Ασθενής 16 ετών, μαθητής Αιτία προσέλευσης: Πυρετός, φαρυγγαλγία, δυσκαταποσία Παρούσα νόσος: Από διημέρου ο ασθενής παρουσιάζει εμπύρετο έως 39 o C, κακουχία και έντονη φαρυγγαλγία με συνοδό δυσκαταποσία. Ατομικό αναμνηστικό - Κληρονομικό αναμνηστικό: ελεύθερο νοσημάτων. Συνήθειες και τρόπος ζωής: Δεν καπνίζει, δεν πίνει, ζει με την οικογένεια του. Ανασκόπηση συστημάτων: Από διημέρου κόπωση, κακουχία, έντονη φαρυγγαλγία, αδυναμία λήψης τροφής και υψηλός πυρετός. Δεν αναφέρει βήχα ή ρινική καταρροή. Δεν αναφέρει έναρξη σεξουαλικών επαφών.
Αντικειμενική εξέταση: Πυρετός 39 o C. Κατά την ψηλάφηση του τραχήλου παρατηρούνται 4 πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες δεξιά και 2 αριστερά, μεγέθους αμυγδάλου, ευκίνητοι, υπόσκληροι, ευαίσθητοι στην ψηλάφηση. Στην επισκόπηση των αμυγδαλών διαπιστώνεται οίδημα και ερυθρότητα του φάρυγγα, διόγκωση των αμυγδαλών και της σταφυλής και άφθονο λευκωπό επίχρισμα. Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Ht:40% WBC: 14.000/mm 3 (Π:75%, Λ:20%) SGOT:28 ΙU/L, SGPT: 30 ΙU/L, Strep-test αρνητικό. Τρέχουσα διάγνωση: πιθανή στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις: Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος: β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος
ΝΟΣΗΜΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Κοινό κρυολόγημα Οξεία λαρυγγίτιδα Οξεία επιγλωττίτιδα Ρινίτιδα, φαρυγγαλγία, κακουχία Βράγχος φωνής, βήχας, εισπνευστικός συριγμός Πυρετός, φαρυγγαλγία, εισπνευστικός συριγμός, βήχας Ιοί (ρινοϊιοί, κορωναϊοί) Οξεία τραχειοβρογχίτιδα Βήχας, δύσπνοια Ιοί, βακτήρια Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Φαρυγγαλγία, δυσκαταποσία, πυρετός Ιοί (ιός παραϊνφλουέντσας, ρινοϊιοί), μηχανικά αίτια Βακτήρια (H. influenzae) και ιοί Ιοί (EBV, CMV), Streptococcus group A Οξεία παραρρινοκολπίτιδα Κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση και έκκριμα Ιοί, βακτήρια (H. influenza,
Non-influenza related viral respiratory infections The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the USA. Arch Intern Med 2003; 163:487.
>100 ορότυποι Virus Rhinoviruses Coronaviruses Influenza viruses Respiratory syncytial virus Parainfluenza viruses Adenoviruses Enteroviruses Metapneumovirus Unknown Estimated annual proportion of cases 30-50 percent 10-15 percent 5-15 percent 5 percent 5 percent <5 percent <5 percent Unknown 20-30 percent 2012 UpToDate
Οι ιοί της γρίπης και της παραγρίπης προκαλούν συνήθως ένα κλινικό σύνδρομο με εντονώτερα συστηματικά συμπτώματα συγκριτικά με το κοινό κρυολόγημα Υψηλότερος πυρετός Εντονώτερη κακουχία και μυαλγίες Συχνότερες επιπλοκές Δυνητικά θανατηφόρο σε ευπαθή άτομα Ωστόσο το 10-15% των περιπτώσεων μπορεί να προκαλέσουν το σύνδρομο του κοινού κρυολογήματος
Ρινίτιδα, ρινική συμφόρηση Το ρινικό έκκριμα μπορεί να είναι πυώδες Το πυώδες ρινικό έκκριμα ΔΕΝ σημαίνει απαραίτητα βακτηριακή λοίμωξη! Φαρυγγίτιδα, βήχας, κακουχία Επιπεφυκίτιδα Ο πυρετός είναι ασυνήθιστος Όταν υπάρχει πυρετός θα πρέπει να σκεφθούμε άλλη διάγνωση πχ γρίπη, βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα, φαρυγγίτιδα κλπ
Κλινική διάγνωση Ακτινογραφία θώρακος ΔΕΝ ενδείκνυται, εκτός αν υπάρχουν ευρήματα πύκνωσης ή άλλα παθολογικά ευρήματα στην κλινική εξέταση ΔΕΝ ενδείκνυνται η α/α παραρρινίων κόλπων ή η CT παραρρινίων κόλπων
Αλλεργική ή εποχιακή ρινίτιδα: απουσία συστηματικών συμπτωμάτων (κακουχία, μυαλγίες) Βακτηριακή φαρυγγίτιδα αμυγδαλίτιδα: επίχρισμα αμυγδαλών, λεμφαδενοπάθεια, απουσία βήχα Οξεία βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα: πυρετός, έντονο άλγος στα παραρρίνια Γρίπη: εντονώτερα συστηματικά συμπτώματα, πυρετός, βήχας, δύσπνοια Κοκκύτης: έντονος παροξυσμικός βήχας
18 Νοεμβρίου 2015
Φυσιολογικά οι παραρρίνιοι κόλποι καλύπτονται από αναπνευστικό επιθήλιο Παράγουν βλέννα η οποία απομακρύνεται με την κίνηση των κροσσών και αποβάλλεται μέσω των τρημάτων των κόλπων προς τη ρινική κοιλότητα Παραρρινοκολπίτιδα: η φλεγμονή των παραρρινίων κόλπων Ιογενής, βακτηριακή ή μυκητιασική Συνήθως περιλαμβάνει περισσότερους του ενός κόλπους Συχνοτερα προσβάλλεται το ιγμόρειο άντρο Αιτιολογία: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza (50-70%) Σπανιότερα: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans Staphylococcus aureus (ηθμοειδίτιδα, σφηνοειδιτιδα) Αναερόβια του στοματος (Bacteroides melanogenicus) Pseudomonas aeruginosa σε ασθενείς με AIDS Aspergillus spp, Zygomycetes σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
Ιογενείς λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού (ρινοϊοί, γρίπη, παραγρίπη, αδενοϊοί) προκαλούν φλεγμονή των παραρρινίων κόλπων και παραγωγή ορώδους εξιδρώματος 0,5-1% των λοιμώξεων αυτών θα επιπλακούν με βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα Η ανατομική απόφραξη (ανωμαλίες του διαφράγματος, ρινικοί πολύποδες, ξένα σώματα, χρόνια υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων, ενδορινικά νεοπλάσματα, ρινογαστρικός σωλήνας) μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα Η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε τοπικό οίδημα και απόφραξη των στομίων των παραρρινίων κόλπων Οδοντικά αποστήματα της άνω γνάθου μπορεί να επεκταθούν κατά συνέχεια ιστού στα ιγμόρεια άντρα Γενετικά νοσήματα Κυστική ίνωση: βλέννα με αυξημένο ιξώδες Σύνδρομο Kartagener: διαταραχή της λειτουργίας των κυττάρων του κροσσωτού επιθηλίου
Κύρια συμπτώματα: κεφαλαλγία και «αίσθημα πίεσης» Οπισθοβολβική κεφαλαλγία ή τύπου ημικρανίας: σφηνοειδίτιδα Πυώδες και δύσοσμο ρινικό έκκριμα Το έκκριμα μπορεί να είναι ορατό μόνο με ρινοσκόπηση ή να φαίνεται σαν οπισθορρινικο έκκριμα στο ρινοφάρυγγα Βήχας κατά την κατάκλιση! Ο πυρετός είναι ασυνήθιστος στους ενήλικες Ευαισθησία στους μετωπιαίους κόλπους και τα ιγμόρεια Ευαισθησία στην άνω γνάθο ( tooth tenderness ) Υπαισθησία ή υπεραισθησία του οφθαλμικου και άνω γναθιαίου κλάδου του τριδύμου (V).
Ηθμοειδίτιδα: επέκταση της φλεγμονής προς τον κόγχο Περικογχική κυτταρίτιδα, κυτταρίτιδα του κόγχου, απόστημα του κόγχου Σηπτική θρόμβωση σηραγγωδών κόλπων Μηνιγγίτιδα Μετωπιαία κολπίτιδα Υποπεριοστικό απόστημα στο μετωπιαίο οστούν (Pott s puffy tumour) Επινέμηση του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου Σφηνοειδίτιδα: Επέκταση της φλεγμονής προς τη βάση του εγκεφάλου, υπόφυση, οπτικό χίασμα Σηπτική θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου
Η διάκριση της ιογενούς από τη βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα είναι δύσκολη με βάση την κλινική εικόνα η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι σημαντική Διάγνωση βακτηριακής vs ιογενούς παραρρινοκολπίτιδας (Infectious Diseases Society of America Guidelines, 2012) Συμπτώματα ή σημεία οξείας παραρρινοκολπιτιδας που επιμένουν για >10 ημέρες χωρίς βελτίωση Έναρξη με σοβαρά σημεία και συμπτώματα (πυρετός>39 C, πυώδες έκκριμα, άλγος στο πρόσωπο) τα οποία διαρκούν 3-4 ημέρες Αρχική συμπτωματολογία ιογενούς λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικού που διαρκεί 5-6 ημέρες και βελτιώνεται αλλά στη συνέχεια ακολουθείται από εμφάνιση πυρετού, κεφαλαλγίας και αυξημένου ρινικού εκκρίματος («διπλή νόσηση») Από τους ασθενείς με κλινική εικόνα παραρρινοκολπίτιδας και διάρκεια νόσου >7 ημέρες μόνο 40-50% έχουν βακτηριακή λοίμωξη
ABRS: Acute Bacterial RinoSinusitis Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and Chronic Rhinosinusitis. BMC Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2
Λήψη σε όρθια θέση Ειδικές γωνίες (πωγωνορινική, μετωπορρινική κλπ) Υδραερικά επίπεδα Θολερότητα κόλπου Δεν μπορεί να εκτιμήσει την έκταση της φλεγμονής και τυχόν επιπλοκές
Pott s puffy tumour Orbital abscess
Χορήγηση αντιβιοτικών όταν υπάρχει κλινική διάγνωση βακτηριακής παραρρινοκολπίτιδας Σε διάρκεια νόσου <7-10 ημέρες με ήπια μέτριας βαρύτητας συμπτώματα ΔΕΝ συνιστώνται αντιβιοτικά Τοπικά και συστηματικά αποσυμφορητικά, πλύσεις με φυσιολογικό ορό Ενδορρινικά κορτικοειδή σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας Αντιβιοτικό πρώτης εκλογής: Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό 625 mg x 3, 1 gr x 2 Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό σε δόση 2 gr x 2 Σε περιοχές με μεγάλη επίπτωση (>10%) S. pneumoniae μη ευαίσθητου στην πενικιλλίνη Σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη (υψηλός πυρετός, κίνδυνος επιπλοκών) Σε ασθενείς με πρόσφατη νοσηλεία, χρήση αντιβιοτικών τον τελευταίο μήνα ή ανοσοκαταστολή IDSA Clinical Practice Guidelines for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54(8):e72-e112
Η φαρυγγίτιδα αποτελεί ένα από τα συχνότερα κλινικά προβλήματα 12.000.000 επισκέψεις ετησίως στις ΗΠΑ Το κύριο παθογόνο που χρειάζεται θεραπεία είναι ο Group A Streptococcus (GAS - S. pyogenes) που όμως αντιπροσωπεύει το 5-15% του συνόλου των περιπτώσεων στους ενήλικες Τα παθογόνα για τα οποία υπάρχει όφελος από τα αντιβιοτικά είναι ο GAS, το Corynobacterium Diphtheriae και η Neisseria gonorrheae Σε μια μεγάλη αναδρομική μελέτη, συνταγογραφήθηκαν αντιβιοτικά στο 73% των ενηλίκων με φαρυγγίτιδα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. 68% των αντιβιοτικών που επιλέχθηκαν ήταν ακριβότερα και ευρύτερου φάσματος από αυτά που συστήνονταν στις κατευθυντήριες οδηγίες Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999. JAMA 2001; 286:1181.
Συνήθη βακτηριακά παθογόνα (15%) Λιγότερο συνήθη βακτηριακά παθογόνα (<5%) Ιοί (50%) Χωρίς παθογόνο (30%) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ Παραδείγματα Group A streptococci, Group C streptococci, Group G streptococci Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Arcanobacterium haemolyticum Corynebactrium diphtheriae Fusobacterium necrophorum Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum Francisella tularensis Rhinovirus, Adenovirus, Respiratory syncytial virus, Metapneumovirus Influenza A and B, Parainfluenza Coxsackievirus, Coronavirus, Echovirus Herpes simplex virus Epstein Barr virus, Cytomegalovirus Human immunodeficiency virus
Πονόλαιμος, δυσκαταποσία Κακουχία (ιδιαίτερα έντονη στην λοιμώδη μονοπυρήνωση), κεφαλαλγία Πυρετός Φαρυγγικό εξίδρωμα Πρόσθια τραχηλική λεμφαδενοπάθεια Συμπτωματολογία ιογενούς λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικού
Αιφνίδια έναρξη Ηλικία 5-15 ετών Πυρετός Κεφαλαλγία Ναυτία, έμετος Φλεγμονή φάρυγγα, αμυγδαλών με εξίδρωμα Πετέχειες στην υπερώα Πρόσθια τραχηλική λεμφαδενίτιδα
Επιπεφυκίτιδα Ρινική καταρροή συμφόρηση Βήχας Διάρροια Βράγχος φωνής Ελκωτική στοματίτιδα Εξάνθημα
Group A Streptococcus ΔΙΑΠΥΗΤΙΚΕΣ: Παραρρινοκολπίτιδα, οπισθοφαρυγγικό απόστημα, παρααμυγδαλικό απόστημα ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ: Οξύς ρευματικός πυρετός, Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Group C & C Streptococci Δεν σχετίζονται με ρευματικό πυρετό Fusobacterium necrophorum Συνήθως προκαλεί σοβαρή φαρυγγίτιδα σε νέα άτομα Απομονώνεται στις περισσότερες περιπτώσεις συνδρόμου Lemiere (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της σφαγίτιδας) το οποίο εκδηλώνεται με ετερόπλευρη διόγκωση του τραχήλου
Η κλινική εικόνα πολύ σπάνια θα ταυτοποιήσει το παθογόνο Σπληνομεγαλία και σημαντική λεμφαδενοπάθεια στη λοιμώδη μονοπυρήνωση Ο κύριος στόχος της διάγνωσης είναι η ταυτοποίηση του GAS ώστε: Να προληφθούν οι μεταστρεπτοκοκκικές επιπλοκές (Οξύς ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα) Να προληφθούν οι διαπυητικές επιπλοκές (παραρρινοκολπίτιδα, παρααμυγδαλικό και οπισθοφαρυγγικό απόστημα) Να μειωθούν τα συμπτώματα: μείωση διάρκειας συμπτωμάτων από 1 2,5 ημέρες ανάλογα με τη βαρύτητα Να ανακοπεί η μετάδοση του παθογόνου: σημαντικό στα παιδιά αλλά όχι στους ενήλικες Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει τη χρήση κανόνων κλινικής πρόβλεψης, ταχεία ανίχνευση αντιγόνου GAS και καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος.
Κριτήρια Centor (1981): Έχουν υιοθετηθεί από το National Institute of Clinical Excellence, UK (NICE) Εξίδρωμα αμυγδαλών (+1) Διογκωμένοι και ευαίσθητοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (+1) Ιστορικό πυρετού (+1) Απουσία βήχα (+1) Τροποποίηση κατά McIsaac (2000) Ηλικία <15 (+1) Ηλικία>45 (-1)
Rapid Antigen Detection Tests (RADTs) ή Rapid Streptococcal Antigen Tests (RSATs) Enzyme-Linked ImmunoAssay (ELISA) η οποία ανιχνεύει ανοσοσυμπλέγματα Ευαισθησία 70-90%, Ειδικότητα 90-100% Spectrum Bias: τα χαρακτηριστικά μιας διαγνωστικής δοκιμασίας μεταβάλλονται ανάλογα με τη κλινική εικόνα (βαρύτητα) της νόσου Η ευαισθησία των RADTs αυξάνεται όσο αυξάνεται ο αριθμός των κριτηρίων του Centor Μια θετική δοκιμασία RADTs θέτει τη διάγνωση στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας, ενώ μια αρνητική δεν την αποκλείει
Αποτελεί δοκιμασία αναφοράς χρειάζεται 48-72 ώρες για να ολοκληρωθεί Η κακή λήψη του δείγματος επηρρεάζει αρνητικά τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά της δοκιμασίας Το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται ΠΡΙΝ την έναρξη των αντιβιοτικών ακόμα και μια δόση αντιβιοτικού μπορεί να αρνητικοποιήσει την καλλιέργεια Το δείγμα λαμβάνεται από τον οπίσθιο φάρυγγα και αμφότερες τις αμυγδαλές ΌΧΙ από τη γλώσσα ή τη σκληρή υπερώα Ο GAS είναι σχετικά ανθεκτικός στην αποξήρανση και μπορεί να παραμείνει ζωντανός στο στυλεό μέχρι 48-72 ώρες Ευαισθησία ~90%, Ειδικότητα 95-99%. Στην καθημερινή πράξη η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι χαμηλότερες
DNA probes Υβριδισμός πυρηνικών οξέων για την άμεση ανίχνευση RNA του GAS από το επίχρισμα του φάρυγγα Ευαισθησία ~95%, Ειδικότητα 100%, Θετική προγνωστική αξία 100% και Αρνητική προγνωστική αξία 97%. Χρειάζεται 24 ώρες για να ολοκληρωθεί Ορολογικές δοκιμασίες Αντιστρεπτολυσίνη-Ο (ASTO): έχει χρησιμότητα για τη διάγνωση του ρευματικού πυρετού. ΔΕΝ έχει καμιά θέση στη διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας
IDSA Clinical Practice Guidelines 2012 Ασθενείς με 1 κριτήριo Centor ΔΕΝ χρειάζονται περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο ΟΥΤΕ αντιβιοτικά Ασθενείς με 2-4 κριτήρια Centor χρειάζονται περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο με RADTs ή/και καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος Ο θετικός έλεγχος με RADTs είναι διαγνωστικός στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας Για τον αρνητικό έλεγχο συστήνεται επίσης να μην γίνεται και καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος αλλά αυτό παραμένει στη κρίση του ιατρού Εμπειρική αντιβιοτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς με 3 κριτήρια Centor Σωστή θεραπεία στο 59% των ασθενών Χορηγήθηκε μη απαραίτητη θεραπεία στο 32% των ασθενών Δεν χορηγήθηκε απαραίτητη θεραπεία στο 9% των ασθενών Οι ανοσολογικές επιπλοκές (όχι οι διαπυητικές) της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας προλαμβάνονται ακόμα και αν η χορήγηση αντιβιοτικών καθυστερήσει μέχρι και 9 ημέρες
Πόσα κριτήρια του Centor έχει ο πρώτος ασθενής; Ποιες είναι οι επιπλοκές της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας;
Tell patients that antibiotic use increases the risk of an antibiotic resistant infection. Identify and validate patient concerns. Recommend specific symptomatic therapy. Spend time answering questions and offer a contingency plan if symptoms worsen. Provide patient education materials on antibiotic resistance. REMEMBER: Effective communication is more important than an antibiotic for patient satisfaction. See www.cdc.gov/drugresistance/community or contact your local health department for more information and patient education materials.
Η πνευμονία είναι συχνό πρόβλημα και έχει σημαντική θνητότητα Απλοί αλγόριθμοί βοηθούν στην ταυτοποίηση ασθενών που μπορούν να αντιμετωπισθούν ως εξωτερικοί ασθενείς και ασθενών που είναι πιθανό να χρειαστούν Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Το εμπειρικό αντιμικροβιακό σχήμα θα πρέπει να καλύπτει «τυπικά» και «άτυπα» παθογόνα Τα νεώτερα αντιμικροβιακά έχουν θέση αλλά τα κλασσικά αντιμικροβιακά (πενικιλλίνη και μακρολίδια) παραμένουν επιλογές πρώτης γραμμής.
Ασθενής 17 ετών, μαθήτρια Αιτία εισόδου: Υψηλός πυρετός και ήπια δύσπνοια Παρούσα νόσος: Η ασθενής από διημέρου παρουσιάζει υψηλό πυρετό εώς 39.8 o C με φρίκια και ενίοτε ρίγος. Προ 24ώρου προσετέθη πόνος στο δεξί ημιθωράκιο, επηρεαζόμενος από τις αναπνευστικές κινήσεις και ήπια δύσπνοια. Ατομικό αναμνηστικό: Μικροδρεαπανοκυτταρική αναιμία για την οποία τα τελευταία 3 χρόνια δεν έχει χρειαστεί να νοσηλευτεί. Δεν θυμάται να έχει εμβολιασθεί μετά την παιδική της ηλικία. Ιστορικό πνευμονίας στην ηλικία των 14 ετών. Κληρονομικό αναμνηστικό: Γονείς με ετερόζυγο μεσογειακή και δρεπανοκυτταρική αναιμία. Συνήθειες και τρόπος ζωής: Δεν πίνει, δεν καπνίζει, ζει με την οικογένεια της, δεν έχει κατοικίδια ζώα, δεν αναφέρει επαφή με πτηνά. Ανασκόπηση συστημάτων: Διάχυτες μυαλγίες και αρθραλγίες, έντονο άλγος στο δεξί ημιθωράκιο κατά τη βαθιά εισπνοή που την περιορίζει στις αναπνευστικές κινήσεις. Δεν αναφέρει βήχα ή απόχρεμψη.
Εικόνα πασχούσης. Θερμοκρασία 39 o C, ΑΠ 110/70mmHg, σφ: 110/min, αναπνοές 30/min. Ωχρότητα δέρματος και επιπεφυκότων. Πνεύμονες Ψηλάφηση: αυξημένες φωνητικές δονήσεις στη δεξιά βάση. Επίκρουση: αμβλύτητα από τη μεσότητα και κάτω του δεξιού ημιθωρακίου. Ακρόαση: ελάττωση έως εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στη δεξιά βάση και λεπτοί μη μουσικοί, τελοεισπνευστικοί ήχοι στην ίδια περιοχή. Υπόλοιπη εξέταση Ήπιο συστολικό φύσημα κορυφής. Ήπαρ ψηλαφητό περί τα 2εκ κάτωθεν του πλευρικού τόξου, σπλήνας μόλις ψηλαφητός κατά τη βαθιά εισπνοή.
Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Ηt:27% WBC: 18.000/mm 3 (Π:80%, Λ:18%) Σάκχαρο: 90mg/dl. Ακτινογραφία θώρακος: λοβώδης πύκνωση δεξιού πνεύμονα, εξαφάνιση της δεξιάς πλευροδιαφραγματικής γωνίας. Τρέχουσα διάγνωση: Πνευμονία κοινότητας Καλλιέργειες αίματος: gram+ διπλόκκοκος
1. Ποια είναι τα κύρια παθογόνα στην πνευμονία της κοινότητας και ποιά τα συνήθη συμπτώματα; 2. Ποιά είναι τα σημεία της πνευμονίας 3. Προσδιορίστε τον διαγνωστικό έλεγχο σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας
Πνευμονία κοινότητας (CAP): Η λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος που εκδηλώνεται σε ασθενείς που βρίσκονται στην κοινότητα, δηλαδή εκτός νοσηλευτικών ιδρυμάτων: Εκτός νοσοκομείου Εκτός ιδρυμάτων χρονίων παθήσεων Εκτός γηροκομείων Πνευμονία που εκδηλώνεται σε ασθενείς μετά από πρόσφατη νοσηλεία (μέχρι και δύο εβδομάδες πριν) ΔΕΝ θεωρείται λοίμωξη της κοινότητας. Η πνευμονία της κοινότητας (CAP) μπορεί να είναι εξαιρετικά σοβαρή και να χρειαστεί νοσηλεία σε ΜΕΘ.
Νοσοκομειακή πνευμονία (Hospital-acquired Pneumonia - HAP): συμβαίνει 48 ώρες ή περισσότερο μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και δεν φαίνεται να ήταν σε επώαση κατά την είσοδο Πνευμονία του αναπνευστήρα (Ventilator-associated Pneumonia - VAP): τύπος HAP που εμφανίζεται περισσότερο από 48 ώρες μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση Πνευμονία σχετιζόμενη με νοσηλευτικούς χειρισμούς (Healthcareassociated Pneumonia HCAP): πνευμονία σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς με εκτεταμένη επαφή με δομές υγείας, δηλαδή: Ενδοφλέβια θεραπεία, φροντίδα τραυμάτων ή ενδοφλέβια χημειοθεραπεία τον τελευταίο μήνα Παραμονή γηροκομείο ή σε άλλο ίδρυμα χρόνιας φροντίδας Νοσηλεία σε νοσοκομείο για τουλάχιστον δύο ημέρες το τελευταίο τρίμηνο Επίσκεψη σε νοσοκομείο ή σε κέντρο αιμοκάθαρσης τον τελευταίο μήνα
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΩΝ ΙΔΡΥΜΑΤΩΝ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ VAP HAP HCAP
Ισχύς συστάσεων Ισχυρή Μέτρια Ασθενής
% ασθενών που θα χρειαστούν ΜΕΘ 6-34/1000 άτομα ανά έτος Ηλικία! Επίπτωση CAP 15-20% Θνητότητα (Fatality rate) 1-2% % ασθενών που θα χρειαστούν νοσηλεία Θνησιμότητα (Mortality rate) για Γρίπη + CAP. 20,3/ 100.000 άτομα 5-10% Παθογόνο! Ηλικία! Ιστορικό!
Εισπνοή λοιμογόνων σωματιδίων συχνός Εισρόφηση γαστρικού ή στοματοφαρυγγικού περιεχομένου συχνός Αιματογενής διασπορά ασυνήθιστος Διήθηση από λοίμωξη σε γειτονικές δομές σπάνιος Άμεσος εμβολιασμός Λιγότερο συχνός Αναζωπύρωση περισσότερο συχνός σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
Έχουν ταυτοποιηθεί >100 μικροοργανισμοί (βακτήρια, ιοί, μύκητες και παράσιτα) που μπορούν να προκαλέσουν πνευμονία της κοινότητας. Η σχετική συχνότητα των διαφόρων παθογόνων εξαρτάται από τη βαρύτητα της πνευμονίας Πχ Πνευμονία από τον ιό της γρίπης τεκμηριώνεται στο 15% σε εξωτερικούς ασθενείς, στο 10% σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε κοινούς θαλάμους και στο 4% σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Το συχνότερο αίτιο CAP ανεξάρτητα από τη βαρύτητα είναι ο Streptococcus pneumoniae. Στο 40-60% των CAP δεν είναι δυνατή η αιτιολογική διάγνωση.
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydοphila pneumoniae Respiratory viruses (incl Influenza) Legionella Hemophilus influenza
Strep. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Gram(-) βακτήρια Staph. aureus Group A streptococcus (GAS - S. pyogenes) Αναερόβια βακτήρια M. tuberculosis
Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza RSV Αδενοϊός Ανεμευλογιά Human metapneumovirus SARS, Hantavirus Avian influenza
Cryptococcus, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp Aspergillus spp Pneumocystis jirovecii
Harrison s Principles of Internal Medicine, 19 th ed, 2015
«Τυπική» πνευμονία: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococci, Moraxella catarrhalis, αναερόβια, και αερόβια Gram-αρνητικά βακτήρια. «Άτυπη» πνευμονία: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (προηγουμένως Chlamydia) pneumoniae, και C. psittaci. Η διάκριση μεταξύ «τυπικών» και «ατύπων» παθογόνων με βάση τα κλινικά ευρήματα είναι επισφαλής. Ορισμένοι συνιστούν να μην χρησιμοποιείται πλέον ο όρος «άτυπη» πνευμονία.
Λοίμωξη που προκαλείται από εισρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων που έχουν αποικιστεί με παθογόνα Η ποσότητα των εκκρίσεων πρέπει να είναι μεγάλη (μακροεισρόφηση) Πνευμονίτιδα από εισρόφηση: Χημική βλάβη που προκαλείται από στείρο γαστρικό περιεχόμενο Τα αναερόβια είναι υπεύθυνα για μικρό ποσοστό πνευμονιών από εισρόφηση σε ηλικιωμένους τρόφιμους γηροκομειών 95 ασθενείς - 67 (!!!) διαφορετικά παθογόνα Gram (-) εντερικοί βάκιλλοι (49%) Αναερόβια βακτήρια (16%) Prevotella & Fusobacterium Staphylococcus aureus (112%)
Συμπτώματα σχετικά με τη διάγνωση της πνευμονίας: «Είναι πνευμονία;» Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό τις περισσότερες φορές ΔΕΝ οφείλονται σε πνευμονία. Το κλινικό πλαίσιο στο οποίο συμβαίνει η πνευμονία: «Είναι πνευμονία της κοινότητας;» Η ανοσολογική επάρκεια του ασθενούς «Είναι ο ασθενής ανοσοεπαρκής;» Δευτεροπαθής ή πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Πιθανή έκθεση σε ειδικά παθογόνα «Μπορεί να υπάρχει ειδικό παθογόνο;»
Ιστορικό ΧΑΠ, βρογχεκτασίας, κυστικής ίνωσης HIV ή άλλη ανοσοκαταστολή. Επαγγελματική έκθεση σε ζώα πτηνά Ταξίδια Κατοικίδια Κάπνισμα Κατάχρηση αλκοόλ Χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών
Harrison s Principles of Internal Medicine, 19 th ed, 2015
Τα παραπάνω στοιχεία από το ιστορικό θέτουν την υπόνοια ορισμένων ειδικών ή ασυνήθιστων παθογόνων Θα πρέπει να ακολουθεί διερεύνηση για την τεκμηρίωση των παθογόνων αυτών Πιθανώς θα πρέπει να τροποποιείται η εμπειρική αγωγή ώστε να είναι δραστική και έναντι αυτών των παθογόνων
Συχνά συμπτώματα: πυρετός, βήχας, απόγχρεμψη, θωρακικό άλγος, δύσπνοια/ταχύπνοια Άλλα συμπτώματα: ναυτία, έμετος, διάρροια, διαταραχή επιπέδου συνείδησης (κυρίως σε ηλικιωμένους) Η οξύτητα της κλινικής εικόνας εξαρτάται από το παθογόνο S. pneumoniae, H. influenza, Gram(-) εντεροβακτηριακά: οξεία εικόνα με υψηλό πυρετό, ρίγος, παραγωγικό βήχα. M. pneumoniae, C. pneumoniae, ιοί: λιγότερο θορυβώδης εικόνα, χαμηλότερος πυρετός, μη παραγωγικός βήχας.
Πυρετός: ~80% των ασθενών Μπορεί να απουσιάζει σε ηλικιωμένους Μπορεί να υπάρχει υποθερμία: αρνητικό προγνωστικό σημείο Ταχύπνοια (αναπνοές>24/min): 45-70% των ασθενών Πιθανώς το πιο ευαίσθητο σημείο σε ηλικιωμένους Η πλειοψηφία των ασθενών έχει υγρούς ρόγχους ενώ μόνο το 1/3 εμφανίζει σημειολογία πύκνωσης (βρογχική αναπνοή, αυξημένες φωνητικές δονήσεις, αιγοφωνία) Τα ευρήματα μπορεί να είναι ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα. Τα ετερόπλευρα ευρήματα έχουν κατά κανόνα μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία
Επισκόπηση Τραχεία στη μέση γραμμή Ψηλάφηση: Αυξημένες φωνητικές δονήσεις στα πεδία που αντιστοιχούν στην πύκνωση Οι φωνητικές δονήσεις είναι μειωμένες όταν υπάρχει βρογχικό βύσμα Επίκρουση: Αμβλύτητα στα πεδία που αντιστοιχούν στην πύκνωση Ακρόαση: Μη μουσικοί ρόγχοι στα πεδία που αντιστοιχούν στην πύκνωση Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος (Βρογχικός ήχος αναπνοής / Σωληνώδες φύσημα) Ήχος απήχησης φωνής: Ψιθυριστή στηθολαλία (Whispering pectoriloquy) ή βρογχοφωνία
DeGowin s Diagnostic Examination. 9 th ed 2009
Η διακύμανση μεταξύ των παρατηρητών (interobserver variability) για τα αντικειμενικά ευρήματα της πνευμονίας είναι υψηλή: Διαφορετικοί γιατροί εξετάζοντας τον ίδιο ασθενή δεν συμφωνούν στα ευρήματα Η ευαισθησία/ειδικότητα μεμονωμένων αντικειμενικών ευρημάτων συνήθως δεν είναι επαρκείς για να τεκμηριώσουν ή να αποκλείσουν τη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας Η διαγνωστική αξία της αντικειμενικής εξέτασης αυξάνεται όταν τα ευρήματα εξετάζονται σε συνδυασμό Κανόνες κλινικής πρόβλεψης (Clinical Prediction Rules)
The rational clinical examination, 2009
Ακρίβεια των ευρημάτων της αντικειμενικής εξέτασης του θώρακα The rational clinical examination, 2009
κ=0 συμφωνία που αναμένεται από την τύχη κ=1 απόλυτη συμφωνία Evidence-based physical diagnosis, 2 nd ed. 2007
Διαγνωστική αξία αντικειμενικών ευρημάτων Evidence-based physical diagnosis, 2 nd ed. 2007
Ann Intern Med. 1990;113:664, The rational clinical examination, 2009
Arch Intern Med 1999;159:1082
Sir William Osler ή Sir William Osler (με στηθοσκόπιο!)
Παρόξυνση ΧΑΠ Παρόξυνση άσθματος Πνευμονικό οίδημα Βρογχεκτασία Πνευμονική εμβολή
Η ανεύρεση πνευμονικού διηθήματος σε απλή ακτινογραφία θώρακος σε συνδυασμό με κλινικά ή και μικροβιολογικά ευρήματα αποτελεί το πρότυπο (gold standard) στη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας (IDSA/ATS Guidelines 2007) Όλοι οι ασθενείς με πιθανή πνευμονία της κοινότητας πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία θώρακος. Σε ασθενείς με βήχα και εικόνα λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικού (πχ ρινική συμφόρηση) η ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη αν υπάρχει πυρετός, ταχύπνοια (>20/min) ή ταχυκαρδία. Η ακτινογραφία θώρακος χρειάζεται για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της πνευμονίας, την διάκρισή της από άλλες αιτίες πυρετού και συμπτωματολογίας από το αναπνευστικό και για την αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72
Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72
Λοβιακή πύκνωση, διάμεσα διηθήματα, σπηλαιοποίηση Παραδοσιακά θεωρείται ότι η λοβιακή πύκνωση οφείλεται στα «τυπικά» βακτήρια ενώ τα διάμεσα διηθήματα οφειλονται σε ιούς, «άτυπα» βακτήρια και Pneumocystis jirovecii Η ακτινολογική διαφοροδιάγνωση βακτηριακής και μη βακτηριακής πνευμονίας δεν μπορεί να γίνει αξιόπιστα, ακόμα και από ακτινολόγους. Υπάρχει διαφωνία στην ερμηνεία των ακτινογραφιών θώρακος ασθενών με πιθανή πνευμονία ανάμεσα σε διαφορετικούς ακτινολόγους και ανάμεσα σε γιατρούς επείγουσας ιατρικής και ακτινολόγους (interobserver variability) Chest. 1996;110:343, Emerg Radiol. 2005;11:242
Μέχρι και στο 30% των ασθενών με κλινική εικόνα συμβατή με πνευμονία, η αρχική ακτινογραφία θώρακος δεν αναδεικνύει διήθημα. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται έναρξη εμπειρικής αγωγής και επανάληψη της ακτινογραφίας σε 48 ώρες, η οποία μπορεί να αναδείξει διήθημα στο 7% (~2% του συνόλου). Παράγοντες που μπορεί να δυσκολέψουν την ακτινολογική διάγνωση της πνευμονίας: ΧΑΠ, νεοπλάσματα πνεύμονος, πνευμονική εμβολή, καρδιακή ανεπάρκεια/πνευμονικό οίδημα, πνευμονική αιμορραγία. Am J Med. 2004;117:305, Clin Infect Dis 2007; 44:S27
Η αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας με βάση την ακτινολογική εικόνα δεν είναι αξιόπιστη. Υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα τα οποία προσανατολίζουν περισσότερο σε ορισμένες διαγνώσεις αλλά δεν επαρκούν για να τεκμηριώσουν αιτιολογικά τη διάγνωση της πνευμονίας Ετερόπλευρη πνευμονία: βακτήρια Αμφοτερόπλευρη πνευμονία: Pneumocystis jirovecii, Legionella, ιογενείς πνευμονίες
Current Clinical Medicine / Cleveland Clinic, 2010, 2nd ed
Σε κατακεκλιμένους ασθενείς με πιθανή πνευμονία και αρνητική ή αμφίβολη ακτινογραφία θώρακος η αξονική επιβεβαίωσε πνευμονία στο 35% και 67% αντίστοιχα! Am J Med. 2010;123:e1
Πύκνωση ΔΕ άνω λοβού με αεροβρογχόγραμμα
Πύκνωση ΔΕ μέσου λοβού
Αμφοτερόπλευρη πύκνωση βάσεων
Πύκνωση ΔΕ μέσου λοβού με αεροβρογχόγραμμα
Αμφοτερόπλευρη διάμεση πνευμονία Pneumocystis pneumonia http://radiopaedia.org/
Κοιλότητα ΑΡ άνω λοβού Σταφυλοκοκκική πνευμονία
Οι ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας θα πρέπει να διερευνούνται για ειδικά παθογόνα τα οποία θα αλλάξουν τις θεραπευτικές αποφάσεις, όταν υπάρχουν κλινικά και επιδημιολογικά στοιχεία τα οποία θέτουν υπόνοια παρουσίας τέτοιων παθογόνων Ισχυρή σύσταση, Ενδείξεις επιπέδου ΙΙ Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72
Σε όλους τους ασθενείς με πιθανή πνευμονία: Γενική αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος, αέρια αίματος ή SaO2 Ακτινογραφία θώρακος CRP, Procalcitonin??? Σε ασθενείς με βαριά πνευμονία ή ανοσοκαταστολή Καλλιέργεια και χρώση Gram πτυέλων Αιμοκαλλιέργειες (δύο σετ πριν την έναρξη των αντιμικροβιακών) Αντιγόνο Legionella και Strep pneumonia ούρων
Σε επιλεγμένους ασθενείς Ορολογικός έλεγχος για HIV, Mycoplasma, Chlamydia, μύκητες Δερμοαντίδραση φυματίνης (Tuberculin Skin Testing TST) Ανάλυση και καλλιέργεια πλευριτικού υγρού PCR πτυέλων για ιούς Καλλιέργειες και χρώσεις πτυέλων για μύκητες, οξεάντοχα βακτήρια (μυκοβακτηρίδια, νοκάρδια) και Pneumocystis
Η πρώτη απόφαση που πρέπει να ληφθεί μετά τη διάγνωση της πνευμονίας είναι το που θα αντιμετωπιστεί ο ασθενής: Ως εξωτερικός; Σε κοινό νοσοκομειακό θάλαμο; Σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας ή Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας; Με την απόφαση αυτή επιλέγεται ταυτόχρονα και το αντιμικροβιακό σχήμα που θα χορηγηθεί στον ασθενή
Κεντρικό ρόλο έχουν οι κανόνες κλινικής πρόβλεψης (clinical prediction rules) CURB-65: 5 μεταβλητές, σχετικά λίγες μελέτες Pneumonia Severity Index: 20 μεταβλητές, πολλές μελέτες Η απόφαση εισαγωγής ωστόσο είναι κλινική απόφαση Οι κανόνες εκτιμούν τον ασθενή σε ένα χρονικό σημείο vs δυναμική εκτίμηση. Οι κανόνες αξιολογούν τις μεταβλητές ποιοτικά. Δεν λαμβάνουν υπ όψιν κοινωνικούς παράγοντες κλπ Δεν πρέπει να βασιζόμαστε μόνο σε ένα κανόνα για τη λήψη της απόφασης για εισαγωγή
Confusion: Σύγχυση (με βάση ειδικές δοκιμασίες ή εμφάνιση αποπροσανατολισμού σε πρόσωπα, χώρο, χρόνο) Urea: Ουρία (BUN>20 mg/dl) Respiratory rate: Αναπνοές >30 /minute Blood pressure: ΑΠ (συστολική <90 mmhg ή διαστολική<60 mmhg) 65: Ηλικία >65 έτη Thorax 2003;58:377
Για κάθε παρούσα παράμετρο του CURB-65 προστίθεται ένας βαθμός Άθροισμα Θνητότητα* Αντιμετώπιση 0 0,7% Αντιμετώπιση ως εξωτερικός ασθενής 1 2,1% 2 9,2% Εισαγωγή σε κοινό θάλαμο 3 14,5% 4 40% Πιθανώς να χρειαστεί νοσηλεία σε ΜΕΘ 5 57% * Θνητότητα στις 30 ημέρες
N Engl J Med 1997;336:243
N Engl J Med 1997;336:243
Κλίμακα κινδύνου Θνητότητα 1 0,1% 2 0,6% Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση ως εξωτερικός ασθενής 3 0,9% Εισαγωγή κατά την κρίση του ιατρού 4 9,5% 5 26,7% Εισαγωγή στο νοσοκομείο N Engl J Med 1997;336:243
CURB-65: Δεν λαμβάνει υπόψη τα υποκείμενα νοσήματα του ασθενούς PSI: Δίνει μεγάλο βάρος στην ηλικία του ασθενούς Ασθενής 25 ετών με υπόταση και ταχυκαρδία τοποθετείται στην κλίμακα κινδύνου 2 (θνητότητα 0,6%) ενώ η πραγματική θνητότητα είναι μεγαλύτερη και χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο
Επιπλοκές της πνευμονίας (πχ πλευριτική συλλογή) Αδυναμία λήψης αγωγής από του στόματος η έλλειψη κατάλληλης υποστηρικτικής φροντίδας κατ οίκον. Επιδείνωση υποκειμένου νοσήματος (πχ επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, απορρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη) Πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου κοντά στο όριο αξιολόγησης (πχ αναπνοές: 28/λεπτό, ΣΑΠ=93 mmhg) Κοινωνικοί παράγοντες: άστεγοι, ψυχικά ασθενείς, ανοϊκοί ασθενείς, λειτουργικά επηρεασμένοι ασθενείς, χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών κλπ.
Οι ασθενείς με βαριά πνευμονία πρέπει να ταυτοποιούνται γρήγορα: Ορθολογική χρησιμοποίηση των περιορισμένων κλινών ΜΑΦ/ΜΕΘ Έγκαιρη νοσηλεία τους σε ΜΑΦ/ΜΕΘ βελτιώνει την πρόγνωση. Οι ασθενείς με βαριά πνευμονία εμφανίζουν διαφορετικά παθογόνα: Διαφορετική διαγνωστική προσέγγιση Λήψη ΑΜΚ, αντιγόνο Legionella και Strep Pneumonia ούρων. Διαφορετική εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72
Πρέπει να υπάρχουν: 1 μείζον και 3 ελάσσονα κριτήρια Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72
Συνήθως συμβαίνουν στη βαριά CAP Αναπνευστική ανεπάρκεια Shock & πολυοργανική ανεπάρκεια Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Μεταστατική λοίμωξη (εγκεφαλικό απόστημα, ενδοκαρδίτιδα) Επιπλεγμένη υπεζοκωτική συλλογή, εμπύημα Πνευμονικό απόστημα
Υπεζοκωτική συλλογή που δημιουργείται στην περιοχή της βακτηριακής πνευμονίας Μη επιπλεγμένη Επιπλεγμένη Εμπύημα εξίδρωμα, φυσιολογικό ph, φυσιολογική γλυκόζη, αρνητική καλλιέργεια εξίδρωμα, χαμηλό ph (<7,20), χαμηλή γλυκόζη (<60 mg/dl), συνήθως αρνητική καλλιέργεια πυώδες υγρό, παρουσία μικροοργανισμών στη χρώση κατά Gram, καλλιέργεια συνήθως αλλά όχι πάντα θετική
Ελεύθερο υγρό αλλά με πάχος >10 mm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία Εγκυστωμένο υγρό Πάχυνση υπεζοκώτα στην CT με σκιαγραφικό (πιθανό εμπύημα) Υγρό σαφώς αφορισμένο στο υπερηχογράφημα
Νεκρωτική λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος με σχηματισμό κοιλότητας Συνώνυμο: «Νεκρωτική πνευμονία» Συνήθως επιπλέκει πνευμονία από εισρόφηση Ήπια συμπτωματολογία διάρκειας εβδομάδων ή και μηνών Πυρετός, βήχας, απόγχρεμψη, αιμόπτυση Αναιμία, απώλεια βάρους, νυκτερινοί ιδρώτες Μικροοργανισμοί Μόνο αναερόβια (~45%): Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium spp Μόνο αερόβια (~45%): Staph aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae Μικτές λοιμώξεις (~10%) Ακτινογραφία: κοιλότητα, πιθανώς υδραερικό επίπεδο
Ασθενής υπό κορτικοειδή μετά από επινεφριδεκτομή. Λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού που επιπλάκηκε με πνευμονικό απόστημα
Η επιλογή των αντιμικροβιακών εξαρτάται: Από τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς Θεραπεία σε εξωτερικό ασθενή Θεραπεία σε νοσηλευόμενο εκτός ΜΕΘ Θεραπεία σε νοσηλευόμενο στη ΜΕΘ Από την ύπαρξη συννοσηρότητας: Χρόνια καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, ηπατοπάθεια, νεφροπάθεια Σακχαρώδης διαβήτης Αλκοολισμός, νεοπλάσματα, ασπληνία, ανοσοκαταστολή ή λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων Από την τυχόν χρήση αντιμικροβιακών τους τελευταίους 3 μήνες
Προηγουμένως υγιές άτομο δεν έχει χρησιμοποιήσει αντιμικροβιακά φάρμακα τους τελευταίους 3 μήνες Μακρολίδη (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Δοξυκυκλίνη (Ασθενής σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου ΙΙΙ ) Παρουσία συννοσηρότητας ή χρήση αντιμικροβιακών τους τελευταίους 3 μήνες ή πιθανότητα ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου (DRSP): Αναπνευστική φθοριοκινολόνη: μοξιφλοξασίνη (Avelox 400 mg x 1, λεβοφλοξασίνη (Tavanic 750 mg X 1) - (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Β-λακτάμη συν μακρολίδη (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Αν έχει χρησιμοποιήσει αντιμικροβιακά επιλέγουμε διαφορετική ομάδα (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l )
Πνευμονία που μπορεί να αντιμετωπιστεί σε εξωτερική βάση ΟΧΙ Εισαγωγή ΝΑΙ Υποκείμενα νοσήματα ή πρόσφατη χρήση αντιμικροβιακών ή παράγοντες κινδύνου για DRSP* Επιλέγουμε αντιμικροβιακό διαφορετικής ομάδας ΟΧΙ ΝΑΙ Μακρολίδη ή Δοξυκυκλίνη Αναπνευστική φθοριοκινολόνη ή Β-λακτάμη + Μακρολίδη *DRSP: Drug Resistant Streptococcus pneumoniae
Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη με ανθεκτικό στις β-λακτάμες Streptococcus pneumoniae: Ηλικία<2 ή >65 έτη Θεραπεία με β-λακτάμες τους προηγούμενους 3 μήνες Αλκοολισμός, παθολογικά υποκείμενα νοσήματα, ανοσοκαταστολή ή ανοσοκατασταλτική αγωγή Έκθεση σε παιδί που πηγαίνει σε παιδικό σταθμό Σε περιοχές με υψηλή συχνότητα (>25%) λοιμώξεων από Streptococcus pneumoniae με υψηλού βαθμού αντοχή στις μακρολίδες (MIC 16 mg/ml) μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα αντιμικροβιακά που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με συννοσηρότητες σε όλους τους ασθενείς (μέτριας ισχύος σύσταση, Ενδείξεις επιπέδου III)
Αναπνευστική φθοριοκινολόνη: μοξιφλοξασίνη (Avelox 400 mg x 1, λεβοφλοξασίνη (Tavanic 750 mg X 1) (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Β-λακτάμη: Ampicillin (1 gr x 3 po) ή Amoxicillin-clavulanate (Augmentin 2 gr x 2 po) συν μακρολίδη (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Εναλλακτική β-λακτάμη: κεφτριαξόνη (Rocephin ), κεφουροξίμη (Zinadol ) Αν ο ασθενής έχει χρησιμοποιήσει αντιμικροβιακά επιλέγουμε διαφορετική ομάδα (Ισχυρή σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου l ) Η πρώτη δόση των αντιμικροβιακών πρέπει να χορηγείται ενώ ο ασθενής είναι ακόμα στο Τμήμα επειγόντων ( Μέτρια σύσταση; Ενδείξεις επιπέδου lιι )
Νοσηλεία εκτός ΜΕΘ Αναπνευστική φθοριοκινολόνη (Avelox, Tavanic ) Β-λακτάμη (Amoxicillin ή Augmentin ) + Μακρολίδη (Zithromax ή Klaricid ) Εναλλακτικά: Rocephin, Zinacef Αν ο ασθενής έχει λάβει αντιμικροβιακά το τελευταίο τρίμηνο, επιλέγουμε αντιμικροβιακό διαφορετικής ομάδας
Β-λακτάμη [κεφοταξίμη (, κεφτριαξόνη (Rocephin 1 gr x 1) ή αμπικιλλίνη-σουλμπακτάμη (Begalin 3-4 gr x 3 iv)] συν Αζιθρομυκίνη (Zithromax 500 mg x 1 po) (ενδείξεις επιπέδου ΙΙ) ή Αναπνευστική φθοριοκινολόνη (ισχυρή σύσταση - ενδείξεις επιπέδου Ι) Σε ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη συνιστάται συνδυασμός αναπνευστικής φθοριοκινολόνης και αζτρεονάμης (Azactam 2 gr x 3 iv).
Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από Pseudomonas: Ασθενείς με ΧΑΠ/βρογχεκτασίες/κυστική ίνωση Προηγούμενη νοσηλεία Προηγούμενη λήψη αντιμικροβιακών Υποψία εισρόφησης Αντιπνευμονιοκοκκική + αντιψευδομοναδική β-λακτάμη πιπερακιλλινη-ταζομπακτάμη (Tazocin ) ή κεφεπίμη (Maxipim ) ή ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (Primaxin ) ή μεροπενέμη (Meronem ) σε συνδυασμό με: Σιπροφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη (750 mg)
Πνευμονία που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ Β-λακτάμη (Rocephin ή Begalin ) Αλλεργία σε β-λακτάμες: Αναπνευστική Φθοριοκινολόνη + Αζτρεονάμη + Μακρολίδη (Zithromax ) ή Αναπνευστική φθοριοκινολόνη (Avelox, Tavanic ) Πιθανότητα Ψευδομονάδος: Piperacillin/Tazobactam ή Cefepime ή Imipenem ή Meropenem + Αναπνευστική Φθοριοκινολόνη
Οι ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας πρέπει να θεραπεύονται για τουλάχιστον 5 ημέρες, να είναι ελεύθεροι πυρετού για 48-72 ώρες και να μην έχουν >1 σημεία κλινικής αστάθειας όταν διακόπτεται η αγωγή τους. Συνήθως η θεραπεία διαρκεί 7-10 ημέρες Η αζιθρομυκίνη χορηγείται για 3-5 ημέρες λόγω της μακρού ενδοκυττάριου χρόνου ημιζωής (40-68 ώρες) και της αργής ιστικής αποδέσμευσης. Αν η αρχική θεραπεία δεν ήταν δραστική έναντι του παθογόνου που ταυτοποιήθηκε, η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να παρατείνεται. Όταν το παθογόνο είναι Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Gram(-) η θεραπεία θα πρέπει να φτάνει τις 14 ημέρες. Legionella spp: Διάρκεια θεραπείας 14 ημέρες Αν έχει χρησιμοποιηθεί αζιθρομυκίνη μπορεί να χορηγηθεί για 7-10 ημέρες
Πρέπει ο ασθενής να είναι κλινικά σταθερός να μην εμφανίζει ΚΑΝΕΝΑ από τα σημεία κλινικής αστάθειας το τελευταίο 24ωρο: Θερμοκρασία >37.8 C Σφύξεις >100 per min Αναπνοές>24 per min Συστολική ΑΠ<90 mm Hg SaO2 <90 % Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αδυναμία λήψεως φαρμάκων από του στόματος 40% των ασθενών που είχαν κατά την έξοδό τους >2 από τα παραπάνω ευρήματα επανεισάγονταν στον νοσοκομείο ή πέθαιναν εντός 30 ημερών Arch Intern Med 2002;162:1278-84
Όλοι οι ασθενείς με πνευμονία πρέπει να επανεξετάζονται 6 εβδομάδες μετά την έξοδό τους. Όσοι δεν παρουσιάζουν ικανοποιητική κλινική ανάκαμψη πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία θώρακος για την ανεύρεση υποκείμενης κακοήθειας. Επίσης όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για κακοήθεια (καπνιστές, άτομα>50 ετών) πρέπει να υποβάλλονται σε νέα ακτινογραφία θώρακος στις 6 εβδομάδες Αν υπάρχει υποψία κακοήθειας πρέπει να ακολουθεί CT θώρακος και αναλόγως βρογχοσκόπηση για την ανεύρεση ενδοβρογχικής βλάβης ή κατακράτησης βρογχικής βλέννας. Σε επιλεγμένους ασθενείς που τα ακτινολογικά ευρήματα δεν εμφανίζουν βελτίωση θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το ενδεχόμενο φυματίωσης
1. Ποια είναι τα κύρια παθογόνα στην πνευμονία της κοινότητας και ποιά τα συνήθη συμπτώματα; 2. Ποιά είναι τα σημεία της πνευμονίας; 3. Προσδιορίστε τον διαγνωστικό έλεγχο σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας