ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ καρδιακή ανεπάρκεια µε υπνική άπνοια A.Παπαθανασίου Εντατικολόγος Καρδιολόγος ΕΑ ΜΕΘ ΠΓΝ Ιωαννίνων thanasis.papathanasiou@gmail.com
DISCLOSURES None
Γυναίκα 75 ετών προσήλθε στο ΓΝ περιφέρειας σε κωµατώδη κατάσταση µε αναπνευστική ανεπάρκεια υπερκαπνικού τύπου και διασωληνώθηκε. Ακροαστικά υγροί ρόγχοι αλλά κατά τη διασωλήνωση η αναρρόφηση απέδωσε βλενοπυώδεις εκκρίσεις. Διούρηση (6 amp Lasix Αντιβίωση - Κορτιζόλη) Διεκοµίσθη στην ΜΕΘ για περαιτέρω νοσηλεία.
Γυναίκα 75 ετών ΟΑΑ-ΙΙ υπέρταση από ετών «αρρύθµιστη» (diltiazem, enalapril διουρητικά), χρόνια κολπική µαρµαρυγή (υπό κλοπιδογρέλη όχι Sintrom λόγω γαστρορραγίας) Ηx θροµβοφλεβίτιδας προ 20τίας - επιπολής? «ΧΑΠ» µε οξυγονοθεραπεία στο σπίτι από διετίας και βρογχοδιασταλτικά χωρίς διερεύνηση. Ήπια υποξυγοναιµία και υπερκαπνία στην ηρεµία.
Γυναίκα 75 ετών ΟΑΑ-ΙΙ Παχυσαρκία (ΒΜΙ >40Kg/m 2 ) οιδήµατα κάτω άκρων µε σηµεία φλεβικής ανεπάρκειας και διάταση του επιπολής φλεβικού δικτύου Εύκολη κόπωση, δύσπνοια προσπαθείας µε ΝΥΗΑ ΙΙ! ΙΙΙ 3 νοσηλείες στο παρελθόν λόγω «ΟΠΟ µε υπερτασική κρίση» και αναφερόµενο υπερηχογράφηµα καρδίας µε υπερτροφία χωρίς άλλα ευρήµατα. Τις τελευταίες µέρες προοδευτικά υπνηλία και ήπια σύγχυση
επιπρόσθετες πληροφορίες Η ασθενής αναφέρει πρωινή υπνηλία, και ανήσυχο ύπνο. Όχι Ηx αλλεργιών, όχι κάπνισµα, όχι επιβαρυντικά στοιχεία από το εργασιακό περιβάλλον. Δεν είχε υποβληθεί σε σπιροµέτρηση. Χωρίς σηµειολογία στεφανιαίας νόσου (ΣΦ προ 3ετίας λόγω δύσπνοιας προσπαθείας αρνητική)
ΗΚΓ εισαγωγής
RO ΘΏΡΑΚΑ
ΓΝ περιφέρειας (πριν ΜΥΑ) Εισαγωγής (ΜΕΘ) ph 7,160 7,445 po 2 70,8 58,5 αέρια αίµατος pco 2 106,2 53,9 HCO 3-37,6 36,5 SAT O 2 % 88,7% 89,9%
echo εισαγωγής Αρ κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων και µε καλή λειτουργικότητα (EF=65%) χωρίς τµηµατικές υποκινησίες. Διάταση LA, RA, RV χωρίς συστολική δυσλειτουργία. MR (2/4+), AR (1/4+) Μικρή διάταση κάτω κοίλης φλέβας Ανεπάρκεια TV µε grad 55 mmhg Υπολογιζόµενη SPAP = 63 mmhg Χωρίς διάταση της PA
echo εισαγωγής Αρ κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων και µε καλή λειτουργικότητα (EF=65%) χωρίς τµηµατικές υποκινησίες. Διάταση LA, RA, RV χωρίς συστολική δυσλειτουργία. MR (2/4+), AR (1/4+) Μικρή διάταση κάτω κοίλης φλέβας Ανεπάρκεια TV µε grad 55 mmhg Υπολογιζόµενη SPAP = 63 mmhg Χωρίς διάταση της PA
echo εισαγωγής Ρυθµός AF ~65/min e = 0.9 m/s DT =160 ms e/e (lateral) = 15 Vol LA = 127 ml 65 ml/m2
Εισαγωγής ΜΕΘ RA SPAP δεξιός καθετηριασµός 13 mmhg 68 mmhg DPAP meanpap PCWP CO (L/min) 34 mmhg 42 mmhg 18 mmhg 4,8 L/min TPG = 24 mmhg DPD = 16 mmhg 500 ml NS bolus PCWP! 21 mmhg
ειδικές εξετάσεις Ανοσολογικός έλεγχος Tripplex φλεβών κάτω άκρου CT αγγειογραφία πνευµονικής High resolution CT πνευµόνων
ειδικές εξετάσεις " Ανοσολογικός έλεγχος αρνητικός " Tripplex φλεβών κάτω άκρου χωρίς εικόνα εν τω βάθει φλεβοθρόµβωσης " CT αγγειογραφία πνευµονικής αρνητική D-dimers (-) " High resolution CT πνευµόνων αρνητική
πορεία νόσου Η ασθενής παρέµεινε απύρετη. Ήπια διούρηση, βελτίωση της πνευµονικής υπέρτασης (SPAP=40mmHg σε µηχανική αναπνοή µε PEEP 5mmHg). µετά από ένα επεισόδιο αποκορεσµού λόγω ατελεκτασίας αρ βάσης αποσωληνώθηκε και παρέµεινε σε Ventouri 50%. Βελτίωση της υπερκαπνίας και αγωγή για την συστηµατική αρτηριακή υπέρταση. Κατά την παραµονή της στην ΜΕΘ διαπιστώθηκαν πολλαπλά επεισόδια άπνοιας στον ύπνο (>10/ώρα) µε παύσεις >10sec. Κεντρικής ή περιφερικής???
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια ΟΠΟ Χρόνια θροµβοεµβολική νόσος Παροξυσµός ΧΑΠ Ιδιοπαθής ΠΑΥ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια ΟΠΟ Χρόνια θροµβοεµβολική νόσος Παροξυσµός ΧΑΠ Ιδιοπαθής ΠΑΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΝΟΥ - ΑΠΝΟΙΑΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Απώλεια βάρους Αντιπηκτική αγωγή (όχι Sintrom) C-PAP στον ύπνο Ο 2 θεραπεία Απώλεια βάρους
παρακολούθηση C-PAP στον ύπνο και απώλεια >8kg. Ήπια διούρηση, κλοπιδογρέλη Βελτίωση της δύσπνοιας του ύπνου και της ποιότητας ζωής. Χωρίς υπνηλία. NYHA I! II 6ΜWT δεν γίνεται λόγω αδυναµίας της ασθενούς (τραυµατική αρθρίτιδα δεξιάς ποδοκνηµικής) Προοδευτική µείωση SPAP <35mmHg 3 µήνες: διακοπή της αντιυπερτασικής αγωγής λόγω υπότασης (ΑΠ 110/65mmHg χωρίς αγωγή). Διακοπή συνεχούς οξυγονοθεραπείας
παρακολούθηση Αέρια αίµατος ΓΝ περιφέρειας (πριν ΜΥΑ) Εισαγωγής (ΜΕΘ) Εξόδου (ΜΕΘ Ventouri 0,5) 3 µήνες (ατµοσφαιρικός αέρας) ph 7,160 7,445 7,536 7,420 po 2 70,8 58,5 72,2 62,3 pco 2 106,2 53,9 42 36,5 HCO 3-37,6 36,5 35,5 23,2 SAT O 2 % 88,7% 89,9% 97,3% 91,2%
6 µήνες µετά " Αρτηριακή πίεση σε επίπεδα 130/80mmHg χωρίς αγωγή " Συστολική πίεση πνευµονικής αρτηρίας 36mmHg (echo) " C-PAP στον ύπνο " Όχι συνεχής χορήγηση οξυγόνου " NYHA I " Μελέτη ύπνου! επεισόδια άπνοιας αποφρακτικού τύπου (6/ώρα) διάρκειας από 7 25 sec
ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ασθενής παχύσαρκη µε χρόνια AF, µε σύνδροµο Ύπνου- Άπνοιας και χρόνια ήπια υπερκαπνία. Προοδευτική αύξηση του CO 2 (± λοίµωξη)! σε ΟΑΑ τύπου ΙΙ και κώµα και δευτεροπαθή συστηµατική και πνευµονική υπέρταση και διαστολική δυσλειτουργία αρ κοιλίας Βελτιώθηκε µε εφαρµογή C-PAP στον ύπνο και την απώλεια βάρους.
" Άπνοια: διακοπή της ροής του αέρα >10sec σύνδροµο " Υπόπνοια: # της «φυσιολογικής ροής» του αέρα >50% µε # 4% SatO 2 και/ή µικροαφύπνιση (arousal) " Μικροαφύπνιση (arousal): παροδική αφύπνιση διάρκειας <10sec " Δείκτης Άπνοιας-Υπόπνοιας (ΑΗΙ): η συχνότητα των επεισοδίων ανά ώρα " Σύνδροµο Ύπνου-Άπνοιας: 10-15 επεισόδια άπνοιας-υπόπνοια ανά ώρα ύπνου µε συνοδά ροχαλητό, νυχτερινή δύσπνοια, κεφαλαλγία το πρωί και έντονη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ηµέρας Bradley et al. Circulation 2003;107
σύνδροµο Τύποι Drazen J, N Engl J Med 2002;346
Σύνδροµο Ύπνου-Άπνοιας Αποφρακτικού τύπου (OSA) ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ συνυπάρχουσα αναπνοή Cheyne-Stokes που «αποσταθεροποιεί» τον αεραγωγό κατακράτηση υγρών και το οίδηµα που στην κατακεκλιµένη θέση «µετατοπίζεται» προς τους µαλακούς ιστούς του τραχήλου και του φάρυγγα. ΣΥΑ OSA
message " Το ΣΥΑ είναι πολύ συχνό σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια ΣΥΑ Επιβαρύνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών αυτών Hypertension 2003; 42: 1067-1074
message " screening σε οµάδες ασθενών υψηλού κινδύνου " ερωτηµατολόγιο κλίµακα Epworth " διεξαγωγή τυχαιοποιηµένων µελετών παρέµβασης πνευµονολόγος καρδιολόγος
ευχαριστώ για την προσοχή σας