M. AΛXANATHΣ ANAΠΛ KAΘHΓHTHΣ ΠNEYMONOΛOΓIAΣ
ΟΡΙΣΜΟΙ Η μεγάλη μείωση ή η πλήρης διακοπή της αναπνοής κατά τον ύπνο που διαρκεί τουλάχιστον 10 δευτερ ονομάζονται υπόπνοια ή άπνοια αντίστοιχα. Αποφρακτική άπνοια: διακοπή της ροής με συνέχιση της αναπνευστικής προσπάθειας Κεντρική άπνοια: διακοπή της ροής με ταυτόχρονη διακοπή της αναπνευστικής προσπάθειας Μικτή άπνοια: αρχίζει σαν κεντρική και καταλήγει σαν αποφρακτική, σήμερα θεωρείται υποκατηγορία της αποφρακτικής
OBSTRUCTIVE APNEA MIXED APNEA HYPOPNEA CENTRAL APNEA
Οι πάσχοντες από σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο (ΣΑΥ)εκδηλώνουν συχνές άπνοιες ή υπόπνοιες παράλληλα με την παρουσία ορισμένων συμπτωμάτων: Ημερήσια υπνηλία Πρωινή κόπωση καταβολή - πονοκέφαλος Έντονο διακεκομμένο ροχαλητό Παρατηρούμενες διακοπές της αναπνοής κατά τον ύπνο (από τον/την σύντροφο της κλίνης) Ξηροστομία Νυκτερινή πολυουρία - ενούρηση Διαταραχές της προσωπικότητος Διαταραχές της μνήμης, αντίληψης, σκέψης Σεξουαλική ανικανότητα
ΟΜΩΣ, Πολλές φορές τα συμπτώματα είναι άτυπα όπως π.χ. κόπωση, αδυναμία συγκέντρωσης, κοινωνική απόσυρση, αλλαγή χαρακτήρος, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να θεωρούνται ως πάσχοντες από άλλα νοσήματα (συνήθως ψυχιατρικά) και να λαμβάνουν για χρόνια εντελώς ακατάλληλη θεραπεία
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (στο γενικό πληθυσμό) Γυναίκες 2% Άνδρες 4% ή, σε άτομα 30-65 ετών χωρίς απαραίτητα την παρουσία συμπτωματολογίας: Γυναίκες 9%, Άνδρες 24% Παιδιά < 18 ετών: 2% N. Engl J Med: 328, 1993 Am J Respir Crit Care Med: 155, 1997
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (στο γενικό πληθυσμό) Τουλάχιστον το 5% των ενηλίκων εκδηλώνει το σύνδρομο και το 20% των ενηλίκων έχει παθολογικό αριθμό απνοιών/υποπνοιών (ΑΗΙ) με ελάχιστα ή καθόλου ημερήσια συμπτώματα T. Young et al, AJRCCM 2002
ΤΥΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΑΥ Ανδρας Παχύσαρκος Υπναλέος Πληθωρικός λαιμός
Συχνότερη θέση απόφραξης στην περιοχή του στοματοφάρυγγος
ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΗΕΓράφημα ΗΟΓράφημα ΔΕ και ΑΡ ΗΜΓράφημα Ροή αέρα (μύτη-στόμα) ΗΚΓράφημα Κινήσεις θώρακα Κινήσεις κοιλιάς Ήχος τραχείας (ροχαλητό) Οξυμετρία Θέση σώματος Κινήσεις ποδιών
O ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΥΠΝΟΣ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΜΕΙΩΣΗ: Αρτηριακής πίεσης Καρδιακής συχνότητας Όγκου παλμού Καρδιακής παροχής Περιφερικών αντιστάσεων Δραστηριότητας του συμπαθητικού
H ANAΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ Επαφίεται στο μεταβολικό σύστημα ελέγχου Ο τόνος των μυών των ανώτερων αεραγωγών με την έλευση του ύπνου κατά τη REM φάση ο αναπνεόμενος όγκος, κυψελιδικός αερισμός κυψελιδικός αερισμός = SaO2, CO2 Συχνά κατά την έναρξη του ύπνου (και ενίοτε κατά τη REM φάση )παρατηρούνται κεντρικές άπνοιες
H ANAΠΝΟΗ ΣΤΟ ΣΑΥ-Ο ΚΥΚΛΟΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Εγρήγορση Ανοιχτός Αεραγωγός Arousal / Αφύπνιση Ύπνος Απόφραξη αεραγωγού Μερικώς ή πλήρως Yποξία (SpO2) Υπερκαπνία (EtCO2) Αυξημένο έργο αναπνοής
Η άπνοια διεγείρει τους πνευμονικούς υποδοχείς τάσεως ενεργοποίηση SNS Ηενεργοποίηση του SNS προκαλεί: αγγειοσύσπαση (αύξηση περιφερικών αντιστάσεων και αρτ πιέσεως) ΚαρδιακήδιέγερσημεαύξησηHR Αφύπνιση αποκαθιστάτηροήαλλάδιεγείρει ακόμη περισότερο το SNS
Somers VK. J Clin Invest 1995; 96(4):1897-1904
Somers VK. J Clin Invest 1995; 96(4):1897-1904
Apnea Morgan et al. Sleep 1996
OI ΠIO ΣHMANTIKEΣ EΠIΠTΩΣEIΣ APTHPIAKH YΠEPTAΣH ΠNEYMONIKH YΠEPTAΣH ANAΠNEYΣTIKH ANEΠAPKEIA (OTAN ΣYNYΠAPXEI XAΠ ή ΠAXYΣAPKIA) IΣXAIMIKH KAPΔIOΠAΘEIA APPYΘMIEΣ -KAPΔIAKH ANEΠAPKEIA TPOXAIA ATYXHMATA NEYPOΨYXIATPIKEΣ ΔIATAPAXEΣ AΓΓEIAKA EΓKEΦAΛIKA EΠEIΣOΔIA
Young et al, Sleep 1996
APTHPIAKH YΠEPTAΣH Καλή συσχέτιση ΑΗΙ και κορεσμού Ηb με αρτηριακή πίεση ημέρας. Lavie et al, Brit Med J, 2000 (σε 2.677 ενήλικες) Nieto et al, JAMA, 2000 (σε 3.670 ενήλικες) Σε 32 ενήλικες με ΣΑΥ τοποθετήθηκε Holter πιέσεως 24ωρο σε 27 (85%) αυξημένη διαστολική πίεση ημέρας 91.8 ± 8.3 mm Hg (φ.τ. < 90 mm Hg) σε 17 (55%) αυξημένη διαστολική πίεση ημέρας - νύχτας 89.8 ± 10 mm Hg (φ.τ. < 80 mm Hg) Alchanatis et al, Respiration 2001
n = 2,677
KAPΔIAKH ANEΠAPKEIA Aυξημένο πάχος τοιχώματος αριστεράς κοιλίας σε νορμοτασικούς ασθενείς με ΣAY συγκριτικά με νορμοτασικά άτομα χωρίς ΣAY. Hedner et al, J Hypertens 1990 Mικρή μείωση του LVEF σε ασθενείς με ΣAY και βελτίωση μετά 1 χρόνο θεραπείας με CPAP. Krieger et al, Chest 1991
KAPΔIAKH ANEΠAPKEIA 81 ασθενείς με σταθεροποιημένη και επαρκώς θεραπευόμενη καρδιακή ανεπάρκεια: στους 41 (51%) διαπιστώθηκε και παρουσία ΣAY μέσης και σοβαράς βαρύτητος (AHI=44±19) Το 40% αυτών είχε κυρίως κεντρικές άπνοιες και το 11% κυρίως αποφρακτικές Javaheri et al, Circulation 1998
KAPΔIAKH ANEΠAPKEIA 450 ασθενείς με σταθεροποιημένη καρδιακή ανεπάρκεια: στο 61% αυτών διαπιστώθηκε και παθολογικός αριθμός απνοιών και υποπνοιών (AHI= 42±23). Το 32% αυτών είχε κυρίως αποφρακτικές άπνοιες και το 29% κυρίως κεντρικές. Sin et al, Am J Respir Crit Care Med 1999
Προοπτική μελέτη: 54 ασθενείς με ΣAY Παρακολούθηση επί 86.5±30 μήνες 25 ασθενείς υπό θεραπεία και 29 ασθενείς χωρίς θεραπεία. Οι δύο ομάδες είχαν παρόμοια χαρακτηριστικά. Endpoint: θάνατος λόγω καρδιαγγειακής αιτίας, οξεία στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια. 6/25 = 24% 17/29 = 58% Milleron et al, Eur Heart J 2004
Aρκετές πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ICAM, VCAM, L-selectin, E-selectin σε ασθενείς με ΣAY είναι σημαντικά αυξημένα συγκριτικά με φυσιολογικά άτομα και πιθανώς σχετίζονται με τη νυκτερινή υποξυγοναιμία των ασθενών. Οι παρατηρήσεις αυτές υποδεικνύουν ότι το ΣAY μπορεί να συμμετέχει στην παθογέννεση των καρδιαγγειακών παθήσεων. Ohga et al, J Appl Physiol 1999 El-Sohl et al, Chest 2002
H διακεκομμένη υποξαιμία (υποξαιμία - νορμοξαιμία) που παρατηρείται στους ασθενείς με ΣAY θεωρείται ισοδύναμο της ισχαιμίας - επαναιμάτωσης. Eίναι σαφώς πιό επιβλαβής από τη συνεχή, έστω και παρατεταμένη υποξαιμία, προάγει τη φλεγμονή και συνιστά ένα είδος οξειδωτικού stress. Aυτός ο τύπος διαταραχής είναι πιθανώς υπεύθυνος για τις επακόλουθες συνέπειες του συνδρόμου στην καρδιακή λειτουργία. Kanagy et al, Hypertension 2001 Prabhakar NR, J Appl Physiol 2001
TPOXAIA ATYXHMATA Mελέτες τροχαίων ατυχημάτων στη Bρετανία έδειξαν ότι το 20%-25% αυτών φαίνεται ότι οφείλονται σε υπνηλία του οδηγού που επέρχεται κυρίως τις πρώτες πρωινές ή τις μεσοαπογευματινές ώρες Horne JA et al, BMJ 1995 Σε 913 ενήλικες εργαζόμενους που μελετήθηκαν με πολυϋπνογραφία διαπιστώθηκε ότι όσοι είχαν AHI>15 επεισόδια, υπόκεινται σε μεγαλύτερο κίνδυνο τροχαίου ατυχήματος (OR 7.3) συγκριτικά με όσους δεν έχουν διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο Young T et al, Sleep 1997
TPOXAIA ATYXHMATA Σε ασθενείς με ΣAY συμβαίνουν 0.93 τροχαία ατυχήματα (ή σχεδόν ατυχήματα) ανά 10.000 μίλια οδήγησης που σχετίζονται με υπνηλία, προ της θεραπείας. Mετά από θεραπεία με CPAP ο αριθμός μειώνεται στα 0.14/10.000 μίλια Engleman HM et al, Chest 1996 TοΣAY είναι σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας που συμβάλλει στην αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων, με σοβαρές συνέπειες για τη δημόσια υγεία ERS Task Force on «Public Health and Medicolegal Implications of Sleep Apnoea», ERJ 1999
ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ Mηχανισμοί νυκτερινού αποκορεσμού Hb Yποαερισμός Διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) Μείωση της FRC Καμπύλη οξυαιμοσφαιρινικού κορεσμού Συνύπαρξη συνδρόμου άπνοιας
ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΑΥ Συνυπάρχει σύνδρομο άπνοιας (ΣAY) περίπου στο 15% των ασθενών με XAΠ Ίσως λίγο αυξημένο ποσοστό συγκριτικά με υγιή άτομα της ίδιας ηλικίας (αμφιλεγόμενο) Eνδεχομένως η μειωμένη αναπνευστική ώση που παρατηρείται σε υπερκαπνικούς ασθενείς με XAΠ ευθύνεται για το (ίσως) αυξημένο ποσοστό
YΠΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ H συνύπαρξη XAΠ και ΣAY οδηγεί σε βαρύτερη νυκτερινή και ημερήσια υποξαιμία και υπερκαπνία συγκριτικά με την υποξαιμία και την υπερκαπνία που θα δημιουργούσε η κάθε μία από τις παραπάνω νόσους μεμονωμένα
OΔHΓIA H μελέτη ύπνου ΔEN ενδείκνυται σαν εξέταση ρουτίνας σε κάθε ασθενή με XAΠ Mελέτη κατά τη διάρκεια του ύπνου ενδείκνυται MONO σε όσους ασθενείς με XAΠ υπάρχουν: - κλινική υποψία παρουσίας ΣAY, - υποξαιμία μη εξηγούμενη από προφανή αιτία, - πνευμονική καρδία ή πολυκυτταραιμία που δεν ερμηνεύεται από την υπάρχουσα PaO2 Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αρκετή μόνο η νυκτερινή οξυμετρία ή η περιορισμένη πολυπνογραφία (καρδιοαναπνευστικές παράμετροι)
ΘNHTOTHTA Σε προοπτική μελέτη 1620 ασθενών μέσης ηλικίας με ΣAY διαπιστώθηκε ότι: η ηλικία ο ΔΣM η υπέρταση και ο AHI είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες θανάτου Lavie P et al, Sleep 1995
ΘNHTOTHTA Δείγμα 3100 ανδρών ηλικίας 30-69 ετών που απάντησε σε ετωτηματολόγιο σχετικό με το ροχαλητό, την ημερήσια υπνηλία (P+Y) και τα συνυπάρχοντα νοσήματα, παρακολουθήθηκε για 10 χρόνια. Παρατηρήθηκαν 213 θάνατοι και 88 από αυτούς οφείλονταν σε σε καρδιαγγειακά νοσήματα. Άνδρες ηλικίας<60 ετών με συνδυασμό P+Y είχαν 2.7 φορές μεγαλύτερη συχνότητα θανάτων συγκριτικά με αυτούς χωρίς τα δύο συμπτώματα. Παρατηρήθηκαν 3 αυτοκτονίες σε 295 άνδρες<60 ετών με P+Y και μόνο 2 σε 2253 της ίδιας ηλικίας χωρίς P+Y. Lindberg E et al, Thorax 1998
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Χειρουργική: δεν θεωρείται πλέον θεραπεία εκλoγής Συντηρητική: -Υγιεινοδιαιτική αντιμετώπιση -Φαρμακευτική αντιμετώπιση -Τροποποίηση συνηθειών ύπνου -Μη επεμβατικός αερισμός συνεχούς θετικής πιέσεως (ncpap)
Αναφέρονται ελάχιστες επιπλοκές από τη χρήση της συσκευής. Οι πιο συνηθισμένες έχουν να κάνουν με: τοπικούς ερεθισμούς ξηροστομία, ρινίτιδα δυσανεξία (όταν ο ασθενής δεν είναι καλά πληροφορημένος
ΣHMANTIKEΣ EPΩTHΣEIΣ ΠOY ΠPEΠEI NA MΠOYN ΣTH ΛHΨH TOY IΣTOPIKOY OΛΩN TΩN AΣΘENΩN 1. Ρωτήστε τον κάθε ασθενή σας: για τις συνήθειες του ύπνου του, αν ροχαλίζει αν έχει ημερήσια υπνηλία 2. Εξετάστε μακροσκοπικά τον φάρυγγα του ασθενούς σας
1. Όλοι οι πάσχοντες από ΣΑΥ δεν είναι υποχρεωτικά παχύσαρκοι 2. Οι γυναίκες πάσχουν συχνότερα απ ότι παλαιότερα εθεωρείτο 3. Όσοι ροχαλίζουν δεν είναι υποχρεωτικά πάσχοντες από ΣΑΥ 4. Υπάρχουν πολλές αιτίες ημερήσιας υπνηλίας και το ΣΑΥ είναι η πιό σημαντική από αυτές.