάβης, αν εμφανιστεί ενεργητική μυϊκή συστολή στους μυς της πάσχουσας πλευράς, η αποκατάσταση του νεύρου είναι σχεδόν βέβαιη. Αντίθετα, αν μέσα στον πρώτο μήνα δεν υπάρξει μυϊκή σύσπαση, έστω και σε μορφή «φτερουγίσματος», οι ελπίδες για γρήγορη αποκατάσταση μειώνονται. Σε ατελή αποκατάσταση υπάρχει μόνιμη ασυμμετρία των πλευρών του προσώπου. 56

6.1.3. Θεραπεία Γενικά, στη θεραπεία της πάρεσης του προσωπικού νεύρου περιφερικού τύπου περιλαμβάνεται η συντηρητική και η χειρουργική αγωγή. Η συντηρητική αντιμετώπιση αφορά στη φαρμακευτική αγωγή και τη φυσικοθεραπεία, ενώ η χειρουργική έχει ως στόχο την αποσυμπίεση του νεύρου στον προσωπικό πόρο. Στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, η εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέσων και μεθόδων καθορίζεται από το στάδιο της νόσου και από τα συνοδά συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής. Αυτό σημαίνει ότι σε μια φλεγμονή θα πρέπει οπωσδήποτε να προηγείται η αναλγητική και αντιφλεγμονώδης φυσικοθεραπεία, μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων αυτών, και μετά να γίνεται η διεγερτική θεραπεία. Οξύ στάδιο Στο οξύ στάδιο ακολουθείται συνήθως συντηρητική αγωγή, κατά την οποία τα φάρμακα που χορηγούνται από το θεράποντα ιατρό, έχουν στόχο την καταστολή του πόνου, την απορρόφηση του οιδήματος και γενικά την εξάλειψη της φλεγμονής. Στο στάδιο αυτό τα ενδεδειγμένα φυσικοθεραπευτικά μέσα πρέπει να έχουν κι αυτά τον ίδιο στόχο. Έτσι, εφαρμόζουμε ιοντοφόρηση, με τη μορφή του σταθερού γαλβανισμού (Stabile Galvanisation) ή των διαδυναμικών ρευμάτων και ως ενεργό χρησιμοποιούμε ειδικό ηλεκτρόδιο, τη «μάσκα του Bergoniė», που εφαρμόζεται καλά 1 στο πρόσωπο, για να καλύψει ταυτόχρονα και τους τρεις κλάδους του προσωπικού νεύρου (Σχήμα.6.4). Το ενδεδειγμένο ιοντοφορητικό παρασκεύασμα χορηγείται πάντα κατόπιν γραπτής εντολής του θεράποντα γιατρού και τοποθετείται κάτω από το ηλεκτρόδιο, στο οποίο αντιστοιχεί η πολικότητα του φαρμάκου. Ένταση ρεύματος : 0,5-2 mα Xρόνος: 10-15min. Αντιφλεγμονώδη, κορτικοειδή, Βιταμίνη Β1 στην άνοδο (τεχνική της ιοντοφοράς, βλ.κεφ.5.3.8). Φάρμακα: Στόχος: Καλύτερη αιμάτωση, απορρόφηση του οιδήματος, αναλγησία, διείσδυση των φαρμακευτικών ιόντων, αντιφλεγμονώδης δράση. Σχήμα 6.4 Εφαρμογή ηλεκτροδίου μάσκας Bergoniė σε πάρεση του προσωπικού νεύρου και σε νευραλγία του τριδύμου νεύρου. Στην ιοντοφορά η πολικότητα αναστρέφεται καθιστώντας τη μάσκα ανοδικό (+ ) ηλεκτρόδιο Προσοχή: Στο οξύ στάδιο, σε περιπτώσεις που απουσιάζει το αντανακλαστικό σύγκλισης των βλεφάρων, ο ασθενής θα πρέπει να φορά γυαλιά ηλίου και να μην εκτίθεται στο έντονο φως ή στον αέρα και τη σκόνη, γιατί υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού ή φλεγμονής του κερατοειδούς χιτώνα. Υποξύ και χρόνιο στάδιο Στόχοι της φυσικοθεραπείας στα στάδια αυτά είναι: Η καλύτερη αιμάτωση και, συνεπώς, η διατήρηση της τροφικής των ιστών. Η διέγερση των παρετικών μυών, ώστε να δίδεται το επαρκές ερέθισμα. Η ενδυνάμωση των παρετικών μυών (όταν υπάρχει ενεργητική κίνηση). Η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων της υγιούς πλευράς και συνεπώς η πρόληψη των συρρικνώσεων. 1 Η εφαρμογή του ηλεκτροδίου στο πρόσωπο πρέπει να είναι σχολαστική, για την αποφυγή εγκαυμάτων 57

Η επανεκπαίδευση των μυών της πάσχουσας πλευράς. Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων εφαρμόζουμε: Σταθερό γαλβανισμό (ενδεχομένως ιοντοφόρηση) Γίνεται όπως στο οξύ στάδιο και στόχος είναι η εκμετάλλευση των ηλεκτροτονικών και ηλεκτρολυτικών επιδράσεων του γαλβανικού ρεύματος. Συσπάσεις των παρετικών μυών με παλμικά ρεύματα Χρησιμοποιείται η τεχνική του μονοπολικού ερεθισμού με ενεργό ηλεκτρόδιο τον στειλεό (Σχήμα 6.5 β). Διεγείρονται τα ερεθιστικά σημεία των παρετικών μυών, ενώ αποφεύγεται η διέγερση του νευρικού στελέχους (Σχήμα 6.5 α). Σχήμα 6.5 α) Μονοπολικός ερεθισμός στο σημείο ερεθισμού του νευρικού στελέχους, β) Μονοπολικός ερεθισμός στο σημείο ερεθισμού του μετωπιαίου μυός. Μορφή παλμού: Τριγωνικός ή τετραγωνικός. Χρόνοι: βαριά βλάβη, t= 400-600 msec, R= 4000 msec. μεσαία, t = 100 200 msec, R= 2000 msec. ελαφρά, 50-100 msec R= 2000 msec. Σε περιπτώσεις που ο μυς βρίσκεται στον βαθμό «4» του πίνακα της Οξφόρδης, εφαρμόζεται ηλεκτρογυμναστική με φαραδικό ρεύμα (t= 2mSec, R=20 msec, 6-10 συσπάσεις/min) ή με ρεύματα παλμοσειράς σε διαμόρφωση έντασης. Διασταυρούμενα ρεύματα επαλληλίας- θεραπεία με ρεύματα παρεμβολής (= Interferenztherapie) Τα ρεύματα επαλληλίας (παρεμβολής) είναι χαμηλόσυχνα εναλλασσόμενα ρεύματα, αποτέλεσμα συνδυασμού δύο συντονισμένων κυκλωμάτων μέσης συχνότητας (Μ.Σ.), που μεταξύ τους έχουν μια μικρή διαφορά συχνοτήτων. Με τον συνδυασμό (μίξη) των δύο κυκλωμάτων Μ.Σ. και με την κατάλληλη συνδεσμολογία των ηλεκτροδίων (διασταύρωση των δύο κυκλωμάτων) παράγεται το ετερόδυνο ρεύμα επαλληλίας, του οποίου η συχνότητα καθορίζεται από τη διαφορά των πρωτογενών ρευμάτων Μ.Σ. Η χρήση των ρευμάτων αυτών στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται για αναλγητικούς, αλλά και για διεγερτικούς σκοπούς και το αποτέλεσμά τους εξαρτάται από τη συχνότητα και την τεχνική της εφαρμογής. Στην πάρεση του προσωπικού νεύρου χρησιμοποιούμε ειδικά ηλεκτρόδια τύπου «μαξιλάρι» (=Kissenelektreode), τετραπολικής ή διπολικής συνδεσμολογίας (Σχήματα 6.6, 6.7), τα οποία εφαρμόζουμε είτε πάνω στους παρετικούς μυς ή στο νευρικό στέλεχος, με στόχο την αύξηση της τροφικής των ιστών. Στα παρακάτω σχήματα φαίνονται τρεις τρόποι εφαρμογής ρευμάτων επαλληλίας σε πάρεση του προσωπικού νεύρου. 58

Εφαρμογή ρευμάτων επαλληλίας σε πάρεση προσωπικού Σχήμα 6.6 Θεραπεία με διπλό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» διπολικής εφαρμογής. Συχνότητα: 0-10 Hz (διαμορφωμένη). Ένταση: Στα όρια της ανεκτικότητας του ασθενή. Στόχος: α) Διέγερση του νευράξονα για επιτάχυνση της ανάπλασής του. β) Διέγερση των μυϊκών ινών για την καλύτερη τροφική τους. (Η εφαρμογή γίνεται ακόμη και αν δεν υπάρχει ικανότητα μυϊκή συστολή με το ρεύμα). Σχήμα 6.7 Θεραπεία με ηλεκτρόδιο «μάσκα του Bergoniė». Εδώ, το εναλλασσόμενο ρεύμα επαλληλίας είναι ανορθωμένο, οπότε μπορεί να γίνει και ιοντοφόρηση. Χρόνος: 15-20min. Στόχος: Διέγερση των μυϊκών ινών για καλύτερη τροφική επίδραση του ιοντοφορητικού φαρμάκου. Σχήμα 6.8 α) Τετραπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» β) Διπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι». 59

Σχήμα 6.9 Θεραπεία στο στέλεχος του προσωπικού νεύρου με τετραπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» διπολικής εφαρμογής. Στόχος: Όπως στην περίπτωση 1. Χειρομαλάξεις Κατά τη μάλαξη ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε ύπτια θέση και ο θεραπευτής βρίσκεται πίσω από το κεφάλι του, καθιστός. Η χειρομάλαξη περιλαμβάνει επιφανειακή και βαθιά, αμφίπλευρη θωπεία (Effleurage), ζυμώματα (Petrissage) στην πάσχουσα πλευρά και αμφίπλευρες ανατρίψεις (Friction), με στόχο την καλύτερη αιμάτωση και τροφική της πάσχουσας πλευράς και τη λύση του μυϊκού σπασμού ή την πρόληψη της συρρίκνωσης της φυσιολογικής πλευράς. Οι χειρισμοί επιφανειακής και βαθιάς θωπείας γίνονται στην αρχή, στο ενδιάμεσο των ασκήσεων και στο τέλος της συνεδρίας μάλαξης. Στο χειρισμό αυτόν ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί και τις δύο παλάμες του, ώστε οι επιφάνειες να εφάπτονται καλά στο πρόσωπο του ασθενή. Οι κινήσεις των χεριών θα πρέπει να είναι αργές και ο ασθενής δεν θα πρέπει να αισθάνεται πόνο ή έντονη πίεση στο πρόσωπο. Τα ζυμώματα εκτελούνται με τα δάκτυλα και των δύο χεριών του θεραπευτή, σχηματίζοντας κατά την κίνηση τους ένα τελικό «S». Ανάλογα με την επιφάνεια των μυών που μαλάσσει, ο θεραπευτής χρησιμοποιεί τον αντίχειρα και δείκτη για μάλαξη μικρών επιφανειών και περισσότερα δάκτυλα για μάλαξη μεγαλύτερων επιφανειών. Στόχος των ζυμωμάτων είναι η διέγερση των παρετικών μυών, η αύξηση της τοπικής αιμάτωσης και η διατήρηση του μυϊκού τόνου. Σχήμα 6.10 Αμφίπλευρη θωπεία προσώπου. 60

Σχήμα 6.11 Ζυμώματα προσώπου. Σχήμα 6.12 Ζυμώματα επισκηνίου μυός. Σχήμα 6.13 Διατάσεις προσώπου : Ο θεραπευτής με το δεξί του χέρι σταθεροποιεί το κεφάλι του ασθενή, για να μην περιστρέφεται και με το αριστερό εκτελεί διατάσεις των μυών της φυσιολογικής πλευράς του προσώπου. Τέλος, οι ανατρίψεις εκτελούνται με την άκρη του μέσου δακτύλου του ενός χεριού (επικουρούν τα υπόλοιπα δάκτυλα), διαγράφοντας μικρούς κύκλους σε μορφή «σπιράλ». Ο στόχος των ανατρίψεων είναι η διέγερση των βαθύτερων μυών του προσώπου. Κατά τη μάλαξη απαραίτητη είναι η χρήση υλικού επαφής, όπως ειδική κρέμα ή λάδι μασάζ, για να γίνονται καλύτερα οι χειρισμοί, αλλά και να ενυδατώνεται η ξηρή επιδερμίδα του ασθενή. Οι χειρισμοί κρούσεων και πλήξεων (Tapotement) στις περιφερικές νευροπάθειες αντενδείκνυνται. 61

Σχήμα 6.14 Άσκηση του μετωπιαίου μυός με αντίσταση. Σε αδυναμία εκτέλεσης ενεργητικής κίνησης η άσκηση εφαρμόζεται παθητικά ή υποβοηθούμενα. Σε περίπτωση αδυναμίας του μυός η κίνησης γίνεται παθητικά. Οι δύο παραπάνω ασκήσεις (με αντίσταση) μπορούν να εκτελεστούν και εναλλάξ. Σχήμα 6.15 Υποβοηθούμενη άσκηση του σφιγκτήρα του στόματος. Στην προσπάθεια του ασθενή να «φουσκώσει τα μάγουλα», ο θεραπευτής συγκρατεί το στόμα του ασθενή κλειστό, για να μην βγαίνει ο αέρας. Σε πάρεση του σφικτήρα μυός ο αέρας φεύγει από την πάσχουσα πλευρά. Σχήμα 6.16 Άσκηση σφιγκτήρων των βλεφάρων με αντίσταση. 62

Στην προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα μάτια, ο θεραπευτής τα ανοίγει παθητικά. Σε απουσία ενεργητικής κίνησης η άσκηση γίνεται με τη βοήθεια του θεραπευτή, ενώ ο ασθενής καταβάλλει προσπάθεια να διατηρήσει το κλείσιμο των ματιών. Σχήμα 6.17 Σύσπαση των χειλέων. Ο ασθενής προσπαθεί να συσπάσει τα χείλη (όπως σε σφύριγμα), ενώ ο θεραπευτής προβάλλει αντίσταση. Σε αδυναμία ενεργητικής κίνησης η άσκηση γίνεται υποβοηθούμενη και ο ασθενής προσπαθεί να διατηρήσει τη συμμετρική θέση της γραμμής: άκρη ρινός μεσότητα χειλιών- ρινοχειλική αύλακα- αύλακα κάτω σιαγόνος. Σχήμα 6.18 Άσκηση με αντίσταση κατά την προσπάθεια του ασθενή να δείξει τα δόντια. Σε αδυναμία η κίνηση γίνεται με τη βοήθεια του θεραπευτή και ο ασθενής παροτρύνεται να διατηρήσει την τελική θέση των χειλιών. Κινησιοθεραπεία Από τη στιγμή που ο ασθενής εκτελεί κάποια ενεργητική κίνηση, η κινησιοθεραπεία είναι το πρωτεύον φυσικοθεραπευτικό μέσο. Η κινησιοθεραπεία περιλαμβάνει: την παθητική και ενεργητική κινητοποίηση των παρετικών μυών και τις διατάσεις των υγιών ανταγωνιστών (Σχήμα 6.14). Το πρόγραμμα κινησιοθεραπείας θα πρέπει να επαναλαμβάνεται από τον ασθενή και στο σπίτι, για να δίδονται αφενός περισσότερα ερεθίσματα στους παρετικούς μυς και αφετέρου να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των υγιών ανταγωνιστών μυών. Αρχικά οι κινήσεις των μυών του προσώπου γίνονται παθητικά, ωστόσο ο ασθενής προσπαθεί να συμμετάσχει και ο ίδιος (ενεργητικά) και να διατηρήσει την τελική θέση της κίνησης. 63

Για παράδειγμα, στην ενεργοποίηση του μετωπιαίου μυός ο θεραπευτής ζητάει από τον ασθενή να σηκώσει τα φρύδια του και παθητικά διευκολύνει την κίνηση αυτή δημιουργώντας τις ρυτίδες του μετώπου. Παράλληλα, όμως, ζητάει από τον ασθενή να διατηρήσει τη ρυτίδωση με την ενεργοποίηση του μετωπιαίου μυός (Σχήμα 6.15). Όταν οι παρετικοί μύες εκτελούν ενεργητική κίνηση, τότε ο θεραπευτής προβάλλει αντίσταση, κάνοντας αντίθετη κίνηση από αυτήν που εκτελεί ο ασθενής. Θερμοθεραπεία H εφαρμογή θερμοθεραπείας γίνεται προ της κινησιοθεραπείας και των παλμικών ρευμάτων, με στόχο την αύξηση της τοπική αιμάτωσης και, παράλληλα, την προθέρμανση των παρετικών μυών για τη διευκόλυνσή τους στην κίνηση. Η αύξηση της θερμοκρασίας τοπικά, συμβάλλει στη μείωση της βαλβίδας ερεθιστότητας του μυός και, συνεπώς, στη διευκόλυνση της διεγερσιμότητάς του. Σχήμα 6.19 Εφαρμογή διαθερμίας βραχέων κυμάτων σε πάρεση προσωπικού. Ως θερμικά μέσα χρησιμοποιούνται αυτά που έχουν επιφανειακή δράση, όπως θερμά επιθέματα, ατμόλουτρα, υπέρυθρες και υπεριώδεις ακτίνες, ερυθρό φως, και εκείνα που έχουν βαθιά δράση, όπως είναι οι διαθερμίες βραχέων κυμάτων. Στο χρόνιο στάδιο ως επιφανειακή θερμότητα χρησιμοποιούμε, συνήθως, τις υπέρυθρες ακτίνες ή το ερυθρό φως, ενώ για βαθιά διείσδυση εφαρμόζουμε τη διαθερμία των βραχέων κυμάτων με τη μέθοδο πεδίου πυκνωτή σε παλμική εκπομπή (Σχήμα 6.20). Σχήμα 6.20 Αντανακλαστικά σημεία πάρεσης προσωπικού νεύρου: G 1, G 14, M 2, M 3, M 4, M 5, M 6, M 7, KG 24, 3E 17, 3E 23, Lu 7, Du 18, Di 4, D 19, Di 20, LG 26, KG 2 (ερεθισμό με soft Laser). 64

Εφαρμογή ακτίνων soft Laser Η εφαρμογή των ακτίνων Laser στην πάρεση του προσωπικού νεύρου γίνεται κυρίως πάνω στα βελονιστικά σημεία του δέρματος (Σχήμα 6.21) και έχει αντανακλαστική επίδραση στο πάσχον νεύρο. Εφαρμογή ακτίνων Laser γίνεται, επίσης, και κατά μήκος του νευράξονα του παρετικού νεύρου, στις περιοχές εκείνες που το νεύρο είναι πλησιέστερα προς το δέρμα. Η ενδεδειγμένη τεχνική των soft Laser είναι η «εξ επαφής» εφαρμογή τους, κατά την οποία χρησιμοποιείται ακτινοβόλος στειλεός (probe), από τον οποίο εκπέμπεται δέσμη ακτίνων soft Laser για διέγερση των βελονιστικών σημείων του δέρματος αλλά και του νευρικού στελέχους του νεύρου (βλ. κεφ.5.3.10). 6.2. TO TΡΙΔΥΜΟ ΝΕΥΡΟ (N. Trigeminus) Το τρίδυμο νεύρο είναι η πέμπτη εγκεφαλική συζυγία και είναι το μεγαλύτερο απ όλα τα εγκεφαλικά νεύρα. Περιέχει αισθητικές ίνες για το δέρμα και τους βλεννογόνους του προσώπου και κινητικές για τους μασητήριους μυς. Αναδύεται από το άνω μέρος της γέφυρας και σχηματίζει τρεις κλάδους νεύρων: Τον οφθαλμικό κλάδο, με αισθητική μόνο νεύρωση (εξέρχεται από το υπερκογικό σχίσμα και ένας κλάδος του νευρώνει αισθητικά ένα μέρος του προσώπου). Τον άνω γναθικό κλάδο, με αισθητική μόνο νεύρωση (εξέρχεται από το υποκογχικό τρήμα και νευρώνει ένα μέρος του προσώπου αμέσως κάτω από το οφθαλμικό νεύρο). Τον κάτω γναθικό κλάδο, με μικτή νεύρωση (εξέρχεται από το ωοειδές τρήμα και δίνει αισθητική νεύρωση για το υπόλοιπο πρόσωπο και κινητική νεύρωση για τους μυς της μάσησης). Σχήμα 6.21 Άνω και κάτω γναθικό νεύρο. Φυσικοθεραπεία Η φυσικοθεραπεία του τρίδυμου νεύρου είναι κυρίως αναλγητική. Σε βλάβη, όμως, του κάτω γναθικού κλάδου στόχος της θεραπείας μας είναι η ενίσχυση των μασητήρων μυών της πάσχουσας πλευράς. Οξύ στάδιο: Ίδια αγωγή όπως στην πάρεση του προσωπικού νεύρου (βλ.κεφ.6.1.3 ). Υποξύ και χρόνιο στάδιο: νευρικός αποκλεισμός (nervus blokade) με ρεύματα TENS πάνω στα τρία σημεία εξόδου του τριδύμου νεύρου. Ρεύματα επαλληλίας: Βλέπε Σχήμα 6.23. Συχνότητα: 90 100 Hz, σε διαμόρφωση. Χρόνος θεραπείας: 10 min. Ένταση: κατά την ανεκτικότητα του ασθενή. 65

Σχήμα 6.22 Σημεία ερέθισης τρίδυμου νεύρου: 1 υπερκογχικό, 2 υποκογχικό, 3 γενειακό σημείο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kohlhammer Verlag. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. 66