Παρεμβατική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Χρήστος Γκόγκας Επεμβατικός Νευροακτινολόγος

Transcript

1 Παρεμβατική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου Χρήστος Γκόγκας Επεμβατικός Νευροακτινολόγος

2 ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ 85% των ΑΕΕ TREATABLE NEUROEMERGENCY

3 The Penumbra Surrounding this ischemic core is an area of reduced blood flow called the ischemic penumbra 1 The penumbra s cells receive suboptimal blood flow (<40%) 2 Ischemic core Penumbra 1. Lo EH, et al. Neuroscience. 2003;4: Lipton P. Physiol Rev. 1999;79:

4 TIME IS BRAIN ΘΕΡΑΠΕΙΑ

5 Ενδοφλέβια θρομβόλυση The development of thrombolytic stroke therapy was one of the signal triumphs of emergency medicine and neurology at the turn of the twentieth century Saver S, et al. Graphic reanalysis of the two NINDS-tPA trials confirms substantial treatment benefit. Stroke 2010;41:

6 Ενδοφλέβια Θρομβόλυση Class I recommendation Evidence level A

7 Xρονικό παράθυρο για τη χορήγηση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων

8 32 στους 100 ασθενείς με κλινικά σημαντική βελτίωση

9 Circle of Willis PCA ACA/A2 ACA/A1 M CA /M ICA -T 3 MCA/M2 Vert Basilar Vert ICA MCA/M1

10 Επανασηραγγοποίηση- Revascularization Μετα-ανάλυση Stroke 2007 Rha et al. Impact of recanalization on ischemic stroke. A Meta-Analysis Καλύτερη έκβαση Μειωμένη θνητότητα

11 Περιορισμοί του IV t-pa Περιορισμένο θεραπευτικό παράθυρο 4.5ωρών Χαμηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης σε αποφράξεις μεγάλων αγγείων <30% Αρκετές αντενδείξεις

12 Favorable outcome vs time Time (min) from symptom onset to drug administration Odds ratio The ATLANTIS, ECASS and NINDS rtpa Study Group Investigators. Lancet 2004

13 Απόφραξη μεγάλου αγγείου Το 40% των ενδοκρανιακών αποφράξεων αφορούν μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικά αγγεία όπως οι έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, και το εγγύς τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Η απόφραξη ενός μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου από θρόμβο δεν έχει καλή πρόγνωση με ποσοστά θνητότητας από 30-90%.

14 Δυνητικά πλεονεκτήματα της ενδοαρτηριακής θεραπείας Υψηλότερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης σε σχέση με την ενδοφλέβια θρομβόλυση Ευρύτερο θεραπευτικό παράθυρο 8 ώρες Μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με αντενδείξεις στο iv tpa Μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στο iv tpa Μπορεί να αντιμετωπιστεί και η αιτία του ισχαιμικού όταν οφείλεται σε υποκείμενη στένωση

15 PROACT II STUDY IA prourokinase within 6h of onset of stroke due to middle cerebral artery (MCA) occlusion Inclusion criteria: Ischemic stroke with defined time of onset No hemorrhage on head CT and < 1/3 of MCA territory showing signs of infarction NIH stroke scale 4-30 Exclusion Criteria: Age >85 Previous stroke <1.5months or head injury < 3months ago Major surgery < 14days ago History of intracranial hemorrhage or neoplasm Organ biopsy, trauma with internal injuries or LP < 30days ago Abnormal PT/PTT, platelets <100,000 Uncontrollable hypertension (>180 SBP) Seizure preceding the neurologic deficit 9mg ia over 2h + IV heparin versus IV heparin alone (2:1)

16 PROACT II STUDY Recanalization rates r-prouk control 10 0 complete partial and complete

17 PROACT II STUDY Outcome at 90 days r-prouk control m RS 0-2

18 PROACT II STUDY Symptomatic hemorrhage within 24 h r-prouk control

19 PROACT II STUDY Intraarterial thrombolysis provides a 60% higher chance of minimal or no disability in Middle Cerebral Artery occlusions

20 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ Σημαντικό νευρολογικό έλειμμα λόγω απόφραξης μεγάλου ενδοκράνιου αγγείου ( βασική αρτηρία, σπονδυλική αρτηρία, έσω καρωτίδα, μέση εγκεφαλική αρτηρία). Εμφάνιση των συμπτωμάτων έως 6 ώρες Class I, level of evidence Β recommendation

21 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αιμορραγία Ραγδαία βελτίωση νευρολογικής εξέτασης Εκτεταμένη υπόπυκνη περιοχή στην ΥΤ εγκεφάλου > 1/3 της περιοχής άρδευσης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

22 Ασθενής 36 ετών με οξεία εμφάνιση αφασίας και δεξιά ημιπληγία

23 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αφασία κατανόησης και εκπομπής Δεξιά ημιπληγία NIH Stroke Scale 25

24 ΥΤεγκεφάλου 4,5 hrs μετά την έναρξη της συμπτωματολογίας

25 DSA αρτηριακή φάση

26 Μηχανική θρομβεκτομή

27 Merci Retrieval System Merci Retriever Merci Microcatheter Merci Balloon Guide Catheter APM0097/D/2548,

28

29

30 DSA μετά θρομβεκτομή και 4mg tpa-αρτηριακή φάση

31 ΥΤ 24 ώρες μετά την επέμβαση

32 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ

33

34 Who is a Merci Candidate? Location and Stroke Severity: Large Vessel Stroke Moderate to severe stroke NIHSS 8 Options: Ineligible for thrombolytics (recent surgery, recent MI, high recent trauma, post-partum) Failed IV tpa cases Time Windows: INR on Coumadin, Time from Stroke Onset Options hrs hrs >6 hrs IV tpa Merci Merci IA Lytic Merci

35 Multi MERCI Trial 111 acute stroke pts with mean NIHSS 19 Vertebro- Basilar 9% ICA 1% 8 hrs treatment window 27 pts received iv tpa ICA-T 33% 43 pts received ia tpa, GPIIb/IIIa, other mechanical devices 15 participating stroke centers in North America MCA 61% Included failed IV lytic (t-pa) patients Included next generation Merci Retriever L5

36 Multi-MERCI trial Recanalization rates (TIMI II-III flow) MERCI+adjuvant ia treatment MERCI

37 Multi MERCI trial mrs < 2 στις 90 ημέρες 34.3 Θνητότητα στις 90 ημέρες 30.6%

38 Multi-MERCI Trial 4.5% κλινικά σημαντικές επιπλοκές της επέμβασης 9.8% συμπτωματικές ενδοκρανιακές αιμορραγίες

39 Multi MERCI Study Use of iv t PA before thrombectomy does not increase the incidence of ICH

40 ISC 2007 Θεαματική βελτίωση μετά θρομβεκτομή εντός 24 ωρών Βελτίωση NIHSS>8 βαθμούς ή NIHSS=0 Μελετήθηκαν 219 ασθενείς της MERCI και Multi MERCI 62 ασθενείς (28%) δραματική βελτίωση(θβ), 57 μετά από επανασηραγγοποίηση και 5 χωρίς επανασηραγγοποίηση ΘΒ στο 40% των ασθενών με επανασηραγγοποίηση και στο 7% των ασθενών χωρίς επανασηραγγοποίηση Καλύτερη έκβαση στις 90 ημέρες (79% vs 14%) και μειωμένη θνητότητα (43% vs 5%) στους ασθενείς με ΘΒ

41 Other Devices Balloon Angioplasty Penumbra aspiration system Intracranial stents Snares Catch device EKOS ultrasound thrombolytic infusion catheter

42 Ενδείξεις μηχανικής θρομβεκτομής Μέχρι 8 ώρες για τη μηχανική θρομβεκτομή σε ισχαιμία λόγω απόφραξης της πρόσθιας κυκλοφορίας. Για την οπίσθια κυκλοφορία τα χρονικά περιθώρια για τη μηχανική θρομβεκτομή είναι μεγαλύτερα και λιγότερο αυστηρά καθορισμένα και ενδέχεται να ξεπεράσουν τις 24 ώρες. NIHSS >8

43 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ Αιμορραγία ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ Ραγδαία βελτίωση νευρολογικής εξέτασης Εκτεταμένη υπόπυκνη περιοχή στην ΥΤ εγκεφάλου > 1/3 της περιοχής άρδευσης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

44 Σημαντικά μηνύματα Η ενδοαρτηριακή θρομβόλυση/θρομβεκτομή έχουν πολύ υψηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης και μπορεί να κάνει τη διαφορά σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς με απόφραξη μεγάλων αγγείων