Υπέρταση και οξύ ισχαιμικό Α.Ε.Ε. Πότε και πώς παρεμβαίνουμε. Ηρακλής Αβραμόπουλος Παθολόγος Ιατρείο υπέρτασης Νοσοκομείο Υγεία Αθήνα

Transcript

1 Υπέρταση και οξύ ισχαιμικό Α.Ε.Ε. Πότε και πώς παρεμβαίνουμε Ηρακλής Αβραμόπουλος Παθολόγος Ιατρείο υπέρτασης Νοσοκομείο Υγεία Αθήνα

2 Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου 2015 Οι συχνότερες αιτίες θανάτου 2015 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Lancet 2016; 388:

3 Θάνατοι από εγκεφαλικό Θνητότητα από ΑΕΕ Συστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠ Ηλικία y y y y Συνήθης ΣΑΠ (mm Hg) Συνήθης ΔΑΠ (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:

4 % μείωση των επεισοδίων Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια -52 Καρδιακή CHF ανεπάρκεια -38 Εγκεφαλικά επεισόδια Strokes (Fatal/Nonfatal) -35 Υπερτρ. αρ. κοιλίας -21 Καρδιαγγειακοί θάνατοι -16 Στεφανιαία νόσος Αποτελέσματα από 17 μελέτες ( άτομα) LVH CVD Deaths CHD events (Fatal/Nonfatal) *All differences are statistically significant. Source: HEBERT 1993, MOSER 1996

5 Ισχαιμικό Εγκεφαλικά επεισόδια Αιμορραγικό

6 Αυξημένη ΑΠ στα ΑΕΕ 77% >139 mmhg 15% >184 mmhg SBP, systolic blood pressure; ICH, intracerebral hemorrhage; SAH, subarachnoid hemorrhage Am J Emerg Med. 2007; 25(1): 32 38

7 Η πορεία της ΑΠ μετά το ΑΕΕ Ψηλότερη ΑΠ σε υπερτασικά άτομα Η ΑΠ αρχίζει να μειώνεται μέσα στα πρώτα 90 λεπτά Η μέγιστη μείωση στο πρώτο 24 h Ακολουθεί σταδιακή πτώση Σταθεροποιείται τις επόμενες 7 10 ημέρες χαμηλότερα κατά 20/10 mmhg Εν τούτοις 40% των ασθενών παραμένουν υπερτασικοί M. Britton et al. Stroke Vol 17, No 5, 1986

8 Γιατί είναι αυξημένη η ΑΠ στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ; Προϋπάρχουσα υπέρταση με κακή ρύθμιση Φαινόμενο λευκής μπλούζας stress Ενεργοποίηση νευροενδοκρινικών μηχανισμών κορτιζόλη, νατριουρητικό πεπτίδιο, σύστημα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, συμπαθητικό Αυξημένη ενδοκράνια πίεση The Cushing reflex Ισχαιμική βλάβη στο στέλεχος ή τον υποθάλαμο Κεφαλαλγία, κατακράτηση ούρων, λοίμωξη Προστατευτικός ρόλος;

9 Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο Penumbra Ισχαιμική ζώνη

10 CBF ml/100mg/min Αυτορρύθμιση της Εγκεφαλικής Αιμάτωσης Νορμοτασικοί Υπερτασικοί Ισχαιμικό ΑΕΕ MAP mmhg

11 Αυξημένη ΑΠ Αυξάνει το εγκεφαλικό οίδημα, την αιμορραγική μετατροπή Ποια είναι η ιδανική ΑΠ; Μείωση της ΑΠ Μπορεί να μειώσει την αιμάτωση του εγκεφάλου και να αυξήσει το μέγεθος του εμφράκτου

12 Στεφανιαία νόσος Υποτροπή ΑΕΕ U-shaped relationship between baseline systolic blood pressure and outcomes Optimal blood pressure / mmhg Stroke. 2002;33:

13 Μελέτες παρατήρησης Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset Neurology. 2003;61(8):1047 Association between course of blood pressure within the first 24 hours and functional recovery after acute ischemic stroke Ann Emerg Med. 2003;42(5):619. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome Stroke. 2004;35(2):520

14 Τυχαιοποιημένες μελέτες Λίγες μελέτες Μείξη ισχαιμικών και αιμορραγικών επεισοδίων Έναρξη ώρες μετά το ΑΕΕ Οι πρώτες 24 ώρες είναι κρίσιμες για την ισχαιμική ζώνη

15 Τυχαιοποιημένες μελέτες

16 Μετανάλυση 13 τυχαιοποιημένων μελετών BP lowering started within 3 days of ischemic stroke onset did not alter the risk of death or dependency at 3 months or trial end point Stroke. 2015;46:

17 Διακοπή ή μείωση των αντιυπερτασικών φαρμάκων; Διαταραχή της κατάποσης Απρόβλεπτη δράση των φαρμάκων Πότε είναι η καλύτερη στιγμή να αρχίσει ξανά η αντιυπερτασική θεραπεία; Μετά το πρώτο 24ωρο Προϋπόθεση η ασφαλής κατάποση

18 Επί χαμηλής ΑΠ 1. Rordorf G, et al. A pilot study of drug-induced hypertension for treatment of acute stroke. Neurology 2001;56(9): Hillis AE, et al. A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation: effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 16(3): Αγγειοσυσπατικά: αρρυθμίες, νεφρική βλάβη Δεν συνιστώνται για χρήση σε κλινικό επίπεδο

19 Stroke. 2013;44:

20 185/110 mmhg πριν την έναρξη θρομβόλυσης Θρομβόλυση Retrospective Analysis Σταθεροποίηση και διατήρηση <180/105 mmhg για 24 ώρες τουλάχιστον μετά τη θρομβόλυση Stroke. 2009;40:

21 Φάρμακα

22 Φάρμακα Labetalol mg IV over 1 2 minutes, may repeat 1 time Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up by 2.5 mg/h every 5 15 minutes, maximum 15 mg/h Other agents (hydralazine, enalaprilat, etc) may be considered when appropriate If BP is not maintained at or below 185/110 mm Hg, do not administer rtpa Stroke. 2013: 44:

23 Φάρμακα To maintain BP at or below 180/105 mm Hg: Monitor BP every 15 minutes for 2 hours from the start of rtpa therapy, then every 30 minutes for 6 hours, and then every hour for 16 hours If BP > / mmhg: Labetalol 10 mg IV followed by continuous IV infusion Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up to desired effect by 2.5 mg/h every 5 15 minutes, maximum 15 mg/h If BP not controlled or diastolic BP >140 mmhg, consider IV sodium nitroprusside Stroke. 2013: 44:

24 Όχι θρομβόλυση Αντιυπερτασική θεραπεία μόνο αν ΑΠ> 220/120 mmhg Εξαίρεση: οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, διαχωριστικό ανεύρυσμα, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ή εκλαμψία Βραδεία μείωση της ΑΠ: 15%/24ωρο Στενή παρακολούθηση για νευρολογική επιδείνωση Stroke. 2013: 44:

25 Ασθενείς με στενώσεις εξω- ή ενδοκρανιακών μεγάλων αρτηριών Βραδύτερη μείωση της ΑΠ Δεν ξαναρχίζουμε τα αντιυπερτασικά αν δεν ολοκληρωθεί η απεικόνιση των αγγείων και αποκλειστεί η σημαντική στένωση μεγάλης αρτηρίας

26 Συμπεράσματα Στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Διακόπτουμε τα p.o. φάρμακα Ενδοφλέβια φάρμακα Θρομβόλυση: αν ΑΠ>185/110 διατήρηση 180/105 Όχι θρομβόλυση: αν ΑΠ >220/120 Προσοχή σε σημαντική στένωση καρωτίδας Ξαναρχίζουμε την προηγούμενη αγωγή μετά το 1 ο 24ωρο με ασφαλή κατάποση