Ενδοσκοπική Θυρεοειδεκτομή

Ενδοσκοπική Θυρεοειδεκτομή ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΠΟΥΛΙΟΣ Χειρουργός, Α Χειρουργική Κλινική Δ.Θ.Κ.Α Υγεία Εισαγωγή Εικόνα 1: 1 η μετεγχειρητική ημέρα μετά από ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή με προσπέλαση από τη μασχάλη. Η σημαντική εμπειρία στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, τα αναγνωρισμένα οφέλη στη μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και ο πάντα υπαρκτός κίνδυνος για δημιουργία χηλοειδούς στην πρόσθια τραχηλική χώρα με δυσάρεστα αισθητικά και ψυχολογικά αποτελέσματα, είχαν σαν αποτέλεσμα την εφαρμογή ενδοσκοπικών μεθόδων και της ρομποτικής τεχνολογίας από χειρουργούς των ενδοκρινών αδένων ώστε να πραγματοποιήσουν την επέμβαση της θυρεοειδεκτομής με μικρότερες, λιγότερο εμφανείς τομές στον τράχηλο ή χωρίς καθόλου τομή στον λαιμό 2. Αυτές οι τεχνικές στόχο είχαν την εφαρμογή των αρχών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στη χειρουργική του θυρεοειδούς, ώστε να επιτευχθούν τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα, να μειωθεί ο μετεγχειρητικός πόνος και να υπάρχει γρηγορότερη και ταχύτερη ανάρρωση. Έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία τεχνικές με τομή στην τραχηλική χώρα, με τομή εκτός τραχήλου, αμιγώς ενδοσκοπικές, υβριδικές, ρομποτικές. Οι μέθοδοι διά της τραχηλικής χώρας είναι ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής, με πολύ μικρές τομές και άμεση προσπέλαση στον θυρεοειδή αδένα. Οι προσπελάσεις από τoμές εκτός τραχήλου (Εικόνα 1) στην πραγματικότητα δεν μπορούν να θεωρηθούν ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής διότι απαιτείται μεγαλύτερη, εργωδέστερη παρασκευή και περισσότερος χρόνος. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι ανώτερο διότι δεν υπάρχει εμφανής στον τράχηλο ουλή. Εφαρμόζεται κυρίως στην Ασία (Κορέα, Ιαπωνία), όπου οι ασθενείς δίνουν μεγάλη σημασία στο χειρουργικό αισθητικό αποτέλεσμα. Τεχνικές Η πρώτη εφαρμογή της ενδοσκοπικής χειρουργικής στον τράχηλο γίνεται στα τέλη της δεκαετίας του 1990, με πρωτοπόρους τον Gagner 3 το 1996 να πραγματοποιεί μια πλήρως ενδοσκοπική παραθυρεοειδεκτομή και τον Huscher 4 to 1997 να επιτυγχάνει ενδοσκοπικώς λοβεκτομή. Η απαίτηση για άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, η οποία φαίνεται να είναι πιο έντονη στις Ασιατικές χώρες και η εντυπωσιακή εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας οδήγησαν το 2000 τους Ikeda 5 και Ohgami 6 να πραγματοποιήσουν τις πρώτες θυρεοειδεκτομές χωρίς τομή στον τράχηλο, ο πρώτος μέσω της μασχάλης και ο δεύτερος μέσω του προσθίου θωρακικού τοιχώματος. Η εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας στη θυρεοειδεκτομή ξεκινά το 2005 7 δίνοντας μια νέα προοπτική. Το ποσοστό δημιουργίας υπερτροφικής ουλής και χηλοειδών είναι μικρό, αλλά υπαρκτό. Οι μέχρι σήμερα τεχνικές που υπάρχουν μπορούν να ταξινομηθούν στις εξής κατηγορίες 8 : α. Αμιγώς ενδοσκοπικές μεθόδους με προσπέλαση από την τραχηλική χώρα (πρόσθια, πλάγια). β. Ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή με προσπέλαση από την τραχηλική χώρα (MIVAT: minimally invasive videoassisted thyroidectomy). γ. Ενδοσκοπικές μεθόδους με προσπέλαση από τη μασχάλη, από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, από την περιοχή των θηλών, ή συνδυασμός αυτών. 24

δ. Ρομποτικές μεθόδους οι οποίες διακρίνονται στην τεχνική με προσπέλαση από τη μασχάλη χωρίς την εμφύσηση αέρα και στην αμιγώς ενδοσκοπική τεχνική, με συνεχή χορήγηση CO 2 ώστε να διατηρηθεί ο χώρος εργασίας μεταξύ των μασχαλών και των θηλών από όπου γίνεται η προσπέλαση (στη βιβλιογραφία με ελάχιστο αριθμό ασθενών περιγράφεται και η προσπέλαση πίσω από το αυτί). ε. Πειραματικές, όπως η τεχνική με δια του στόματος προσπέλαση. 1. Προσπέλαση από την τραχηλική χώρα 1.1 Αμιγώς ενδοσκοπικές Στις προσπελάσεις από την τραχηλική χώρα ο Gagner et al. 9 χρησιμοποίησε 3 trocar εργασίας, δυο των 2 χιλ και ένα των 5 χιλ, στο άνω μέσο όριο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στην πλευρά του τραχήλου, όπου υπήρχε η παθολογία του θυρεοειδούς. Για το ενδοσκόπιο έγινε τομή άνωθεν της στερνικής εντομής. Με τη χρήση ενδοσκοπικών εργαλείων ξεκινώντας την παρασκευή από την περιφέρεια του αδένα, αναγνωρίζονται τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, διατηρούνται οι παραθυρεοειδείς αδένες, απολινώνονται τα θυρεοειδικά αγγεία με μεταλλικά clip ή εναλλακτικά εφαρμόζεται για την αιμόσταση η τεχνολογία του ψαλιδιού υπερήχων και με την κινητοποίηση των πόλων ολοκληρώνεται η αφαίρεση του αδένα. Ο Cougard et al. 10 τροποποίησε την άνω τεχνική με τη χρήση ενός trocar εργασίας από τη μεριά της βλάβης κι ενός από την αντίθετη πλευρά, καθώς και με τη χρήση βελόνας (veress) στη μέση γραμμή άνωθεν των υπολοίπων. Εκτός της άνω πρόσθιας προσπέλασης έχει περιγραφεί και η πλάγια προσπέλαση από τον Henry et al. 11 ο οποίος εφάρμοσε τομή 15χιλ για το ενδοσκόπιο και τη χρήση δυο επιπλέον trocar εργασίας, με τομές 3 χιλ κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς, στην πλευρά που βρίσκεται η παθολογία. Έχουν δημοσιευθεί 112 λοβεκτομές με αυτή τη μέθοδο με μέσο χρόνο τα 98 λεπτά. 1.2 Ενδοσκοπικά Υποβοηθούμενη Το 2000 ο Μiccoli et al. 12 ανέπτυξε μια τεχνική που συνδυάζει την ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή με την παραδοσιακή ανοικτή μέθοδο. Μια τομή 1.5 εκ γίνεται στη μέση γραμμή άνωθεν της στερνικής εντομής, μετά την αποκόλληση του θυρεοειδούς από τους μυς, τοποθετείται το ενδοσκόπιο και με τη χρήση ειδικών εργαλείων και ψαλιδιού υπερήχων δια την ίδιας τομής πραγματοποιείται η επέμβαση. Έχουν ανακοινωθεί με αυτήν την τεχνική αποτελέσματα παρόμοια με αυτά της κλασικής μεθόδου στην αντιμετώπιση του καλώς διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα. Επιπρόσθετα είναι εφικτός ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, ενώ έχει περιγραφεί και πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός σε ασθενή με χαμηλού κινδύνου θηλώδες νεόπλασμα θυρεοειδούς. 2. Προσπέλαση εκτός τραχηλικής χώρας 2.1 Προσπέλαση από τη μασχάλη 2.1.1 Με εμφύσηση CO 2 Ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε ύπτια θέση, με μικρή υπερέκταση της κεφαλής και με έκταση του άνω άκρου, του σύστοιχου με τη βλάβη. Τρεις μικρές τομές γίνονται στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή για τοποθέτηση των trocar. Το μεσαίο των 10mm αφορά το ενδοσκόπιο και τα άλλα δύο είναι εργασίας (από όπου εισέρχονται εργαλεία όπως το Maryland dissector, η διαθερμία υπερήχων, ενδοσκοπικά ψαλίδια). Ακολουθεί η δημιουργία ενός πλάνου εργασίας μεταξύ του μυώδους πλατύσματος και του μείζονος θωρακικού μυός. Η εμφύσηση CO 2 σε πίεση 5-9mmHg επιτρέπει τη δημιουργία ικανοποιητικού χώρου εργασίας 13. Κάποιοι χειρουργοί τοποθετούν και ένα τέταρτο trocar εργασίας στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα για καλύτερη έλξη 2. Οι χρόνοι της επέμβασης ακολουθούν αυτούς της κλασικής θυρεοειδεκτομής και η απολίνωση των αγγείων γίνεται με clips ή με τη διαθερμία υπερήχων. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν επτά μελέτες που περιλαμβάνουν 186 ασθενείς 13. 2.1.2 Χωρίς εμφύσηση αερίου Ο ασθενής υπό γενική αναισθησία τοποθετείται στην προβλεπόμενη θέση με υπερέκταση του σύστοιχου με τη παθολογία άκρου, με στόχο να μειωθεί η απόσταση από τη μασχάλη έως την πρόσθια τραχηλική χώρα. Μέσω μιας μικρής τομής περίπου 3,5 εκ στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, γίνεται η είσοδος του ενδοσκοπίου και των ενδοσκοπικών χειρουργικών εργαλείων, με τα οποία γίνεται η παρασκευή του χώρου μεταξύ του μυώδους πλατύσματος και του μείζονος θωρακικού μυός. Μετά την προσπέλαση ανάμεσα από τη στερνική και κλειδική κεφαλή του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, γίνεται παρασκευή του θυρεοειδούς από τους μυς. Τοποθετείται ένα trocar 5mm στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα από όπου μπορούμε να επιτύχουμε καλύτερη έλξη 14. Επίσης με χρήση ειδικού αγκίστρου από τη μασχάλη έχουμε έναν ικανοποιητικό χώρο εργασίας. Ακολούθως, η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται με τους κλα- Εικόνα 2: Θέση ασθενούς 25

σικούς χρόνους. Δύο εργασίες με 600 ασθενείς αναφέρονται στη βιβλιογραφία 14,15. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 126,8 ± 32,4 λεπτά. 2.2 Υβριδική Ακολουθείται συνδυασμός της πρόσθιας προσπέλασης και της προσπέλασης από τη μασχάλη. Έχουν δημοσιευθεί τέσσερις μελέτες που αφορούν 180 ασθενείς 13. Στην υβριδική αξίζει να σημειωθεί ο συνδυασμός οπισθοωτιαίας και μασχαλιαίας προσπέλασης, για την οποία υπάρχει μια μελέτη που αφορά 10 ασθενείς. Ο χώρος εργασίας δημιουργείται μετά τη διήθηση με διάλυμα επινεφρίνης και παρασκευή με διαθερμία υπερήχων και η διατήρηση του γίνεται με συνεχή έγχυση CO 2 σε πίεση 5-6mmHg. Οι χρόνοι επέμβασης είναι αυτοί της κλασικής θυρεοειδεκτομής. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 210 ± 43,7 λεπτά 16. 3. Ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή 3.1 Προσπέλαση από τη μασχάλη χωρίς εμφύσηση αέρα Ο ασθενής υπό γενική αναισθησία τοποθετείται σε ύπτια θέση, με υπερέκταση της κεφαλής. Το σύστοιχο, με την παθολογία του θυρεοειδούς, χέρι βρίσκεται ανυψωμένο σε έκταση με στόχο να μειωθεί η απόσταση από τη μασχάλη έως την πρόσθια τραχηλική χώρα. (Εικόνα 2). Μια κάθετη τομή 5-6 εκ πραγματοποιείται στη μασχάλη και παρασκευάζεται ο κρημνός, υπό το μυώδες πλάτυσμα και άνωθεν του μείζονος θωρακικού μυός και της κλείδας μέχρι την πρόσθια τραχηλική χώρα, με χρήση διαθερμίας υπό άμεση όραση. Αφού αναγνωριστεί και παρασκευαστεί το διάστημα μεταξύ στερνικής και κλειδικής κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός προχωράμε έως ότου παρασκευαστεί και μέρος του αντίθετου λοβού. Ακολούθως, ένα ειδικό άγκιστρο δια της τομής χρησιμοποιείται για να έχουμε επαρκή χώρο εργασίας 17. Μια δεύτερη τομή (0,8 εκ) γίνεται σε απόσταση 2 εκ άνωθεν και 6-8 εκ έσω της θηλής. Χρησιμοποιούνται τέσσερις ρομποτικοί βραχίονες (Εικόνα 3). Οι τρεις εισέρχονται από την τομή της μασχάλης. Ο μεσαίος χρησιμοποιείται για την κάμερα και οι άλλοι δυο για τη διαθερμία υπερήχων και τον Maryland dissector. Ο τέταρτος βραχίονας τοποθετείται από την τομή στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και από εκεί γίνεται χειρισμός της λαβίδας σύλληψης. Ακολούθως οι χειρουργικοί χρόνοι είναι ίδιοι με την κλασική θυρεοειδεκτομή. Στη βιβλιογραφία περιγράφονται τρεις μελέτες που αφορούν συνολικά 338 ασθενείς 18,19. 3.2 Προσπέλαση από τη μασχάλη και τους μαστούς (Bilateral Breast Axillary Approach, BABA) Ο ασθενής τοποθετείται στην προβλεπόμενη θέση. Ακολουθεί έγχυση διαλύματος επινεφρίνης (1:200.000) στην περιοχή παρασκευής του υποδορίου. Μικρές τομές γίνονται αμφότερα στους μαστούς και στις μασχάλες για την τοποθέτηση των 8 και 12mm trocar. Ο χώρος εργασίας διατηρείται με συνεχή έγχυση CO 2 σε πίεση 5-6mmHg. Η επέμβαση ακολουθεί τους χρόνους της κλασικής χειρουργικής. Η διατομή των αγγείων γίνεται με χρήση διαθερμίας υπερήχων. Ο μέσος χρόνος για την επέμβαση είναι 218 λεπτά. Η αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων γίνεται με λεπτομέρεια. Αναφέρεται μια μελέτη που περιλαμβάνει 15 ασθενείς 20. 4. Πειραματικές Στο εργαστήριο με προσπέλαση από το έδαφος του στόματος τοποθετούνται τρία trocar, ένα 5mm και δύο 3mm. O χώρος εργασίας διατηρείται με εμφύσηση CO 2 σε πίεση 4-6 mmhg. Ακολουθεί διαχωρισμός του μυώδους πλατύσματος από τους υπόλοιπους μυς, διατομή κατά τη μέση γραμμή και διαχωρισμός των μυών κάτωθεν του υοειδούς από το θυρεοειδή. Εκτέλεση θυρεοειδεκτομής με τους χρόνους της κλασικής επέμβασης. Η αναγνώριση των ανατομικών δομών γίνεται χωρίς δυσκολία, η προσέγγιση στον θυρεοειδή μπορεί να γίνει σε μικρό χρονικό διάστημα. Στο εργαστήριο ο χρόνος για να επιτευχθεί λοβεκτομή ήταν περίπου 60 λεπτά 21. Εικόνα 3: Σύστημα Da Vinci Συζήτηση Η καμπύλη εκμάθησης έχει μια σχετική δυσκολία και απαιτεί χρόνο 15,19, όταν στον αντίποδα οι περισσότεροι χειρουργοί είναι εξοικειωμένοι με την ανατομία στην πρόσθια προσπέλαση. Η εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας βέβαια μίκρυνε το χρόνο της καμπύλης και η εκμάθησή της δεν φαίνεται να προϋποθέτει κάποια προηγηθείσα εμπειρία στην εν- 26

δοσκοπική χειρουργική του τραχήλου 17,18. Η χρήση λαπαροσκοπικών εργαλείων καθώς και η εισαγωγή των ρομποτικών εφαρμογών βοήθησε στο να γίνει πραγματικότητα η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς τομή στον τράχηλο. Τα εργαλεία αυτά έχουν το μειονέκτημα ότι είναι σχεδιασμένα για τη χειρουργική της κοιλίας και σίγουρα μικρότερα και λεπτότερα θα ήταν ιδανικά για τέτοιου είδους επεμβάσεις. Κάποιοι χειρουργοί έχουν περιγράψει τη χρήση παιδιατρικών εργαλείων 13. Η χρήση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci S (Εικόνα 3) έχει προσφέρει τρισδιάστατη εικόνα, εξάλειψη του τρόμου στις κινήσεις του ενδοσκοπίου και των εργαλείων και 7 βαθμούς ελευθερίας στις κινήσεις του χειρουργού. Η χρήση της διαθερμίας υπερήχων έχει βοηθήσει σημαντικά στο να μειωθεί ο χειρουργικός χρόνος. Ο Owaki και συν. 22 έδειξαν ότι μπορεί με ασφάλεια να χρησιμοποιηθεί η διαθερμία υπερήχων σε απόσταση μέχρι 3mm από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, για χρονικό διάστημα το περισσότερο μέχρι 20 δευτερόλεπτα στο επίπεδο 3. Στις τεχνικές που εφαρμόζεται εμφύσηση CO 2 οι Brunt et al. 23 έδειξαν ότι με πίεση μικρότερη των 8mmHg μπορούμε να αποφύγουμε επιπλοκές που οφείλονται στο CO 2 όπως η υπερκαπνία, η αναπνευστική οξέωση, η ταχυκαρδία, ο αυτόματος πνευμοθώρακας. Οι Kitano et al. 24 περιγράψανε την επίτευξη πίεσης έως 6mmHg και επικουρικά χρησιμοποιήσανε δερματικά άγκιστρα για να έχουν ικανοποιητικό χώρο εργασίας. Παρότι η θυρεοειδεκτομή με διάφορες προσπελάσεις, από απομακρυσμένες από τον τράχηλο περιοχές, αποτελεί μια νέα μέθοδο σε σχέση με την απόλυτα καθιερωμένη κλασική θυρεοειδεκτομή, τα αποτελέσματα που έχουμε ως προς τον τραυματισμό των παραθυρεοειδών αδένων και των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων είναι ικανοποιητικά. Στις ενδοσκοπικές τεχνικές τα ποσοστά παροδικής υπασβεστιαιμίας φτάνουν μέχρι και 25.2%, ενώ μόνιμη υπασβεστιαιμία παρατηρήθηκε σε ποσοστό μέχρι 1% όπως ανέφεραν ο Kang et al. 15 Η παροδική παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ήταν 2.1%, 3.6%, 2.8% για την προσπέλαση από τη μασχάλη, την πρόσθια και την υβριδική αντίστοιχα, ενώ δεν υπάρχουν αναφορές για μόνιμη κάκωση των λαρυγγικών νεύρων 13. Στη ρομποτικά υποβοηθούμενη μέθοδο BABA, οι Lee et al. 20 δεν αναφέρουν σημαντικές επιπλοκές, η απώλεια αίματος ήταν ελάχιστη και ο μέσος χρόνος νοσηλείας 3.5 ημέρες. Στη χωρίς εμφύσηση αέριου θυρεοειδεκτομή από τη μασχάλη σύμφωνα με τους Kang et al. 18 περιγράφονται παροδική υπασβεστιαιμία σε ποσοστό 26.7%, παροδικό βράχος φωνής σε ποσοστό 4% και μόνιμη παράλυση λαρυγγικών σε ποσοστό 0.5%. Αιμορραγία, λοίμωξη και οίδημα, όπως και στην κλασική προσπέλαση έτσι και σε αυτού του είδους τις προσπελάσεις, εμφανίζονται σε πολύ μικρά ποσοστά κάτω του 1%. Ενδιαφέρον έχει η περιγραφή νέων επιπλοκών, όπως η αναφορά ενός ασθενούς με διάτρηση οισοφάγου, ασθενούς με τραυματισμό της τραχείας 25, ασθενούς με πνευμοθώρακα 26. Η μεγάλη περιοχή παρασκευής προδιαθέτει τη δημιουργία οιδήματος που εμφανίζεται σε ποσοστό 2.2% στους ασθενείς με προσπέλαση από τη μασχάλη. Εμμένων πόνος που έχει διαρκέσει έως τρεις μήνες έχει περιγραφεί σε ασθενή με προσπέλαση από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα 27. Ο Henry et al. αναφέρουν ποσοστό 1-3% μετατροπής των ενδοσκοπικών τεχνικών σε κλασική ανοικτή προσπέλαση. Τα αίτια είναι αιμορραγία, μεγάλο μέγεθος όζου, διήθηση παρακείμενων δομών και έντονη θυρεοειδίτιδα. Η διάγνωση καλώς διαφοροποιημένου καρκινώματος δεν αποτελεί πάντα αντένδειξη. Ο Park et al. 17,18 περιγράφουν ασφαλή και εφικτή θυρεοειδεκτομή με ρομποτικά υποβοηθούμενη τεχνική από τη μασχάλη, εφόσον ο όγκος είναι μικρότερος των 2 εκ και δεν υπάρχει εκτεταμένη τοπικά ή με απομακρυσμένες μεταστάσεις νόσος. Ο Chung et al. 28 αναφέρουν ότι σε 45 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή για θηλώδες καρκίνο του θυρεοειδούς, η τιμή της θυρεοσφαιρίνης 4 μήνες μετά την επέμβαση ήταν < 1ng/mL και ο μετεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος στους 10-18 μήνες δεν έδειξε υποτροπή της νόσου. Στους 38 ασθενείς που έλαβαν ραδιενεργό ιώδιο, στο ολόσωμο scanning δεν φάνηκε παθολογική πρόσληψη ιωδίου. Επίσης, αναφέρουν παρόμοια ποσοστά επιπλοκών, με μεγαλύτερη την προσωρινή κάκωση του λαρυγγικού στην ομάδα της υβριδικής. Έτσι, σε επιλεγμένους ασθενείς μπορούμε να θεωρήσουμε την ενδοσκοπική τεχνική ασφαλή και εφικτή. Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός στις ανωτέρω περιπτώσεις είναι εφικτός χωρίς δυσκολία 13. Η βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος, αλλάζοντας τη θέση της τομής, έχει μια υποκειμενικότητα και αξιολογείται από τους ίδιους τους ασθενείς με ερωτηματολόγια. Οι μελέτες 2 που έχουμε δείχνουν υψηλό δείκτη ικανοποίησης, αλλά δεν υπάρχει προς το παρόν σύγκριση ως προς την ικανοποίηση των ασθενών με το κοσμητικό αποτέλεσμα μεταξύ της ανοικτής κλασικής προσπέλασης και των τεχνικών αυτών. Στην περιορισμένη εμπειρία μας πράγματι το αισθητικό αποτέλεσμα είναι εντυπωσιακό μιας και δεν υπάρχει καμία ουλή στον τράχηλο. Οι επιπλοκές μας ήταν παρόμοιες με εκείνες της κλασικής θυρεοειδεκτομής. Σύμφωνα με μελέτες στη MIVAT τεχνική, στα άλλα πλεονεκτήματα περιγράφηκαν καλύτερα αποτελέσματα στην κατάποση και στην ομιλία μετεγχειρητικά, σε σχέση με την κλασική ανοικτή μέθοδο 29. Μειονεκτήματα είναι το μικρό ποσοστό των ασθενών που είναι κατάλληλοι για τη μέθοδο, ο μεγαλύτερος χρόνος που απαιτείται για την επέμβαση και το αυξημένο κόστος 30,31. Συμπέρασμα Η επίτευξη θυρεοειδεκτομής με ενδοσκοπικές και ρομποτικές μεθόδους έχει περιγραφεί και επιτευχθεί με ασφάλεια. Πρόκειται για μια προσπάθεια εφαρμογής των αρχών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στη χειρουργική του τραχήλου. Επιτυγχάνεται ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα 27

και με την απόκτηση εμπειρίας, καθώς και με τη δημιουργία νέων πιο κατάλληλων εργαλείων, οι όποιες δυσκολίες μπορούν να ξεπεραστούν. Βιβλιογραφία 1. Becker A. M. and Gourin C. G. New technologies in thyroid surgery. Surgical Oncology Clinics of North America, vol. 17, no. 1, pp. 233 248, 2008. 2. Slotema ET, Sebag F, Henry JF. What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease? World J Surg 2008; 32:1325-1332. 3. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996; 883:875. 4. Hόscher CS, Chiodini S, Napolitano C et al. Endoscopic right thyroid lobectomy.surg Endosc 1997; 11:877. 5. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y et al. Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 2000; 191:336-340. 6. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10:1-4. 7. Lobe TE, Wright SK, Irish MS. Novel uses of surgical robotics in head and neck surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:647-652. 8. Linos D. Minimally invasive thyroidectomy: A comprehensive appraisal of existing techniques. Surgery. 2011 Jul; 150(1):17-24. 9. Ganger M, Inabnet BW 3rd, Biertho L. Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules. Ann Chir 2003; 128:696-701. 10. Cougard P, Osmak L, Esquis P, Ognois P. Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report including 40 patients. Ann Chir 2005; 130:81-5. 11. Henry JF. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands. Br J Surg 2006; 93:1-2. 12. Miccoli P, Berti P, Bendinelli C, Conte M, Fasolini F and Martino E. Minimally invasive video-assisted surgery of the thyroid: a preliminary report. Langenbeck s Archives of Surgery, vol. 385, no. 4, pp. 261-264, 2000. 13. Tan CT, Cheah WK, Delbridge L. Scarless (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg 2008; 32:1349-1357. 14. Yoon JH, Park CH, Chung WY. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16:226-231. 15. Kang SW, Jeong JJ, Yun JS et al. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients. Endocr J 2009; 56:361-369. 16. Lee KE, Kim HY, Park WS et al. Postauricular and axillary approach endoscopic neck surgery: a new technique. World J Surg 2009; 33:767-772. 17. Kang SW, Jeong JJ, Yun JS et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100 patients. Surg Endosc 2009; 23:2399-2406. 18. Sang-Wook Kang, Jong Ju Jeong, Kee-Hyun Nam et al. Robot-Assisted Endoscopic Thyroidectomy for Thyroid Malignancies Using a Gasless Transaxillary Approach. J Am Coll Surg 2009; 209:e1-e7. 19. Kang SW, Lee SC, Lee SH et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery 2009; 146:1048-1055. 20. Lee KE, Rao J, Youn YK. Endoscopic thyroidectomy with the da Vinci robot system using the bilateral axillary breast approach (BABA) technique: our initial experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19:e71-e75. 21. Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc 2009; 23:1119-1120. 22. Owaki T, Nakano S, Arimura K et al. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy 2002 Jul; 34(7):575-579. 23. Brunt LM, Jones DB, Wu JS et al. Experimental development of an endoscopic approach to neck exploration and parathyroidectomy. Surgery 1997; 122:893-01. 24. Kitano H, Fujimura M, Kinoshita T et al. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation. Surg Endosc 2002; 16:88-91. 25. Yoon JH, Park CH, Chung WY. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16:226-231. 26. Choe JH, Kim SW, Chung KW et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World J Surg 2007; 31:601-606. 27. Park YL, Han WK, Bae WG. 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13:20-25. 28. Chung YS, Choe JH, Kang KH et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg 2007; 31:2302-2308. 29. Lombardi CP, Raffaelli M, D alatri L, De Crea C, Marchese MR, Maccora D, et al. Videoassisted thyroidectomy significantly reduces the risk of early postthyroidectomy voice and swallowing symptoms. World J Surg 2008; 32:693-700. 30. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22:849-51. 31. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesina PF, et al. Video-assisted vs. conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg 2002; 137:301-4. Β Ι Β Λ Ι Ο Π Α Ρ Ο Υ Σ Ι Α Σ Η ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Φ. ΒΛΑΧΟΣ - Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί σήμερα μια συχνή και συνεχώς εξελισσόμενη επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης πολλών γυναικολογικών παθήσεων. Οι νέοι συνάδελφοι, οφείλουν σήμερα να γνωρίζουν τουλάχιστον τις βασικές αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Ο τομέας της γυναικολογικής ενδοσκόπησης γενικότερα συστήνεται για εξειδίκευση επειδή προσφέρει σημαντική βοήθεια στη γυναίκα με στείρωση, συγγενείς ανωμαλίες και άλλες παθολογικές καταστάσεις του γεννητικού συστήματος. Στη Β' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Αρεταίειο Νοσοκομείο, λειτουργεί ένα πολύ καλά οργανωμένο τμήμα λαπαροσκοπικής χειρουργικής στο οποίο εκπαιδεύονται οι νέοι ιατροί μας. Χαιρετίζουμε την προσπάθεια του συναδέλφου κου Ν. Βλάχου, ο οποίος είναι υπεύθυνος του τμήματος και ο οποίος με την σύνταξη του παρόντος εγχειριδίου αποδεικνύει το ενδιαφέρον του για το γνωστικό αυτό αντικείμενο και τον συγχαίρουμε διότι την προσπάθεια αυτή την ξεκίνησε με τους φοιτητές μας και την ολοκλήρωσε ο ίδιος. Θεωρούμε ότι το εγχειρίδιο αυτό θα αποβεί χρήσιμο στους ενδιαφερόμενους και θα προσφέρει θεωρητική και κλινική εμπειρία, κυρίως στους νέους ιατρούς. ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, 115 25 Αθήνα, Τηλ: 210 6777590, Fax: 210 6756352, www.kafkas-publications.com, e-mail: kafkas@otenet.gr Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς Διευθυντής Β' Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής Αρεταίειου Νοσοκομείου Το εγχειρίδιο, επίσης, συνοδεύεται από ένα DVD, στο οποίο υπάρχουν επιλεγμένα βίντεο που αφορούν την λαπαροσκοπική ανατομία και επιλεκτικά, μερικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Στο σύγγραμμα περιλαμβάνονται και ορισμένοι αλγόριθμοι, οι οποίοι αφορούν την αντιμετώπιση επειγόντων προβλημάτων κατά το λαπαροσκοπικό χειρουργείο και είναι απόρροια της εμπειρίας 2000 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων του συγγραφέα τα τελευταία 20 χρόνια. 28