Η συμβολή της μικροσκόπησης των ούρων σε συνδυασμό με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα στη διάγνωση της νεφρικής νόσου

Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25 (3): 223-230 Πρωτότυπη εργασία Η συμβολή της μικροσκόπησης των ούρων σε συνδυασμό με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα στη διάγνωση της νεφρικής νόσου Δ. Μωυσιάδης Δ. Oικονομίδου Μ. Στάγκου Ε. Κασιμάτης Γ. Tουλκερίδης Ι. Λαμπροπούλου Α. Παπαγιάννη Γ. Ευστρατιάδης Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη Περίληψη Σκοπός: Η διερεύνηση της συμβολής της εξέτασης των ούρων σε συνδυασμό με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα στη διάγνωση της νεφρικής νόσου. Ασθενείς-Μέθοδοι: Το ίζημα των ούρων ελέγχθηκε σε 336 ασθενείς και αξιολογήθηκαν ο αριθμός και η μορφή των ερυθρών, η παρουσία λευκών αιμοσφαιρίων, κυττάρων του ανώτερου ουροποιητικού και η παρουσία κυλίνδρων. Μελετήθηκαν στατιστικά η ευαισθησία και ειδικότητα των ευρημάτων για τη διάγνωση του νεφρικού νοσήματος. Αποτελέσματα: Σε τρεις ασθενείς τέθηκε διάγνωση της νεφρικής βλάβης από το ίζημα των ούρων και το ιστορικό των ασθενών. Επρόκειτο για ένα βρέφος 6 μηνών με οξεία νεφρική βλάβη (OΝΒ) από αιμόλυση και δύο ασθενείς της ΜΕΘ, έναν με ουρική νεφροπάθεια και μία με λοίμωξη και OΝΒ. Σε 73 από τους 336 ασθενείς των οποίων εξετάσθηκαν τα δείγματα ούρων έγινε βιοψία νεφρού. Απ αυτούς στους 34 διαγνώστηκε υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ), στους 33 μη υπερπλαστική ΣΝ, στους 6 διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα και στους 4 σκληρυντικές αλλοιώσεις. Oι υπερπλαστικές ΣΝ είχαν σε σύγκριση με τις μη-υπερπλαστικές σε μεγαλύτερο ποσοστό δύσμορφα ερυθρά (p= 0,058) και λευκά αιμοσφαίρια (p=0,001). Η ύπαρξη ερυθρών >40=κ.ο.π., είχε ευαισθησία (sensitivity) <40,6%, ειδικότητα (specificity)>92% και δύσμορφων ερυθρών >50%, ευαισθησία 41,1%, ειδικότητα 63,3% για υπερπλαστική ΣΝ. Η παρουσία ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων είχε ευαισθησία 14,7%, και ειδικότητα 93% για υπερπλαστική ΣΝ. Η συνολική εικόνα του ιζήματος (αιματουρία + πρωτεϊνουρία + κύλινδροι + OΝΒ) για υπερπλαστική ΣΝ είχε AUC=0,628 (p=0,062), ευαισθησία 11,8% και ειδικότητα 98%. Η συνολική εικόνα ιζήματος (αιματουρία + πρωτεϊνουρία + κύλινδροι + OΝΒ) για εστιακή νεκρωτική ANCA (+) ΣΝ είχε AUC=0,689 (p=0,039), ευαισθησία <25% και ειδικότητα >96,7%. Συμπεράσματα: Το ίζημα των ούρων σπάνια μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της νεφρικής βλάβης όταν δεν διενεργείται βιοψία νεφρού. Η απουσία δύσμορφων ερυθρών, κυλίνδρων και λευκωματουρίας αποκλείουν με μεγάλη πιθανότητα υπερπλαστικού τύπου σπειραματονεφρίτιδα. Λέξεις κλειδιά: ίζημα ούρων, ιζήματος ούρων ευαισθησία, ιζήματος ούρων ειδικότητα, νεφρική νόσος.

Δ. ΜωυσιαΔησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Εισαγωγή Η εξέταση του ιζήματος των ούρων είναι η παλαιότερη εξέταση που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση των νεφρικών νοσημάτων. Η πρώτη αναφορά σε μικροσκοπική ανάλυση ούρων εμφανίζεται το 1630, ενώ φτάνει στην αποθέωσή της με τον Thomas Addis στα χρόνια του μεσοπολέμου 1. Το χαμηλό κόστος της εξέτασης και το άμεσο αποτέλεσμα είναι τα σημαντικότερα πλεονεκτήματά της. Η παρουσία έμμορφων συστατικών στα ούρα (ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, κυλίνδρων, κρυστάλλων) μπορεί να υποδείξει τον τύπο της βλάβης, πάντα σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα κλινικά στοιχεία. Τα κύτταρα είναι δυνατόν να προέρχονται από τους νεφρούς ή άλλα όργανα του ουροποιητικού συστήματος. Ερυθροκύτταρα εμφανίζονται σε ποικίλες καταστάσεις, όπως ουρολογικές παθήσεις, διαμεσοσωληναριακές νεφρίτιδες, αγγειακά νοσήματα και σπειραματονεφρίτιδες (ΣΝ) 2. Η ύπαρξη όμως δύσμορφων ερυθρών, λόγω βλάβης τους κατά τη διάβαση από τη σπειραματική μεμβράνη, είναι εκείνη που υποδηλώνει σπειραματικής προέλευσης αιματουρία 3,4. Ιδίως η ανεύρεση ακανθοκυττάρων, που αποτελούν ιδιαίτερη μορφολογία των δύσμορφων ερυθρών, ακόμη και σε μικρό ποσοστό, υποδηλώνει σπειραματική νόσο. Συχνότερα ανευρίσκεται αιματουρία σε υπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες, όπως είναι η μεταλοιμώδης, η IgA νεφροπάθεια (IgAΝ), η μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ, κ.ά 5,6. Λευκά αιμοσφαίρια είναι δυνατό να υπάρχουν σε διάμεση νεφρίτιδα, σε ουρολοιμώξεις ή σπειραματονεφρίτιδες, ενώ ηωσινόφιλα σε αλλεργική διάμεση νεφρίτιδα, προστατίτιδα και λεμφώματα. Κύλινδροι σχηματίζονται μόνο στα σωληνάρια των νεφρών και περικλείουν λευκώματα που διηθούνται από το σπείραμα ή εκκρίνονται από τα σωληναριακά κύτταρα, κυτταρικά συγκρίμματα, επιθηλιακά κύτταρα, λευκά ή ερυθρά αιμοσφαίρια, λίπος κ.ά. Η ανεύρεση πρωτεϊνουρίας σε συνδυασμό με απεικονιστικές εξετάσεις των νεφρών και με τη μικροσκοπική ανάλυση των ούρων είναι χρήσιμες μη επεμβατικές μέθοδοι εκτίμησης τόσο της οξείας, όσο και της χρόνιας νεφρικής βλάβης. Η εξέταση λοιπόν του ιζήματος των ούρων μπορεί γρήγορα να μας κατευθύνει στη διενέργεια βιοψίας, ιδιαίτερα όταν υπάρχει υπόνοια οξείας νεφρικής βλάβης. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της συμβολής της εξέτασης του ιζήματος των ούρων σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα στη διαφορική διάγνωση της νεφρικής νόσου, καθώς επίσης και η ευαισθησία και ειδικότητα των επιμέρους ευρημάτων αλλά και τους συνδυασμούς τους στην ακρίβεια της διαφορικής διάγνωσης της νεφρικής βλάβης. Ασθενείς Μέθοδοι Μελετήθηκαν αναδρομικά (Ιανουάριος 2009- Μάϊος 2012) τα ευρήματα του ιζήματος των ούρων 336 ασθενών. Τα δείγματα εξετάστηκαν εντός τριών ωρών από τη λήψη τους. Φυγοκεντρήθηκαν 10 ml ούρων από κάθε δείγμα για 5 λεπτά στις 1000 rpm. Στη συνέχεια ίζημα 0,5 ml των φυγοκεντρημένων δειγμάτων αναδεύθηκε και από αυτό λήφθηκαν 0,1 ml τα οποία τοποθετήθηκαν σε αντικειμενοφόρο πλάκα. Η εξέταση του ιζήματος των ούρων έγινε από ένα μελετητή χρησιμοποιώντας τις Ευρωπαϊκές Oδηγίες Ανάλυσης των Oύρων (European Urinalysis Guidelines, 2000). Η μελέτη έγινε με τη χρήση ενός οπτικού μικροσκοπίου Zeiss Axioskop 2 plus. Εξετάστηκαν τουλάχιστον 20 τυχαία οπτικά πεδία ανά δείγμα σε μεγέθυνση 20x, 40x και επί ειδικών ευρημάτων 100x σε αντίθετη φάση. Τα αποτελέσματα της εξέτασης εκφράστηκαν ως αριθμός σωματιδίων ανά οπτικό πεδίο. Από τους 336 ασθενείς των οποίων εξετάστηκαν τα δείγματα ούρων, στους 73 διενεργήθηκε βιοψία νεφρού. Τα ευρήματα των βιοψιών ήταν υπερπλαστική ΣΝ (ΥπΣΝ) μη υπερπλαστική ΣΝ (ΜΥπΣΝ), διαμεσοσωληναριακές νεφρίτιδες και σκληρυντικές αλλοιώσεις. Στις υπερπλαστικές ΣΝ, συμπεριλήφθηκαν η IgAΝ, η νεφρίτιδα του λύκου, η μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ, η μεταλοιμώδης ΣΝ και η εστιακή νεκρωτική ANCA (+) ΣΝ και στις μη υπερπλαστικές η νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων, η μεμβρανώδης ΣΝ, η εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και η αμυλοείδωση. Αξιολογήθηκαν ο αριθμός των ερυθροκυττάρων και το ποσοστό δύσμορφων ερυθρών ή και ακανθοκυττάρων, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων, των επιθηλιακών κυττάρων, των κυλίνδρων και των κρυστάλλων. Παράλληλα αξιολογήθηκε η νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού) και η ύπαρξη υπέρτασης και συσχετίστηκαν με τα ευρήματα της βιοψίας νεφρού. 224

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Τo ιζημα Των oυρων στα νεφρικα νoσηματα Στατιστική ανάλυση Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση (SD) ή αριθμός (%). Η δοκιμασία Mann-Whitney U test χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση των διαφορών μεταξύ ομάδων και οι διαφορές στις αναλογίες εκτιμήθηκαν με τη χρήση της δοκιμασίας x 2. Η ευαισθησία και η ειδικότητα των ευρημάτων των ούρων σε συνδυασμό με τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση του νεφρικού νοσήματος έγιναν με την ανάλυση ROC. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS V.20.0.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Τιμή p<0,05 θεωρήθηκε ως όριο στατιστικής σημαντικότητας. Αποτελέσματα Εικ. 1. Μικροσκόπηση ιζήματος ούρων άνδρα πολυτραυματία 21 χρονών σε ΜΕΘ με οξεία νεφρική βλάβη και υπερουριχαιμία. Διακρίνεται άμορφο άλας ουρικού που σχηματίζει κυλίνδρους. Μεγέθυνση 20x. Εικ. 2. Ίζημα ούρων γυναίκας 20 χρονών νοσηλευόμενης σε ΜΕΘ με οξεία νεφρκή ανεπάρκεια βλάβη και πολυορογονίτιδα. Απεικονίζονται μεγάλα εμπύρηνα κύτταρα, που μετά από ειδική χρώση αποκαλύφθηκε ότι επρόκειτο για ιστιοκύτταρα. Μεγέθυνη 100x. Ενδιαφέροντα περιστατικά Η αξία της μικροσκόπησης των ούρων στη διάγνωση νεφρικών νοσημάτων γίνεται ιδιαίτερα αντιληπτή σε ορισμένα περιστατικά, όπου η συνεκτίμηση των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων είναι αρκετή για να θέσει τη διάγνωση της υποκείμενης νόσου. Ενδεικτικά αναφέρουμε τρία περιστατικά του Κέντρου μας: Το πρώτο αφορούσε έναν άντρα 21 χρονών πολυτραυματία, ο οποίος παρουσίασε οξεία νεφρική βλάβη κατά την εισαγωγή του στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), χωρίς εμφανή αίτια. Από τα εργαστηριακά ευρήματα παρουσίαζε επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας και υπερουριχαιμία. Στη μικροσκόπηση του ιζήματος των ούρων υπήρχε άμορφο άλας ουρικού που σχημάτιζε κυλίνδρους, ενώ στο πολωτικό φως αποκαλύφθηκαν κρύσταλλοι ουρικού (Εικ. 1). Η οξεία νεφρική βλάβη αποκαταστάθηκε μετά από επαρκή ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων. Το δεύτερο περιστατικό αφορούσε επίσης ασθενή που νοσηλευόταν στην ΜΕΘ, γυναίκα 20 χρονών με εμπύρετο, οξεία νεφρική βλάβη και ορογονίτιδα. Η διαφορική διάγνωση ήταν άτυπη λοίμωξη, συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα ή μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα. Στην περίπτωση αυτή η μικροσκόπηση του ιζήματος των ούρων έδειξε την ύπαρξη μεγάλων εμπύρηνων κυττάρων, που μετά από ειδική χρώση αποκαλύφθηκε ότι επρόκειτο για ιστιοκύτταρα, οπότε η διάγνωση της άτυπης λοίμωξης ήταν η πιο πιθανή (Εικ. 2). Το τρίτο περιστατικό αφορούσε βρέφος 6 μηνών, το οποίο υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση στο ρινικό διάφραγμα και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του εμφάνισε επίσης οξεία νεφρική βλάβη. Η μικροσκόπηση των ούρων ήταν ενδεικτική για την ύπαρξη σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων και αιμοσφαιρινικών κυλίνδρων (Εικ. 3). Με - τα γενέστερα διαπιστώθηκε ότι λόγω αιμορραγίας έγινε επείγουσα μετάγγιση με ασύμβατη μονάδα ερυθρών αιμοσφαιρίων, η οποία προκάλεσε αιμόλυση και οξεία σωληναριακή βλάβη. 225

Δ. ΜωυσιαΔησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Εικ. 3. Μικροσκόπηση ιζήματος ούρων βρέφους 6 μηνών με οξεία νεφρική βλάβη μετά από επέμβαση στο ρινικό διάφραγμα, στην οποία αναδεικνύονται σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα και αιμοσφαιρινικοί κύλινδροι. Μεγέθυνση 20x. Πρόκειται και στις τρεις περιπτώσεις για ασθενείς στους οποίους η διενέργεια βιοψίας νεφρού ήταν πολύ δύσκολο να γίνει και το ίζημα των ούρων μας κατεύθυνε γρήγορα στην διάγνωση της αιτίας της νεφρικής βλάβης και επακόλουθα στην κατάλληλη αντιμετώπιση. Ευρήματα ιζήματος των ούρων σε διάφορα νεφρικά νοσήματα Τα ευρήματα της μικροσκόπησης του ιζήματος των ούρων των 69 ασθενών με διάφορα νεφρικά νοσήματα που διαγνώστηκαν με βιοψία νεφρού φαίνονται στον πίνακα 1. Τα ευρήματα αυτά περιελάμβαναν την ύπαρξη πρωτεϊνουρίας, ερυθροκυττάρων (RBCs) και την προέλευσή τους, την ύπαρξη λευκών αιμοσφαιρίων (WBCs), κυλίνδρων και επιθηλιακών κυττάρων. Τα ευρήματα του ιζήματος ούρων στις υπερπλαστικές ΣΝ (ΥπΣΝ) (n=34) και μη υπερπλαστικές ΣΝ (ΜΥπΣΝ) (n=33) φαίνονται στον πίνακα 2. Σε σύγκριση με τις ΜΥπΣΝ, οι ΥπΣΝ είχαν περισσότερα συνολικά RBCs (37 ± 31 έναντι 12,9 ± 12,3, p=0,0005), αλλά και σπειραματικής προέλευσης ερυθρά (65 ± 24% έναντι 50 ± 12%, p=0,058), ενώ παρουσίαζαν μικρότερου βαθμού λευκωματουρία (2400 ± 1830 έναντι 4230 ± 2190 mg/24h, p=0,001). Ακόμη, οι ΥπΣΝ παρουσίαζαν σε μεγαλύτερο ποσοστό επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (88,2 έναντι 57%, p=0,1), αρτηριακή υπέρταση (52,9 έναντι 39,4%, p=0,8) και παρουσία κυλίνδρων στο ίζημα ούρων (32,4 έναντι 27,3%, p=0,44). Ειδικά ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι υπήρχαν μόνο στις ΥπΣΝ (14,7 έναντι 0%, p=0,04). Πίνακας 1. Ευρήματα ιζήματος ούρων 69 ασθενών με διάφορα νεφρικά νοσήματα τα οποία διαγνώστηκαν με βιοψία νεφρού. RBCs Σπειραματικά Πρωτεϊνουρία WBCs Κοκκιώδεις Ερυθροκυτ- Επιθηλιακά RBCs (mg/24h) κύλινδροι ταρικοί ανώτερου (% RBCs) (% ιζημάτων) κύλινδροι ουροποητικού (% ιζημάτων) (% ιζημάτων) IgAN (n=19) 29±29 62%±19% 2044±1476 9,8±23 26% 10% 10% MCD (n=6) 24±12 56%±32% 4580±2900 8±2,9 50% 0% 30% MGN (n=9) 10±7 38%±29% 5100±1870 1,5±1,8 22% 0% 60% FSGS S(n=8) 7±12 26%±36% 3200±2150 1±0,7 0% 0% 10% FSN ANCA(+) GN (n=7) 34±20 43%±25% 1800±1500 8±5,6 42% 28% 30% SLE (n=4) 24±19 48%±26% 3200±1800 14±14 25% 0% 20% MPGN (n=3) 47±50 10%±10% 3400±4100 10±8 67% 0% 30% PIGN (n=2) 100±0 50%±10% 4200±1100 7,5±3,5 0% 100% 0% AML (n=5) 15±16 30%±33% 4400±2580 5±5 60% 0% 0% TIN (n=6) 5±3 10%±20% 1170±1060 8±17 33% 0% 20% Tα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση ή ποσοστό % Συντμήσεις: RBCs: ερυθρά αιμοσφαίρια, WBCs: λευκά αιμοσφαίρια, IgAN: IgA νεφροπάθεια, MCD: σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις, FSGS: εστιακή kai τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, MGN: μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, FSN ANCA(+) GN: εστιακή τμηματική νεκρωτική ANCA(+) σπειραματονεφρίτιδα, SUE: νεφρίτιδα του λύκου, MPG: μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, PIGN: μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα, AML: αμυλοείδωση, TIN: διαμεσωσωληναριακή νεφρίτιδα. 226

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Πίνακας 2. Ευρήματα του ιζήματος ούρων σε υπερπλαστικές και μη υπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες. ΥπΣΝ (n=34) ΜΥπΣΝ (n=33) p RBCs 37±31* 12,9±12,3 0,0005 Σπειραματικά RBCs 65%±24% 50%±12% 0,058 WBCs 11±19 3,4±3,8 0,033 Πρωτεϊνουρία (mg/24h) 2400±1830 4230±2190 0,001 Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία 88,2%(30) 57% (19 0,1) Αρτηριακή υπέρταση 52,9% (18) 39,4% (13 0,8) Κοκκιώδεις κύλινδροι 32,4% (11) 27,3% (9) 0,44 Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι 14,7% (5) 0% 0,04 Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση ή αριθμός ασθενών (%) Συντμήσεις: ΥπΣΝ: υπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες, ΜΥπΣΝ: μη υπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες, RBCs: ερυθρά αιμοσφαίρια, WBCs: λευκά αιμοσφαίρια. Τo ιζημα Των oυρων στα νεφρικα νoσηματα Πίνακας 3. Ευρήματα του ιζήματος των ούρων στις εστιακές νεκρωτικές ANCA (+) σπειραματονεφρίτιδες και στις υπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες. FSN ΥπΣΝ Εύρημα ANCA(+)GN (n=12) (n=22) p RBCs 50,8±33,7 28,3±27,9 0,04 Σπειραματικά RBCs 65%±25% 55%±26% 0,07 WBCs 6,3±5 14,1±23,16 0,616 Πρωτεϊνουρία (mg/24h) 2737±1960 2207±1772 0,475 Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία 100% (12) 82% (18) 0,57 Αρτηριακή υπέρταση 91,7% (11) 31,8% (7) 0,04 Κοκκιώδεις κύλινδροι 33,3% (4) 31,8% (7) 0,6 Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι 25% (3) 9,1% (2) 0,047 Συντμήσεις: FSN ANCA (+)GN: εστιακή νεκρωτική ANCA (+) σπειραματονεφρίτιδα, ΥπΣΝ: υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, RBCs: ερυθρά αιμοσφαίρια, WBCs: λευκά αιμοσφαίρια. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι διαφορές των ευρημάτων του ιζήματος των ούρων στις εστιακές νεκρωτικές ANCA (+) ΣΝ και στις ΥπΣΝ, δεδομένου ότι η άμεση αντιμετώπιση των πρώτων είναι καθοριστική στην πρόγνωση νοσημάτων αυτών (Πίν. 3). Σε σύγκριση με τις ΥπΣΝ, οι ANCA (+) ΣΝ είχαν σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό RBCs (50,8 ± 33,7% έναντι 28,3 ± 27,9, p=0,04), όπως και σπειραματικής προέλευσης RBCs (65 ± 25% έναντι 55 ± 26%, p=0,07) σε σχέση με τις ΥπΣΝ. Αυξημένο ακόμη ήταν και το ποσοστό εμφάνισης ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων. Σημαντική είναι η ευαισθησία και ειδικότητα των ευρημάτων του ιζήματος ούρων στη διάγνωση των νεφρικών νοσημάτων, όπως αυτή επιβεβαιώθηκε με τις βιοψίες νεφρού. Η ανεύρεση συνολικών RBCs>40 κ.ο.π. είχε ευαισθησία <40% και ειδικότητα >92% (AUC 0,803, p=0,0005) για τη διάγνωση ΥπΣΝ. Ειδικό - τερα, η ύπαρξη >50% σπειραματικών RBCs είχε μέτρια ευαισθησία και ειδικότητα 41,1% και 63,3% αντίστοιχα (AUC 0,622, p= 0,076). Επίσης η παρουσία ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων είχε ευαισθησία 14,7%, με ειδικότητα 93% (AUC 0,541, p=0,554). Τέλος η χαμηλή λευκωματουρία (<450 mg/24h) είχε υψηλή ευαισθησία (93,9%) για τη διάγνωση ΥπΣΝ με ειδικότητα <5,4% (AUC 0,323, p=0,011). O συνδυασμός αιματουρίας, λευκωματουρίας, κυλίνδρων και αυξημένης κρεατινίνης ορού παρουσίαζε ευαισθησία 11,8% και πολύ υψηλή ειδικότητα (98%, AUC 0,628, p=0,062) για τη διάγνωση ΥπΣΝ. Η παρουσία οξείας νεφρικής βλάβης είχε ευαισθησία 100% και ειδικότητα 63,6% στη διάγνωση εστιακής νεκρωτικής ANCA (+) ΣΝ. Παρόμοια αποτελέσματα εμφάνιζε η ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης (ευαισθησία 91,6%, ειδικότητα 60%). Σχετικά με τα ευρήματα της μικροσκόπησης των ούρων η παρουσία ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων εμφάνιζε ευαισθησία 25% και ειδικότητα 93,4%, ενώ ο αριθμός RBCs>45 κ.ο.π. 63,6% και 90,7% αντίστοιχα (AUC 0,811, p=0,001). Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα για την ύπαρξη σπειραματικών RBCs>50% (ευαισθησία 16,6% και ειδικότητα 59%). Τέλος ο συνδυασμός αιματουρίας, πρωτεϊνουρίας, κυλίνδρων και αυξημένης κρεατινίνης παρουσίαζε ευαισθησία <25% και ειδικότητα >96,7% (AUC 0,689, p=0,039). 227

Δ. ΜωυσιαΔησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Συζήτηση Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι η ανεύρεση στο ίζημα των ούρων δύσμορφων ερυθρών, κυλίνδρων και λευκωματουρίας, όταν συνυπάρχουν, έχουν μεγάλη ειδικότητα για τη διάγνωση υπερπλαστικού τύπου σπειραματονεφρίτιδας, ενώ η ευαισθησία αυτών των ευρημάτων για τα παραπάνω σπειραματικά νοσήματα είναι χαμηλή. Επίσης διαπιστώσαμε ότι σε σπάνιες περιπτώσεις το ίζημα των ούρων από μόνο του μπορεί να θέσει τη διάγνωση της νεφρικής βλάβης και αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς πολύ μικρής ηλικίας και ασθενείς ΜΕΘ. Στη μελέτη μας παραθέτουμε τρία χαρακτηριστικά περιστατικά οξείας νεφρικής βλάβης, στα οποία η μικροσκόπηση του ιζήματος των ούρων πάντα σε συνδυασμό με το ιστορικό και τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα ήταν επαρκή για να θέσουν τη διάγνωση. Στο πρώτο περιστατικό της ΜΕΘ, η διαφορική διάγνωση της νεφρικής βλάβης ήταν προνεφρική OΝΒ ή ραβδομυόλυση μετά από κακώσεις σε πολυτραυματία, διότι υπήρχαν ολιγουρία και αυξημένη κρεατινική φωσφοκινάση. Η αυξημένη τιμή του ουρικού οξέος αξιολογήθηκε όταν το ίζημα των ούρων έδειξε πλήρη κατάληψη των οπτικών πεδίων με κυλίνδρους από άμορφο άλας ουρικού οξέος. Η ενυδάτωση και η αλκαλοποίηση συνέβαλαν στην ταχεία βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Στο δεύτερο περιστατικό η διαφορική διάγνωση της νεφρικής βλάβης ήταν νόσημα του κολλαγόνου λόγω του πυρετού και της πολυορογονίτιδας, μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα ή λοίμωξη. Στο ίζημα των ούρων η ανεύρεση ιστιοκυττάρων μας κατεύθυνε προς τη λοίμωξη και αυτό βοήθησε στην λήψη της απόφασης να ελαττωθεί η δόση των κορτικοειδών και να εντατικοποιηθεί το αντιβιοτικό σχήμα, με επακόλουθο τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας αλλά και της γενικής κατάστασης. Στο τρίτο περιστατικό, το οποίο ήταν ένα βρέφος 6 μηνών, επειδή η χειρουργική επέμβαση έγινε σε ιδιωτική κλινική, δεν υπήρχαν σαφή στοιχεία για την εγχείρηση, ούτε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος παρά μόνον η πληροφορία ότι μεταγγίστηκε. Μετά από την ανεύρεση κυλίνδρων αιμοσφαιρίνης μας αναφέρθηκε ότι κατά την μετάγγιση το παιδί εμφάνισε ρίγος και πυρετό, που κατηύθυναν τη διάγνωση προς πιθανή αιμόλυση. Τα αποτελέσματα της μικροσκόπησης του ιζήματος των ούρων σπάνια είναι δυνατό να θέσουν τη διάγνωση με μεγάλη βεβαιότητα, χωρίς να διενεργηθεί βιοψία νεφρού. Σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ, στους οποίους η συχνότερη αιτία οξείας νεφρικής βλάβης είναι η οξεία σωληναρική νέκρωση, σπάνια εξετάζεται το ίζημα των ούρων. Η αξία της μικροσκόπησης των ούρων στην οξεία νεφρική βλάβη σε σηπτικούς ή μη ασθενείς, νοσηλευόμενους σε μονάδες εντατικής θεραπείας μελετήθηκε από τους Bangshaw και συν 7. Στην μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι οι σηπτικοί ασθενείς είχαν περισσότερα ευρήματα στο ίζημα των ούρων (κυλίνδρους και επιθηλιακά κύτταρα). Τα ευρήματα αυτά συσχετιζόταν με τα επίπεδα του NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin, λιποκαλίνη σχετιζόμενη με τη γελατινάση των ουδετεροφίλων) των ούρων και είχαν προγνωστική σημασία για τη βαρύτητα της βλάβης, την εξέλιξή της και την ανάγκη υποστήριξης με αιμοκάθαρση 8-10. Μεγαλύτερη είναι η σημασία του ιζήματος των ούρων σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε Νεφρο - λογικές Κλινικές προκειμένου να καθοριστεί η αναγκαιότητα της διενέργειας βιοψίας νεφρού για τη διάγνωση πρωτοπαθών σπειραματικών νοσημάτων, αγγειίτιδων και άλλων συστηματικών νοσημάτων με νεφρική συμμετοχή 11,12. Στη μελέτη του Κέντρου μας φάνηκε ότι οι ΥπΣΝ, και ιδιαίτερα οι νεκρωτικές σπειραματονεφρίτιδες, εμφάνιζαν στο ίζημα των ούρων υψηλότερο αριθμό ερυθρών, αλλά και μεγαλύτερο ποσοστό δύσμορφων ερυθρών και σπανιότερα αιμορραγικούς κυλίνδρους. Η ευαισθησία των ευρημάτων αυτών ήταν χαμηλή, αλλά η ειδικότητα ήταν υψηλή. Το ίζημα των ούρων σε συνδυασμό με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μας οδήγησαν στο να επισπεύσουμε τη διενέργεια της βιοψίας νεφρού. Η ανεύρεση ακανθοκυττάρων είναι πιο ειδικό εύρημα για τη διάγνωση σπειραματονεφριτίδων με ειδικότητα που φθάνει στο 80% όταν γίνεται εξέταση σε τρία δείγματα ούρων, αλλά δυστυχώς στη μελέτη μας δεν έγινε μέτρηση των ακανθοκυττάρων σε όλους τους ασθενείς και γι αυτό το λόγο δεν αναφέρθηκαν στα αποτελέσματα 13,14. Αιμορ - ραγικοί κύλινδροι ανευρέθησαν σε IgΑΝ, αγγειίτιδες και μεταλοιμώδεις ΣΝ και ήταν ειδικό εύρημα για τα νοσήματα αυτά και ενδεικτικό ενεργότητας της νόσου. Oι μεσαγγειοϋπερπλαστικές σπειραματονεφρίτιδες, οι αγγειίτιδες και η νεφρίτιδα του λύκου χαρακτηρίζονται από αιματουρία και ερυθροκυτ- 228

Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ταρικούς και μικροκοκκώδεις κυλίνδρους. Τα ευρήματα αυτά στο ίζημα των ούρων μπορούν αφ ενός να μας κατευθύνουν προς την διαφορική διάγνωση της νεφρικής βλάβης πριν από τη βιοψία νεφρού, αλλά και μετά τη βιοψία, κατά την παρακολούθηση του ασθενούς στα Εξωτερικά Ιατρεία, μπορούν να μας υποδείξουν υποτροπή ή ενεργότητα της νόσου 15. Η ύπαρξη πρωτεϊνουρίας, αιματουρίας και πυουρίας, σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά ευρήματα, είναι ευαίσθητοι δείκτες για την παρουσία οξείας ή χρόνιας νεφρικής νόσου. Στη μελέτη μας η λευκωματουρία στις ΥπΣΝ ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε σύγκριση με τις ΜΥπΣΝ. Αυτό το εύρημα σχετίζεται με τη φύση των νοσημάτων, διότι οι σπειραματονεφρίτιδες που εκδηλώνονται με νεφρωσικού τύπου λευκωματουρία είναι κατεξοχήν μη υπερπλαστικές (όπως μεμβρανώδης, με ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις, αμυλοείδωση, κ.ά.). Η απλή εξέταση των ούρων χωρίς μικροσκόπηση του ιζήματος από έμπειρο μελετητή έχει πολλά μειονεκτήματα, πέρα από τη μη ανίχνευση των έμμορφων συστατικών. Για παράδειγμα ψευδώς αρνητικά ή ψευδώς θετικά αποτελέσματα για την ανίχνευση αιμοσφαιρίνης ή ακόμη και πρωτεΐνης δεν είναι σπάνια 16,17. Αντίθετα, η προσεκτική μικροσκόπηση του ιζήματος των ούρων μπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη δύσμορφων ερυθρών και ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων που θέτουν την πιθανότητα ΥπΣΝ και καθιστούν επιτακτική τη διενέργεια βιοψίας νεφρού 18,19. Από την άλλη, η ύπαρξη οξείας νεφρικής βλάβης και η ανεύρεση στη μικροσκόπηση των ούρων σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων με σωληναριακούς κυλίνδρους θέτει σοβαρά την πιθανότητα οξείας σωληναριακής νέκρωσης 20,21. Μελλοντικά ο στόχος των ερευνητών προσανατολίζεται στην ανίχνευση νέων δεικτών στα ούρα για τη διάγνωση διαφόρων νεφροπαθειών. Επίσης μελέτες έκφρασης συγκεκριμένων τύπων κυττάρων (μακροφάγα, κύτταρα φυσικοί φονείς, ποδοκύτταρα) ή ειδικών πρωτεϊνών (ποδοκαλυξίνη, νεφρίνη των ποδοκυττάρων) στα ούρα ασθενών μπορεί να συμβάλουν στη διάγνωση αλλά και στην παρακολούθηση της ενεργότητας νόσων όπως σακχαρώδης διαβήτης, IgAΝ κ.ά. Μέχρι τώρα το υψηλό κόστος αυτών των εξετάσεων και ο χρόνος που απαιτείται για τη διενέργειά τους τις καθιστούν δύσχρηστες στην καθημερινή κλινική πράξη ενώ το ίζημα των Τo ιζημα Των oυρων στα νεφρικα νoσηματα ούρων, πέραν των πλεονεκτημάτων που διαθέτει όσον αφορά το κόστος και το βραχύ χρόνο που απαιτείται για την εξέταση, φαίνεται ότι έχει αρκετά καλή ευαισθησία και ειδικότητα για την διάγνωση και παρακολούθηση των σπειραματικών νοσημάτων. Συμπερασματικά, το ίζημα των ούρων μπορεί να ελεγθεί άμεσα και γρήγορα, είναι εξέταση χαμηλού κόστους και παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με το νεφρικό νόσημα, την αναγκαιότητα επείγουσας βιοψίας νεφρού και τη θεραπευτική παρέμβαση. Επίσης βοηθά σημαντικά και στην μετέπειτα παρακολούθηση του ασθενούς. Summary Value of the urinary sediment examination in conjunction with clinical and laboratory data in kidney disease diagnosis. D. Moysiadis, D. Economidou, M. Stangou, E. Kasimatis, G. Toulkeridis, I. Lambro pou - lou, A. Papagianni, G. Efstratiadis. Department of Nephrology, Aristotelian University of Thessaloniki, Hypokration General Hospital of Thessaloniki, Greece. Hellenic Nephro logy 2013; 25 (3): 223-230. Aim: To investigate the value of the urinary sediment examination in conjunction with clinical and laboratory data in kidney disease diagnosis. Patients-Methods: Erythrocyte number and morphology, the presence of white blood cells, tubular epithelial cells and casts in the urinary sediment were evaluated in 336 patients. The sensitivity and speci - ficity of the findings were evaluated statistically. Results: In three patients the diagnosis was made only by urinary sediment and medical history. The cases included a six months old infant with acute kidney injury (AKI) due to hemolysis and two critically ill patients, one with uric acid nephropathy and another with infectious disease and AKI. Seventy three out of the 336 patients with urinary sediment examination underwent a renal biopsy. Among them, 34 had proliferative glomerulonephritis (GN) 33 nonproli ferative GN, 6 had tubulointerstitial nephritis and 4 sclerosing kidney damage. Compared to non-pro - literative GN, proliferative GN had increased per - centage of glomerular red cells (p=0,058) and white blood cells (p=0,001). The sensitivity of red cells >40/h.p.f. was <40,6% and the specificity was >92%, while glomerular red cells>50% had sensitivity 41,1% and specitivity 63,3%. The presence of red cell casts had sensitivity 14,7% and specitivity 93% for proli - ferative GN. The overall urinary sediment fin dings (hematuria+proteinuria+ casts+akι) for prolifera - 229

Δ. ΜωυσιαΔησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 tive GN had AUC=0.628 (p=0.062), sensitivity 11.8% and specitivity 98%. The overall urine sediment findings (hematuria+pro teinuria+casts+aki) for focal necrotizing ANCA (+) GN had AUC=0.689 (p=0.039), sensitivity <25% and specitivity >96.7%. Conclusions: Urinary sediment alone rarely establishes a definite kidney disease diagnosis without the performance of a kidney biopsy. The absence of glomerular red cells, casts and proteinuria excludes proliferative GN with a high propability. Key words: sensitivity of urinary sediment, specificity of urinary sediment, kidney disease, urinary sediment. Βιβλιογραφία 1. Addis T. Glomerular nephritis. Diagnosis and treatment. New York: Macmillan; 1948: 2. 2. Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbil JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using dipsticks. J Urol 1987; 137: 919-922. 3. Rath B, Turner C, Hartley B. What makes red cells dysmorphic in glomerular haematuria? Pediatr Nephrol 1992; 6: 424-427. 4. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982; 21: 105-108. 5. Kοhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia a characteristic marker of glomerular bleeding. Kidney Int 1991; 40: 115-120. 6. Fogazzi GB, Saglimbeni L, Banfi G, et al. Urinary sediment features in proliferative and non-proliferative glomerular diseases. J Nephrol 2005; 18: 703-710. 7. Bagshaw SM, Haase M, Haase-Fielitz A, et al. A prospective evaluation of urine microscopy in septic and nonseptic acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 582-588. 8. Chawla LS, Dommu A, Berger A, et al. Urinary sediment cast scoring index for acute kidney injury: a pilot study. Nephron Clin Pract 2008; 110: 145-150. 9. Perazella MA, Coca SG, Kanbay M, et al. Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1615-1619. 10. Bagshaw SM, Langenberg C, Bellomo R. Urinary biochemistry and microscopy in septic acute renal failure: a systematic review. Am J Kidney Dis 2006; 48: 695-705. 11. Nakayama K, Ohsawa I, Maeda-Ohtani A, et al. Pre - diction of diagnosis of immunoglobulin A nephro pathy prior to renal biopsy and correlation with urinary sediment findings and prognostic grading. J Clin Lab Anal 2008; 22: 114-118. 12. Fujita T, Ohi H, Endo M, et al. Level of red blood cells in the urinary sediment reflects the degree of renal activity in Wegener's granulomatosis. Clin Nephrol 1998; 50: 284-288. 13. Heine GH, Sester U, Gimdt M, Kohler H. Acanthocytes in the urine: useful tool to differentiate diabetic nephropathy from glomerulonephritis? Diabetes Care 2004; 27: 190-194. 14. Wandell E, Kohler H. Acanthocytes in urinary sediment - a pathognomonic marker? Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 206-207. 15. Hebert LA, Dillon JJ, Middendorf DF, et al. Relationship between appearance of urinary red blood cell/white blood cell casts and the onset of renal relapse in systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1995; 26: 432-438. 16. Bonnardeaux A, Somerville P, Kaye M. A study on the reliability of dipstick urinalysis. Clin Nephrol 1994; 41: 167-172. 17. Gai M, Motta D, Giunti S, et al. Comparison between 24- h proteinuria, urinary protein/creatinine ratio and dipstick test in patients with nephropathy: patterns of proteinuria in dipstick negative patients. Scand J Clin Lab Invest 2006; 66: 299-308. 18. Burkolder PM. Ultrastructural demonstration of injury and perforation of glomerular capillary basement membrane in acute proliferative glomerulonephritis. Am J Pathol 1969; 56: 251-265. 19. Bonsib SM. GBM discontinuities. Scanning electron microscopic study of acellular glomeruli. Am J Pathol 1985; 119: 357-360. 20. Racusen LC, Fivush BA, Li Y-L, et al. Dissociation of tubular cell detachment and tubular cell death in clinical and experimental acute tubular necrosis. Lab Invest 1991; 64: 546-556. 21. Gay C, Cochat P, Pellet H, et al. Le sediment urinaire dans l insuffisance renale aigue de l enfant. Pediatrie 1987; 42: 723-727. *Παρελήφθη στις 20/6/2013 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 2/8/2013 * Received for publication 20/6/2013 Accepted in revised form 2/8/2013 Αλληλογραφία Δομνίκη Oικονομίδου Κωνσταντινουπόλεως 49 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 892530 e-mail: dominiki@otenet.gr 230