1 Ο ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ Χρυσούλα Καραναστάση Αναισθησιολόγος Μέλος του ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Παρηγορητικής και Συμπτωματικής Φροντίδας Καρκινοπαθών και Μη Ασθενών ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α Αθήνα, 2012
Σύνδρομο καρκινικής ανορεξίας καχεξίας: (cancer related anorexia cachexia syndrome) CACS Η χαρακτηριστική κλινική εικόνα του ασθενούς που εμφανίζει ανορεξία, απώλεια σωματικού βάρους (κυρίως μυϊκή μάζα και λίπος), οιδήματα καθώς και μειωμένη φυσική δραστηριότητα αλλά και διάσπαση της προσοχής και της συγκέντρωσης, η οποία συνήθως απαντάται στα τελικά στάδια της νόσου
Ή αλλιώς «η κατάσταση της θρέψης κατά την οποία η παρατηρούμενη ανισορροπία μεταξύ της ενέργειας, των πρωτεϊνών και των λοιπών θρεπτικών στοιχείων προκαλεί σοβαρές επιπτώσεις στην εικόνα του σώματος, τη φυσικής του κατάσταση και την πορεία της νόσου»
Ή τέλος «η ανισορροπία μεταξύ των θρεπτικών αναγκών του ασθενούς, των απαιτήσεων του όγκου και των διαθέσιμων στο σώμα θρεπτικών στοιχείων»
η καρκινική καχεξία Μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα και την αιτία προσέλευσης του ασθενούς στο γιατρό Αφορά το 50 80% των ασθενών τελικού σταδίου Σε > 20% αποτελεί την αιτία θανάτου
Επίπτωση Γεωγραφική θέση του όγκου Τύπος καρκίνου Στάδιο νόσου Είδος θεραπείας Χαρακτηριστικά ασθενούς (ηλικία, φύλο, προδιάθεση κλπ) Μέθοδος αξιολόγησης
ΑΙΤΙΑ πρόσληψη τροφής απορρόφηση ενεργειακές απαιτήσεις Συμμετοχή των καρκινικών κυττάρων στο μεταβολισμό Φλεγμονώδης αντίδραση ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS
Μειωμένη πρόσληψη τροφής επιθυμία (κατάθλιψη, ναυτία, αδυναμία) Πρώιμος κορεσμός πρώιμη κόπωση ικανότητα (ξηροστομία, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, πεπτικό έλκος, ναυτία, δυσκοιλιότητα, μερική ή ολική απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα, δύσπνοια)
Μειωμένη πρόσληψη τροφής Ουσίες που ομοιάζουν με αμινοξέα και επηρεάζουν τη γεύση Καταστροφή των γευστικών καλύκων και των οσφρητικών κυττάρων από την Χ/Θ και την Α/Θ
Μειωμένη απορρόφηση Μερική ή ολική απόφραξη Καταστροφή βλεννογόνου γεσ από θεραπεία εκκρίσεις (σίελος, γαστρικό υγρό, χολή, παγκρεατικά ένζυμα) Αλλαγές στην εντερική χλωρίδα
Αύξηση του μεταβολισμού (αυξημένες ενεργειακές απαιτήσεις) Επικράτηση του καταβολισμού έναντι του αναβολισμού (κορτιζόλη > ινσουλίνη) Φλεγμονώδης αντίδραση στη νόσο Αυξημένη δραστηριότητα καρκινικών κυττάρων Όγκοι που αποτελούν «μεταβολικές παγίδες» Χημειοθεραπεία
Συμμετοχή των καρκινικών κυττάρων στο μεταβολισμό Πρωτεϊνικός καταβολισμός (οι πρωτεΐνες μετέχουν στο μεταβολισμό μόνο σε περιόδους ασιτίας) PIF: tumor specific proteolysis inducing factor LMF: lipid mobilising factor κορτιζόλη : ινσουλίνη Δυσανεξία στη γλυκόζη + αντίσταση στην ινσουλίνη ενεργειακές ανάγκες
Φλεγμονώδης αντίδραση Παραγωγή κυτοκινών (IL 1, IL 6, TNF) Αγγειοτενσίνη ΙΙ Έκλυση πυρετογόνων βασικού μεταβολισμού (μερική αντιρρόπηση από φυσική δραστηριότητα) Υποθαλαμική διέγερση νευροδιαβιβαστών που τελικά επηρεάζουν την όρεξη και το μεταβολισμό
Συνέπειες ΚΑΚΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ απάντηση στην Χ/Θ επιπλοκών και τοξικότητας από Χ/Θ ανοσολογική ικανότητα φυσική δραστηριότητα και μυική ισχύς (συμμετοχή αναπνευστικών και καρδιακού μυών) επιπλοκών μτχ (επούλωση) Παράταση νοσηλείας κόστους νοσηλείας προσδόκιμο επιβίωσης
Ανορεξία Κακή ανοχή στη θεραπεία Επιβάρυνση γενικής κατάστασης Ψυχολογική επιβάρυνση Κακή ποιότητα ζωής
ΚΑΡΚΙΝΙΚΗ ΚΑΧΕΞΙΑ κατευθυντήριες οδηγίες http://www.epcrc.org/publication_listfi les.php?id=mwdbcmi5exvlcnfk7gnq epcrc_cachexia_guideline_web.pdf
EAPC: European Society of Palliative Care http://nutrabem.ind.br/sdarticle.pdf ESPEN: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism http://www.bsg.org.uk/clinicalguidelines/small bowel nutrition/guidelinesfor enteral feeding in adult hospitalpatients.html
ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΟΡΕΞΙΑ προκαχεξία απώλεια 5 % ΒΣ, φυσικής δραστηριότητας CACS απώλεια 5 % ΒΣ πρόσληψη τροφής συστηματική φλεγμονώδης νόσος ΚΑΧΕΞΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Ανθεκτική καχεξία απώλεια μυικής μάζας και λίπους ανοσοκαταστο λή
Εργαλεία αξιολόγησης Δεν υπάρχει κατάλληλος «δείκτης» ώστε να εκτιμάται αντικειμενικά ο βαθμός καχεξίας (στάδιο) για κάθε ασθενή Δεν υπάρχει κατάλληλος «δείκτης» ώστε να εκτιμάται ο ρυθμός μετάβασης από το ένα επίπεδο στο επόμενο Οι ασθενείς μπορεί να κατατάσσονται σε διαφορετικό στάδιο ανάλογα με τη μέθοδο αξιολόγησης που επιλέγεται
Νοσηλευτική παρέμβαση Τακτική επαφή με τον ασθενή έγκαιρη αναγνώριση ενδείξεων έγκαιρη εκτίμηση από ειδικούς Λήψη ιστορικού σίτισης Εφαρμογή αξιολόγησης Απλές διατροφικές συμβουλές Τακτική επαναξιολόγηση
Εκτίμηση ασθενούς Κλινική εξέταση ΒΣ, ΒΜΙ (body mass index), ρυθμός απώλειας βάρους, ένδεια υγρών, προσλαμβανόμενα κλπ Περίμετρος βραχίονα, ισχύς δραγμού (hand grip test), φυσική δραστηριότητα (ECOG ή κλίμακα Karnofsky) CRP, κλίμακα γλυκόζης, τεστοστερόνη Εκτίμηση της σύνθεσης του σώματος (CT, MRI, DEXA, bioimpedance anthropometry)
Καταγραφή αντικειμενικών παραμέτρων Βάρος σώματος / ρυθμός απώλειας ΒΜΙ: Body Mass Index (Δείκτης Μάζας Σώματος) Περίμετρος βραχίονα
Έλεγχος CRP Γλυκόζη ορού και τεστ ανοχής Τεστοστερόνη Σύσταση σώματος: CT και MRI DEXA (οστική πυκνότητα) BIA (εκτίμηση σύστασης σώματος μέσω μέτρησης της ηλεκτρικής του αντίστασης)
Καταγραφή δραστηριότητας Φυσική δραστηριότητα (κλίμακα Karnofsky, ECOG) Δυναμομετρία δραγμού Καταγραφή δραστηριότητας
Κλίμακα Karnofsky Φυσιολογική δραστηριότητα, χωρίς στοιχεία νόσου 100 Ικανός/ή να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες, ήπια σημεία ή συμπτώματα νόσου 90 Φυσιολογική δραστηριότητα, με προσπάθεια, μερικά σημεία ή συμπτώματα της νόσου 80 Αυτοεξυπηρετείται, δεν μπορεί να έχει φυσιολογική δραστηριότητα ή να εκτελεί έργο 70 Περιστασιακά χρειάζεται βοήθεια, γενικά μπορεί να φροντίζει μόνος/η τον εαυτό του/της 60 Χρειάζεται σημαντική βοήθεια και συχνή ιατρική φροντίδα 50 Υπό περιορισμό, χρειάζεται ειδική φροντίδα και βοήθεια 40 Σημαντικά περιορισμένος/η, ενδείκνυται η νοσηλεία, αν και ο θάνατος δεν αναμένεται σύντομα 30 Απαραίτητη η νοσηλεία, βαρέως πάσχων, απαραίτητη η υποστηρικτική θεραπεία 20 Προθανάτια κατάσταση, επιδεινώνεται ταχέως 10 Θάνατος 0
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0. Απόλυτα λειτουργικός, ικανός να εκτελεί όλες τις δραστηριότητές του χωρίς περιορισμό 1. Ήπιος περιορισμός της δραστηριότητας, αλλά κινητικός και ικανός να εκτελεί ελαφριές εργασίες, ή γραφική δουλειά 2. Κινητικός και αυτοεξυπηρετούμενος, αλλά ανίκανος για εργασία. Δραστήριος τουλάχιστον στο 50% του χρόνου εκτός ύπνου 3. Ικανός μόνο για βασική αυτοεξυπηρέτηση, περιορισμένος σε καρέκλα ή στο κρεβάτι για 50% ή περισσότερο του εκτός ύπνου χρόνου του 4. Ανίκανος για δραστηριότητα, δεν μπορεί να φροντίσει τον εαυτό του, παραμένει κλινήρης 5. Θάνατος Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649 655, 1982
Μοντέλο SIPP Storage (αποθήκες): απώλεια ΒΣ, ρυθμός απώλειας, ελλείψεις σε συγκεκριμένα θρεπτικά στοιχεία Intake (πρόσληψη): συμπτώματα που αφορούν το γεσ, ποσοστό πρόσληψης σε σχέση με τις συνιστώμενες ημερήσιες ποσότητες, ημερολόγιο σίτισης Potential (δυνατότητα): καταβολική δραστηριότητα του όγκου, CRP Performance (απόδοση): φυσική δραστηριότητα, επιβάρυνση ασθενούς, πρόγνωση
Φόρμες αξιολόγησης Λειτουργική Αξιολόγηση της Θεραπείας της Ανορεξίας / Καχεξίας (Functional Assessment of Anorexia / Cachexia Treatment (FAACT)) που είναι συνδυασμός του Functional Assessment of Chronic Illness Treatment (FACIT) με επιπλέον ερωτήσεις που αφορούν τη διατροφή και την όρεξη. North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) που περιλαμβάνει 15 στοιχεία, 10 από τα οποία αφορούν άμεσα διατροφικά στοιχεία, συμπεριλαμβανομένης της όρεξης Υποκειμενική αυτοαξιολόγηση από τον ασθενή, όπως το Patient Generated Subjective Global Assessment of nutritional status (PG SGA), και το οποίο καλύπτει πεδία όπως το βάρος, η πρόσληψη τροφής, το επίπεδο δραστηριότητας και λειτουργικότητας. Εδώ ορισμένες πληροφορίες προέρχονται από τους θεράποντες. Mini nutritional Assessment (MNA) (ελάχιστη διατροφική αξιολόγηση), ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιείται συχνά στη γηριατρική φροντίδα. SIPP
Below is a list of statements that other people with your illness have said are important. Please circle or mark one number per line to indicate your response as it applies to the past 7 days. PHYSICAL WELL-BEING Not at all A little bit Somewhat Quite a bit Very much GP1 I have a lack of energy... 0 1 2 3 4 GP2 I have nausea... 0 1 2 3 4 GP3 Because of my physical condition, I have trouble meeting the needs of my family... 0 1 2 3 4 GP4 I have pain... 0 1 2 3 4 GP5 I am bothered by side effects of treatment... 0 1 2 3 4 GP6 I feel ill... 0 1 2 3 4 GP7 I am forced to spend time in bed... 0 1 2 3 4 SOCIAL/FAMILY WELL-BEING Not at all A little bit Somewhat Quite a bit Very much GS1 I feel close to my friends... 0 1 2 3 4 GS2 I get emotional support from my family... 0 1 2 3 4 GS3 I get support from my friends... 0 1 2 3 4 GS4 My family has accepted my illness... 0 1 2 3 4 GS5 GS6 Q1 I am satisfied with family communication about my illness... 0 1 2 3 4 I feel close to my partner (or the person who is my main support)... 0 1 2 3 4 Regardless of your current level of sexual activity, please answer the following question. If you prefer not to answer it, please mark this box and go to the next section. GS7 I am satisfied with my sex life... 0 1 2 3 4
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ είναι η πλήρης αναστροφή της απώλειας της μυικής μάζας και η αποκατάσταση του βάρους του σώματος ΜΗ ΡΕΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ! ΑΠΕΝΟΧΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ Μόνη η πρόσληψη τροφής δεν αρκεί Οι ασθενείς μπορεί να αρκούνται σε ελάχιστα
Προσέγγιση Εκτίμηση από ειδικό διατροφολόγο Επεξήγηση συζήτηση με ασθενή και οικείους Συμμετοχή ασθενούς στη λήψη αποφάσεων: τι είναι σημαντικό; πόσο επιθυμεί να ενημερώνεται και να συμμετέχει; ποιες είναι οι προσδοκίες; Ορισμός ρεαλιστικών στόχων
Συντονισμός ομάδας ΔΙΑΡΚΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Συνεργασία μεταξύ ογκολόγων και υπηρεσιών παρηγορητικής φροντίδας Διατροφική υποστήριξη, φυσιοθεραπεία, ψυχική υγεία Διασφάλιση συνέχειας και ποιότητας στη φροντίδα
EAPC Bozzetti 1996 1. Κλινική κατάσταση: Γενική κατάσταση σε σχέση με το στάδιο της κύριας νόσου Συμπτώματα Προσδόκιμο επιβίωσης Επίπεδο θρέψης και ενυδάτωσης Λειτουργικότητα γεσ και οδός χορήγησης Αναγκαιότητα ειδικής φροντίδας 2. Λήψη αποφάσεων 3. Καθορισμός διαστημάτων επαναξιολόγησης
1. Λήψη ιστορικού σίτισης Αλλαγές στη γεύση και την όσφρηση Απέχθεια για συγκεκριμένες τροφές/οσμές Συνήθης συχνότητα, ποσότητα, ποιότητα γευμάτων (ημερολόγιο;) Αντίδραση σε τροφές Συμπεριφορά και εμπειρίες κατά τη διάρκεια προηγούμενων ασθενειών
2. Αντιμετώπιση πρακτικών θεμάτων Θεραπεία στοματίτιδας, ξηροστομίας κλπ Μικρά και συχνά γεύματα Σεβασμός στις επιθυμίες του ασθενούς Συμμετοχή του ή πλήρης αποχή από την προετοιμασία των γευμάτων Εναλλαγή γεύσεων Προσοχή στο περιβάλλον και τις συνθήκες την ώρα της σίτισης
3. Διατροφικές συμβουλές Υδατάνθρακες: 50 60% Κατά προτίμηση άμυλα (δημητριακά, φρούτα και λαχανικά) και όχι σάκχαρα Πρωτεΐνες: 10 15% Λίπος: 30 35% Βελτιώνει τη γεύση της τροφής Περιέχει λιποδιαλυτές βιταμίνες Απαραίτητες οι ίνες και οι βιταμίνες, τα μέταλλα και τα ιχνοστοιχεία
3 α. Διατροφικές συμβουλές Τροφές που προκαλούν δυσανεξία: κόκκινο κρέας, τομάτα, τσάι, καφές, όξινοι χυμοί Κατανάλωση πουλερικών, ψαριού, αυγού, γαλακτοκομικών Μαρινάρισμα, σάλτσα σόγιας, ντρέσινγκ στις σαλάτες, κρασί «καλύπτουν» τις οσμές Σταγόνες λεμονιού ή μάσημα τσίκλας πριν τα γεύματα αυξάνουν την έκκριση σιέλου Χρήση γλυκαντικών και όχι ζάχαρης ( κίνδυνος τερηδόνας λόγω έκκρισης σιέλου)
4. Διατροφικά συμπληρώματα Μέταλλα, βιταμίνες, ιχνοστοιχεία Ω3 λιπαρά οξέα (ΕΡΑ) Αντιοξειδωτικά (vit C και Ε) Αμινοξέα (αργινίνη, γλουταμίνη) Συμπληρώματα: Κατάλληλη σύνθεση και σύσταση Χωρίς υπολλειπόμενη γεύση (aftertaste) Εναλλαγή γεύσεων
4. Εντερική σίτιση EUROPEAN SOCIETY OF CLINICAL NUTRITION AND METABOLISM Όταν η per os οδός δεν αρκεί (μηχανικά αίτια, διαταραχές απορρόφησης, νευρολογική σημειολογία) Μπορεί να είναι πλήρης ή συμπληρωματική Ειδικός καθετήρας στο κατάλληλο ύψος του γεσ Αδυναμία per os σίτισης για 7 ημέρες ή λήψη < του 60% RDA για > 10 ημέρες Επιπλοκές: λοιμώξεις, πνευμονία από εισρόφηση, υπεργλυκαιμία, κα
5. Παρεντερική σίτιση Εξαιρετικά σπάνια σε ασθενείς τελικού σταδίου Βραχείες περίοδοι κάλυψης (μτχ) Προσδόκιμο επιβίωσης > 2 μηνών, αλλά που κινδυνεύει να μειωθεί λόγω καχεξίας
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση Ελάχιστοι ασθενείς με Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, και Διάρκεια μελέτης μερικές ημέρες ή εβδομάδες
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΘΑΛΙΔΟΜΙΔΗ και ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ Ανταγωνιστής TNF a (φλεγμονώδης κυτοκίνη) Βελτιώνει την όρεξη και οδηγεί σε του πρωτεϊνικού σωματικού βάρους 100 200 mg per os το βράδυ
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΚΑΝΝΑΒΙΝΟΕΙΔΗ Ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε τελικού σταδίου HIV/AIDS ασθενείς Απογοητευτικά σε καρκινική καχεξία Αύξηση όρεξης Όχι σε ανθεκτική καχεξία THC 5 7.5 mg
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση Ω3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΕΡΑ, DHA Αύξηση σωματικού βάρους, που οφείλεται κυρίως σε αύξηση του λίπους Βελτίωση όρεξης Βελτίωση ποιότητας ζωής Κυρίως παγκρεατικός και καρκίνος ανώτερου πεπτικού Υψηλά επίπεδα συμβάλλουν στην πρόκληση ναυτίας και εμέτου ΕΡΑ: 170 4,900 mg/d DHA: 115 3,200 mg/d
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΠΡΟΓΕΣΤΙΝΕΣ ΜΕΓΕΣΤΡΟΛΗ Ορμόνες που αποδεδειγμένα συμβάλλουν στην αύξηση του σωματικού βάρους Κυρίως αύξηση λίπους Ένδειξη σε ανθεκτική καχεξία Μεγεστρόλη: 100 1,600 mg/d
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Βελτιώνουν συμπτώματα όπως η ανορεξία, η ναυτία, η θερμιδική πρόσληψη, ο πόνος και η γενικότερη κακοδιαθεσία Τα ευεργετικά αποτελέσματα δεν διαρκούν πάνω από 4 εβδομάδες χορηγούνται έως 2 Δεν αυξάνουν το σωματικό βάρος Μεθυλπρεδνιζολόνη 32 125 mg/d Πρεδνιζολόνη 15 mg/d Δεξαμεθαζόνη 3 6 mg/d
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ Αναστολή της φλεγμονής Ινδομεθακίνη και ιμπουπροφένη Όχι ως μονοθεραπεία (μεγεστρόλη) Υπό συζήτηση σε CRP Όχι σε ανθεκτική καχεξία Ινδομεθακίνη 100 mg/d Ιμπουπροφένη 1,200 mg/d
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΠΡΟΚΙΝΗΤΙΚΑ Βελτιώνουν τα συμπτώματα του πρώιμου κορεσμού, της ναυτίας, της δυσπεψίας και της γαστροπάρεσης Προσοχή σε εξωπυραμιδική συνδρομή Η σιζαπρίδη αποσύρθηκε ως αρρυθμιογόνος Δεν φαίνεται να βελτιώνουν τη θρέψη στην ανθεκτική καχεξία Μετοκλοπραμίδη 40 90 mg/d
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΓΡΕΛΙΝΗ (δεν συστήνεται από την EAPC) Ορμόνη που εκκρίνεται από κύτταρα του στομάχου και του παγκρέατος και δρα στην υπόφυση διεγείροντας την όρεξη, και ειδικά για τρόφιμα πλούσια σε θερμίδες Έχει αντιφλεγμονώδη δράση Βελτιώνει την όρεξη και αυξάνει το βάρος σε όλους τους τύπους της καχεξίας
6. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ Μεγεστρόλη + ΜΣΑΦ Προγεστερόνη + μεγεστρόλη + ΕΡΑ + L καρνιτίνη + θαλιδομίδη Προσθήκη στεροειδούς για 1 2 εβδ Αντιοξειδωτικά (vit C και Ε) Μεγεστρόλη + THC + EPA Οποιαδήποτε μονοθεραπεία
European Oncology Nursing Society http://www.cancernurse.eu/ Nutrition in Oncology Educational Program http://www.noep.org/nursingcne/preview/46 nursewise nutrition andphysical activity
ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ