Έντυπο απαίτησης αποζημίωσης για οδοντιατρική θεραπεία Παρακαλούμε συμπληρώστε ευκρινώς με Υποβάλλετε αυτή την απαίτηση ως ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ. σαρωμένο αντίγραφο; Ναι Όχι Πρέπει να συμπληρώνεται ένα έντυπο για κάθε ασθενή, για κάθε οδοντιατρική πάθηση που υποβλήθηκε σε θεραπεία. Οι ενότητες A έως Δ και η ενότητα ΣΤ πρέπει να συμπληρωθούν από τον ασθενή ή το κύριο μέλος για λογαριασμό του ασθενούς, εάν ο ασθενής είναι εξαρτώμενο μέλος ηλικίας κάτω των 18 ετών. Η ενότητα E πρέπει να συμπληρωθεί από τον οδοντίατρο του ασθενούς. Μπορείτε να βρείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη συμπλήρωση του παρόντος εντύπου στην πίσω πλευρά. Η απαίτησή σας θα διεκπεραιωθεί από την εταιρεία InterGlobal Limited για λογαριασμό της ασφαλιστικής εταιρείας. Η μη συμπλήρωση όλων των ενοτήτων αυτού του εντύπου μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις. Ενότητα A: Στοιχεία ασθενούς Τίτλος: Κος Κα Δις Κα Άλλο: Επώνυμο: Όνομα/ονόματα: Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε): Φύλο: Άρρεν Θήλυ Αριθμός μέλους: Αριθμός προγράμματος: Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πόλη: Τ.Τ.: Χώρα: Ηλ. Διεύθ.: Τηλέφωνο (πρωινές ώρες): Τηλέφωνο (βραδινές ώρες): Ενότητα B: Στοιχεία κύριου μέλους (εάν είναι διαφορετικά από αυτά στην ενότητα A) Επώνυμο: Αριθμός μέλους: Όνομα/ονόματα: Αριθμός προγράμματος: Ενότητα Γ: Στοιχεία απαίτησης Περιγράψτε λεπτομερώς τα συμπτώματα / την οδοντιατρική πάθηση για τα οποία ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία: Αφορά αυτή η απαίτηση ετήσιο οδοντιατρικό προληπτικό έλεγχο; Ναι Όχι Αναφέρετε αναλυτικά τα τιμολόγια που υποβάλλονται μαζί με αυτή την απαίτηση: Ημερομηνία θεραπείας Ημερομηνία τιμολογίου Κωδικός αναφοράς τιμολογίου Ποσό (συμπεριλαμβανομένου του συναλλάγματος) Χρησιμοποιήστε ξεχωριστό φύλλο εάν χρειάζεστε περισσότερο χώρο. Έχει ο ασθενής άλλο ασφαλιστικό πρόγραμμα ή ασφαλιστήριο συμβόλαιο που καλύπτει οδοντιατρικά έξοδα; Ναι Όχι Εάν «Ναι», αναφέρετε τα στοιχεία της άλλης ασφαλιστικής εταιρείας, συμπεριλαμβανομένων της επωνυμίας και της διεύθυνσης της ασφαλιστικής εταιρείας και τον αριθμό προγράμματος ή ασφαλιστηρίου συμβολαίου του ασθενούς με τη συγκεκριμένη ασφαλιστική εταιρεία: Είναι η απαίτηση αποτέλεσμα ατυχήματος; Ναι Όχι Εάν «Ναι», αναφέρετε τις περιστάσεις του ατυχήματος, συμπεριλαμβανομένων του πώς έγινε, της τοποθεσίας, του χρόνου και της ημερομηνίας, χρησιμοποιώντας ξεχωριστό φύλλο, εάν χρειάζεστε περισσότερο χώρο:
Ενότητα Γ: Στοιχεία απαίτησης (continued) Εάν ο ασθενής έχει υποστεί κάκωση λόγω ατυχήματος, έχει υποβάλει ή πρόκειται να υποβάλει απαίτηση έναντι τρίτου; Ναι Όχι Εάν «Ναι», αναφέρετε παρακάτω τα στοιχεία της άλλης ασφαλιστικής εταιρείας, συμπεριλαμβανομένων της επωνυμίας και τον αριθμό του προγράμματος: Ενότητα Δ: Προστασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα, Πρόσβαση σε Ιατρικές Γνωματεύσεις και Δήλωση η Δήλωση πρέπει να υπογραφεί από τον ασθενή ή το κύριο μέλος, εάν ο ασθενής είναι εξαρτώμενο μέλος ηλικίας κάτω των 18 ετών Ανακοίνωση για την προστασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα Δεσμευόμαστε για την προστασία των προσωπικών σας δεδομένων. Οποιεσδήποτε προσωπικές πληροφορίες που συλλέγουμε από εσάς θα παραμείνουν εμπιστευτικές και θα τις επεξεργαστούμε σύμφωνα με το Νόμο του Ηνωμένου Βασιλείου περί Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα του 1998, τις κατευθυντήριες οδηγίες για το ιατρικό απόρρητο, άλλη σχετική νομοθεσία και τη δική μας αυστηρή εσωτερική πολιτική. Θα χρησιμοποιούμε οποιαδήποτε προσωπικά δεδομένα που συλλέγουμε σχετικά με εσάς και, κατά περίπτωση, τα εξαρτώμενα μέλη σας, για τη διεκπεραίωση των απαιτήσεών σας, τη διαχείριση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου σας, τον εντοπισμό και πρόληψη απάτης, την εξυπηρέτηση της σχέσης μας μαζί σας, την παροχή προϊόντων και υπηρεσιών σε εσάς και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητά τους, την παροχή καλύτερων υπηρεσιών πελάτη σε εσάς και για στατιστική ανάλυση. Για την εκτέλεση των εντολών σας, τη διεκπεραίωση και διαχείριση των απαιτήσεών σας, μπορεί, επίσης, να μεταβιβάσουμε τα προσωπικά δεδομένα σας σε άλλους οργανισμούς της InterGlobal ή/και σε τρίτους που ενεργούν για λογαριασμό μας εντός ή εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης όπου ενδεχομένως να υφίστανται λιγότερο αυστηροί νόμοι περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα. Όποτε, όμως, διατηρούνται και υποβάλλονται σε επεξεργασία, τα προσωπικά δεδομένα σας θα προστατεύονται από έναν αυστηρό κώδικα ασφαλείας, στον οποίο υποκείμεθα εμείς και οποιοιδήποτε τρίτοι εργάζονται για λογαριασμό μας, και θα χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις εντολές μας. Οι πληροφορίες σας μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό και την πρόληψη απάτης και για ελεγκτικούς σκοπούς. Η InterGlobal συνεργάζεται με άλλους ασφαλιστικούς οργανισμούς, ρυθμιστικούς φορείς και διωκτικές αρχές για την πρόληψη και τον εντοπισμό απάτης. Δε θα γνωστοποιούμε οποιεσδήποτε εν λόγω πληροφορίες εκτός του οργανισμού της Εταιρείας, συμπεριλαμβανομένων τυχόν τρίτων που εργάζονται για λογαριασμό μας, παρά μόνο για τους σκοπούς της πρόληψης απάτης ή/και εάν απαιτείται/επιβάλλεται από το νόμο ή από κρατικούς ή δικαστικούς φορείς ή υπηρεσίες, ή από τις ρυθμιστικές αρχές που μας εποπτεύουν βάσει κατάλληλης εξουσιοδότησης. Οι ιατρικές πληροφορίες σας θα γνωστοποιούνται μόνο σε όσους συμμετέχουν στη θεραπεία ή τη φροντίδα σας, συμπεριλαμβανομένων του παθολόγου ιατρού / ιατρού πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή στους αντιπροσώπους τους. Εάν μας το ζητήσετε, θα στείλουμε τις ιατρικές πληροφορίες σας και σε οποιοδήποτε πρόσωπο ή οργανισμό το οποίο μπορεί να είναι υπεύθυνο για να καλύπτει τα έξοδα θεραπείας σας ή στους αντιπροσώπους τους. Θα επικοινωνούμε απευθείας μαζί σας σχετικά με την απαίτησή σας, εάν είστε ηλικίας 18 ετών ή άνω, ή με το κύριο μέλος, εάν είστε ηλικίας κάτω των 18 ετών, εκτός εάν μας ενημερώσετε διαφορετικά. Οι πληροφορίες των απαιτήσεων μπορεί να συζητούνται με τον ασφαλιστή ή μεσίτη σας, εάν έχετε ζητήσει από το μεσίτη να βοηθήσει με τη διαχείριση των απαιτήσεών σας και μας έχετε εξουσιοδοτήσει να του χορηγούμε τις εν λόγω ιατρικές πληροφορίες, ή σε άλλο πρόσωπο για το οποίο μας έχετε εξουσιοδοτήσει να του χορηγούμε τις εν λόγω πληροφορίες. Εάν θέλετε να γνωστοποιήσουμε τις ιατρικές πληροφορίες σας σε άλλο άτομο ή πλησιέστερο συγγενή, παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω ενότητα. Θα ήθελα πληροφορίες σχετικά με αυτή την απαίτηση να παρασχεθούν στο ακόλουθο άτομο: Ονοματεπώνυμο: Νόμος περί Πρόσβασης σε Ιατρικές Γνωματεύσεις του 1988 Συγγένεια: Για να διεκπεραιώσουμε την απαίτησή σας, μπορεί να χρειαστεί να υποβάλλουμε αίτηση για λήψη ιατρικής γνωμάτευσης από οποιονδήποτε θεράποντα ιατρό είχατε. Θα απαιτήσουμε τη συγκατάθεσή σας πριν προβούμε στην υποβολή αυτής της αίτησης. Σύμφωνα με το νόμο, μπορείτε: 1. Να παρέχετε τη συγκατάθεσή σας. Εάν προβείτε σε αυτή την επιλογή, ο ιατρός σας θα στείλει τη γνωμάτευση απευθείας σε εμάς. 2. Να ζητήσετε να δείτε την ιατρική γνωμάτευση πριν σταλεί σε εμάς. Εάν προβείτε σε αυτή την επιλογή, θα ενημερώσουμε τον ιατρό για το αίτημά σας, όταν υποβάλλουμε αίτηση για λήψη του φακέλου σας. Πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ιατρό σας εντός 21 ημερών από την ημερομηνία που σας ειδοποιήσαμε ότι έχουμε ζητήσει ιατρική γνωμάτευση για εσάς για να κανονίσετε να δείτε τη γνωμάτευση. Εάν δεν επικοινωνήσετε εντός των 21 ημερών, ο ιατρός σας θα δικαιούται να στείλει την ιατρική γνωμάτευση σε εμάς. Έχετε, επίσης, δικαίωμα να ζητήσετε τη διόρθωση οποιωνδήποτε πληροφοριών τις οποίες θεωρείτε παραπλανητικές ή λανθασμένες. Αφού δείτε τη γνωμάτευση, πρέπει να δώσετε τη συγκατάθεσή σας πριν μπορέσει ο ιατρός να κοινοποιήσει τη γνωμάτευση σε εμάς. 3. Έχετε το δικαίωμα να μην παρέχετε τη συγκατάθεσή σας. Σας επισημαίνεται ότι, εάν προβείτε σε αυτή την επιλογή, ενδέχεται να μην μπορέσουμε να αποδεχτούμε ή να διεκπεραιώσουμε την απαίτησή σας. Έχετε το δικαίωμα να ζητήσετε από τον ιατρό σας οποιαδήποτε γνωμάτευση την οποία έχουμε ζητήσει (είτε είχατε ζητήσει να την δείτε σε προγενέστερο χρόνο είτε όχι) εντός εξαμήνου από το χρόνο που μας παρασχέθηκε. Ο ιατρός σας δικαιούται να μην κοινοποιήσει μέρος ή όλες τις πληροφορίες που περιέχονται στη γνωμάτευση εάν (α) πιστεύει ότι μπορεί να είναι επιζήμιες για εσάς ή (β) θα υποδήλωναν τις προθέσεις του αναφορικά με εσάς ή (γ) θα αποκάλυπταν την ταυτότητα άλλου προσώπου χωρίς τη συγκατάθεσή του (πλην αυτής που παρέχεται από επαγγελματία υγείας υπό την επαγγελματική του ιδιότητα αναφορικά με τη φροντίδα σας). Ο ιατρός σας μπορεί, επίσης, να σας χρεώσει για οποιεσδήποτε από αυτές τις υπηρεσίες. Δήλωση Δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία που παρέχονται στο παρόν Έντυπο απαίτησης αποζημίωσης είναι αληθή και ακριβή και ότι δεν έχω παραλείψει οποιαδήποτε στοιχεία που είναι σημαντικά για αυτή την απαίτηση. Κατανοώ ότι εάν διαπιστωθεί ότι αυτή η απαίτηση είναι παραποιημένη, εξ ολοκλήρου ή εν μέρει, μπορεί να διαπράττω εγκληματική πράξη και αυτό ενδέχεται να ακυρώσει το πρόγραμμα και να οδηγήσει σε άσκηση δίωξης εναντίον μου. Για αυτή την απαίτηση αποζημίωσης για ιατρικά έξοδα εξουσιοδοτώ οποιονδήποτε παθολόγο ιατρό, ειδικευμένο ιατρό, θεραπευτή ή άλλο σχετικό ίδρυμα, οι οποίοι είχαν αναλάβει τη θεραπεία τη δική μου /του ασθενούς στο παρελθόν ή είναι θεράποντες για εμένα / τον ασθενή επί του παρόντος, να χορηγήσει οποιαδήποτε στοιχεία που μπορεί να του ζητηθούν από τον ασφαλιστή ή οποιονδήποτε εξουσιοδοτημένο διαχειριστή. Βεβαιώνω ότι παρέχω ρητή συγκατάθεση, στο πλαίσιο των διατάξεων του Νόμου περί Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα του 1998, (για λογαριασμό μου και για λογαριασμό οποιωνδήποτε οικογενειακών μελών που ορίζονται σε αυτό το έντυπο) για την επεξεργασία των προσωπικών πληροφοριών μας από την εταιρεία InterGlobal Insurance Company Limited αναφορικά με τη συνδρομή μας και βεβαιώνω ότι έχω επιστήσει την προσοχή αυτών των οικογενειακών μελών στην Ανακοίνωση για την Προστασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα. (Μπορείτε να βρείτε τους πλήρεις όρους και προϋποθέσεις μας και τις λεπτομέρειες της πολιτικής μας περί προστασίας προσωπικών δεδομένων στη διαδικτυακή τοποθεσία www.interglobalpmi.com) Εξουσιοδοτώ από οποιοδήποτε νοσοκομείο, ειδικευμένο, ιατρό ή άλλο επαγγελματία υγείας και του ζητώ να χορηγήσει στην InterGlobal ή στο νόμιμο εξουσιοδοτημένο αντιπρόσωπό της που ενεργεί για λογαριασμό της InterGlobal, τις εν λόγω πληροφορίες τις οποίες ζητά η InterGlobal ή ο εν λόγω αντιπρόσωπος από αυτούς σχετικά με οποιαδήποτε θεραπεία ή άλλες υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί σε εμένα ή σε εξαρτώμενο μέλος ή εξαρτώμενα μέλη μου για το σκοπό της εξέτασης αυτής της απαίτησης από την InterGlobal.
Έχω ενημερωθεί για τα δικαιώματά μου σύμφωνα με το Νόμο περί Πρόσβασης σε Ιατρικές Γνωματεύσεις του 1988. (Δεν)* Επιθυμώ να δω αντίγραφο οποιασδήποτε ιατρικής γνωμάτευσης πριν αποσταλεί στην InterGlobal. (*Διαγράψτε τη λέξη ΔΕΝ, εάν επιθυμείτε να δείτε αντίγραφο της ιατρικής γνωμάτευσης πριν αποσταλεί στην InterGlobal). Υπογραφή ασθενούς /κύριου μέλους: Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε): Ενότητα E: Οδοντιατρική θεραπεία πρέπει να συμπληρωθεί από τον οδοντίατρο 1. Στοιχεία επικοινωνίας και εγγραφής Όνομα οδοντιάτρου: Προσόντα: Τηλέφωνο: Τηλεομοιοτυπία: Email: Ημερομηνία πρώτης εγγραφής του ασθενούς σε εσάς/στην κλινική/στο νοσοκομείο (ηη/μμ/εεεε): 2. Συμπτώματα α) Αναφέρετε τα πλήρη λεπτομερή στοιχεία των συμπτωμάτων που παρουσιάστηκαν: β) Σχετίζονται τα συμπτώματα με πρότερα διαγνωσμένη πάθηση δοντιών / πάθηση ούλων / ορθοδοντικά προβλήματα; Ναι Όχι Εάν «Ναι», προσδιορίστε την πάθηση δοντιών / την πάθηση ούλων / τα ορθοδοντικά προβλήματα: γ) Ποια ημερομηνία παρατήρησε ο ασθενής αυτά τα συμπτώματα για πρώτη φορά (ηη/μμ/εεεε); δ) Ποια ημερομηνία παρουσίασε ο ασθενής αυτά τα συμπτώματα για πρώτη φορά σε εσάς (ηη/μμ/εεεε); 3. Θεραπεία Συμπληρώστε το οδοντόγραμμα χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες βραχυγραφίες: Οδοντόγραμμα Δεξιά Αριστερά Θεραπεία Εύρημα Άνω γνάθος 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Άνω γνάθος Κάτω γνάθος 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Κάτω γνάθος Εύρημα Θεραπεία Εύρημα: b = γέφυρα c = στεφάνη g = κλείσιμο διαστήματος μεταξύ οδόντων gb = ουλική αιμορραγία gi = ουλίτιδα gs = οίδημα ούλων i = εμφύτευμα in = ένθετο p = περιοδοντίτιδα pu/od = πολφίτιδα ή AF = έμφραξη αμαλγάματος CF = έμφραξη σύνθετης ρητίνης D = οδοντοστοιχία E = εξαγωγή i = εμφύτευμα in = ένθετο p = περιοδοντίτιδα pu/od = πολφίτιδα ή οδοντίτιδα Θεραπεία: AF = έμφραξη αμαλγάματος CF = έμφραξη σύνθετης ρητίνης D = οδοντοστοιχία E = εξαγωγή i = εμφύτευμα in = ένθετο NB = νέα γέφυρα NC = νέα στεφάνη O = ορθοδοντικοί ON = επένθετο OR = ενδοστοματική ακτινογραφία PR = πανοραμική ακτινογραφία PR = πανοραμική ακτινογραφία RC = αντικατάσταση στεφάνης RCT = ενδοδοντική θεραπεία S&P = υπερουλική αποτρύγωση (καθαρισμός) και στίλβωση 4. Ανάλυση εξόδων Κωδικός αναφοράς τιμολογίου Θεραπεία (αναλυτική κατάσταση) Ποσό (συμπεριλαμβανομένου του συναλλάγματος)
5. Δήλωση Δηλώνω, εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, ότι οι πληροφορίες που έχω αναφέρει σε αυτή την ενότητα του εντύπου Απαίτησης Αποζημίωσης είναι πλήρεις, αληθείς και ολοκληρωμένες.. Υπογραφή οδοντιάτρου: Σφραγίδα ιατρείου: Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε): Ενότητα ΣΤ: Στοιχεία πληρωμής Χρειάστηκε να καταβάλλετε εσείς οι ίδιοι τα έξοδα της θεραπείας για την οποία υποβάλλετε την απαίτηση; Ναι Όχι Εάν «Ναι» και ζητάτε να αποζημιωθείτε εσείς οι ίδιοι, πρέπει να μας αναφέρετε πώς επιθυμείτε να αποζημιωθείτε σημειώνοντας είτε 1, «Τραπεζικό έμβασμα» ή 2, «Επιταγή αλλοδαπής τράπεζας» και συμπληρώνοντας τις απαιτούμενες πληροφορίες. Θα εκδώσουμε πληρωμή μόνο: στον ασθενή, εάν είναι ηλικίας 18 ετών ή άνω στον κάτοχο προγράμματος, εάν ο ασθενής είναι κάτω των 18 ετών και είναι εξαρτώμενο μέλος σύμφωνα με το πρόγραμμα ή στον γονέα ή νόμιμο κηδεμόνα ο οποίος κατονομάζεται ως κάτοχος προγράμματος, εάν ο ασθενής είναι το κύριο μέλος και είναι ηλικίας κάτω των 18 ετών. Εάν κάποιο άλλο φυσικό ή νομικό πρόσωπο έχει εξοφλήσει για λογαριασμό σας, παρακαλούμε αναφέρετε το ονοματεπώνυμό του: Η μη συμπλήρωση όλων των πληροφοριών για την επιλεγμένη μέθοδο αποζημίωσης μπορεί να επιφέρει σε εσάς, το κατονομαζόμενο φυσικό ή νομικό πρόσωπο: καθυστερήσεις στη λήψη του ποσού διακανονισμού της απαίτησης και πρόσθετη επιβάρυνση με τραπεζικά έξοδα. 1. Τραπεζικό έμβασμα αυτή είναι η πιο γρήγορη και ασφαλής μέθοδος πληρωμής Ονοματεπώνυμο κατόχου λογαριασμού: Εάν το ονοματεπώνυμο του ασθενούς (όπως αναφέρεται στην ενότητα A) είναι διαφορετικό από το ονοματεπώνυμο του κατόχου λογαριασμού, παρακαλούμε αναφέρετε τα ακόλουθα στοιχεία: Διεύθυνση κατόχου λογαριασμού: Ηλεκτρονική Διεύθυνση κατόχου λογαριασμού: Αριθμός τηλεφώνου κατόχου λογαριασμού: Στοιχεία τραπεζικού λογαριασμού: Επωνυμία τράπεζας: Διεύθυνση τράπεζας (συμπεριλαμβανομένων του δήμου και της πόλης): Κωδικός BIC/SWIFT: Νόμισμα τραπεζικού λογαριασμού: Αριθμός λογαριασμού: Για να μας βοηθήσετε να διευθετήσουμε τις πληρωμές σας αποτελεσματικά, χορηγήστε τα ακόλουθα, κατά περίπτωση: Αριθμός IBAN (υποχρεωτικός για όλες τις πληρωμές σε τραπεζικούς λογαριασμούς σε χώρες που έχουν υιοθετήσει το σύστημα IBAN): Κωδικός Sort (υποχρεωτικός για τράπεζες με έδρα το Ηνωμένο Βασίλειο): Κωδικός Routing /Κωδικός παραρτήματος (εάν διατίθεται): Αριθμός ABA (υποχρεωτικός για εμβάσματα σε τράπεζες με έδρα τις Ηνωμένες Πολιτείες): 2. Επιταγή αλλοδαπής τράπεζας Ονοματεπώνυμο που θα εμφανιστεί στην επιταγή: Νόμισμα της επιταγής:
Σημαντικές πληροφορίες Παρακαλούμε να θυμάστε αυτά τα σημαντικά σημεία όταν συμπληρώνετε το Έντυπο Απαίτησης Αποζημίωσης: Η αξιολόγηση της απαίτησής σας ενδεχομένως να καθυστερήσει εάν εσείς και ο οδοντίατρός σας δεν συμπληρώσετε όλες τις απαιτούμενες ενότητες του παρόντος εντύπου. Στείλτε μας την απαίτησή σας το συντομότερο δυνατό. Σας συνιστούμε να το πράξετε εντός μιας ανώτατης περιόδου έξι (6) μηνών από την ημερομηνία της πρώτης θεραπείας. Να στέλνετε πάντα τα πρωτότυπα τιμολόγια μαζί με αυτό το έντυπο. Τα φωτοαντίγραφα, οι αποδείξεις και οι αναλυτικές καταστάσεις πιστωτικής κάρτας δεν θα γίνουν αποδεκτά. Ενότητα A Στοιχεία ασθενούς Εάν ο ασθενής είναι εξαρτώμενο μέλος κάτω της ηλικίας των 18 ετών, το κύριο μέλος πρέπει να συμπληρώσει το έντυπο και να υπογράψει τη δήλωση για το μέλος αυτό. Εάν ο ασθενής είναι μέλος κάτω των 18 ετών, ο γονέας ή ο νόμιμος κηδεμόνας που κατονομάζεται ως κάτοχος του προγράμματος πρέπει να συμπληρώσει το έντυπο και να υπογράψει τη δήλωση για το μέλος αυτό. Ενότητα Γ Στοιχεία απαίτησης αποζημίωσης Εάν έχετε άλλο ασφαλιστικό πρόγραμμα ή ασφαλιστήριο συμβόλαιο που καλύπτει τα ιατρικά έξοδά σας, θα χρειαστεί να ενημερωθούμε για τις λεπτομέρειες, καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει το ποσό που καταβάλλουμε αναφορικά με την απαίτησή σας. Ενότητες Δ και Ε Εάν οι δηλώσεις δεν έχουν αναγνωστεί και υπογραφεί, δε θα μπορέσουμε να διεκπεραιώσουμε την απαίτησή σας. Ενότητα ΣΤ Στοιχεία πληρωμής Εάν δεν επιδιώκετε να καταβληθεί η αποζημίωση σε εσάς τους ίδιους, θα καταβάλλουμε το κόστος της θεραπείας απευθείας στον παρέχοντα τις υπηρεσίες, εφόσον οι εντολές πληρωμής εμφανίζονται με σαφήνεια στο τιμολόγιο. Εάν επιδιώκετε την καταβολή της αποζημίωσης σε εσάς τους ίδιους, πρέπει να μας ενημερώσετε για το πώς επιθυμείτε να αποζημιωθείτε. i. Βεβαιωθείτε ότι μπορείτε να λάβετε πληρωμή με τη μέθοδο και στο νόμισμα που έχετε ζητήσει. ii. Επιφυλασσόμαστε του δικαιώματος να μετακυλήσουμε τυχόν χρεώσεις πληρωμής με τις οποίες έχουμε επιβαρυνθεί για την ακύρωση της αρχικής πληρωμής λόγω ανακριβών πληροφοριών που υποβάλατε σε εμάς. iii. Δε θα φέρουμε ευθύνη για τυχόν μειωμένη πληρωμή λόγω των συναλλαγματικών διακυμάνσεων ή/και των τραπεζικών χρεώσεων. Παρακαλούμε επικοινωνήστε με την τράπεζά σας για περισσότερες λεπτομέρειες. iv. Εάν δε μας χορηγήσετε τον κωδικό sort/κωδικό routing, κωδικό BIC/SWIFT ή/και τον αριθμό IBAN, ενδέχεται να επιβαρυνθείτε με πρόσθετες τραπεζικές χρεώσεις και αυτό θα οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην εξόφληση της απαίτησής σας από εμάς. Μπορείτε να βρείτε τις πληροφορίες πληρωμής στην κατάσταση του τραπεζικού σας λογαριασμού. v. Η πληρωμή με επιταγή αλλοδαπής τράπεζας σε ορισμένα νομίσματα μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλες καθυστερήσεις. Αυτές οι καθυστερήσεις εκφεύγουν του ελέγχου μας. Δε θα πληρώσουμε οποιεσδήποτε τραπεζικές χρεώσεις που προκύπτουν από την εξαργύρωση μιας επιταγής αλλοδαπής τράπεζας. Συνιστούμε εντόνως, όποτε είναι δυνατό, να επιλέγετε να αποζημιωθείτε με τραπεζικό έμβασμα, καθώς αυτό αποτελεί την ταχύτερη και ασφαλέστερη μέθοδο πληρωμής. vi. Μπορούμε να καταβάλουμε πληρωμή στα πιο άμεσα εμπορεύσιμα νομίσματα και στις περισσότερες χώρες. Στην περίπτωση που δεν μπορούμε να καταβάλουμε πληρωμή στο νόμισμα ή στη χώρα που έχετε προσδιορίσει, θα επικοινωνήσουμε μαζί σας για να επιβεβαιώσουμε ένα εναλλακτικό νόμισμα. Εάν δεν προσδιορίσετε ένα νόμισμα πληρωμής, θα εξοφλήσουμε την απαίτησή σας στο νόμισμα του προγράμματός σας. Για τον τρέχοντα κατάλογο των σχετικών νομισμάτων και χωρών, παρακαλούμε ανατρέξτε στη διαδικτυακή τοποθεσία μας. vii. Δεν μπορούμε να εκδώσουμε επιταγές αλλοδαπής τράπεζας σε τράπεζες που εδρεύουν στο Κατάρ. viii. Η τράπεζά σας μπορεί να σας ζητήσει να συμπληρώσετε επιπλέον δικαιολογητικά πριν μπορέσει να αποδεσμεύσει την πληρωμή μας σε εσάς. Αυτό ενδεχομένως να καθυστερήσει τη λήψη της πληρωμής και εκφεύγει του ελέγχου μας. Έκπτωση για μη υποβολή απαιτήσεων αποζημίωσης Η έκπτωση για μη υποβολή απαιτήσεων αποζημίωσης εφαρμόζεται μόνο για ατομικά και οικογενειακά προγράμματα. Οι απαιτήσεις που υποβάλλονται σύμφωνα με την οδοντιατρική κάλυψη θα επηρεάσουν την έκπτωση για μη υποβολή απαιτήσεων αποζημίωσης. Η έκπτωση για μη υποβολή απαιτήσεων δεν ισχύει για ομάδες.. Απαλλαγές Οποιαδήποτε εφαρμοζόμενα εκπιπτόμενα ποσά και συνασφαλίσεις θα αφαιρεθούν από οποιοδήποτε ποσό αποζημίωσης. Λίστα ελέγχου Υπάρχουν δύο τρόποι για να στείλετε την απαίτηση αποζημίωσής σας σε εμάς: 1. Ταχυδρομικώς βεβαιωθείτε ότι έχετε συμπεριλάβει: ένα πλήρως συμπληρωμένο έντυπο Απαίτησης Αποζημίωσης με υπογεγραμμένες και χρονολογημένες δηλώσεις πρωτότυπα αναλυτικά τιμολόγια Τα φωτοαντίγραφα, οι αποδείξεις και οι αναλυτικές καταστάσεις πιστωτικής κάρτας δεν είναι αποδεκτά. Δεν είμαστε σε θέση να επιστρέψουμε τα πρωτότυπα έγγραφα, αλλά μπορούμε να σας χορηγήσουμε πιστοποιημένα αντίγραφα εάν μας ζητηθεί. 2. Μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου έχετε διαβάσει τα κριτήρια αποδοχής σαρωμένων απαιτήσεων αποζημίωσης; Θα βρείτε τα κριτήρια αποδοχής σαρωμένων απαιτήσεων στις διαδικασίες Αποζημίωσης ή στην ενότητα για τα Μέλη στη διαδικτυακή τοποθεσία www.interglobalpmi.com Παρακαλούμε καλέστε μας στο +44 (0) 1252 745 945 ή στείλτε μας ηλεκτρονικό μήνυμα στη διεύθυνση claims@interglobalpmi.com, εάν χρειάζεστε περαιτέρω βοήθεια. Στείλτε την απαίτηση αποζημίωσής σας στη διεύθυνση: Claims Team, InterGlobal Limited, Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, United Kingdom. Τ +44 (0) 1252 745 921 W www.interglobalpmi.com Τα προγράμματα είναι ασφαλιστικά προϊόντα της εταιρείας InterGlobal Insurance Company Ltd, η οποία είναι εγγεγραμμένη στην Αγγλία (Αριθμός Μητρώου Εταιρειών: 5956141) και λειτουργεί με την έγκριση της ρυθμιστικής αρχής Prudential Regulation Authority και την εποπτεία της χρηματοοικονομικής αρχής Financial Conduct Authority και της ρυθμιστικής αρχής Prudential Regulation Authority (Αριθμός Αναφοράς Εταιρείας: 458505). Η διαχείριση των προγραμμάτων γίνεται για λογαριασμό της εταιρείας ασφάλισης από την εταιρεία InterGlobal Limited, η οποία είναι εγγεγραμμένη στην Αγγλία (Αριθμός Μητρώου Εταιρειών: 3554885) και λειτουργεί με την έγκριση και την εποπτεία της χρηματοοικονομικής αρχής Financial Conduct Authority (Αριθμός Αναφοράς Εταιρείας: 312279). Και οι δύο εταιρείες είναι εγγεγραμμένες στη διεύθυνση Woolmead House East, The Woolmead, Farnham, Surrey, GU9 7TT, United Kingdom. M001-60G-010114