ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Transcript

1 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΣΙΑΚΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

2

3 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΠΟΙΟΣ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ? ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΡΗΖΟΥΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ? ΤΙ ΕΙΔΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ?

4 LONG-TERM RISK OF STROKE AND OTHER VASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH ASYMPTOMATIC CAROTID ARTERY STENOSIS The risk of stroke was significantly higher in arteries with ICA stenosis of 50% to 99% than in those with 0% to 49% stenosis For arteries with 50% to 99% stenosis, the 10and 15-year risks were 8.5% and 18.0%. Ο έγκαιρος εντοπισμός και η προληπτική θεραπεία είναι σημαντικός. Survival free of ipsilateral stroke (IS) distal to 181 asymptomatic carotid arteries according to the degree of stenosis: 0% to 49% (thick line) and 50% to 99% (thin line). Arch Neurol. 2002

5 ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Το ΑΕΕ κατατάσσεται ως η τρίτη αιτία θανάτου μετά τα καρδιακά νοσήματα και τις κακοήθεις νόσους 15 εκατομμύρια ΑΕΕ ετησίως εκ των οποίων 5 εκατομμύρια καταλήγουν και 5 εκατομμύρια υφίσταται μόνιμη αναπηρία Στην Ευρώπη θάνατοι ετησίως από ΑΕΕ 20% των ισχαιμικών ΑΕΕ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

6 The results of this systematic review and meta-analysis indicate that in patients with >50% ACS, 5- and 10-year all-cause mortality was 23% and 52.5%, respectively. Nearly two thirds (63%) of the deaths were cardiac-related 10-year risk of cardiac-associated mortality of 33%

7 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ CEA CAS BMT

8 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ-ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΑΣΚΗΣΗ-ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΘΙΣΤΙΚΗΣ ΖΩΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΝΤΙΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

9 ΑΝΤΙΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Several population-based studies have found that high low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and low high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) are associated with an increased risk for symptomatic and asymptomatic carotid artery disease, irrespective of age. Lipid-lowering therapy with statins reduces the risk of stroke in patients with atherosclerosis Επωφελής η συνδυασμένη θεραπεία με εζετιμίμπη σε επιλεγμένους ασθενείς ή αναστολέα του PCSK9 European Heart Journal (2017)

10 SPARCL: HIGH DOSE ATORVASTATIN VS PLACEBO IN PATIENTS WITH PRIOR CVA/TIA 2,2% N Engl J Med 2006;355:

11 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Single antiplatelet therapy for preventing stroke in asymptomatic patients with carotid artery stenosis greater than 50% Lifelong low- dose aspirin should be part of best medical therapy to reduce the risk of stroke and other cardiovascular (CV) events, since these patients are also at twofold risk excess of myocardial infarction (MI) Clopidogrel (75 mg daily) is an alternative in patients with aspirin intolerance. European Heart Journal (2017)

12

13

14 CHARISMA (CLOPIDOGREL FOR HIGH ATHEROTHROMBOTIC RISK AND ISCHEMIC STABILIZATION, MANAGEMENT AND AVOIDANCE) δεν παρατηρήθηκε κανένα όφελος μεταξύ της μονής και διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

15 COMPASS (CARDIOVASCULAR OUTCOMES FOR PEOPLE USING ANTICOAGULATION STRATEGIES) 5,4% 4,1%

16 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ HOPE - ONTARGET (ACEIs) και (ARBs)

17 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

18 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ μελέτη DDCT (Diabetes Control and Complications Trial)/EDIC σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

19 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ η επιθετική αντιμετώπιση άλλων τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου καλή ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης με αντιδιαβητικά φάρμακα η χορήγηση στατίνης

20

21

22 ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ (CEA)-HISTORY Προτάθηκε το1950 από τον C. Miller Fisher 1953 DeBakey (USA)- the first successful carotid endarterectomy 1954-από τον Eastcott στη Μεγάλη Βρετανία. NASCET το 1991 αποτέλεσε την πρώτη μελέτη που απέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδαρτηρεκτομής

23 NASCET STUDY

24 Two RCTs Completed a Decade Apart Show Significant Benefits of Revascularization Over Best Medical Therapy ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) ACSΤ (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)

25 ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) 5ετής κίνδυνος ΑΕΕ ή θανάτου 5,1% στην CEA σε σχέση με ΒΜΤ year risk of any stroke rates were, respectively, 13.4% versus 17.9%

26 ACSΤ (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) 3120 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή ή σε πλήρη φαρμακευτική αγωγή και παρακολουθήθηκαν προοπτικά για 5 έτη Οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή είχαν στατιστικώς σημαντικά καλύτερη πρόγνωση O κίνδυνος για ΑΕΕ στα 5 έτη 6.4% έναντι 11.8% για το σύνολο των ΑΕΕ Subgroup analysis- διαπιστώθηκε ότι το κέρδος όσον αφορά την πρόληψη ΑΕΕ αφορούσε και τα δύο φύλα άνδρες και γυναίκες αλλά κυρίως τους ασθενείς ηλικίας < 75 ετών.

27 CEA ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΕΕ (1-7%) υπέρταση (20%)- υπόταση (5%) επαναστένωση (5-10%) λοίμωξη (1%) ΟΕΜ (1-4.5%) πάρεση κρανιακού νεύρου (7%) ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1.Συμφ. Καρδιακή Ανεπάρκεια III/IV NYHA 2. Στηθάγχη III/IV CCS, LMCA, 3 VD, VHD 3. Σοβαρή ΧΑΠ 4. Νεφρική ανεπάρκεια 5. Επαναστένωση, νόσος μετά ακτινοβόληση τραχήλου 6. ετερόπλευρη παράλυση κρανιακού νεύρου 7. Βραχύς τράχηλος, υψηλός διχασμός ICA 8. Πλήρης απόφραξη αντίπλευρης ICA

28 CEA Μικρό αλλά σημαντικό όφελος της CEA έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας σε ασυμπτωματικούς Αποφεύγουμε περιττές παρεμβάσεις. Υπάρχει ανάγκη να στοχευθεί η επαναγγείωση σε μια υποομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ με την ΒΜΤ με βάση κλινικά και / ή απεικονιστικά χαρακτηριστικά.

29 CAS CEA

30 CAS σήμερα ισοδύναμη της ενδαρτηρεκτομής για την αντιμετώπιση ασθενών με συμπτωματική ή ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων λιγότερο επεμβατική μέθοδος λιγότερες τοπικές επιπλοκές καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα συνεχή νευρολογική επιτήρηση

31 CAS ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΜΒΟΛΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ (2-9%) Ηλικία > 75 Ενδοκρανιακή αιμορραγία (0.5-1%) Δυσανεξία στα αντιαιμοπεταλιακά Οξεία απόφραξη του stent Διαχωρισμός συνύπαρξη σοβαρής στένωσης της ενδοκράνιας μοίρας Ρήξη του αγγείου σημαντική ελίκωση CCA/ICA -Βραδυκαρδία-υπόταση Επαναστένωση (2-5%, εντός6-12 μ.) εγκεφαλοπάθεια από το σκιαστικό απόφραξη της ECA Παρουσία θρομβωτικού υλικού στην πλάκα Σοβαρή ασβέστωση της πλάκας Δυσχερής διαρτηριακή πρόσβαση Μη xρήση συσκευής προστασίας (???)

32 CAS?????????????? προηγηθείσα ακτινοβολία υποτροπιάζουσες στενώσεις ετερόπλευρη υποτροπιάζουσα παράλυση λαρυγγικού νεύρου δυσχερής χειρουργική πρόσβαση όπως σε βλάβες σε υψηλό σημείο στην έσω καρωτίδα, βλάβες εγγύς της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας (CCA) μειώνει το περεγχειρητικό έμφραγμα του μυοκαρδίου. ΕΜΠΕΙΡΙΑ δεξιότητες του καθετηριαστή επιλογή ασθενών αντιμετώπιση των περιεγχειρητικών επιπλοκών

33 EMBOLUS PROTECTION DEVICE (EPD) A meta-analysis of 24 studies observed that EPD use was associated with lower risk of perioperative stroke Τα καλύτερα αποτελέσματα των RCT παρατηρήθηκαν στην CREST και στην ACT-1, όπου οι συσκευές προστασίας ήταν υποχρεωτικές και οι ασκούμενοι την CAS εκπαιδεύτηκαν στη χρήση του

34 CAVATAS (CAROTID AND VERTEBRAL ARTERY TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY STUDY 2001) 504 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent και σε ενδαρτηρεκτομή ΑΕΕ ή /και θάνατος στις 30-ήμερες μετά την επέμβαση ήταν ίδιο και στις 2 ομάδες ασθενών στα 3 χρόνια χωρίς διαφορά στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο έκβασης (26%) έλαβε stent μετά την αγγειοπλαστική.

35 SAPPHIRE (STENTING AND ANGIOPLASTY WITH PROTECTION IN PATIENTS AT HΊGH RISK FOR ENDARTERECTOMY 2004), 334 ασθενείς με συμπτωματική στένωση των καρωτίδων >50% ή ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων >80% και εκτιμήθηκαν ως ασθενείς υψηλού κινδύνου At 1 year, the primary end point (death, AEE, MI) for the CEA group was 20.1%, and for CAS it was 12.2%. After 3 years of follow-up, there were no differences between the groups

36 CAROTID REVASCULARIZATION ENDARTERECTOMY VERSUS STENTING TRIAL (CREST) Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη με τυφλή ερμηνεία των τελικών σημείων σε σοβαρή καρωτιδική νόσο συμπτωματικών και ασυμπτωματικών (1181) ασθενών, μη - υψηλού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε CEA ή CAS There was no significant difference in the rates of the primary end point(stroke, myocardial infarction, or death) between CAS and CEA (7.2% versus 6.8%) During the periprocedural period there was higher risk of stroke with CAS and higher risk of myocardial infarction with CEA. Outcomes were slightly better after CAS for patients aged 70 years and better after CEA for patients aged 70 years. Stroke. 2010

37 SPACE 2

38 ASYMPTOMATIC CAROTID TRIAL (ACT) I Συγκρίθηκε η CAS με συσκευές προστασίας εμβολών με την CEA σε ασυμπτωματικούς ασθενείς < 79 ετών μη υψηλού κινδύνου για CEA με σοβαρή στένωση καρωτίδας Stenting was noninferior to endarterectomy at 1 year. In analyses that included up to 5 years of follow-up, there were no significant differences between the study groups in the rates of non procedure-related stroke, all stroke, and survival.

39 ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ???????? ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

40 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1.Βαθμός στένωσης (στένωση> 60%) (μελέτη ACSRS) 2.Μορφολογία αθηρωματικής πλάκας 3.Εμβολικη δραστηριότητα της αθηρωματικής πλάκας (CT ή MRI σιωπηρά εγκεφαλικά έμφρακτα) 4. Σήματα μικροεμβολής υψηλής συχνότητας στο διακρανιακό Doppler (TCD) 5.Κλινικα και βιοχημικά χαρακτηριστικά 6.Αυξηση του βαθμού της στένωσης

41 1.ΒΑΘΜOΣ ΣTEΝΩΣΗΣ (ΜΕΛEΤΗ ACSRS) European Journal of Vascular and Endovascular Surgery September 2005

42 HIGH-RISK GROUP grade of stenosis history of contralateral TIAs creatinine in excess of 85 μmol/l

43 2.ΜΟΡΦΟΛΟΓIΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚHΣ ΠΛAΚΑΣ α. Επιφάνεια αθηρωματικής πλάκας β. Περιεχόμενο και κατανομή αθηρωματικής πλάκας Type 1 Type 2 γ. Ανάλυση εμβαδού ή όγκου δ. Κίνηση της αθηρωματικής πλάκας Type 3 Type 4 Gray-Weale classification

44 Επιφάνεια αθηρωματικής πλάκας - Εξελκωμένη πλάκα - Επιφανειακοί θρόμβοι - Νεοαγγείωση (CT, MRI,CONTRAST) - Πάχος της ινώδους κάψας Ανάλυση όγκου Κίνηση της αθηρωματικής πλάκας αυξημένος όγκος πλουσίου σε λιπίδια νεκρωτικού πυρήνα (LRNC) καρωτιδική πλάκα τοίχωμα του αγγείου διαταραχής της έξω επιφάνειας της πλάκας ρήξη της ινώδους κάψας μεγάλος πυρήνας

45 Περιεχόμενο και κατανομή αθηρωματικής πλάκας Πλούσια σε λιπίδια Νέκρωση του πυρήνα Αιμορραγικές περιοχές Dedicated MRI of plaque composition offers stroke risk information beyond measurement of luminal stenosis in carotid atherosclerotic disease. Υποηχογενείς Ετερογένεια πλάκας υποηχογενείς πλάκες GSM<25.

46 The size of JBA is linearly related to the risk of stroke and can be used for risk stratification 1121 patients- follow up to 8 years. the JBA may be used to select asymptomatic patients at high stroke risk for carotid endarterectomy and spare patients at low risk from an unnecessary operation. If the JBAis greater than 10mm2 it is associated with an increased annual risk of stroke of 5% J Vasc Surg 2013

47 3.ΕΜΒΟΛΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙOΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚHΣ ΠΛAΚΑΣ CT ή MRI το σιωπηλό εμβολικό έμφρακτο είναι ενδεικτικό ενός μελλοντικού ΑΕΕ συσχέτιση μεταξύ σιωπηρών εγκεφαλικών εμφράκτων και τον τύπο της αθηρωματικής πλάκας (υποηχογενείς πλάκες με χαμηλό GSM)

48 4. TCD MICRO-EMBOLIC SIGNALS (MES) ACES Study (467 pts with > 70% stenosis) Baseline TCD Embolic Signals and Ipsilateral Carotid Territory Events (2 year follow-up). -TCD MES are found in 15-20% of patients with ACS -TCD can identify a high risk group. Marcus HS et al, Lancet Neurol. 2010;7:

49 6.Αυξηση του βαθμού της στένωσης

50 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

51

52 Age >80 years, clinically significant cardiac disease, severe pulmonary disease, contralateral internal carotid artery occlusion, contralateral recurrent laryngeal nerve palsy, previous radical neck surgery or radiotherapy and recurrent stenosis after CEA.

53

54 Η ασυμπτωματική νόσος των καρωτίδων αφορά ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών Κίνδυνος ΑΕΕ στους ασυμπωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση στην έσω καρωτίδα δεν είναι αμελητέος Απαραίτητη η διαστρωμάτωση κινδύνου Εντοπισμός των ασθενών υψηλού κίνδυνου βάση κλινικών παραμέτρων, απεικονιστικών τεχνικών και υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών της πλάκας Γενικά μέτρα-φαρμακευτική αγωγή σε όλους Επεμβατική αντιμετώπιση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

55