REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 5 Ιστορική εξέλιξη στην διάγνωση και θεραπεία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Νικόλαος Αρτέμης, Γέλενα Μάλετιτς- Αποστολίδη Β Νευρολογική Κλινική, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Περίληψη Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) βρίσκονται στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος των ιατρών από την αρχαιότητα. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζουμε την μέχρι σήμερα εξέλιξη στην διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση των ΑΕΕ. Λέξεις-κλειδιά: αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ιστορία του ΑΕΕ Diagnosis and therapy of stroke - An historical approach Nikolaos Artemis, Jelena Maletic-Apostolidis B Department of Neurology, AHEPA Hospital, Aristotle University of Thessaloniki From the ancient years, in each era the stroke puzzle has been approached by the best of minds. In this review we present the development of knowledge about cerebrovascular disease from both diagnostic and therapeutic aspect. Key words: stroke, history of stroke «Learn neurology stroke by stroke» C. Miller Fisher Εικόνα 1. Εικόνα από τον ανθρώπινο άτλαντα του Vesalius (1514-1564) Η ιστορία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου(αεε) ξεκινά από την εποχή του Ιπποκράτη που το 400 πχ μιλά για αποπληξία περιγράφοντας την κλινική εικόνα της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. 1 Παρατηρεί επίσης ότι υπάρχουν πολλές μικρές αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο, αλλά δύο είναι μεγάλες και όταν διακοπεί παροχή από αυτές τις δύο μεγάλες αρτηρίες τότε το άτομο μπορεί να χάσει τις αισθήσεις του.έτσι οι αρτηρίες αυτές πήραν το όνομα καρωτίδες από την Ελληνική λέξη Καρός ή Κάρος που σημαίνει βαθύς ύπνος. Επιπρόσθετα ο Ιπποκράτης επισημαίνει ότι άτομα ηλικίας 40-60 ετών είναι περισσότερο επιρρεπή στο ΑΕΕ. 2 Αρκετές εκατονταετίες αργότερα ο Γαληνός (131-201 πχ) περιγράφει την ανατομία του εγκεφάλου και των τροφοδοτικών του αγγείων κάνοντας παρατηρήσεις σε πειραματόζωα. 3 O Vesalius (1514-1564) στο σπουδαίο του έργο De Humani Corpis Fabrica (εικόνα 1) κάνει λεπτομερή περιγραφή του ανθρώπινου εγκεφάλου και των αγγείων του. 4 Κατά τη διάρκεια του δευτέρου μισού του 17ου αιώνα ο Wepfer (1620-1695), είναι ο πρώτος που υποστήριξε ότι η είσοδος αίματος στον εγκέφαλο αποτελεί μία σπουδαία αιτία αποπληξίας ενώ ο Willis (1621-1675) αναγνωρίζει τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια(πιε) και κάνει λεπτομερή περιγραφή των δικτύων της παράπλευρης κυκλοφορίας 5,6. Το18ο αιώνα ο Morgagni (1682-1771), έστρεψε την προσοχή του στην αιτιοπαθογένεια της αποπληξίας. Περιέγραψε τα αίτια της αιμορραγίας και ανεγνώρισε ότι,η παράλυση της μιας πλευράς του σώματος, συνοδεύεται από βλάβη στην αντίθετη πλευρά του εγκεφάλου και παράλληλα συμπληρώνει, αναγνωρίζει, και Νευρολογία Νευρολογία 21: 21: 4-2012, 4-2012, 5-10 5-10
6 Ν. Αρτέμης υπεισέρχεται στην παθολογία του ΑΕΕ. 3,7 Τον επόμενο αιώνα στον άτλαντα του Hooper (1828) περιγράφονται με σαφήνεια οι γεφυρικές και άλλες αιμορραγίες καθώς και το υποσκληρίδιο αιμάτωμα. 8 Από τον Rudolf Virchow γίνονται οι πιο λεπτομερείς περιγραφές και σε πειραματικό και παθολογοανατομικό επίπεδο του ΑΕΕ, ενώ επιπρόσθετα περιγράφει την σχέση θρόμβου και εμφράκτου. 9 Το 1927 γίνεται η πρώτη αγγειογραφία από τον Πορτογάλο νευροχειρουργό Moniz. 10 To δεύτερο μισό του 19ου και αρχές του 20ου αιώνα αρχίζει ουσιαστικά η συστηματική εμπλοκή των νευρολόγων με το ΑΕΕ και έτσι έρχονται οι πρώτες λεπτομερειακές περιγραφές από δύο σπουδαίους νευρολόγους όπως του Adams (1946) και του Fisher (1951,1951,1965) που περιγράφουν αναλυτικά τα ευρήματα από την απόφραξη της καρωτίδος, την κλινική εικόνα αιμορραγίας στην παρεγκεφαλίδα και τα βασικά γάγγλια και τα κλινικά ευρήματα από την θρόμβωση της Βασικής αρτηρίας. 11-13 Νευρολόγοι με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οι Millikan, Siekert και Εικόνα 2. Ο C. Miller Fisher (1913-2012) Whisnant το 1950 χρησιμοποιούν για πρώτη φορά τα αντιπηκτικά στην θεραπεία των καρδιοεμβολικών ΑΕΕ, 14 ενώ το 1951 ο Fisher (εικόνα 2) προφητικά σχεδόν λέει :«Θα έρθει η ώρα που οι αγγειοχειρουργοί θα βρουν τρόπο για να προσπεράσουν την αποφραγμένη καρωτίδα». 2,11 Το 1953 ο DeΒakey 15 πραγματοποιεί την πρώτη ενδαρτηρεκτομή και την ίδια χρονιά γίνεται η πρώτη, όμως αυτή την φορά με καθετηριασμό της μηριαίας αρτηρίας, εκλεκτική αγγειογραφία του αγγειακού δένδρου του εγκεφάλου από τον Σουηδό Seldinger 16 η καλούμενη κατά Seldinger αγγειογραφία (εικόνα 3). Στην δεκαετία του 60 η ενδαρτηρεκτομή έχει αρχίσει να γίνεται επέμβαση ρουτίνας σε διεθνές επίπεδο. Το 1961 εφαρμόζονται οι υπέρηχοι Εικόνα 3. Κατά Seldinger αγγειογραφία στην διαγνωστική των παθήσεων των αρτηριών από τον Franklin με εκτίμηση μόνο της συστολικής ταχύτητας στο εξεταζόμενο αγγείο και έτσι ανοίγει ο δρόμος για την μη αιματηρή διερεύνηση των αγγείων του τραχήλου. 17 Το 1969 οργανώνεται στην Minnesota των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής η πρώτη συνάντηση νευρολόγων με ιδιαίτερη ενασχόληση στο ΑΕΕ. Το τελευταίο τέταρτο του 20ου αιώνα υπήρξε τρομερή έκρηξη του ενδιαφέροντος για το ΑΕΕ. Αρχίζουν να γίνονται επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου αλλά και για τις στρατηγικές πρόληψής του. Εφαρμόζονται νέες θεραπευτικές στρατηγικές(χειρουργικές και συντηρητικές) ενώ παράλληλα διερευνάται η αποτελεσματικότητά τους σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες. Οι ιατροί αρχίζουν δειλά δειλά να: 1. Εισέρχονται με καθετήρες στα αγγεία και να αντιμετωπίζουν στενώσεις, ανευρύσματα και αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες. 2. Να χορηγούν θρομβολυτικά φάρμακα στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Το οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αντιμετωπίζεται σαν επείγουσα κατάσταση(brain attack=heart attack). 3. Ενώ παράλληλα δημιουργούνται μονάδες αυξημένης φροντίδας αγγειακών ασθενών (Stroke units). Το 1970 εκδίδεται το περιοδικό Stroke με Editors in chief :Clark H Millikan της Mayo clinic και Α.Baker από το πανεπιστήμιο της Μινεσότας. Αρχίζει η χορήγηση ασπιρίνης σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕ- Ε(ΙΑΕΕ) 18. Τρία χρόνια αργότερα δοκιμάζεται η χορήγηση dexamethasone και μαννιτόλης σε ασθενείς με ΑΕΕ και την ίδια χρόνια στην Hawaii αρχίζει να ενοχοποιείται ο ρόλος των αιμοπεταλίων στο ΙΑΕΕ. Το 1974 τίθενται τα κριτήρια για τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια. Είναι η ίδια χρονιά που καταρχήν στην Αγγλία και στην συνέχεια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής εμφανίζονται οι πρώτες απεικονίσεις του εγκεφάλου με την Αξονική Τομογραφία 2.Από πλευράς μελέτης του αγγειακού δένδρου του εγκεφάλου αναπτύσσονται μέθοδοι οι οποίες εκτιμούν είτε άμεσα τις συνθήκες ροής του αίματος στα αγγεία του τραχήλου είτε έμμεσα τις αιμοδυναμικές συνθήκες που επικρατούν περιφερικά του καρωτιδικού διχασμού όπως πχ. υπερηχητική αιματοταχυμετρία, υπερκόγχια φωτοηλεκτρική πληθυσμογραφία, οφθαλμοδυναμομετρία,
Ιστορική εξέλιξη στην διάγνωση και θεραπεία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 7 Εικόνα 4. Απεικόνιση εγκεφαλικής αιμορραγίας και ισχαιμικού εμφράκτου με Αξονική τομογραφία Εικόνα 6. Μελέτη ασθενούς με TCD με στένωση στο λιθοειδές τμήμα της έσω καρωτίδος αρτηρίας; Εικόνα 5. Υπερηχογραφική απεικόνιση του αυλού της έσω καρωτίδος αρτηρίας Εικόνα 7. ΤCD καταγραφή της ροής στην μέση εγκεφαλική αρτηρία σε ασθενή με απόφραξη της έσω καρωτίδος αρτηρίας; Εικόνα 8. Ανίχνευση εμβόλου στην μέση εγκεφαλική αρτηρία με το TCD σε ασθενή με μεταλλική βαλβίδα θερμομετρία κλπ. Το 1976 δυο μεγάλοι νευρολόγοι ο Hachinski και ο Norris νοσηλεύουν ασθενείς με ΑΕΕ σε μονάδα εντατικής θεραπείας και γράφουν ένα άρθρο στο περιοδικό Stroke με τον τίτλο intensive care management of stroke patients,άρθρο που πραγματικά αξίζει τον κόπο να το διαβάσουν νευρολόγοι που ασχολούνται με το ΑΕΕ. 19 Επισημαίνουν την συχνή εμφάνιση υπερτάσεως στο 52% των ασθενών και καρδιακών αρρυθμιών κάποιες από τις οποίες ήταν υπεύθυνες για τα ΑΕΕ. Δημοσιεύεται η πρώτη εργασία για την Αξονική τομογραφία με τέσσερεις βιβλιογραφικές αναφορές και το έργο των νευρολόγων και ιδιαίτερα αυτών που ασχολούνται με το ΑΕΕ γίνεται πιο εύκολο με την δυνατότητα διάκρισης της αιμορραγίας από την ισχαιμία 20. (εικόνα 4) Η δεκαετία του 80 επιφέρει μεγάλη πρόοδο στις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους προσέγγισης των ασθενών με ΑΕΕ. Το 1980 για πρώτη φορά εφαρμόζονται οι υπέρηχοι με δυνατότητα απεικόνισης και του τοιχώματος της εξεταζόμενης αρτηρίας (εικόνα5) και έκτοτε οι υπέρηχοι καθιερώνονται στην καθημερινή διαγνωστική πρακτική σαν απαραίτητο εργαλείο μελέτης του αγγειακού δένδρου γενικότερα. Στα μέσα της ίδιας δεκαετίας ο Aaslid και συνεργάτες του 21 με υπερήχους χαμηλής συχνότητος εισέρχονται στην κρανιακή κοιλότητα και μελετούν τις αρτηρίες του εγκεφάλου. Έτσι εμφανίζεται μια νέα υπερηχογραφική μέθοδος το διακρανιακό υπερηχογράφημα (Τranscranial Doppler ultrasound-tcd) και είναι πλέον δυνατή η μελέτη και της εγκεφαλικής κυκλοφορίας με υπερήχους. (εικόνα 6-7-8) Έκτοτε μέχρι και σήμερα σημειώνεται συνεχής εξέλιξης με δυνατότητα και απεικονιστικής πλέον απεικόνισης των αγγείων του εξαγώνου του Willis (Color duplex /TCCD) (εικόνα 9) αλλά και με την ανάπτυξη διάφορων τεχνικών του TCD, όπως της ταυτόχρονης καταγραφής της ροής από αρτηρίες και των δυο εγκεφαλικών ημισφαιρίων, της ανίχνευσης μικροεμβόλων στην εγκεφαλική κυκλοφορία σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση ή καρδιοεμβολική νόσο 22,23, στην διερεύνηση
8 Ν. Αρτέμης Εικόνα 9. TCCD απεικόνιση του εξαγώνου του Willis Εικόνα 11. - Αγγειογραφική και μακροσκοπική εμφάνιση αθηρωματικής βλάβης της έσω καρωτίδος αρτηρίας μετά από ενδαρτηρεκτομή. Από τις πρώτες ενδαρτηρεκτομές στον Βορειοελλαδίτικο χώρο. Εικόνα 10. - TCD απεικόνιση της ροής στην μέση εγκεφαλική αρτηρία.προοδευτική αποκατάσταση της ροής στην ίδια αρτηρία μετά την χορήγηση θρομβολυτικων.alexandrov AV et al Εικόνα 12. - Φωτογραφία από μονάδα αυξημένης φροντίδας αγγειακών ασθενών (Stroke unit) της μικροκυκλοφορίας του εγκεφάλου 24, στην αναγνώριση ανοιχτού ωοειδούς τρήματος 25, στην αναγνώριση του επικρατητικού ημισφαιρίου 26 και στην εκμετάλλευση της πιθανής θρομβολυτικής επίδρασης των υπερήχων σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο 27 (εικόνα 10). Οι καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές γίνονται επεμβάσεις ρουτίνας και στον Ελλαδικό χώρο (εικόνα 11) ενώ παράλληλα αρχίζει να εφαρμόζεται η αγγειοπλαστική των καρωτίδων με τοποθέτηση stent από τους Kerber, Bockenheimer και Theron.Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητος των μεθόδων αυτών συνεχίζεται μέχρι και σήμερα με πολυκεντρικές μελέτες όπως πχ: CAVATAS 28, SAPPHIRE 29, CREST 30.κλπ. Στην ίδια δεκαετία δυο σημαντικές εφαρμογές κάνουν την εμφάνιση τους: Σε θεραπευτικό επίπεδο η ενδαρτηριακή χορήγηση θρομβολυτικών σε ασθενείς με ΟΙΑΕΕ από το σπονδυλοβασικό σύστημα (στρεπτοκινάσης) και σε διαγνωστικό επίπεδο η Μαγνητική Τομογραφία (MRI). Στην περίοδο 1987-1991 αρχίζει και διαφαίνεται ότι έρχεται το τέλος των αντιπηκτικών φαρμάκων στην θεραπευτική αντιμετώπιση του ΟΙΑΕΕ εκτός από ειδικές περιπτώσεις. Είναι η περίοδος έναρξης της ενδοφλέβιας χορήγησης θρομβολυτικών φαρμάκων στο οξύ ΙΑΕΕ 31. Αρχίζει να δημιουργείται η ανάγκη συστηματικότερης και εντατικότερης παρακολούθησης των ασθενών με ΟΙΑΕΕ και έτσι δημιουργούνται οι μονάδες Stroke units (εικόνα 12). Αρχίζει η αντιπαράθεση Νευρολόγων και Παθολόγων για την πατρότητα του ΑΕΕ. Η δεκαετία του 90 χαρακτηρίζεται από τις ανακοινώσεις των αποτελεσμάτων δύο μεγάλων μελετών: της NASCET 32 (1995) και της ECST 33 (1998) που αφορούν τα συγκριτικά αποτελέσματα της χειρουργικής και συντηρητικής αντιμετωπίσεως των ασθενών με συμπτωματική καρωτιδική νόσο, ενώ το 1996 ανακοινώνεται από τον Patel η πολυμετρική απεικόνιση της ενδοπαρεγχυματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας με ακολουθίες Gradient Echo (GE) 34. Την ίδια δεκαετία αρχίζει η αντιμετώπιση των ενδοκρανίων στενώσεων με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent 35. Την δεκαετία του 2000 εφαρμόζεται η θρομβεκτομή σε ασθενείς με ΟΙΑΕΕ και εγκρίνεται η χρησιμότητα των καθετήρων MERCI(2004) 36 και PENUMBRA(2008) 37 για τη διενέργεια θρομβεκτομών σε ασθενείς με ΟΙΑΕΕ διευρύνοντας ακόμα περισσότερο το θεραπευτικό παράθυρο (εικόνα13).
Ιστορική εξέλιξη στην διάγνωση και θεραπεία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 9 Εικόνα 13. Καθετήρας μηχανικής θρομβεκτομής MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) και ο αφαιρεθείς θρόμβος. Το ΑΕΕ κάθε εποχή το έχουν προσεγγίσει εξαιρετικοί επιστήμονες. Πολλές ιδέες του παρελθόντος έχουν αποδειχτεί στην πορεία του χρόνου ότι ήταν λανθασμένες. Κατά συνέπεια είναι λογικό να περιμένουμε ότι και πολλές από τις σημερινές ιδέες θα αποδειχθούν στην πορεία του χρόνου εξίσου λανθασμένες. Όμως αυτές οι οποίες θα αντέξουν στο χρόνο γίνονται αναπόσπαστο κομμάτι της συνεχιζόμενης εξέλιξης. Βιβλιογραφία 1. Clark E. Apoplexy in the Hippocratic writings.bull Hist Med 1963;37:301-314. 2. Fields WS, Lemak NA.A history of stroke: its recognition and treatment. New York: Oxford University Press, 1989. 3. Nuland S. Doctors, bibliography of medicine.birmingham, Ala: Libraries of Gryphon Editions, 1988 4. Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. Basileae,Italy: J Oporini, 1543. 5. Wepfler JJ.Observationes Anatomicae,ex Cadaveribus Eorum,quos Sustulit Apoplexia, cum Exercitatione de Ejus Loco Affecto. Schaffhausen, Germany :Joh.Caspari Suteri,1658. 6. Toole JF.The Willis lecture: transient ischemic attacks, scientific method,and new realities.stroke 1991;22:99-104. 7. Morgagni GB. The seats and causes of disease investigated by anatomy. Translated by B Alexander. London: Millar and Cadell; 1769. Birmingham: Classics of Medicine Library. 8. Hooper R. The morbid anatomy of the human brain illustrated by coloured engravings of the most frequent and important organic diseases to which that viscus is subject. London: Rees, Brown and Green, 1831. 9. Virchov RLK. Ueber die akute Entzündung der Arterien. Archiv Pathol Anat 1856; 1:272-278. 10. Moniz E. L encephalographie arrielle, son importance dans la localisation des tumeurs cérébrales. Rev Neurol [Paris] 1927; 2:72-90. 11. Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neur 1951; 65:346-377. 12. Fisher CM, Picard E, Polak A, et al. Acute hypertensive cerebellar hemorrhage: diagnosis and surgical treatment. J Nerv Ment Dis 1965; 140:38-57. 13. Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical and pathological study. Brain 1945;69: 73-121. 14. Millikan CH, Siekert RG, Whisnant JP. Anticoagulant therapy in cerebral vascular disease-current status. JAMA 1958; 166:587-592. 15. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: nineteen year follow-up. JAMA 1975; 233:1083-1085. 16. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous artereriography. Acta Radiol 1953;39 :368-376. 17. Franklin DL, Schlegel WA, Rushner RF. Blood flow measured by Doppler frequency shift of back-scattered ultrasound. Science 1961; 134:564-565. 18. Harrison MJG, Marshall J, Meadows JC, et al. Effect of aspirin in amaurosis fugas. Lancet 1971; 2:743-744. 19. Norris JW, Hachinski VC. Intensive care management of stroke patients. Stroke1976; 7:573-577. 20. Hayward RD, O Reilly GV. Intracerebral haemorrhage. Accuracy of computerised transverse axial scanning in predicting the underlying aetiology. Lancet 1976;1:1-4. 21. Aaslid R, Marwalder TM, Nornes H. Non- invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57:769-774. 22. Deverall PB, Padayachee TS, Parsons S, et al. Ultrasound detection of micro-emboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 1988; 2:256-260. 23. Saqqur M, Dean N, Schebel M, et al. Improved detection of microbuble signals using power M-mode Doppler. Stroke 2004; 35: 14-17. 24. Klötzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-tcd in the detection of a patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology1994;44(9):1603-1606. 25. Doepp F, Valdueza JM, Schreiber SJ et al. Ultrasonographic assessment of global cerebral blood volume in healthy adults. Neurol Res. 2006;2(6):645-649. 26. Vadikolias KM, Artemis ND, Mitsias PD et al. Evaluation of the stability of blood flow over time in the dominant hemisphere: a functional transcranial Doppler study. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27(11):1870-1877. 27. Alexandrov AV, Demchuk AM, Felberg RA et al. High rate of complete recanalization and dramatic clinical recovery during tpa infusion when continuously monitored with 2-MHz transcranial doppler monitoring. Stroke. 2000;31(3):610-614. 28. Endovascular versus surgical treatment in patients with
10 Ν. Αρτέμης carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001 Jun 2;357(9270):1729-37 29. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351(15):1493-501. 30. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D et al. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke. 2010;41(10 Suppl):S31-34 31. von Kummer R, Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke. Stroke. 1992;23(5):646-652. 32. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999 ; 30(9):1751-1758. 33. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351(9113):1379-1387. 34. Patel MR, Edelman RR, Warach S. Detection of hyperacute primary intraparenchymal hemorrhage by magnetic resonance imaging. Stroke. 1996;27(12):2321-2324. 35. Clark WM, Barnwell SL, Nesbit G et al. Safety and efficacy of percutaneous transluminal angioplasty for intracranial atherosclerotic stenosis. Stroke. 1995;26(7):1200-1204. 36. Shi ZS, Loh Y, Walker G et al. Clinical outcomes in middle cerebral artery trunk occlusions versus secondary division occlusions after mechanical thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI trials. Stroke. 2010;41(5):953-960. 37. Hussain SI, Zaidat OO, Fitzsimmons BF. The Penumbra system for mechanical thrombectomy in endovascular acute ischemic stroke therapy. Neurology. 2012; 79(13 Suppl 1):S135-141.