Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ορθοπαιδική κλινική

Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ορθοπαιδική κλινική Θεραπεία ασταθών καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδος με κυκλοτερές, χωρίς γεφύρωση, σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov Σπύρος Π. Μυλωνάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Διδακτορική διατριβή ΠΑΤΡΑ 2012 1

2

Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ορθοπαιδική κλινική Διευθ.: Καθηγητής Ηλίας Παναγιωτόπουλος Θεραπεία ασταθών καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδος με κυκλοτερές, χωρίς γεφύρωση, σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov ΣΠΥΡΟΣ Π. ΜΥΛΩΝΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2012 3

4

Πανεπιστήμιο Πατρών Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ορθοπαιδική κλινική Διευθ.: Καθηγητής Ηλίας Παναγιωτόπουλος Θεραπεία ασταθών καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδος με κυκλοτερές, χωρίς γεφύρωση, σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov ΣΠΥΡΟΣ Π. ΜΥΛΩΝΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2012 5

Μέλη Τριμελούς και Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Μίνως Τυλλιανάκης Πανεπιστημίου Πατρών Δέσποινα Δεληγιάννη Μηχανολόγων και Παναγιώτης Μέγας Ηλίας Παναγιωτόπουλος Ιωάννης Γκλιάτης Δημήτριος Καρναπατίδης Καθηγητής Ορθοπαιδικής Επιβλέπων Καθηγητής Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Αναπλ. Καθηγήτρια τμήματος Αεροναυπηγών Μηχανικών Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Επικ. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Επικ. Καθηγητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών 6

Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής Ανδρέας Παναγόπουλος Λέκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 7

8

Τα παιδικά χρόνια ανθρώπων που γεννήθηκαν και ανδρώθηκαν στην αγροτική Ελλάδα, χαρακτηρίζονταν από ένα εξωπραγματικό-για τα δεδομένα τους, όνειρο την εισαγωγή τους στο πανεπιστήμιο, καθώς και τη συναναστροφή και καθοδήγηση από ανωτέρου επιπέδου, πνευματικούς ανθρώπους, έτσι ώστε ο διακαής πόθος για κατάκτηση γνώσης αλλά και απόκτησης θαυμαστών προτύπων που θα χαράξουν εποικοδομητική πορεία ζωής, να γίνει πραγματικότητα Το δικό μου όνειρο, για την απόκτηση του ιατρικού διπλώματος αλλά και της ειδικότητας του ορθοπαιδικού -απίστευτη η πραγμάτωσή του για τα δεδομένα της ζωής μου!- διανθίστηκε και με μια ακόμα σημαντικότερη, για το άτομό μου, επιτυχία την συναναστροφή και καθοδήγηση, για την πραγματοποίηση του διδακτορικού μου πονήματος, από έναν πραγματικά, ανώτερο πνευματικά, σε όλες τις εκφάνσεις της ζωής άνθρωπο: τον καθηγητή κ.μίνω Τυλλιανάκη. Ίσως είναι δύσκολο για τους δασκάλους μας να αντιλαμβάνονται πάντα, πόσο καθοριστικό ρόλο διαδραματίζουν όσον αφορά την επιστημονική και όχι μόνο, πορεία της ζωής των μαθητών τους Η όλη τους παρουσία επηρεάζει εκτός από την ορθοπαιδική σκέψη μας, τον τρόπο δράσης σε όλους τους σκοπέλους της πολυποίκιλης ζήσης μας Άρα είναι αυτονόητο ότι ευχαριστίες μου στο πρόσωπο του καθηγητού μου κ.τυλλιανάκη είναι ό,τι λιγότερο μπορώ να προσφέρω για να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον άνθρωπο που στάθηκε όχι μόνο αρωγός στην επιτέλεση αυτού του πονήματος αλλά και στήριγμα λυτρωτικό σε όλες τις δυσκολίες που εμφανίστηκαν. Χωρίς να το ξέρει όμως και ο τρόπος ζωής του αποτελεί φωτεινό παράδειγμα για το άτομό μου Ήθελα απλά να το εκφράσω, να το γνωρίζει Θερμές είναι όμως και οι ευχαριστίες στον καθηγητή κ. Μέγα Παναγιώτη του οποίου βοηθός υπήρξα σε δύσκολες χειρουργικές επεμβάσεις και που οι νουθεσίες και οι τεχνικές του, που απλόχερα προσέφερε, αποτέλεσαν σημείο αναφοράς στην ορθοπαιδική πρακτική μου και στην επιτέλεση του παρόντος πονήματος. Ευχαριστώ επίσης την καθηγήτρια κ.δέσποινα Δεληγιάννη, Αναπλ. Καθηγήτρια τμήματος Μηχανολόγων και Αεροναυπηγών Μηχανικών Πανεπιστημίου Πατρών για την ανιδιοτελή υποστήριξη στην πραγμάτωση της παρούσας διατριβής καθώς και όλο το διδακτικό προσωπικό της ορθοπαιδικής κλινικής του πανεπιστημίου Πατρών που διαμόρφωσε καθοριστικό ρόλο στην αγωνιώδη προσπάθειά μου για απόκτηση ερευνητικής και κλινικής εμπειρίας. 9

Το δικό μου ευ ζειν είναι και δική τους δημιουργία Αμέριστη αγάπη και ευγνωμοσύνη νιώθω την ανάγκη να εκφράσω για την αρωγή και καθοδήγηση,τόσο στις χειρουργικές τεχνικές, όσο και για την ψυχολογική ενίσχυση, στον ιδεατό φίλο και μεγάλο αδελφό, τον ορθοπαιδικό Δρ. Άλκη Σαρίδη. Η συμβολή του στην πραγματοποίηση της παρούσας διατριβής αλλά και γενικά της ορθοπαιδικής μου άσκησης, ήταν καθοριστική και η συμπαράστασή του στο πρόσωπό μου, θα μείνει χαραγμένη στη μνήμη έως εσχάτων. Θα ήταν αμέλεια από μέρους μου,τέλος, να μην απονείμω τεράστια ευγνωμοσύνη και απεριόριστο σεβασμό, στον άνθρωπο που στάθηκε καθοδηγητής και εμπνευστής, όχι μόνο για την επιλογή της ειδικότητάς μου, αλλά και για τη χάραξη πορείας-τρόπου ζωής σε όλες τις εκφάνσεις του κοινωνικού γίγνεσθαι: της καθημερινής ιατρικής πρακτικής αλλά και της τίμιας και αγωνιστικής πάλης για την κατάκτηση ανωτέρων ιδεωδών. Δρ. Ποταμίτη Νίκο, συντονιστή διευθυντή της ορθοπαιδικής κλινικής του νοσοκομείου Ζακύνθου, να γνωρίζεις ότι η εκτίμηση είναι εφάμιλλη της αδελφικής και ότι ο μαθητής γίνεται καλύτερος από το δάσκαλο μόνο όταν γίνει και αυτός εμπνευστής για κάποιους άλλους μέχρι τότε ταπεινός μαθητής σου Όπου γαρ βούλεται Θεός, νικάται φύσεως τάξις 10

Στην ιερή μνήμη του πατέρα μου Στις αγωνιώδεις προσπάθειες της μητέρας μου Στη Μαρία και Φραγκίσκα-απορώ με την τεράστια ανοχή τους φίλε Νίκο Ποταμίτη,δεν σε ξεχνώ 11

12

Θεραπεία ασταθών καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδας με κυκλοτερές, χωρίς γεφύρωση, σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov 13

15

Περιεχόμενα Περιεχόμενα... 16 Λίστα εικόνων... 19 Κατάλογος πινάκων... 23 Περίληψη... 25 Summary... 27 Εισαγωγή... 29 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 31 1. Στοιχεία ανατομικής πήχη και πηχεοκαρπικής διάρθρωσης... 33 1.1 Οστά του πήχη... 33 1.2 Μεσόστεος υμένας πήχη (κερκιδωλενική συνδέσμωση)... 36 1.3 Πηχεοκαρπική ή Κερκιδοκαρπική Διάρθρωση (ή Διάρθρωση Καρπού)... 37 1.4 Αγγειονευρώδη στελέχη του πήχη... 38 2. Λειτουργική ανατομική της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης... 42 3. Η δυναμική της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης. 47 4. Οι μύες του πρηνισμού και του υπτιασμού... 52 5. Γενικά περί καταγμάτων... 56 6. Κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας πηχεοκαρπικής διάρθρωσης... 59 6.1 Μηχανικές διαταραχές... 59 6.2 Αιτιολογία - παράγοντες κινδύνου... 60 6.3 Κλινική εικόνα... 61 6.4 Κλινικά/Διαγνωστικά χαρακτηριστικά... 62 6.5 Επιδημιολογία... 62 6.6 Ιστορική ανασκόπηση-επίπτωση... 63 6.7 Ταξινόμηση... 63 6.8 Γενικές αρχές αντιμετώπισης-μέθοδοι αντιμετώπισης... 73 6.9 Επιπλοκές των καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδος... 74 7.0 Μέθοδος Ilizarov-Συσκευή Ilizarov... 80 7.1 Εμβιομηχανική... 83 16

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 87 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 89 1. Εισαγωγή... 91 2. Υλικά και Μέθοδοι... 93 3. Χειρουργική τεχνική... 99 4. Αποτελέσματα... 101 5. Κλινική εκτίμηση... 103 6. Ακτινολογικός έλεγχος... 105 7. Επιπλοκές... 111 8. Συζήτηση και Συμπεράσματα... 113 Παράρτημα παραδείγματα εφαρμογής συσκευής Ilizarov... 119 Bιβλιογραφία... 131 17

Λίστα εικόνων Εικόνα 1: Μύες και σύνδεσμοι που προσφύονται σε κερκίδα και ωλένη... 35 Εικόνα 2: Σύνδεσμοι άνω & κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης, κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, ίδιων διαρθρώσεων καρπού, διαρθρώσεων δακτύλων.... 39 Εικόνα 3: Οι κύριες αρτηρίες του άνω άκρου... 40 Εικόνα 4: Διάταξη των κυρίων κλάδων του βραχιονίου πλέγματος στο βραχίονα και των πήχη... 41 Εικόνα 5: Στεφανιαία διατομή... 44 Εικόνα 6: Η κεφαλή της ωλένης (28), Πρόσθια-άνω-έσω άποψη (29), ανασταλτικός μηνίσκος (31)... 45 Εικόνα 7: Στοιχεία δυναμικής κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης... 49 Εικόνα 8: Αρθρικός δίσκος και η κατώτερη επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης... 50 Εικόνα 9: Μύες πρηνισμού και υπτιασμού... 55 Εικόνα 10: Κάτω πέρας κερκίδας... 60 Εικόνα 11: Επώνυμοι τύποι καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας(σχηματικά): α) κάταγμα τύπου Colles, β) κάταγμα τύπου Smith ταξινόμηση κατά Thomas: τύπος I (εγκάρσιο εξωαρθρικό κάταγμα), τύπος II (ενδαρθρικό κάταγμα παλαμιαίου χείλους της κερκίδας με υπεξάρθρημα του καρπού σε παλαμιαία διεύθυνση ισοδύναμο με το παλαμιαίο κάταγμα κατά Barton, τύπος III (λοξό εξωαρθρικό κάταγμα), γ) κατάγματα τύπου Barton (παλαμιαίος και ραχιαίος τύπος), δ) κάταγμα τύπου Chauffer (Hutchinson), ε) κάταγμα τύπου die punch... 65 Εικόνα 12: Ταξινόμηση καταγμάτων περιφερικού άκρου κερκίδας κατά Frykman... 66 Εικόνα 13... 67 Εικόνα 14: Ταξινόμηση καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας κατά Melone... 67 19

Εικόνα 15: Ταξινόμηση καταγμάτων... 68 Εικόνα 16: Κάταγμα άπω πέρατος κερκίδας... 69 Εικόνα 17: Κάταγμα Colles (β)... 70 Εικόνα 18: Παραμόρφωση ραχέως πηρουνιού (α)... 70 Εικόνα 19: Παραμόρφωση ραχέως πηρουνιού (β)... 71 Εικόνα 20: Κάταγμα άπω πέρατος κερκίδας μετά από πτώση... 72 Εικόνα 21: Προσπάθεια να μειώσει τη δύναμη πτώσης χρησιμοποιώντας το χέρι του... 72 Εικόνα 22: Απεικονίζονται τα εργαλεία που περιλαμβάνονται στο σετ της συσκευής Ilizarov.... 82 Εικόνα 23: Η πολυπλοκότητα της συσκευής Ilizarov συμβάλλει στην άριστη εμβιομηχανική της συμπεριφορά.... 83 Εικόνα 24: Επιμήκυνση μηριαίου στην κατεύθυνση του ανατομικού άξονα (λάθος) και του μηχανικού άξονα (σωστό)... 86 Εικόνα 25: Η αρχική ακτινογραφία του κάτω πέρατος δεξιάς κερκίδας ενός άνδρα 56 ετών (περίπτωση 15) κατά την παρουσίαση δείχνει έναν τύπο C2 (σύμφωνα με την ταξινόμηση ΑΟ). Το κάτω πέρας της κερκίδας έχει μετατοπιστεί σε σημαντικό βαθμό. Διαφαίνεται ένα οστικό έλλειμμα και η συντριβή του ραχιαίου και παλαμιαίου φλοιού και το κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης.... 94 Εικόνα 26: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες του ίδιου ασθενούς με κυκλοτερές σύστημα οστεοσύνθεσης Ilizarov. Η σταθεροποίηση του κατεαγότος οστικού τεμαχίου του κάτω πέρατος κερκίδας με δύο σύρματα βελόνες και μία βελόνα με ελαία, το κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης σταθεροποιήθηκε μέσω σμικρυνμένης βελόνης ελαίας.... 100 Εικόνα 27: Ανώδυνο πλήρες εύρος κίνησης στον επηρεασμένο καρπό, με εξαιρετική λειτουργία σύμφωνα με το σύστημα βαθμολόγησης καρπού των Gartland και Werley.... 110 Εικόνα 28: Μέση κερκιδική απόκλιση, μέση παλαμιαία κλίση και μέση κερκιδική βράχυνση... 110 Εικόνα 29: Ασθενής Γ.Α. ηλικίας 39 ετών, με ενδαρθρικό κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδος και κάταγμα στυλοειδούς απόφυσης ωλένης.... 119 20

Εικόνα 30: Γ.Α.39. Αντιμετώπιση με εφαρμογή συσκευής Ilizarov τέσσερεις ημέρες μετά την αρχική κάκωση.... 120 Εικόνα 31: Γ.Α.39. Τέλειο ακτινολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα, 5 μήνες μετεγχειρητικά χωρίς μυική και νευρολογική έκπτωση.... 121 Εικόνα 32: Τ.Γ.53. Συντριπτικό ενδαρθρικό κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδος αντιμετωπισθέν με συσκευή Ilizarov. Διακρίνεται η ανατομική ανάταξη και συγκράτηση του κάτω πέρατος κερκίδος και η καλή συνάφεια της κερκιδωλενικής.... 122 Εικόνα 33: Σ.Φ. 56. Κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδος με συνεπακόλουθο κάταγμα κάτω πέρατος ωλένης. Αντιμετώπιση με εφαρμογή συσκευής Ilizarov,με αποκατάσταση μήκους κερκίδος και ωλένης... 124 Εικόνα 34: Σ.Φ.56. Ακτινολογική και κλινική εικόνα μετά την πάροδο ενός μήνα από το χειρουργείο. Παρατηρήστε την ελεύθερη κίνηση της πηχεοκαρπικής και την χωρίς φλεγμονή πύλη των βελονών.... 125 Εικόνα 35: Σ.Φ. 56. Τρεις μήνες μετεγχειρητικώς στον παραπάνω ασθενή. Αποκατάσταση μήκους κερκίδος-ωλένης,κερκιδωλενίου και άριστη κλίση κερκίδος στην πλάγια λήψη της ακτινογραφίας.... 126 Εικόνα 36: Σ.Α. 53. Κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδος με ενδαρθρική εντόπιση και διάσπαση του ραχιαίου φλοιού. Αντιμετώπιση με χρήση συσκευής Ilizarov με αποτέλεσμα την αποκατάσταση του μήκους της κερκίδος και της ραχιαίας παρεκτόπισής της.... 127 Εικόνα 37: Σ.Α.53. Ένας μήνας μετά το χειρουργείο. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η ελεύθερη κίνηση της άκρας χειρός με την ταυτόχρονη συγκράτηση των κατεαγότων οστικών τμημάτων... 128 Εικόνα 38: Σ.Α.53. Μετεγχειρητική ακτινολογική εικόνα δύο μήνες μετά την αρχική αντιμετώπιση. Πλήρης αποκατάσταση του μήκους της κερκίδος, της κερκιδωλενικής άρθρωσης και της κλίσης της κερκίδος.... 129 21

Κατάλογος πινάκων Πίνακας 1: Δεδομένα ασθενών πριν από τη χειρουργική επέμβαση, κλινικά αποτελέσματα και απλή ακτινολογική εξέταση μετά από 12,5 μήνες κλινικών αποτελεσμάτων παρακολούθησης, καθώς και απλή ακτινολογική εξέταση μετά από μια περίοδο παρακολούθησης 2 ετών. 95 Πίνακας 2: Λειτουργική έκβαση των ασθενών σύμφωνα με την υποκειμενική και αντικειμενική εκτίμηση των Gartland και Werley. 107 23

24

Περίληψη Η παρούσα διατριβή αποσκοπεί στη διερεύνηση της βέλτιστης μεθόδου θεραπείας για τα ασταθή κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας. Προς τούτο, μετά από μια σύντομη εισαγωγή, στο γενικό της μέρος η διατριβή παρουσιάζει στοιχεία ανατομικής και κινηματικής της πηχεοκαρπικής και της κάτω κερκιδοωλενικής. Στη συνέχεια γίνεται αναφορά στα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδος, τα προβλήματα που προκύπτουν κατά τη θεραπεία τους και το ρόλο των κυκλοτερών συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης (Ilizarov). Στο ειδικό μέρος της διατριβής παρουσιάζεται η κλινική μελέτη που έγινε στην Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών και αφορούσε σε ασθενείς με κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδος που αντιμετωπίστηκαν με κυκλοτερές σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης. 25

26

Summary Unstable distal radius fractures remain a challenge for the treating orthopaedic surgeon. We present a retrospective follow-up study (mean follow-up 12.5 months) of 20 patients with 21 unstable distal radius fractures that were reduced in a closed manner and stabilized with a nonbridging Ilizarov external fixator. Subsequent insertion of olive wires for interfragmentary compression was performed in cases with intra-articular fractures. According to the overall evaluation proposed by Gartland and Werley scoring system 12 wrists were classified as excellent, 6 as good, 2 as fair and 1 as poor. Grade II pintract infection in distal fracture fragment was detected in 3 wires from a total of 78 (3.8%) and in 4 half pins out of a total of 9 (44.4%). Pronation was the most frequently impaired movement. This was restricted in 4 patients (19%) in whom a radioulnar transfixing wire was applied. Symptoms of irritation of superficial sensory branch of the radial nerve occurred in 3 patients with an olive wire applied in a closed manner in the distal fragment. Ilizarov method yields functional results comparable to that of other methods whilst it avoids wrist immobilization, open reduction and reoperation for implant removal. The method is associated with a low rate of major complication and satisfactory functional outcome. 27

28

Εισαγωγή Η θεραπεία των καταγμάτων του κάτω πέρατος κερκίδας πραγματοποιείται διεθνώς με πολλούς τρόπους, συμπεριλαμβανομένων της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, της οστεοσύνθεσης με σύρματα-βελόνες Κ/W ή με συνδυασμό διαφόρων μεθόδων. Ωστόσο η βέλτιστη μέθοδος θεραπείας για τα ασταθή κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας παραμένει αντικείμενο συζήτησης. Το παραπάνω αποτελεί και το βασικό κίνητρο και σκεπτικό στο οποίο στηρίζεται η παρούσα διατριβή. Σε γενικές γραμμές, πολλοί υποστηρίζουν τη χρήση του συστήματος εξωτερικής οστεοσύνθεσης για τα κατάγματα αυτά, καθότι ως μέθοδος είναι εφαρμόσιμη σε μικρά κατάγματα, είναι εφικτή η κλειστή ανάταξη, δεν απαιτείται επανεγχείρηση για την αφαίρεση του συστήματος και η τοποθέτησή της δεν αντιμετωπίζει τεχνικές δυσκολίες. Παραλλαγή της μεθόδου αποτελεί και η ενίσχυση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης με επιπλέον βελόνες ή και με αυτόλογο ή ετερόλογο οστικό μόσχευμα στην περιοχή της μετάφυσης (augmented external fixation). Μάλιστα, επιδιώκοντας την βελτιστοποίηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης των καταγμάτων κάτω πέρατος κερκίδας, ορισμένοι χειρουργοί άρχισαν να χρησιμοποιούν το σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης χωρίς γεφύρωση λόγω του ότι μειώνει την ακαμψία, διεγείρει την αποκατάσταση του χόνδρου και μειώνει την οστεοπενία του περιφερικού οστικού τεμαχίου. Ορισμένες μονόπλευρες συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης που κυκλοφορούν στην αγορά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συστήματα οστεοσύνθεσης χωρίς γεφύρωση για τα ασταθή κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας. Η συσκευή Ilizarov με τα κυκλοτερή πλαίσια υπηρετεί αυτόν το σκοπό και έχει αρκετά πλεονεκτήματα, ενώ τα μείζονα εμπόδια της, έγκεινται στις τεχνικές δυσκολίες και στις πιθανότητες τραυματισμού ευγενών στοιχείων κατά την εισβίβαση των βελονών. Επειδή οι μελέτες για τη χρήση μη γεφυροποιητικής οστεοσύνθεσης-και ειδικότερα της συσκευής Ilizarov- για τα κατάγματα του κάτω πέρατος 29

της κερκίδας σπανίζουν, εξετάσαμε αναδρομικά τα αποτελέσματα από τη χρήση της σε κλινική σειρά 21 περιπτώσεων. Προκειμένου να περιοριστούν οι κίνδυνοι, η παρούσα μελέτη ακολουθεί τα σημεία εισόδου των βελονών όπως προσφάτως προτάθηκαν από τον Lindsay. 30

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 31

32

1. Στοιχεία ανατομικής πήχη και πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 1.1 Οστά του πήχη Ο σκελετός του πήχη αποτελείται από δύο οστά, την κερκίδα και την ωλένη. Η κερκίδα είναι το προς τα έξω οστό του πήχη και αποτελείται από σώμα, άνω και κάτω άκρο. Το άνω άκρο συντάσσεται με το βραχιόνιο οστό κατά τη διάρθρωση του αγκώνα και με την ωλένη κατά την άνω κερκιδωλενική διάρθρωση. Στο άνω άκρο υπάρχει η κεφαλή της κερκίδας με την αρθρική επιφάνεια της κεφαλής. Στο έσω χείλος, μεταξύ του αυχένα της κερκίδας και του σώματος, υπάρχει το δικεφαλικό ή κερκιδικό όγκωμα. Σε εγκάρσια διατομή το σώμα της κερκίδας είναι σχεδόν τριγωνικό. Σε αντίθεση με την ωλένη, είναι ογκωδέστερο προς τα κάτω και λεπτότερο προς τα άνω. Εμφανίζει οξύ έσω μεσόστεο χείλος για την πρόσφυση του μεσόστεου υμένα. Εμφανίζει επίσης τη λοξή γραμμή ή ακρολοφία στην πρόσθια επιφάνειά της, η οποία εκτείνεται προς τα κάτω και έξω απ το κερκιδικό όγκωμα έως το φύμα του στρογγύλου πρηνιστή (έξω επιφάνεια κερκίδας).στο κάτω άκρο της κερκίδας βρίσκεται η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας, η οποία προέχει προς τα κάτω από το έξω χείλος της. Στην έσω επιφάνεια του κάτω άκρου βρίσκεται η ωλένια εντομή, η οποία συντάσσεται με τη στρογγύλη κεφαλή της ωλένης. Η κάτω αρθρική επιφάνεια της κερκίδας διαιρείται με μία ακρολοφία σε δύο μοίρες: -έξω μοίρα, που συντάσσεται με το σκαφοειδές οστό του καρπού και -έσω μοίρα που συντάσσεται με το μηνοειδές οστό του καρπού. 33

Στην οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας, βρίσκεται ένα μικρό φύμα(ραχιαίο φύμα του Lister), που αυλακώνεται στην έσω επιφάνειά του από τον τένοντα του μακρού εκτείνοντος τον αντίχειρα μυ. Η ωλένη είναι το προς τα έσω οστό του πήχη. Το άνω άκρο της συντάσσεται με το βραχιόνιο οστό στη διάρθρωση του αγκώνα και επίσης με την κεφαλή της κερκίδας στην άνω κερκιδωλενική διάρθρωση. Το ογκώδες άνω άκρο της, είναι γνωστό ως ωλέκρανο και έχει την μηνοειδή(ή τροχιλιακή) εντομή στην πρόσθια επιφάνειά του. Με αυτήν την εντομή συντάσσεται με την τροχιλία του βραχιονίου οστού. Κάτω από τη μηνοειδή εντομή, βρίσκεται η κορωνοειδής απόφυση που έχει επί τα εκτός της την κερκιδική εντομή, για την σύνταξη με την κεφαλή της κερκίδας. Το κάτω άκρο της συντάσσεται με την κερκίδα στην κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση, αλλά δεν συμμετέχει στην πηχεοκαρπική διάρθρωση. Στο κάτω άκρο επίσης, βρίσκεται η μικρή υποστρόγγυλη κεφαλή απ την έσω πλευρά της οποίας προέχει η στυλοειδής απόφυση της ωλένης. Το σώμα της ωλένης στενεύει από πάνω προς τα κάτω. Κάτω από την κερκιδική εντομή βρίσκεται ένα εντύπωμα, ο βόθρος του υπτιαστή. Το οξύ οπίσθιο χείλος του βόθρου αυτού, είναι γνωστό ως ακρολοφία του υπτιαστή και από αυτήν εκφύεται ο υπτιαστής μυς [53]. Οι σημαντικότεροι μύες και σύνδεσμοι που προσφύονται στην κερκίδα και στην ωλένη, απεικονίζονται στην Εικόνα 1. 34

Εικόνα 1: Μύες και σύνδεσμοι που προσφύονται σε κερκίδα και ωλένη 35

1.2 Μεσόστεος υμένας πήχη (κερκιδωλενική συνδέσμωση) Εκτείνεται μεταξύ μεσόστεων χειλέων κερκίδας και ωλένης. Οι ίνες του φέρονται λοξά εκ των άνω και έξω κερκιδικώς, προς τα κάτω και έσω ωλενίως. Οι ίνες της λοξής χορδής ακολουθούν αντίθετη φορά. Περιορίζεται στο άνω τμήμα, όπου ενισχύει τον μεσόστεο υμένα. Η χορδή φέρεται από το ωλένιο τράχυσμα μέχρι το μεσόστεο χείλος της κερκίδας, κάτω από το δικεφαλικό όγκωμα. Ο μεσόστεος υμένας, όχι μόνο παρεμποδίζει τη διάσταση μεταξύ των δύο οστών, αλλά, και μεταβιβάζει τις πιέσεις και έλξεις από το ένα οστό στο άλλο. Είναι τόσο ισχυρός, ώστε κατά την εφαρμογή αυξημένης τάσης πάνω στον πήχη, τα οστά σπάζουν πριν από τον υμένα. Το πιο συνηθισμένο από όλα τα κατάγματα, περιγράφηκε το 1814 από τον Colles, συμβαίνει σε μία κλασική θέση στην κερκίδα και οφείλεται σε πτώση πάνω στην παλάμη με το άνω άκρο σε υπερέκταση. Έτσι το βάρος του σώματος μεταβιβάζεται δια του βραχίονα και της ωλένης και μετά δια του μεσόστεου υμένα στην κερκίδα. Το κάτω άκρο της κερκίδας ανθίσταται στην πίεση, έτσι ώστε η μέγιστη δύναμη εξασκείται στο κάτω τμήμα της. Το περιφερικό τμήμα του κατεαγότος οστού, παρεκτοπίζεται προς τα έξω και ραχιαία, γιατί οι ίνες του μεσόστεου υμένα καθηλώνουν το σώμα της κερκίδας επί της ωλένης [30]. 36

1.3 Πηχεοκαρπική ή Κερκιδοκαρπική Διάρθρωση (ή Διάρθρωση Καρπού) -Ελλειψοειδής διάρθρωση -Ο αρθρικός θύλακος περικλείει τη διάρθρωση και προσφύεται στο κάτω άκρο κερκίδας και ωλένης και στον άνω στοίχο των οστών του καρπού. -Έσω σχέση με ραχιαίο κλάδο ωλενίου νεύρου -έξω σχέση με κερκιδική αρτηρία. -Σύνδεσμοι: --πρόσθιος και οπίσθιος, ενισχύουν άρθρωση --έσω πλάγιος, προσφύεται στη στυλοειδή απόφυση της ωλένης και στο πυραμοειδές οστό του καρπού --έξω πλάγιος, προσφύεται στη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας και στο σκαφοειδές οστό του καρπού -Νεύρωση: --παλαμιαίο και ραχιαίο μεσόστεο νεύρο --εν τω βάθει κλάδος ωλενίου νεύρου -Κινήσεις: --κάμψη, έκταση, απαγωγή, προσαγωγή και περιαγωγή --περιστροφή δεν είναι δυνατή επειδή οι αρθρικές επιφάνειες είναι ελλειψοειδείς. Η απουσία δυνατότητας στροφής στην άρθρωση αυτή, αναπληρώνεται από τις κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού του πήχη [53]. Οι σύνδεσμοι της άνω και κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης, της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, των ίδιων διαρθρώσεων του καρπού, διαρθρώσεων δακτύλων, απεικονίζονται στην Εικόνα 2. 37

1.4 Αγγειονευρώδη στελέχη του πήχη Πρόσθιο διαμέρισμα πήχη: -- ωλένια και κερκιδική αρτηρία -- μέσο νεύρο και κλάδοι του εκτός από ωλένιο καμπτήρα καρπού και εν τω βάθει καμπτήρα δακτύλων, που νευρώνονται από το ωλένιο νεύρο. Έξω διαμέρισμα πήχη: -- κερκιδική και ωλένια αρτηρία -- κερκιδικό νεύρο Οπίσθιο διαμέρισμα πήχη: -- ραχιαία και παλαμιαία μεσόστεη αρτηρία (εκφύονται από την κοινή μεσόστεη που είναι κλάδος της ωλένιας αρτηρίας) -- εν τω βάθει κλάδος κερκιδικού νεύρου [53]. Οι κύριες αρτηρίες του άνω άκρου, απεικονίζονται στην Εικόνα 3, ενώ η διάταξη των κυρίων κλάδων του βραχιονίου πλέγματος στα ανατομικά διαμερίσματα του βραχίονα και του πήχη, απεικονίζονται στην Εικόνα 4. 38

Εικόνα 2: Σύνδεσμοι άνω & κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης, κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, ίδιων διαρθρώσεων καρπού, διαρθρώσεων δακτύλων. 39

Εικόνα 3: Οι κύριες αρτηρίες του άνω άκρου 40

Εικόνα 4: Διάταξη των κυρίων κλάδων του βραχιονίου πλέγματος στο βραχίονα και των πήχη 41

2. Λειτουργική ανατομική της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης Όπως η ομόλογή της άνω κερκιδωλενική άρθρωση, η κάτω κερκιδωλενική άρθρωση είναι μια τροχοειδής( στροφική) διάρθρωση με κυλινδρικές επιφάνειες και μόνο ένα βαθμό ελευθερίας, δηλ. στροφή γύρω από τους άξονες των συνδεομένων κυλινδρικών επιφανειών. Η πρώτη από αυτές τις κυλινδρικές επιφάνειες (Σχήμα 26) υποστηρίζεται από την κεφαλή της ωλένης. Είναι πολύ πιθανό να θεωρηθεί ότι το περιφερικό άκρο της ωλένης (α) σχηματίζεται από την πρόσφυση μιας κυλινδρικής διάφυσης (1) σε μια κωνική επίφυση (2) έτσι ώστε ο άξονας του κώνου να μην συμπίπτει με αυτόν του κυλίνδρου. Από αυτή την σύνθετη κατασκευή (β) ένα κωνικό τμήμα (γ) τέμνεται κατά μήκος ενός οριζοντίου επιπέδου (3) και έτσι παράγεται η περιφερική επιφάνεια της ωλένης (4). Στη συνέχεια (δ) μια στέρεη ακρολοφία (6) εκτέμνεται εκ νέου από δεύτερο κύλινδρο (5) με τέτοιο τρόπο ώστε η κεφαλή της ωλένης να λάβει ένα κυλινδρικό σχήμα (7). Παρατηρείται ότι ο δεύτερος, τέμνων κύλινδρος (5) δεν είναι συγκεντρικός με τον διαφυσιαίο κύλινδρο (1) ή με τον επιφυσιακό κώνο (2). Έτσι προκύπτει και το σχήμα της αρθρικής επιφάνειας, που μοιάζει με ημισέληνο που περιβάλλει έναν κύλινδρο, με το πρόσθιο και το οπίσθιο κέρας της να καταλήγουν στη στυλοειδή απόφυση (8), με παράλληλη μετατόπιση στο οπίσθιο-έσω τμήμα της επίφυσης. Στην πραγματικότητα, η επιφάνεια αυτή δεν είναι ακριβώς κυλινδρική (Σχήμα 27), επειδή αρχικά σχηματίστηκε από μια επιφάνεια κυρτή προς τα έξω. Με τον τρόπο αυτό αποκτά το σχήμα ενός βαρελιού, ελαφρώς κεκλιμένο προς τα κάτω και έσω, έτσι ώστε να μεταπίπτει σ έναν ανεστραμμένο κώνο, ο άξονας του οποίου είναι παράλληλος με αυτόν της διάφυσης d. Η περιφερική επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης (Α: 42

πλάγια άποψη και Β: πλάγια άποψη) εμφανίζει το μεγαλύτερο πλάτος της (h) μπροστά και ελαφρώς έξω. Η κάτω επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης (D) είναι ημισεληνοειδής με το σημείο μέγιστου πλάτους να αντιστοιχεί στο υψηλότερο σημείο (h) της περιφέρειάς της. Έτσι ευθυγραμμίζονται με το επίπεδο συμμετρίας(βέλος): της πρόσφυσης των έσω ινών του ραχιαίου συνδέσμου του καρπού(τετράγωνο), της κύριας πρόσφυσης της κορυφής του τριγωνικού αρθρικού δίσκου* (αστέρι), του κέντρου της καμπύλης της περιφερικής επιφάνειας(σταυρός) και του υψηλότερου σημείου της περιφέρειας(h). Η δεύτερη επιφάνεια, η ωλένια εντομή της κερκίδας (3) βρίσκεται στο περιφερικό άκρο του οστού (Σχήματα 28 και 29) ανάμεσα στα δύο άκρα του μεσόστεου χείλους του (2). Στρέφεται (3) προς τα έσω (Σχήμα 29) και είναι κοίλη προσθιοπίσθια και επίπεδη ή ελαφρά κοιλή προς την περιφέρεια. Μπορεί να εγγραφεί στην επιφάνεια ενός αντίστροφου κώνου (27,γ). Το μεγαλύτερο πλάτος της βρίσκεται στο μεσαίο τμήμα και αρθρώνεται με το κυλινδρικό τμήμα της κεφαλής της ωλένης. Στο περιφερικό άκρο της προσφύεται ο αρθρικός δίσκος (5), ο οποίος βρίσκεται σε ένα οριζόντιο επίπεδο και η κορυφή του οποίου προσφύεται προς τα έσω: - στο βόθρο μεταξύ της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης και της κάτω επιφάνειας της κεφαλής της ωλένης, - στην έξω επιφάνεια της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, - στην εν τω βάθει επιφάνεια του έσω πλάγιου συνδέσμου του καρπού. -------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------- *είναι ο τρίγωνος χόνδρος 43

Εικόνα 5: Στεφανιαία διατομή Με αυτό τον τρόπο ο αρθρικός δίσκος καλύπτει το κενό μεταξύ της κεφαλής της ωλένης και του πυραμοειδούς οστού και δρα σαν ένα μαξιλάρι, το οποίο συμπιέζεται κατά την προσαγωγή του καρπού. Τα 44

πρόσθια και οπίσθια του χείλη είναι πεπαχυμένα με τέτοιο τρόπο ώστε σε διατομή να εμφανίζεται αμφίκοιλος. Η κεντρική (εγγύς) επιφάνεια η οποία καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο βρίσκεται σε επαφή με την περιφερική επιφάνεια (7) της κεφαλής της ωλένης (Σχήμα 28). Η περιφερική (άπω) επιφάνεια, η οποία επίσης περιβάλλεται από αρθρικό χόνδρο, επικαλύπτεται από την καρπική επιφάνεια της κερκίδας (8) η οποία ορίζεται προς τα έξω από τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας (1) και σχηματίζει το έσω τμήμα του καρπού (13). Έτσι ο αρθρικός δίσκος επιτελεί τρεις λειτουργίες: - συνδέει την κερκίδα και την ωλένη. - παρέχει μια διπλή αρθρική επιφάνεια : κεντρικά με την κεφαλή της ωλένης και περιφερικά με τα οστά του καρπού. Εικόνα 6: Η κεφαλή της ωλένης (28), Πρόσθια-άνω-έσω άποψη (29), ανασταλτικός μηνίσκος (31) 45

Σημειώστε ότι η κεφαλή της ωλένης δεν βρίσκεται σε επαφή με τα οστά του καρπού. - χωρίζει την κερκιδοκαρπική με την κερκιδωλενική διάρθρωση (Σχήμα 30), έτσι ώστε οι κοιλότητες των αρθρώσεων αυτών να είναι ανατομικά διαχωρισμένες εκτός αν : - ο αρθρικός δίσκος είναι αξιοσημείωτα αμφίκοιλος και διάτρητος στο μέσον - η πρόσφυση της βάσης του (Σχήματα 28 και 29) είναι ατελής και εμφανίζει σχισμή(6), μια αλλαγή η οποία σχετίζεται με την ηλικία και πιθανώς να είναι σημείο εκφυλισμού. Έτσι μαζί με την ωλένια εντομή της κερκίδας παρέχει στην κεφαλή της ωλένης μια απόφυση που είναι τμηματικά εύκαμπτη. Αντιστοιχεί σε ένα πραγματικό «ανασταλτικό μηνίσκο» ανάμεσα στην άνω κερκιδωλενική και κερκιδοκαρπική άρθρωση και υποβάλλεται σε διάφορες πιέσεις (Σχήμα 31): έλξη (οριζόντιο βέλος), συμπίεση (κάθετο βέλος) και διάτμηση (οριζόντια βέλη) οι οποίες ενεργούν μεμονωμένα ή και σε συνδυασμό [32]. 46

3. Η δυναμική της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης Ας υποθέσουμε αρχικά ότι η ωλένη παραμένει σταθερή και κινείται μόνο η κερκίδα. Σ αυτή την περίπτωση (Σχήμα 38) ο άξονας στροφής (ο οποίος σημειώνεται με μαύρο σταυρό) φέρεται μέσω του μικρού δακτύλου και του έσω χείλους της ωλένης. Αυτή είναι η περίπτωση όπου το αντιβράχιο βρίσκεται σε επαφή με το τραπέζι καθ όλη τη διάρκεια της στροφής. Η κύρια κίνηση (Σχήμα 39) είναι μια στροφική μετατόπιση του κάτω άκρου της κερκίδας γύρω από την ωλένη: -υπτιασμός: η κερκίδα και η ωλένη διακρίνονται από κάτω μετά την απομάκρυνση του καρπού και του αρθρικού δίσκου. Εύρος κίνησης = 90 -πρηνισμός: Εύρος κίνησης = 85. Αυτή η κίνηση της στροφικής μετατόπισης της κερκίδας γίνεται καλύτερα κατανοητή αν συγκρίνουμε την κερκίδα με μία μανιβέλα (Σχήματα 40, 41). Η πορεία που καλύπτει ο ένας βραχίονας(με τον άλλο να παραμένει σταθερός) αποτελεί ένα παράδειγμα στροφικής μετατόπισης: - η μετατόπιση γίνεται κατά μήκος του τόξου ενός κύκλου(σκιασμένο βέλος Σχήμα 40), μανιβέλα σε «υπτιασμό» γύρω από έναν κύλινδρο που αντιστοιχεί στην κεφαλή της ωλένης. - στο Σχήμα 41 η κίνηση είναι μια στροφή του αντιβραχίου γύρω από τον άξονά του, όπως φαίνεται από την αλλαγή κατεύθυνσης του λευκού βέλους (Σχήμα 41). Παρατηρείστε ότι η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας κατά τον υπτιασμό κινείται προς τα έξω, ενώ κατά τον πρηνισμό μετατίθεται ωλενίως. 47

Όταν η κερκίδα στρέφεται γύρω από την ωλένη, από τον υπτιασμό στον πρηνισμό ο βαθμός της αρθρικής σύμπτωσης δηλ. η γεωμετρική αντιστοιχία των αρθρικών επιφανειών ποικίλει επειδή: - από τη μία πλευρά, οι αρθρικές επιφάνειες δεν είναι τέλειες γεωμετρικά και έχουν διάφορες ακτίνες καμπυλότητας, οι οποίες τείνουν να γίνουν βραχύτερες κεντρικά. - από την άλλη πλευρά, η ακτίνα καμπυλότητας της ωλένιας εντομής της κερκίδας είναι ελαφρώς μεγαλύτερη από εκείνη της κεφαλής της ωλένης. 48

Εικόνα 7: Στοιχεία δυναμικής κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης Έτσι υπάρχουν θέσεις μη αρθρικής συναρμογής (Σχήμα 42). Στον υπτιασμό (Β) η κεφαλή της ωλένης βρίσκεται σε επαφή με την ωλένια εντομή της κερκίδας για μια πολύ μικρή απόσταση και οι ακτίνες καμπυλότητάς τους είναι εκτός των ορίων. Σε πλήρη πρηνισμό (Γ) υπάρχει σχεδόν ένα πραγματικό οπίσθιο υπεξάρθρημα της κεφαλής της ωλένης. Η θέση της μέγιστης συναρμογής (Α) αντιστοιχεί αποκλειστικά στην ενδιάμεση θέση στροφής ή στη θέση μηδέν, όταν δηλ. υπάρχει μέγιστη επαφή μεταξύ των επιφανειών και οι ακτίνες ευθυγραμμίζονται. Κατά τον πρηνισμό και υπτιασμό ο αρθρικός δίσκος κυριολεκτικά «σαρώνει» την κατώτερη επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης (Σχήμα 43) σαν υαλοκαθαριστήρας. Σαν αποτέλεσμα της εκκεντρικότητας του σημείου πρόσφυσης στην ωλένη ο βαθμός τάσης ποικίλει σημαντικά: 49