Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με. Οξεία Νεφρική Βλάβη. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η. Θεσσαλονίκη, Μαΐου 2016

Transcript

1 Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με Οξεία Νεφρική Βλάβη Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η. Θεσσαλονίκη, Μαΐου 2016 Μανόλης Σινάκος Λέκτορας Παθολογίας Ηπατολογίας, Α.Π.Θ. Δ Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

2 Σύγκρουση συμφερόντων: Καμία

3 Εισαγωγικά σχόλια Νεφρική προσβολή παρατηρείται περίπου στο 20% των ασθενών με μη αντιρροπούμενη κίρρωση που εισάγονται στο νοσοκομείο. (Hepatology 2008;48:2064) Οι ασθενείς αυτοί συχνά χαρακτηρίζονται ως πάσχοντες από ηπατονεφρικό σύνδρομο (hepatorenal syndrome, HRS), μολονότι δεν πληρούν τα κριτήρια διάγνωσής του. Σε κάθε περίπτωση η νεφρική προσβολή συνδυάζεται με πτωχή πρόγνωση. (J Hepatol 2011;55:1241) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

4 Τύποι νεφρικής προσβολής Garcia-Tsao G et al. Hepatology 2008 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

5 Παθοφυσιολογία Λοίμωξη Κιρσορραγία Διάρροιες Διουρητικά/ΜΣΑΦ Wong F et al. Gut 2011 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

6 Ιδιαιτερότητες στην αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας σε κιρρωτικούς ασθενείς Η κρεατινίνη δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη λόγω μειωμένης μυϊκής μάζας, ασκίτη και ικτέρου. Η ημερήσια αποβολή ούρων συχνά επηρεάζεται από τη χρήση διουρητικών και κατά συνέπεια δεν μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την αξιόπιστη εκτίμησή της. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

7 Οξεία νεφρική βλάβη Ο όρος «Οξεία νεφρική βλάβη» ( Acute Kidney Injury, AKI ) προτάθηκε αρχικά το 2004 από εντατικολόγους και νεφρολόγους. (Crit Care 2008;8:R204) Συμπεριλαμβάνει περιπτώσεις με μικρές αλλαγές στη νεφρική λειτουργία, που δεν εμπίπτουν στον ορισμό της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Ως τώρα έχουν γίνει 3 προτάσεις διαγνωστικών κριτηρίων για το γενικό πληθυσμό και 2 για ασθενείς με κίρρωση. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

8 Διάγνωση HRS Κίρρωση με ασκίτη. Κρεατινίνη ορού > 1,5 mg/dl. Απουσία βελτίωσης της τιμής της κρεατινίνης μετά από 2 μέρες απόσυρσης των διουρητικών και χορήγησης αλβουμίνης. (συνιστώμενη δόση 1g/Kg ΒΣ/μέρα, μέχρι μέγιστη δόση 100g) Απουσία shock. Απουσία τρέχουσας ή πρόσφατης λήψης νεφροτοξικών φαρμάκων. Απουσία παρεγχυματικής νόσου των νεφρών. (απουσία λευκωματουρίας, μικροαιματουρίας ή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων) Gut 2007;56:1310 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

9 Κρεατινίνη 1,5 ως όριο Ασθενείς που εισαχθήκαν στο νοσοκομείο με ήπια AKI και μέγιστη τιμή κρεατινίνης <1,5 mg/dl είχαν παρόμοια επιβίωση σε σχέση με ασθενείς χωρίς AKI. (J Hepatol 2013;59:474 & J Hepatol 2013;59:482) Ασθενείς με λοίμωξη και AKI, αλλά κρεατινίνη <1,5 mg/dl είχαν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με ασθενείς χωρίς AKI. (J Hepatol 2015;62:741) Should we change current definition and diagnostic criteria of renal failure in cirrhosis? Arroyo V, J Hepatol 2013 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

10 Ορισμοί ΑΚΙ ICA diagnosis of HRS: Doubling of Cr < 2 wks Final Cr > 2,5 mg/dl Modification of HRS definition ICA diagnosis of AKI: Increase of Cr by 0,3 mg/dl < 48hrs or Increase of Cr by 50% from baseline Updated ICA criteria for the diagnosis of AKI RIFLE criteria AKIN criteria KDIGO criteria ICA: International Club of Ascites Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

11 Αναθεωρημένα κριτήρια διάγνωσης Η έννοια της αρχικής (baseline) τιμής κρεατινίνης Ως τέτοια μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια τιμή εντός του τελευταίου τριμήνου. Σε περιπτώσεις που υπάρχουν περισσότερες από μία σε αυτό το διάστημα, λαμβάνεται υπ όψη η πιο πρόσφατη. Όποτε δεν υπάρχει διαθέσιμη τιμή εντός τριμήνου, τότε λαμβάνεται υπ όψη η τιμή κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. J Hepatol 2015;62:968 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

12 Ορισμός και σταδιοποίηση AKI Αύξηση της τιμής της κρεατινίνης 0,3 mg/dl μέσα σε 48 ώρες. ή Αύξηση της τιμής της κρεατινίνης 50% από την αρχική, η οποία είναι γνωστό ή εκτιμάται ότι έχει συμβεί τις τελευταίες 7 μέρες. Στάδιο 1: αύξηση 0,3 mg/dl ή αύξηση x1,5 ως 2 της αρχικής τιμής Στάδιο 2: αύξηση x2 ως 3 της αρχικής τιμής Στάδιο 3: αύξηση >3 της αρχικής τιμής ή σε επίπεδα 4 mg/dl με συνοδό απότομη αύξηση 0,3 ή ανάγκη για ένταξη σε αιμοκάθαρση. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

13 Εξέλιξη και απάντηση στη θεραπεία Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

14 Διάγνωση HRS 2016 Κίρρωση με ασκίτη. Κρεατινίνη ορού > 1,5 mg/dl. Απουσία βελτίωσης της τιμής της κρεατινίνης μετά από 2 μέρες απόσυρσης των διουρητικών και χορήγησης αλβουμίνης. (συνιστώμενη δόση 1g/Kg ΒΣ/μέρα, μέχρι μέγιστη δόση 100g) Απουσία shock. Απουσία τρέχουσας ή πρόσφατης λήψης νεφροτοξικών φαρμάκων. Απουσία παρεγχυματικής νόσου των νεφρών. (απουσία λευκωματουρίας, μικροαιματουρίας ή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

15 Διάγνωση HRS 2016 Κίρρωση με ασκίτη. Διάγνωση AKI με βάση τα νέα κριτήρια. Απουσία βελτίωσης της τιμής της κρεατινίνης μετά από 2 μέρες απόσυρσης των διουρητικών και χορήγησης αλβουμίνης. (συνιστώμενη δόση 1g/Kg ΒΣ/μέρα, μέχρι μέγιστη δόση 100g) Απουσία shock. Απουσία τρέχουσας ή πρόσφατης λήψης νεφροτοξικών φαρμάκων. Απουσία παρεγχυματικής νόσου των νεφρών. (απουσία λευκωματουρίας, μικροαιματουρίας ή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

16 Biomarkers Η χρησιμοποίησή τους θα μπορούσε να συντελέσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων μορφών AKI. Καλύτερα μελετημένος είναι ο NGAL (urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), ο οποίος βρέθηκε αυξημένος σε περιπτώσεις AKI, ιδιαιτέρως σε περιπτώσεις οξείας σωληναριακής νέκρωσης. (J Hepatol 2014;61:35) Στο μέλλον συνδυασμός πολλών βιοδεικτών ενδεχομένως να αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια. (Hepatology 2014;60:622) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

17 Αντιμετώπιση AKI J Hepatol 2015;62:968 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

18 Πρόληψη Αποφυγή φαρμάκων που μειώνουν τη νεφρική αιμάτωση, νεφροτοξικών φαρμάκων και ιωδιούχων σκιαστικών. Έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία λοιμώξεων. Χορήγηση αλβουμίνης μετά από εκκενωτική παρακέντηση «μεγάλου» όγκου. Προφύλαξη για υποτροπή αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας. Χορήγηση ριφαξιμίνης σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση αιθανολικής αιτιολογίας. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

19 Παρουσίαση περιστατικού I Άνδρας, 54 ετών με μη αντιρροπούμενη κίρρωση λόγω HCV λοίμωξης. Λαμβάνει αντιική αγωγή με DAAs. Προσέρχεται στο νοσοκομείο για τον καθιερωμένο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Ουρία, mg/dl 75 Κρεατινίνη, mg/dl 1,2 Ολ. Χολερυθρίνη, mg/dl 1,7 INR 1,5 Hb, g/dl 11 Κρεατινίνη πριν 15 μέρες: 0,8 AKI stage 1 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

20 Αντιμετώπιση AKI 1 ου σταδίου Ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής. σχήμα DAA σπειρονολακτόνη 50 mg προπρανολόλη 40 mg Διακοπή διουρητικών και νεφροτοξικών φαρμάκων. Έκπτυξη του ενδαγγειακού χώρου με χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, αλβουμίνης ή ερυθρών αιμοσφαιρίων σε περίπτωση αιμορραγίας πεπτικού. Έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση πιθανής λοίμωξης. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

21 Εξέλιξη Χορήγηση N/S 0,9% 1000 ml την ημέρα. Αρνητικός έλεγχος για αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα ή άλλη λοίμωξη. Η κρεατινίνη σε δύο μέρες επιστρέφει στην αρχική της τιμή (0,8 mg/dl). Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο χωρίς διουρητικά. Σύσταση για επανεξέταση της νεφρικής του λειτουργίας σε 2 εβδομάδες. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

22 Αντιμετώπιση AKI J Hepatol 2015;62:968 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

23 Παρουσίαση περιστατικού II Γυναίκα, 60 ετών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Νοσηλεύεται συχνά για εκκενωτικές παρακεντήσεις ασκιτικού υγρού δεν λαμβάνει διουρητικά. Πριν 15 μέρες η τιμή της κρεατινίνης ήταν 0,8 mg/dl. Προσέρχεται εκ νέου, σε καλή γενική κατάσταση, για παρακέντηση. Ουρία, mg/dl 75 Κρεατινίνη, mg/dl 1,7 Ολ. Χολερυθρίνη, mg/dl 3,6 INR 1,5 Φυσιολογική γενική ούρων AKI stage 2 Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

24 Αντιμετώπιση AKI 2 ου σταδίου Διακοπή διουρητικών και νεφροτοξικών φαρμάκων. ουρσοδεοξυχολικό οξύ 1000 mg προπρανολόλη 40 mg Έκπτυξη του ενδαγγειακού χώρου με χορήγηση αλβουμίνης. Έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση πιθανής λοίμωξης. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

25 Αλβουμίνη Η αλβουμίνη βελτιώνει τον δραστικό κυκλοφορούντα όγκο αίματος και την καρδιακή παροχή. (J Hepatol 2003;39:24) Επίσης αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω αρτηριακής αγγειοσύσπασης και καταστολής αγγειοδιασταλτικών ουσιών. (J Hepatol 2004;41:384) Η δόση είναι 1 g/kg ΒΣ για τις πρώτες δύο μέρες. Η μέγιστη ημερήσια δόση δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 100 g. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

26 Εξέλιξη Χορήγηση αλβουμίνης στη συνιστώμενη δόση. Διαπιστώνεται πνευμονία ΑΡ βάσης και τίθεται σε αντιβιοτική αγωγή. Η τιμή της κρεατινίνης μετά από δύο μέρες είναι 1,6 mg/dl. Πρόκειται για HRS τύπου 1; Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

27 Διάγνωση HRS 2016 Κίρρωση με ασκίτη. Διάγνωση AKI με βάση τα νέα κριτήρια. Απουσία βελτίωσης της τιμής της κρεατινίνης μετά από 2 μέρες απόσυρσης των διουρητικών και χορήγησης αλβουμίνης. (συνιστώμενη δόση 1g/Kg ΒΣ/μέρα, μέχρι μέγιστη δόση 100g) Απουσία shock. Απουσία τρέχουσας ή πρόσφατης λήψης νεφροτοξικών φαρμάκων. Απουσία παρεγχυματικής νόσου των νεφρών. (απουσία λευκωματουρίας, μικροαιματουρίας ή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

28 Θεραπεία HRS τύπου I Αγγειοσυσπαστικά + αλβουμίνη Η δόση της αλβουμίνης είναι g την ημέρα. Ο πιο αποτελεσματικός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας είναι η τερλιπρεσσίνη. (Hepatology 2015;62:567) Ανάλογο της βαζοπρεσσίνης, που διεγείρει τους V1 υποδοχείς των λείων μυϊκών κυττάρων στα αγγεία με αποτέλεσμα τη σπλαγχνική και συστηματική αγγειοσυστολή. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

29 Θεραπεία HRS τύπου I Gastorenterology 2008;134:1360 Η χορήγηση τερλιπρεσσίνης ελαττώνει και τη θνητότητα των ασθενών με HRS τύπου I. (Cochrane review, 2012) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

30 Ασθενείς με ενεργό λοίμωξη J Hepatol 2014;60:955 Οι ασθενείς με σοβαρή μορφή ACLF δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

31 Δοσολογία Ανεπιθύμητες ενέργειες Η δόση είναι 0,5-1 mg/4-6 ώρες και η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 12 mg. Μέγιστη διάρκεια θεραπείας οι 14 μέρες. Ανεπιθύμητες ενέργειες: αρρυθμίες, ισχαιμία μυοκαρδίου, ισχαιμία δακτύλων, βρογχόσπασμος, κοιλιακό άλγος εντερική ισχαιμία. Η συνεχής έγχυση του φαρμάκου φαίνεται να είναι πιο καλά ανεκτή. (Hepatology 2016;63:983) Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

32 Μειονεκτήματα των νέων συστάσεων Αρκετές προτάσεις δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένες, αλλά αποτελούν απόψεις ειδικών. Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν προτείνεται συγκεκριμένη αντιμετώπιση, αλλά συνιστάται εξατομικευμένη προσέγγιση. Υπάρχουν περιπτώσεις που δεν «καλύπτονται» από τις τρέχουσες συστάσεις (π.χ. AKI με τιμή κρεατινίνης 2 mg/dl, αλλά χωρίς προηγούμενη τιμή εντός τριμήνου). Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

33 Μηνύματα για το σπίτι AKI μπορεί να επέλθει ακόμη και με μικρές αυξήσεις της τιμής της κρεατινίνης. Δεν απαιτείται συγκεκριμένη τιμή κρεατινίνης για τη διάγνωση του HRS τύπου 1 (HRS-AKI). Η θεραπεία του HRS (τερλιπρεσσίνη + αλβουμίνη) χορηγείται πρωιμότερα σε σχέση με το παρελθόν. Εκπαιδευτική Διημερίδα Ε.Ε.Μ.Η

34