Σ.Α. Δημητράκος, Π.Κ. Οικονομίδης ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ

Σ.Α. Δημητράκος, Π.Κ. Οικονομίδης ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ Θεσσαλονίκη 2013 1

2

Περιεχόμενα: σελίδα Πρόλογος 5 Εισαγωγή 7 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ 13 Κεφάλαια - θεματικές ενότητες: I. Παθοφυσιολογία της όρασης 15 Κινητικότητα - Στραβισμός - Διόφθαλμη όραση 20 II. Οφθαλμολογική Συμπτωματολογία 23 III. Βλέφαρα 29 Κόγχος 33 Όργανα δακρυϊκής συσκευής 35 IV. Επιπεφυκώς 37 V. Κερατοειδής 42 Οφθαλμική τραυματολογία 46 Κρυσταλλοειδής φακός 48 VI. Κόρη 50 VII. Γλαύκωμα 55 VIII. Θηλή και οπτικό νεύρο 58 Οπτική οδός και οπτικός φλοιός 61 IX. Υαλοειδές 62 Αμφιβληστροειδής X. Αγγειώδης (χοριοειδής, ίρις, κυκλικό) Οφθαλμός και γενικά νοσήματα 63 71 74 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ: ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ 77 Προτεινόμενα βιβλία οφθαλμολογίας για μελέτη και αναδρομή 79 Προτεινόμενες ηλεκτρονικές διευθύνσεις οφθαλμολογίας για μελέτη 80 Παραδείγματα ερωτήσεων πολλαπλών επιλογών 81 3

4

Πρόλογος Η εμπειρία που αποκτήθηκε την τελευταία οκταετία σε μια διαρκή προσπάθεια αναπροσαρμογής της προπτυχιακής διδασκαλίας της οφθαλμολογίας στις σύγχρονες ανάγκες των αποφοίτων μας, μας οδήγησε στη σύνταξη αυτού του βοηθήματος για τη διευκόλυνση της φροντιστηριακής μετάδοσης γνώσεων, δεξιοτήτων και ικανοτήτων. Γνώμονας για τον προσδιορισμό της ύλης είναι οι οδηγίες για την εφαρμογή του συτήματος ECTS στα ελληνικά Πανεπιστήμια, σύμφωνα με τις οποίες οι φοιτητές του Α.Π.Θ. θα έχουν διαθέσιμο το 1/120 του χρόνου σπουδών τους, δηλαδή συνολικά 78 ώρες για την αφομοίωση της Οφθαλμολογίας και την επιτυχία στις εξετάσεις τους. Για το λόγο αυτό είμασταν υποχρεωμένοι να περιορίσουμε τα μαθησιακά αποτελέσματα και να τα προσαρμόσουμε στις παραπάνω επιταγές, ώστε οι φοιτητές με 35 ώρες προετοιμασίας για τα φροντιστήρια και μελέτης να αφομοιώσουν τα απαραίτητα. Παραδίδουμε λοιπόν στους φοιτητές μας το παρόν βοήθημα, καθώς και την παρουσίαση των φροντιστηριακών μαθημάτων υπό μορφή powerpoint, αλλά και το βοήθημα πρακτικής άσκησης, ώστε να αποτελέσουν οδηγό στην άσκηση και μελέτη της Οφθαλμολογίας. Το υλικό αυτό απευθύνεται αποκλειστικά στους φοιτητές της Ιατρικής αλλά και στους διδάσκοντες, για την φροντιστηριακή τους διδασκαλία, με κανένα όμως τρόπο δεν υποκαθιστά τη ζωντανή μετάδοση των θεωρητικών και πρακτικών γνώσεων και δεξιοτήτων, όπως αυτή γίνεται από τα μέλη ΔΕΠ, που αναπτύσσουν αυτοδύναμα το διδακτικό τους έργο και αξιολογούνται γι αυτό. Τέλος, το παρόν εγχείρημα, ρηξικέλευθο για τα δεδομένα διδασκαλίας της οφθαλμολογίας στα ελληνικά πανεπιστήμια, θα υποστεί την κριτική δοκιμασία της εφαρμογής του, ώστε να υποστεί μελλοντικά βελτιώσεις ή ανατροπές. Ελπίζουμε στην θετική αποδοχή του από τους έλληνες φοιτητές της Ιατρικής. Σταύρος Α. Δημητράκος Καθηγητής Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Διευθυντής Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Παναγιώτης Κ. Οικονομίδης Καθηγητής Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Διευθυντής Α Οφθαλμολογικής Κλινικής 5

6

Εισαγωγή Προπτυχιακή Εκπαίδευση στην Οφθαλμολογία 1. Εισαγωγικά για το γνωστικό αντικείμενο Η Οφθαλμολογία, τέχνη παλιά όσο και ο ανθρώπινος πολιτισμός στην Αίγυπτο και τη Μεσοποταμία, γιγαντώθηκε σα γνωστικό αντικείμενο και εξελίχθηκε σε αυτόνομη ιατρική ειδικότητα στις αρχές του 19 ου αιώνα. Από τότε εξελίχθηκε, ίσως όσο καμιά άλλη, ανάμεσα στις κλινικές ειδικότητες της Ιατρικής. Ασχολείται με τη λειτουργία του οργάνου τη όρασης, που μεταξύ των οργάνων του σώματος, απολαμβάνει, μετά την καρδιά, τη δεύτερη πολυτιμότερη θέση στη συνείδηση των ανθρώπων και που προσφέρεται, όσο λίγα όργανα, σαν αντικείμενο έρευνας και τεχνολογικών εφαρμογών. Για τους παραπάνω λόγους η Οφθαλμολογία διατηρεί την πρωτοπορία στις μικροχειρουργικές τεχνικές, τα Laser, τους υπερήχους, τα εμφυτεύματα κ.ά.. Απορροφά πάνω από το 10% των δαπανών για την υγεία, παρ όλο που, το αντικείμενό της δεν ξεπερνά το 1/10.000 του σωματικού βάρους. Η ειδίκευση στην Οφθαλμολογία και οι λεπτότερες εξειδικεύσεις στους επιμέρους τομείς της απαιτούν μακροχρόνια, δια βίου, εκπαίδευση για όσους τις επιλέξουν. Για τους φοιτητές της Ιατρικής, η Οφθαλμολογία απαιτεί ίσως το 1% των γνώσεων και δεξιοτήτων, που καλούνται να αποκτήσουν κατά την εκμάθηση της τέχνης τους, δεν παύει όμως ποτέ να αποτελεί αντικείμενο ιδιαίτερα ελκυστικό και περιζήτητο κατά τον μελλοντικό επαγγελματικό τους προσανατολισμό. Αξίζει, λοιπόν, τον κόπο να τη γνωρίσουν και να την αγαπήσουν από το Πανεπιστήμιο. 2. Σκοπός της προπτυχιακής διδασκαλίας Σκοπός της διδασκαλίας είναι η συμπαγής μικρού πλάτους γνώση και εξοικείωση με τα συνήθη οφθαλμολογικά προβλήματα, που αντιμετωπίζει ο μη ειδικός Ιατρός, αλλά και η αφ υψηλού γνωριμία με εκείνα που απασχολούν καθημερινά τον ειδικό Οφθαλμίατρο καθώς και τα μέσα που διαθέτει ο τελευταίος για την αντιμετώπισή τους. Το μάθημα της Οφθαλμολογίας διδάσκεται και πρέπει να αφομοιωθεί σε 78 ώρες, που αντιστοιχούν σε 3 ECTS μονάδες και συγκεκριμμένα σε 26 ώρες (33,33%) φροντιστηριακής διδασκαλίας και 26 (33,33%) προετοιμασίας γι αυτήν, 13 ώρες (16,67%) πρακτικής άσκησης στις δεξιότητες, 4 (5,13%) παρουσίας στα εξωτερικά ιατρεία επειγόντων και 9 ώρες (11,54%) προετοιμασίας για τις εξετάσεις. Η δραστήρια συμμετοχή σε ολόκληρη την παραπάνω διαδικασία εγγυάται αφ εαυτής και χωρίς άλλη μελέτη την επιτυχία στις εξετάσεις. Για το σκοπό αυτό καταρτίστηκε ο παρών κατάλογος στοιχειωδών «Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Προσεγγίσεων», σε συδυασμό με τις «Βασικές Διαγνωστικές και Απλές Θεραπευτικές Δεξιότητες» στην Οφθαλμολογία, για να κατευθύνει και να οριοθετήσει την εκπαίδευσή των φοιτητών στο αντικείμενο. 7

3. Στοιχειώδεις δεξιότητες στην Οφθαλμολογία Η πρακτική εκπαίδευση των προπτυχιακών φοιτητών Ιατρικής στην Οφθαλμολογία αποσκοπεί στη μύηση τους στην τέχνη της κατανόησης και στοιχειώδους αντιμετώπισης απλών οφθαλμολογικών προβλημάτων, που αποτελούν περίπου το 1% όσων θα αντιμετωπίσουν κατά την καθημερινή άσκηση της Ιατρικής. Κατά συνέπεια, το πρόγραμμα εκπαίδευσης στην Οφθαλμολογία δεν μπορεί παρά να βασίζεται σε έναν περιορισμένο κατάλογο ελαχίστων δεξιοτήτων, που μπορούν να αναπτυχθούν στη συνέχεια σε βάθος και σε πλάτος, προσαρμοσμένες στις ανάγκες του κάθε Ιατρού ή του Οφθαλμιάτρου. Και αντίθετα, δεν νοείται Ιατρός που να μην κατέχει τις ελάχιστες αυτές 120 προσεγγίσεις και δεξιότητες στην Οφθαλμολογία, ανάμεσα στις περίπου 10.000, που είναι απαραίτητες για την άσκηση της τέχνης του. Για την σύνταξη του Καταλόγου Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Προσεγγίσεων στην Οφθαλμολογία, ελήφθησαν υπ όψιν οι εξής παράγοντες: Α. Κριτήριο για το «ελάχιστα απαιτούμενο»: Οι ανάγκες του Γενικού Ιατρού Οι απαραίτητες προσεγγίσεις θεμάτων, έχουν επιλεγεί για να διευκολύνουν: Την άμεση απόφαση του Ιατρού για εμπλοκή του ή παραπομπή του ασθενούς Την παροχή ικανοποιητικής εξήγησης στα ερωτήματα του ασθενούς Την παροχή πρώτων βοηθειών Β. Προσδιορισμός επιπέδου αποδεκτών: Οι φοιτητές Ιατρικής θ εξαμήνου Ο κατάλογος προϋποθέτει τις απαραίτητες γνώσεις φυσιολογίας, μορφολογίας και παθοφυσιολογίας του οργάνου της όρασης και των εξαρτημάτων του, που είναι απαραίτητες στον μη ειδικό Ιατρό για την επαγωγική διαδικασία διάγνωσης και θεραπείας. Γ. Διατύπωση των απαιτουμένων δεξιοτήτων: Αυτοέλεγχος διδασκόντων και διδασκομένων Ποιοτικός έλεγχος της παρεχόμενης εκπαίδευσης Στον κατάλογο επιδιώκονται διατυπώσεις των απαιτουμένων θεωρητικών και πρακτικών δεξιοτήτων, που να διευκολύνουν τόσο τη διδασκαλία και εκμάθηση τους κατά την πρακτική άσκηση, όσο και τον έλεγχό τους πριν και κατά τις εξετάσεις. Ο κατάλογος επιτρέπει τον αυτοέλεγχο διδασκόντων και διδασκομένων, διευκολύνει τον ποιοτικό έλεγχο της παρεχόμενης εκπαίδευσης και εύκολα επιδέχεται παρατηρήσεις και βελτιώσεις. Ταυτόχρονα ο κατάλογος επιτρέπει στο φοιτητή-αποδέκτη: να σχηματίσει γενική εικόνα και να ελέγχει διαρκώς την παρεχόμενη εκπαίδευση να αξιολογήσει το περιεχόμενό της να προσδιορίσει το ελάχιστα απαιτούμενο επίπεδο στην Οφθαλμολογία, από το οποίο θα μπορέσει να ξεκινήσει την άσκηση της Γενικής Ιατρικής. 8

4. Μαθησιακοί στόχοι Για τον προσδιορισμό της εκπαιδευτικής διαδικασίας στην προπτυχιακή εκπαίδευση στην Οφθαλμολογία στηριχθήκαμε στις βασικές αρχές μαθησιακών στόχων και μαθησιακών αποτελεσμάτων, έτσι όπως αυτές δημιουργήθηκαν με τη συνθήκη της Bologna και το Ευρωπαίκό Πρόγραμμα Συσσώρευσης Πιστωτικών Μονάδων (ECTS), τροποποιήθηκαν με το πρόγραμμα tuning και εναρμονίσθηκαν με το Ευρωπαίκό Πλαίσιο Επαγγελματικών Προσόντων, η εφαρμογή του οποίου αποτελεί υποχρέωση των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ευρωπαϊκό Πλάισιο Επαγγελματικών Προσόντων (ΕΠΕΠ): Το ευρωπαϊκό πλαίσιο επαγγελματικών προσόντων (ΕΠΕΠ) αποτελεί μέσο για την προώθηση της διά βίου εκπαίδευσης και κατάρτισης. Διευκολύνει τους ευρωπαίους πολίτες στην παροχή των κατάλληλων πληροφοριών σχετικά με τις ικανότητες και τα επαγγελματικά προσόντα τους. Η βελτίωση της αποτύπωσης των προσόντων επιτρέπει, αφενός, στους πολίτες επιστήμονες, εργαζόμενους - να σταθμίζουν τη σχετική αξία των προσόντων και, αφετέρου, στους εργοδότες να κρίνουν τα βασικά χαρακτηριστικά, το περιεχόμενο και τη συνάφεια των προσφερόμενων επαγγελματικών προσόντων στην αγορά εργασίας. Επιτρέπει επίσης στα εκπαιδευτικά ιδρύματα να συγκρίνουν τα βασικά χαρακτηριστικά και το περιεχόμενο των προγραμμάτων σπουδών τους και να εξασφαλίζουν την ποιότητα των τελευταίων. Επιτρέπει, τέλος, την κινητικότητα των εργαζομένων εκτός των εθνικών τους συνόρων. Λειτουργία και εφαρμογή Το ΕΠΕΠ είναι ένα εργαλείο που βασίζεται στα αποτελέσματα της μάθησης μαθησιακά αποτελέσματα - και όχι στη διάρκεια των σπουδών. Οι κυριότεροι δείκτες του επιπέδου αναφοράς είναι: οι γνώσεις, οι δεξιότητες και οι ικανότητες. Το βασικό στοιχείο του ΕΠΕΠ είναι ένα σύνολο οκτώ επιπέδων αναφοράς που περιγράφουν: τι γνωρίζει ο εκπαιδευόμενος τι κατανοεί τι είναι ικανός να κάνει, ανεξαρτήτως του πού απέκτησε τα προσόντα του. Απο το 2010 έχει δημιουργηθεί σε όλα τα συμμετέχοντα κράτη μέλη σύστημα για τη σύγκριση των εθνικών συστημάτων με το ευρωπαϊκό πλαίσιο. Το 2012 όλα τα νέα προσόντα που αποκτώνται στα ιδρύματα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης της ΕΕ θα αναφέρονται αυτομάτως σε ένα από τα οκτώ επίπεδα προσόντων του ΕΠΕΠ. 9

5. Μαθησιακά αποτελέσματα Ως «μαθησιακά αποτελέσματα» νοούνται οι διατυπώσεις όλων αυτών που ο εκπαιδευόμενος γνωρίζει, κατανοεί και μπορεί να κάνει μετά την ολοκλήρωση μιας μαθησιακής διαδικασίας και οι σχετικοί ορισμοί αφορούν τις γνώσεις, τις δεξιότητες και τις ικανότητες. Γνώσεις: Ως «γνώση» νοείται το αποτέλεσμα της αφομοίωσης πληροφοριών μέσω της μάθησης. Οι γνώσεις, θεωρητικές ή και αντικειμενικές, είναι το σώμα θετικών στοιχείων, αρχών, θεωρειών και πρακτικών που σχετίζεται με ένα πεδίο σπουδής ή εργασίας. Δεξιότητες: Ως «δεξιότης» νοείται η ικανότητα εφαρμογής γνώσεων και αξιοποίησης τεχνογνωσίας για την εκπλήρωση εργασιών και την επίλυση προβλημάτων. Στο Ευρωπαϊκό Πλαίσιο Προσόντων, οι δεξιότητες περιγράφονται ως νοητικές (χρήση λογικής, διαισθητικής και δημιουργικής σκέψης) και πρακτικές (αφορούν τη χειρωνακτική επιδεξιότητα και τη χρήση μεθόδων, υλικών, εργαλείων και οργάνων). Ικανότητες: Ως «ικανότης» νοείται η αποδεδειγμένη επάρκεια στη χρήση γνώσεων, δεξιοτήτων και προσωπικών, κοινωνικών ή/και μεθοδολογικών δυνατοτήτων σε περιστάσεις εργασίας ή σπουδών και στην επαγγελματική ή/και προσωπική ανέλιξη. Στο Ευρωπαϊκό Πλαίσιο Προσόντων, οι «ικανότητες» συνδυάζονται με την υπευθυνότητα και την αυτονομία. 6. Μαθησιακά αποτελέσματα στην Οφθαλμολογία Είναι υποχρέωση των μελών ΔΕΠ της Οφθαλμολογίας να ορίσουν τα μαθησιακά αποτελέσματα των φοιτητών της Ιατρικής. Πρέπει δηλαδή να ορίσουν πριν την έναρξη του μαθήματος της Οφθαλμολογίας τι πρέπει να γνωρίζει ο κάθε φοιτητής, ποιές δεξιότητες να κατέχει και τέλος ποιές θα πρέπει να είναι οι ικανότητές του στον τομέα της Οφθαλμολογίας όταν θα αποφοιτήσει απο την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης. Στις Οφθαλμολογικές Κλινικές του ΑΠΘ, και μετά απο μια εξελικτική διαδικασία διδασκαλίας επι μια 8ετία καταλήξαμε στα εξής μαθησιακά αποτελέσματα: Γνώσεις: Επίπεδο 3/8: Ο φοιτητής αποκτά βασικές γενικές γνώσεις που του επιτρέπουν να κατανοεί τη σχέση της θεωρητικής γνώσης και πληροφορίας με ένα πεδίο εργασίας ή σπουδής. Κατανοεί τα στοιχεία και τις διαδικασίες εφαρμογής απλών καθηκόντων και οδηγιών στις εξής θεματικές ενότητες: Παθοφυσιολογία της όρασης Κινητικότητα - Στραβισμός - Διόφθαλμη όραση Οφθαλμολογική Συμπτωματολογία Βλέφαρα, Κόγχος, Όργανα δακρυϊκής συσκευής Επιπεφυκώς, Κερατοειδής Οφθαλμική τραυματολογία Κρυσταλλοειδής φακός, Γλαύκωμα 10

Κόρη Θηλή και οπτικό νεύρο Οπτική οδός και οπτικός φλοιός Υαλοειδές - Αμφιβληστροειδής Αγγειώδης (χοριοειδής, ίρις, κυκλικό) Οφθαλμός και γενικά νοσήματα Δεξιότητες: Ικανότητες Επίπεδο 2/8: Ο φοιτητής μπορεί να εφαρμόσει βασικές γνώσεις και να εκτελέσει ένα εύρος σύνθετων εργασιών σε ένα πεδίο εργασίας ή σπουδής. Διαθέτει επικοινωνιακές δεξιότητες και συγκεκριμένα: Εξετάζει έναν ασθενή, Αξιολογεί κλινικά περιστατικά, παραγγέλλουν εργαστηριακές εξετάσεις, κάνουν διαφορικές διαγνώσεις, και διαπραγματεύονται ένα διαχειριστικό πλάνο, Παρέχει άμεση φροντίδα σε επείγοντα περιστατικά, συμπεριλαμβανομένων των Πρώτων Βοηθειών, Εκτελεί πρακτικούς χειρισμούς, Επικοινωνεί αποτελεσματικά σε ιατρικό περιβάλλον, Εφαρμόζει τις δεοντολογικές αρχές στην ιατρική πρακτική, Εφαρμόζει επιστημονικές αρχές, μεθόδους και γνώσεις στην ιατρική πρακτική και έρευνα Επίπεδο 2/8: Ο φοιτητής μπορεί να επιτελέσει εργασίες σε ένα συγκεκριμένο πεδίο εργασίας ή σπουδής υπό περιορισμένη επίβλεψη ή και με κάποια αυτονομία σε δομημένο πλαίσιο και συγκεκριμένα: Λήψη αξιολόγηση οφθαλμολογικού ιστορικού Πρωτοβάθμια αντιμετώπιση οφθαλμολογικών περιστατικών Θεωρητική και πρακτική αντιμετώπιση κόκκινου ματιού στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Άμεση οφθαλμοσκόπηση Βιβλιογραφία 1. Σύσταση του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 23ης Απριλίου 2008 σχετικά με τη θέσπιση του ευρωπαϊκού πλαισίου επαγγελματικών προσόντων για τη διά βίου μάθηση [Επίσημη Εφημερίδα C 111 της 6.5.2008]. 2. Bloom B. S. (1956). Taxonomy of Educational Objectives, Handbook I: The Cognitive Domain. New York: David McKay Co Inc. 3. Anderson, L. W. and David R. Krathwohl, D. R., et al (Eds.) (2001) A Taxonomy for Learning, Teaching, and Assessing: A Revision of Bloom's Taxonomy of Educational Objectives. Allyn & Bacon. Boston, MA (Pearson Education Group) 4. Krathwohl, D. R., Bloom, B. S., & Masia, B. B. (1973). Taxonomy of Educational Objectives. 5. Dave, R. H. (1975). Developing and Writing Behavioral Objectives. (R. J. Armstrong, ed.). Tucson, Arizona: Educational Innovators Press. 11

7. Δομή και οργάνωση του παρόντος βοηθήματος Για τη μετάδοση γνώσεων, δεξιοτήτων και ικανοτήτων εκπονήσαμε το παρόν βοήθημα, για αποκλειστική χρήση από τους φοιτητές. Η δομή του δεν είναι η κλασσική δομή ενός εγχειριδίου, όπως την έχουμε συνηθίσει, καθώς ακολουθεί τα φροντιστηριακά μαθήματα μετάδοσης γνώσεων και δεξιοτήτων και ανάπτυξης ικανοτήτων. Περιλαμβάνει δηλαδή θέματα σε ενότητες και ορίζει το τι πρέπει να γνωρίζει ο φοιτητής. Αναφέρεται σε 90 θεωρητικές, διαγνωστικές και θεραπευτικές, προσεγγίσεις οφθαλμολογικών προβλημάτων, που θα συζητηθούν με τους φοιτητές κατά τα φροντιστηριακά μαθήματα με τη βοήθεια παρουσίασης με μορφή powerpoint, η οποία αποτελεί εξάρτημα του βιβλίου και διανέμεται σε CD μαζί με αυτό. Η ύλη αυτή, που αποτελεί τη βάση μελέτης για τα φροντιστήρια και τις εξετάσεις, συμπληρώνται ακόμη, από τις «Βασικές διαγνωστικές και απλές θεραπευτικές δεξιότητες», τεύχος που διανέμεται δωρεάν από το σύστημα «Εύδοξος» για τη διευκόλυνση της πρακτικής άσκησης των φοιτητών. Στο τέλος του παρόντος βοηθήματος παρατίθενται βιβλιογραφία, 20 ενδιαφέροντα sites για την επιπρόσθετη μελέτη και αναδρομή, καθώς και 50 παραδείγματα ερωτήσεων για τις εξετάσεις. Το βοήθημα αυτό και το CD της φροντιστηριακής διδασκαλίας καθώς και το βοήθημα της πρακτικής άσκησης δεν αντικαθιστούν με κανέναν τρόπο, μόνα τους, τη ζωντανή μετάδοση των θεωρητικών και πρακτικών γνώσεων και δεξιοτήτων, όπως αυτή γίνεται από τα μέλη του διδακτικού προσωπικού, που με βάση τους παραπάνω οδηγούς αναπτύσσουν αυτοδύναμα το διδακτικό τους έργο. Τα παραπάνω βοηθήματα είναι χρήσιμα για την προετοιμασία και την κατ οίκον επαναληπτική μελέτη της ύλης των φροντιστηριακών μαθημάτων. Τέλος, το παρόν εγχείρημα, ρηξικέλευθο για τα δεδομένα διδασκαλίας της οφθαλμολογίας στα ελληνικά πανεπιστήμια, θα υποστεί την κριτική δοκιμασία της εφαρμογής του, ώστε να υποστεί μελλοντικά βελτιώσεις ή ανατροπές. 12

Σ.Α. Δημητράκος, Π.Κ. Οικονομίδης ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ 13

Συντελεστές του έργου Σταύρος Α. Δημητράκος, καθηγητής ΑΠΘ Παναγιώτης Κ. Οικονομίδης, καθηγητής ΑΠΘ Α και Β Οφθαλμολογικές Κλινικές Α.Π.Θ. Αγγελική Δούδου, αναπληρώτρια καθηγήτρια ΑΠΘ Νικόλαος Ζιάκας, αναπληρωτής καθηγητής ΑΠΘ Βασίλειος Καραμπατάκης, αναπληρωτής καθηγητής ΑΠΘ Ασημίνα Ματαυτσή, επίκουρος καθηγήτρια ΑΠΘ Βαϊα Μόσχου, αναπληρώτρια καθηγήτρια ΑΠΘ Περικλής Μπραζιτίκος, αναπληρωτής καθηγητής ΑΠΘ Χρύσανθος Συμεωνίδης, επιστ. συνεργάτης Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Αργύριος Τζαμάλης, επιστ. συνεργάτης Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Ιωάννης Τσινόπουλος, επίκουρος καθηγητής ΑΠΘ Νικόλαος Χαλβατζής, επίκουρος καθηγητής ΑΠΘ 14

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ Οδηγίες μελέτης βιβλίου - CD Οι φοιτητές μελετούν τις προσεγγίσεις βάσει του συνδιανεμόμενου CD, που παρουσιάζεται στα φροντιστηριακά μαθήματα σε 10 ενότητες και που υποστηρίζεται με κείμενο στο πρώτο μέρος του παρόντος βοηθήματος. Σε κάθε θέμα μπορούν να ανατρέξουν σε όμοια αριθμημένη παραπομπή στο δεύτερο μέρος για αναλυτικότερες αναφορές και εικόνες. Στο τέλος των φροντιστηριακών μαθημάτων πρέπει να έχουν αφομοιώσει τις παρεχόμενες γνώσεις και να έχουν αναπτύξει δεξιότητες και ικανότητες στην Οφθαλμολογία. I. Παθοφυσιολογία της όρασης Ο φοιτητής / φοιτήτρια πρέπει να 1α. Ορίζει σαν οπτική οξύτητα τη διακριτική ικανότητα του οφθαλμού και ονομάζει σαν μηχανισμό της διάκρισης τον ερεθισμό / μη ερεθισμό μεμονωμένων αισθητηριακών κυττάρων. Η οπτική οξύτητα αποδίδει με τον καλύτερο τρόπο τη λειτουργία του οφθαλμού. Δεν νοείται οφθαλμολογική εκτίμηση χωρίς προηγούμενο προσδιορισμό της οπτικής οξύτητας. Αποδίδει τη διακριτική ικανότητά του, που μετριέται με την ελάχιστη γωνία που χωρίζει δύο διακριτά σημεία. 1β. Ονομάζει σαν φυσιολογική οπτική οξύτητα την γωνία ενός λεπτού υπό την οποία γίνονται απόλυτα διακριτά δύο σημεία και καταλαβαίνει τα δεκαδικά κλάσματά της σαν αναφορικό μέσο της γωνίας αυτής. Συμβατικά έχει οριστεί ότι η διάκριση δύο άστρων που απέχουν μεταξύ τους 1 (λεπτό της μοίρας) αντιστοιχεί σε οπτική οξύτητα 10/10 ή 1,0. Αν απαιτείται η διπλάσια απόσταση ανάμεσα στα αντικείμενα ώστε αυτά να είναι διακριτά, τότε η οπτική οξύτητα έχει υποδιπλασιαστεί (5/10) κ.ο.κ. Για να γίνουν διακριτές μέσα στο σκοτάδι δύο φωτεινές πηγές πρέπει κατ ελάχιστον να διεγείρουν δύο φωτοϋποδοχείς (κωνία), που τα χωρίζει ένα κωνίο και τα περιβάλλουν άλλα δώδεκα που δεν διεγείρονται. 15

1γ. Διακρίνει την οπτική οξύτητα από τη συνολική οπτική ικανότητα. Η οπτική οξύτητα δεν αποδίδει απόλυτα την οπτική ικανότητα του οφθαλμού με την οποία συνδέεται με λογαριθμική σχέση. Έτσι, οπτική οξύτητα 5/10 και 3,2/10 αντιστοιχούν σε οπτική ικανότητα 69% και 50%. Τα χαμηλότερα σκαλοπάτια της δεκαδικής κλίμακας οπτικής οξύτητας απέχουν περισσότερο μεταξύ τους, απ ότι τα ανώτερα. Έτσι, πρέπει να θεωρούνται ισάξιες διαβαθμίσεις οι αποστάσεις από 1/20 στο 1/10, από 1/10 στα 2/10, από 2/10 στα 4/10 και από 4/10 στα 8/10 κ.ο.κ., δηλαδή ο διπλασιασμός ή ο υποδιπλασιασμός της Ο.Ο. Με 5/10 μπορούμε να ικανοποιήσουμε τις περισσότερες ανάγκες της ζωής μας, ενώ με 2/10 ζούμε ακόμη αξιοπρεπώς. 1δ. Εκτιμά την οπτική οξύτητα από το ιστορικό. Μπορούμε να εκτιμήσουμε εμπειρικά την οπτική οξύτητα από το ιστορικό υποβάλλοντας τις κατάλληλες ερωτήσεις. Έτσι ο εξεταζόμενος: με 1.0 βλέπει λεπτομέρειες μακριά, βελονιάζει κλωστή με 0.7 οδηγά ασφαλώς ως επαγγελματίας με 0.5 κυκλοφορεί με τα πόδια ασφαλώς, αναγνωρίζει γνωστούς στο δρόμο και το λεωφορείο πριν φτάσει στη στάση, μαγειρεύει, ξυρίζεται, βάζει το κλειδί στην κλειδαριά, διαβάζει υπότιτλους στην τηλεόραση και διαβάζει εφημερίδα, είναι αυτάρκης με 0.4 ίσως ναι ίσως όχι με 0.2 βγαίνει για ψώνια στη γειτονιά του, ζει αξιοπρεπώς σε περιορισμένο κύκλο, δε διαβάζει με 0.1 κυκλοφορεί σε άγνωστο κλειστό χώρο με 0.05 κυκλοφορεί στο σπίτι του 1ε. Λαμβάνει υπ όψιν την πληρότητα του οπτικού πεδίου Σημαντικότερη στην καθημερινότητα από την διακριτική ικανότητα είναι η πληρότητα του οπτικού πεδίου, του συνόλου δηλαδή των σημείων που είναι ορατά από τον ακίνητο οφθαλμό. Το φυσιολογικό οπτικό πεδίο φθάνει 60 ο ρινικά, 100 ο κροταφικά, 60 ο άνω και 75 ο κάτω του κεντρικού σημείου προσήλωσης. Για ασφαλή οδήγηση απαιτούνται 60 ο,60 ο,20 ο,25 ο αντίστοιχα. Συγκεντρική στένωση του οπτικού πεδίου, όπως παρατηρείται 16

στα τελευταία στάδια του γλαυκώματος ή της μελαγχρωστικής αμφιβληστροειδοπάθειας, αναγκάζουν το άτομο, με μικροκινήσεις του βλέμματος, να ανασυνθέτει την εικόνα του περιβάλλοντος σημείο προς σημείο, πρακτικά pixel by pixel. Περιορισμός της έκτασης και ελλείμματα του οπτικού πεδίου ονομάζονται σκοτώματα. Αυτά διακρίνονται σε θετικά και αρνητικά. Το θετικό σκότωμα το αντιλαμβανόμαστε σαν εμπόδιο στην αντίληψη του οπτικού πεδίου και οφείλεται σε μερικό ή ολικό αποκλεισμό των φωτοϋποδοχέων από το φως. Σχετικό ή απόλυτο θετικό σκότωμα προκαλεί π.χ. μια αιμορραγία στην υαλοειδική κοιλότητα, που όσο μακρύτερα από τους φωτοϋποδοχείς βρίσκεται, τόσο σχετικότερο είναι και το σκότωμα που προκαλεί. Στην περιοχή που αντιστοιχεί σε αρνητικό σκότωμα δεν βλέπουμε τίποτα, όπως τίποτα δεν βλέπουμε έξω από τα όρια του οπτικού μας πεδίου, π.χ. πίσω από το κεφάλι μας. Αρνητικό σκότωμα στο κέντρο του οπτικού πεδίου, όπως παρατηρείται σε εκφυλιστικές βλάβες της ωχράς κηλίδας, μας κάνει να βλέπουμε τα πρόσωπα με απόντα χαρακτηριστικά, όπως χωρίς μάτια, ή και χωρίς μέτωπο ή μύτη. Όχι γιατί κάτι τα εμποδίζει, αλλά γιατί απλώς δεν υπάρχουν. Αρνητικά σκοτώματα οφείλονται σε βλάβη της οπτικής οδού από τα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς μέχρι τον οπτικό φλοιό και είναι τόσο πιο εκτεταμένα, όσο πιο συγκεντρωμένη στο χώρο είναι η πορεία των οπτικών ινών, π.χ. στο επίπεδο του οπτικού νεύρου. Έκπτωση του μισού οπτικού πεδίου καλείται ημιανοψία. Όταν είναι οριζόντια οι βλάβες εντοπίζονται στον αντίθετο μισό αμφιβληστροειδή ή οπτικό νεύρο και αφορούν τον οφθαλμίατρο. Όταν είναι κάθετη η βλάβη αφορά το νευρολόγο γιατί εντοπίζεται από το οπτικό χίασμα και πίσω, καθώς στο οπτικό νεύρο συμπορεύονται οι οπτικές ίνες που προέρχονται είτε από τον ρινικό, είτε από τον κροταφικό αμφιβληστροειδή, οι πρώτες από τις οποίες μάλιστα χιάζονται, ενώ οι δεύτερες όχι. 2α. Διευκρινίζει τον όρο διάθλαση σαν τη σχέση της διαθλαστικής ικανότητας του βολβού προς το αξονικό του μήκος. Διακρίνει τις διαθλαστικές ανωμαλίες του οφθαλμού σε αξονικές, διαθλαστικές και συσχετίσεως των δύο πρώτων. Καταλαβαίνει πώς εστιάζεται το περιβάλλον στον αμφιβληστροειδή, δηλ. στα 23-24 mm πίσω από τον κερατοειδή και πού οφείλεται η διάθλαση του οφθαλμού: στην καμπυλότητα και το διαφορετικό, από τον αέρα, δείκτη διάθλασης των οπτικών του μέσων. Ορίζει ως μονάδα μέτρησής της τη σφαιρική διοπτρία (D), (1/εστιακή απόσταση σε μέτρα) και καταλαβαίνει ότι οι εστιακές αποστάσεις συγκλινόντων φακών 1, 2, 3, 4 και 10D είναι 100, 50, 33.3, 25 και 10cm αντίστοιχα. 17

2β. Ορίζει με διάφορους τρόπους τις έννοιες εμμετρωπία, μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός και ονομάζει τις βασικές αρχές που διέπουν την διόρθωσή τους Διακρίνει τις διαθλαστικές ανωμαλίες σε σφαιρικές και κυλινδρικές. Ανάλογα με το εάν το διαθλαστικό σύστημα του οφθαλμού έχει μορφή γυάλινης σφαίρας, που διαθλά εξ ίσου σε όλους τους μεσημβρινούς ή κυλίνδρου, που διαθλά περισσότερο ή λιγότερο σε διαφορετικούς μεσημβρινούς. Οι πρώτες εστιάζουν όλους τους μεσημβρινούς που προσπίπτουν στον πρόσθιο πόλο του κερατοειδή σε κάποιο σημείο εμπρός ή πίσω από τον αμφιβληστροειδή. Οι δεύτερες εστιάζουν τους κάθετους μεταξύ τους μεσημβρινούς σε διαφορετικά επίπεδα, άλλοτε εμπρός, άλλοτε πίσω και άλλοτε επάνω στον αμφιβληστροειδή. Εμμετρωπία είναι η ικανότητα του οφθαλμού να διακρίνει με ευκρίνεια στο άπειρο ή η χωρίς προσαρμογή εστίαση του μακρινού περιβάλλοντος στον αμφιβληστροειδή. Μυωπία είναι η εστίαση του απείρου εμπρός από τον αμφιβληστροειδή, η ικανότητα διάκρισης σε κάποιο σημείο, ανάμεσα στο άπειρο και τον κερατοειδή ή η αβίαστη εστίαση κάποιου πραγματικού σημείου επί του άξονα της οράσεως, πάντως πιο κοντινού από το άπειρο, στον αμφιβληστροειδή. Υπερμετρωπία είναι η εστίαση του απείρου πίσω από τον αμφιβληστροειδή, η ικανότητα διάκρισης κάποιου σημείου «πέρα από το άπειρο» ή η αδυναμία αβίαστης εστίασης κάποιου πραγματικού σημείου επί του άξονα της οράσεως, στον αμφιβληστροειδή. Οι διαθλαστικές ανωμαλίες διορθώνονται με φακούς συμπληρωματικούς ή αντιρροπιστικούς της διαθλαστικής ανωμαλίας του οφθαλμού: Σφαιρικούς αποκλίνοντες για την οπίσθια μετάθεση του ειδώλου στη μυωπία, σφαιρικούς συγκλίνοντες για την πρόσθια μετάθεσή του στην υπερμετρωπία και κυλινδρικούς, αποκλίνοντες ή συγκλίνοντες για την αντιρρόπηση της αστιγματικής διαθλαστικής εκτροπής. 3α. Κατανοεί το μηχανισμό και τα αποτελέσματα της προσαρμογής του οφθαλμού στην κοντινή όραση. Το σύστημα του κρυσταλλοειδούς φακού, της Ζιννείου ζώνης και του ακτινωτού μυός μπορούν να αυξήσουν, με την αύξηση της κύρτωσης του ελαστικού κρυσταλοειδούς φακού, τη διαθλαστική ισχύ του οφθαλμού, έτσι ώστε να εστιάζει πλησιέστερα απ ότι σε κατάσταση ηρεμίας. Με αυτόν τον τρόπο ο υπερμέτρωπας μπορεί να εστιάζει κοντύτερα από «πέρα από το άπειρο», π.χ στο άπειρο και να βλέπει μακριά χωρίς διόρθωση της διαθλαστικής του ανωμαλίας, ή να μετακινεί το είδωλο που σχηματίζεται αβίαστα πίσω από τον αμφιβληστροειδή στο επίπεδο του τελευταίου. Με τον ίδιο μηχανισμό οι υπερμετρωπικοί, εμμετρωπικοί και μυωπικοί οφθαλμοί μπορούν να εστιάζουν σε πιο κοντινά αντικείμενα όταν χρειάζεται. 18

3β. Κατανοεί πως ο υπερμέτρωπας μπορεί να βλέπει ευκρινώς στο άπειρο χωρίς διόρθωση και με ποιο κόστος. Κατανοεί πως προκύπτει και σε τι συνίσταται το σύμπτωμα της ασθενωπίας και κοπιωπίας. Η προσαρμογή την κοντινή όραση εξαρτάται από άλλοτε άλλης έντασης σύσπαση του ακτινωτού μυός, μεγαλύτερης στους υπερμέτρωπες, που πρέπει να την επιστρατεύσουν ήδη για να δουν ευκρινώς στο άπειρο. Η σύσπαση του ακτινωτού μυός προκαλεί τα συμπτώματα κόπωσης του, την κοπιωπία (κουρασμένα, κόκκινα, ξερά μάτια στο τέλος της ημέρας, αίσθημα έντασης των βολβών, νύστα, κεφαλαλγία) και τα συμπτώματα της ασταθούς λειτουργίας του από τις διαλείπουσες χαλαρώσεις του, την ασθενωπία (εικόνα που απεστιάζεται, χλωμιάζει, πάει και έρχεται). Οι μύωπες μπορεί να μη βλέπουν μακριά, οι υπερμέτρωπες, αντίθετα, φθάνουν με την πάροδο της ηλικίας να εμφανίζουν συμπτωματολογία και να μιμούνται νευρολογικές παθήσεις. 3γ. Γνωρίζει ότι τα παρασυμπαθητικολυτικά (ατροπίνη, τροπικαμίδη) προκαλούν αδυναμία στη προσαρμογή Καθώς η προσαρμογή στην κοντινή όραση επιτυγχάνεται με διέγερση του παρασυμπαθητικού Α.Ν.Σ., που διεγείρει τον ακτινωτό μυ, αναστέλλεται από την ατροπίνη και τα παράγωγά της. 4. Χαρακτηρίζει την πρεσβυωπία σαν αποτέλεσμα της μείωσης της ελαστικότητας του φακού που οφείλεται στην ηλικία, περιγράφει την συμπτωματολογία και καθορίζει τα χρονικά όρια στα οποία εμφανίζεται η πρεσβυωπία και δικαιολογεί το διαφορετικό χρόνο εμφάνισης. Συνδέει την πρεσβυωπία με την ασθενωπία-κοπιωπία Η πρεσβυωπία δεν είναι διαθλαστική ανωμαλία, δεν είναι το αντίθετο της μυωπίας, αλλά αποτέλεσμα ελάττωσης της προσαρμογής στην κοντινή όραση, λόγω σκλήρυνσης του κρυσταλλοειδούς φακού, που ενώ συντελείται βαθμιαία από την παιδική ηλικία, φθάνει να γίνεται αισθητή κατά την τέταρτη δεκαετία της ζωής. Oι πρεσβύωπες δυσκολεύονται να εστιάσουν σε κοντινή απόσταση, χρειάζονται δυνατό φως για να δουν κοντά (μύση, αύξηση αντίθεσης αντικειμένου), κουράζονται, δακρύζουν, χάνουν την ευκρινή εικόνα στο διάβασμα, εμφανίζουν δηλ. όλα τα συμπτώματα της ασθενωπίας και κοπιωπίας. Η εμφάνιση των συμπτωμάτων εξαρτάται από τη διάθλαση του οφθαλμού. Εμφανίζονται νωρίτερα στους υπερμέτρωπες (καθώς αυτοί επιστρατεύουν ήδη την προσαρμογή τους για να δουν μακριά), στα 45 έτη στους εμμέτρωπες και αργότερα στους μύωπες, πού, όταν η μυωπία υπερβαίνει τις 3D, συμπτώματα πρεσβυωπίας δεν εμφανίζονται ποτέ, γιατί βλέπουν κοντά χωρίς να χρειάζεται να προσαρμόσουν. Όσο περνούν τα χρόνια, οι άνθρωποι περιορίζουν τις ανάγκες όρασης τους κυρίως σε κοντινά αντικείμενα. Έτσι ευτυχέστερα στα γεράματα είναι άτομα με μικρή μυωπία, ενώ στα νιάτα ήταν τα άτομα με μικρή υπερμετρωπία. 19

Κινητικότητα Στραβισμός Διόφθαλμη όραση 5. Περιγράφει την διόφθαλμη ταυτόχρονη αντίληψη και τον σχηματισμό ειδώλων σε αντίστοιχες περιοχές στον αμφιβληστροειδή (αμφιβληστροειδική αντιστοιχία) σαν βασική αρχή της στερεοσκοπικής όρασης H διόφθαλμη όραση, χαρακτηριστικό των ανώτερων θηλαστικών, προϋποθέτει την ταυτόχρονη αντίληψη της εικόνας του περιβάλλοντος και από τους δύο οφθαλμούς, έστω και αν οι εικόνες παρουσιάζουν μικρή παράλλαξη μεταξύ τους, ως προς το περιφερικό οπτικό πεδίο. Προϋποθέτει ακόμη την ταύτιση των ελάχιστα διαφορετικών εικόνων που προσλαμβάνονται ως μία, ενώ η ελάχιστη διαφορετικότητα των εικόνων δίνει βάθος στην εικόνα και καθιστά την όραση στερεοσκοπική. Προϋπόθεση για τη διόφθαλμη όραση είναι α) η καλή και πρακτικά ισάξια όραση κάθε οφθαλμού, β) η όχι σημαντικά διαφορετική διάθλασή τους (ανισομετρωπία) και η συνεπαγόμενη διαφορετική μεγέθυνση της εικόνας (ανισοεικονία) και γ) η διατήρηση των οπτικών αξόνων των οφθαλμών παραλλήλων μεταξύ τους. Η παραλληλία των οπτικών αξόνων έχει σαν αποτέλεσμα η εικόνα να εστιάζεται σε αντίστοιχες περιοχές του κάθε οφθαλμού. Το κέντρο της απεικονίζεται στην ωχρά κηλίδα και μάλιστα ευκρινώς, λόγω της πυκνότητας των δεκτικών πεδίων και της λειτουργίας των κωνίων σε φωτοπικές συνθήκες. Έχουμε μάθει να θεωρούμε ότι ό,τι απεικονίζεται στην ωχρά και καταλήγει στην πληκτραία σχισμή του ινιακού λοβού βρίσκεται ίσια μπροστά μας. Έχουμε μάθει ακόμη να θεωρούμε ότι η ασαφής εικόνα που σχηματίζεται στον αριστερό κροταφικό και στον δεξιό ρινικό αμφιβληστροειδή προέρχεται από δεξιά, ενώ η εικόνα που σχηματίζεται στον δεξιό κροταφικό και αριστερό ρινικό αμφιβληστροειδή προέρχεται από αριστερά. Ό,τι απεικονίζεται στον ανώτερο αμφιβληστροειδή βρίσκεται κάτω από τον ορίζοντα και αντίθετα. Έτσι κάθε τμήμα του οπτικού πεδίου μας έχει την δική του αμφιβληστροειδική αντιστοιχία. Αιφνίδια διαταραχή της παραλληλίας των οπτικών αξόνων, όπως συμβαίνει σε παραλυτικό στραβισμό, έχει σαν αποτέλεσμα διαταραχή της αμφιβληστροειδικής αντιστοίχισης των ειδώλων, αδυναμία ταύτισης των εικόνων από των φλοιό του ινιακού και κροταφικού λοβού και διπλωπία. Η διπλωπία μεγαλώνει όσο μακρύτερα από την συνηθισμένη αμφιβληστροειδική αντιστοιχία απεικονίζεται η εικόνα στον οφθαλμό με εκτροπή. 6. Διακρίνει τον ψευδοστραβισμό και τον προσαρμοστικό συγκλίνοντα στραβισμό Καθώς συνηθίσαμε να εκτιμούμε την παράλληλη θέση των οφθαλμών από την ίση απόσταση που χωρίζει το όριο του κερατοειδή από τον έσω και τον έξω κανθό, πολλές φορές μας τίθεται το ερώτημα αν ένα βρέφος εμφανίζει συγκλίνοντα στραβισμό, καθώς ο 20