PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις i
ii
PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις Associate Professor of Radiology Director, Radiology Residency Program Stanford University Medical Center Stanford California Assistant Professor of Radiology Weill Medical College of Cornell University Assistant Attending Radiologist Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York City, New York Head, Department of Diagnostic Radiology National University of Singapore Department of Diagnostic Imaging National University Hospital Singapore Imaging Director Breast Care Services Intermountain Health Care Adjunct Assistant Professor of Radiology University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah With 200 drawings and radiographic images Drawings: Richard Coombs MS, Lane R. Bennion MS Mετάφραση - Επιµέλεια: Άννα Μετάφα Λέκτορας Ακτινολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Τµήµα Μαστού Αρεταίειο Νοσοκοµείο Image Editing: Melissa Petersen, Danielle Morris, Ming Q Huang MD, Cassie Dearth Medical Text Editing: Richard H. Wiggins III MD Iατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας iii
A medical reference publishing company PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις First Edition Text - Copyright 2003 Drawings - Copyright Amirsys Inc 2003 Compilation - Copyright Amirsys Inc 2003 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, srored in a retrieval system, or transmitted, in any form or media or by any means, elecronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permision from Amirsys Inc. First Printing: July 2003 Composition by Amirsys Inc, Salt Lake City, Utah Printed by K/P Corp, Salt Lake City, Utah ISBN: 0-7216-0078-6 Μετάφραση - Επιµέλεια: ηµιουργικό: Εκτύπωση: Άννα Μετάφα Α. Μειµάρογλου Κ. Πλέτσας - Ζ. Κάρδαρη Ο.Ε. τηλ.: 210 36 07 132, 210 38 20 148 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΚ ΟΣΗ 2006 ΙSBN: 960-89514-0-2 Iατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας Μαυροµιχάλη 2-4, Τηλ.: 210 36 35 343, Fax: 210 36 28 173 e-mail: medbooks@hol.gr iv
Πρόλογος Αγγλικής Έκδοσης Η σειρά PocketRadiologist είναι µια νεώτερη και γρήγορη µέθοδος που σχεδιάστηκε για να προσφέρει περιεκτικές και σύγχρονες πληροφορίες στον πρακτικό ακτινολόγο «την ώρα της δουλειάς». Μικρό ώστε να χωρά στην τσέπη σας, κάθε τίτλος σ αυτήν τη σειρά, είναι γραµµένος από γνωστούς συγγραφείς, ειδικούς στον τοµέα τους. Οι ειδικοί αυτοί, έχουν καθορίσει τις «100 κορυφαίες» διαγνώσεις σε κάθε περιοχή του σώµατος, έχουν περιλάβει τις πιο απαραίτητες πληροφορίες, και έχουν εικονογραφήσει κάθε θέµα σε απεικόνηση υψηλής ανάλυσης «high resolution». Περιλαµβάνεται επιλεγµένη βιβλιογραφία για περαιτέρω ανασκόπηση. Έγχρωµα γραφήµατα από computer έχουν χρησιµοποιηθεί σε πολλά κεφάλαια για να αποδείξουν τις ανατοµικέςπαθολογοανατοµικές συσχετίσεις. Κάθε τίτλος του PocketRadiologist ακολουθεί παρόµοια φόρµα. Οι πληροφορίες είναι πάντα στην ίδια θέση και σε οδηγούν γρήγορα από τα κύρια σηµεία στα απεικονιστικά ευρήµατα, στην διαφορική διάγνωση, στην παθολογική ανατοµική και την παθοφυσιολογία και στις συναφείς κλινικές πληροφορίες. Οι πρώτοι τόµοι καλύπτουν τον εγκέφαλο, την κεφαλή και τον τράχηλο, και το µυοσκελετικό σύστηµα. Οι επόµενοι τίτλοι περιλαµβάνουν την σπονδυλική στήλη, τον θώρακα, τον µαστό, τα αγγεία, επείγοντα παιδιατρικά περιστατικά, το ουροποιογεννητικό καο το γαστρεντερικό. Anne G. Osborn, MD Executive Vice President Editor in Chief, Amirsys Inc H Ric Harnsberger MD Chairman and CEO, Amirsys Inc
Οι πληροφορίες σε αυτό το "προϊόν" παρέχονται σαν παραποµπή για χρήση από αναγνωρισµένους επαγγελµατίες υγείας και όχι άλλους. εν πρέπει να ερµηνεύονται ως µορφή ιατρικής διάγνωσης ή επαγγελµατικής ιατρικής συµβουλής. Η συνολική ή επιµέρους χρήση αυτού του προϊόντος δεν καθιστά σχέση ασθενούς-ιατρού, θεραπευτού-ασθενούς ή άλλου θεραπευτού υγείας µεταξύ της εταιρείας Amirsys και όποιου αποδέκτη. Αυτό το προιόν µπορεί να µην απεικονίζει τις πιο πρόσφατες ιατρικές εξελίξεις και η Amirsys δεν παρέχει ισχυρισµούς, εγγυήσεις και υποσχέσεις για την ακρίβεια, την τελειότητα ή την επάρκεια των πληροφοριών που περιέχονται ή συνδέονται µε αυτό. Το προϊόν δεν είναι υποκατάστατο και δεν διατίθεται να αντικαταστήσει την ιατρική κρίση. Η εταιρεία Amirsys και τα µέλη της, οι συγγραφείς, οι συντελεστές και οι σπόνσορες παραιτούνται της ευθύνης για οποιοδήποτε τραυµατισµό ή βλάβη σε πρόσωπα ή περιουσίες που θα προκληθεί ως αποτέλεσµα δράσης που προτείνεται ή δεν προτείνεται από τις πληροφορίες του προϊόντος. Στις περιπτώσεις όπου προτείνονται φάρµακα ή άλλες χηµικές ουσίες, συµβουλεύουµε τους αναγνώστες να ελέγχουν τις πληροφορίες του προϊόντος που παρέχονται από τον κατασκευαστή κάθε φαρµάκου, ώστε να πιστοποιούν την προτεινόµενη δόση, τη µέθοδο, τη διάρκεια χορήγησης και τις παρενέργειες. Είναι στην ευθύνη του θεράποντος ιατρού, που εναπόκειται στην εµπειρία του και τη γνώση του ασθενούς, να καθορίζει τη δόση και την καλύτερη θεραπεία για τον ασθενή. Στο βαθµό που αυτό επιτρέπεται από τον υπάρχοντα νόµο η εταιρεία Amirsys παρέχει αυτό το προϊόν ως έχει και µε όλα τα σφάλµατα και παραιτείται όλων των δικαιωµάτων και των συνθηκών, πνευµατικών ή συνεπαγόντων, που περιλαµβάνονται αλλά δεν περιορίζονται σ αυτό. Την αποκλειστική ευθύνη ως προς την ποιότητα και τη χρήση των πληροφοριών του προϊόντος έχει ο αναγνώστης. Η εταιρεία Amirsys και ο εκδοτικός οίκος "ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ", που έχει αναλάβει την επιµέλεια της παρούσας µετάφρασης, παραιτείται κάθε είδους ευθύνης για οποιαδήποτε αλλαγή επέλθει από τρίτο πρόσωπο. Ιατρικές Εκδόσεις: ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή µέρους αυτού µε οποιονδήποτε µέσο (φωτοτυπία, εκτύπωση, µικροφίλµ, ή άλλη µηχανική ή ηλεκτρονική µέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. vi
Πρόλογος Ελληνικής Έκδοσης Η σειρά PocketRadiologist, αποτελεί µια αξιόλογη σειρά που γνωρίζει µεγάλη επιτυχία παγκοσµίως. Καλύπτει όλο σχεδόν το φάσµα της ακτινολογίας και έχει γραφτεί από παγκοσµίου φήµης γιατρούς που θεωρούνται εξαιρετικά ειδικοί στο αντικείµενο τους. έχθηκα µε ιδιαίτερη χαρά την πρόταση του εκδοτικού οίκου Κωνσταντάρας να µεταφράσω στα ελληνικά το εγχειρίδιο ΜΑΣΤΟΣ: οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις και θεωρώ ότι του αξίζουν συγχαρητήρια για την αξιέπαινη εκδοτική πρωτοβουλία του που σκοπό έχει να καλύψει ένα κενό στο χώρο της ελληνικής βιβλιογραφίας. Παρά την προσπάθεια µου για όσο το δυνατόν πιστότερη µετάφραση του κειµένου, θα παρακαλούσα να µου συγχωρεθούν τυχόν λάθη ή παρεκκλίσεις, καθώς αυτό δεν είναι πάντα εύκολο και εφικτό. Το εγχειρίδιο αυτό είναι χωρισµένο σε 9 ενότητες, στις οποίες περιλαµβάνεται και αναλύεται όλη η παθολογία του µαστού. Σε κάθε πάθηση υπογραµµίζονται και παρατίθονται µε την ίδια πάντοτε σειρά, τα κύρια σηµεία, τα απεικονιστικά ευρήµατα, η διαφορική διάγνωση, τα παθολογοανατοµικά ευρήµατα και τα κλινικά θέµατα. Η πλειοψηφία των εικόνων είναι αντιπροσωπευτικές και άριστης ποιότητας. Λόγω του µεγέθους του και της επιγραµµατικής δοµής του, το βιβλίο αυτό αποτελεί πολύτιµο βοήθηµα σε ειδικευόµενους και ειδικευµένους ακτινολόγους όπως επίσης και σε συναφείς ειδικότητες (χειρουργούς, γυναικολόγους). Τελειώνοντας, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Κα Κόνδη-Παφίτη (αναπληρώτρια καθηγήτρια Παθολογικής Ανατοµικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών) για την πολύτιµη βοήθεια της σε σηµεία παθολογικής ανατοµικής καθώς και τον εκδοτικό οίκο Κωνσταντάρας. Άννα Μετάφα Λέκτορας Ακτινολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών vii
viii
PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις Η Σειρά PocketRadiologist περιλαµβάνει στα ελληνικά επίσης τους εξής τίτλους: Θώρακας, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Εγκέφαλος, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Μυοσκελετικό, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Κοιλιά, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Κεφαλή-Τράχηλος, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Επείγουσα Ακτινολογία - Τραύµα, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Σπονδυλική Στήλη, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Μαιευτική, οι 100 Σηµαντικότερες ιαγνώσεις Επίσης, η σειρά PocketRadiologist περιλαµβάνει: Abdominal, Top 100 Diagnoses Brain, Top 100 Diagnoses Cardiac, Top 100 Diagnoses Chest, Top 100 Diagnoses ER Trauma, Top 100 Diagnoses Gynecology, Top 100 Diagnoses Head & Neck, Top 100 Diagnoses Musculoskeletal, Top 100 Diagnoses Obstetrics, Top 100 Diagnoses Pediatrics, Top 100 Diagnoses PedsNeuro, Top 100 Diagnoses Spine, Top 100 Diagnoses Temporal Bone, Top 100 Diagnoses Vascular, Top 100 Diagnoses and Interventional, Top 100 Procedures ix
x
PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις Οι διαγνώσεις σε αυτό το βιβλίο κατατάσσονται σε 9 κεφάλαια, µε την ακόλουθη σειρά: BIRADSTM ΤΜ Καλοήθεις αλλοιώσεις Βλάβες αυξηµένου κινδύνου Κακοήθειες Ο Ανδρικός Μαστός Μετεγχειρητικά - Καλοήθειες Μετεγχειρητικά - Καρκίνος Ορµονικές αλλαγές ιαδικασίες - Επεµβατικές πράξεις xi
xii Πίνακας Περιεχοµένων BIRADS TM Μάζες... 3 Αποτιτανώσεις... 6 Ειδικές περιπτώσεις... 9 Συσχετιζόµενα ευρήµατα... 12 Καλοήθεις αλλοιώσεις Απόστηµα... 17 Μαζικός ιστός στη µασχαλιαία απόφυση του µαστού... 20 Κύστη µαστού... 23 Οίδηµα µαστού... 26 ερµατικές αποτιτανώσεις... 29 ιαβητική µαστοπάθεια... 32 Εκτασία πόρων... 35 υστροφικές αποτιτανώσεις... 38 Επιδερµική έγκλειστη κύστη... 41 Εξωπεριτοναϊκός δεσµοειδής όγκος... 44 Λιπώδης νέκρωση... 47 Ινοαδένωµα... 50 Ινοαδενολίπωµα... 53 Εστιακή ίνωση... 56 Γαλακτοκήλη... 59 Νησίδες αδενικού ιστού... 62 Κοκκιωµατώδης µαστίτιδα... 65 Αιµαγγείωµα... 68
Αιµάτωµα... 71 Υπερπλασία, συνήθως πορογενής... 74 Απεικονιστικά Artifacts (τεχνήµατα)... 77 Ενδοµαστικός λεµφαδένας... 80 Νεανική θηλωµάτωση... 83 Αδένωµα της γαλουχίας... 86 Λίπωµα... 89 Μαστίτιδα... 92 Αποτιτανώσεις γάλα - ασβεστίου (Milk of Calcium)... 95 Νόσος του Mondor... 98 Μυοεπιθηλιακά νεοπλάσµατα... 101 Μυοειδές αµάρτωµα... 104 Ελαιώδης - λιπώδης κύστη... 107 Θήλωµα... 110 Ψευδοαγγειωµατώδης υπερπλασία του στρώµατος (PASH)... 113 Φυλλοειδής όγκος... 116 Στρόγγυλες στικτές αποτιτανώσεις... 119 Σκληρυντική αδένωση... 122 Εκκριτικές αποτιτανώσεις... 125 Αλλοιώσεις του δέρµατος... 128 Στερνικός - Στερνίτης µυς... 131 Συστηµατικά αίτια... 134 Σωληνώδες αδένωµα... 137 Αγγειακές αποτιτανώσεις... 140 xiii
Βλάβες αυξηµένου κινδύνου Άµορφες αποτιτανώσεις... 145 ιαταραχή της αρχιτεκτονικής του µαστού... 148 Ασύµµετρη σκίαση... 151 Άτυπη πορογενής υπερπλασία... 154 Άτυπη λοβιακή υπερπλασία... 157 Μασχαλιαία λεµφαδενοπάθεια... 160 Λεπτές γραµµοειδείς αποτιτανώσεις... 163 Μη διηθητικό λοβιακό καρκίνωµα (in Situ)... 166 Ρύση - Έκκριµα από την θηλή... 169 Θηλώδεις βλάβες... 172 Πλειόµορφες αποτιτανώσεις... 175 Ακτινωτή ουλή... 178 Πάχυνση του δέρµατος και εισολκή του... 181 Κακοήθειες Αδενοειδές κυστικό καρκίνωµα... 187 Μη διηθητικό πορογενές καρκίνωµα Γενικά... 190 Μη διηθητικό πορογενές καρκίνωµα Υψηλής κακοήθειας... 193 Μη διηθητικό πορογενές καρκίνωµα Ενδιάµεσης κακοήθειας... 196 Μη διηθητικό πορογενές καρκίνωµα Χαµηλής κακοήθειας... 199 ιηθητικό πορογενές καρκίνωµα, χωρίς ειδικούς χαρακτήρες... 202 Φλεγµονώδης καρκίνος µαστού... 205 Καρκίνοι εµφανιζόµενοι στο µεσοδιάστηµα των προληπτικών µαστογραφικών xiv
ελέγχων (interval cancers)... 208 ιηθητικό λοβιακό καρκίνωµα... 211 ιηθητικό θηλώδες καρκίνωµα... 214 Τοπικά προχωρηµένος καρκίνος µαστού... 217 Μυελοειδές καρκίνωµα... 220 Μεταπλαστικό καρκίνωµα... 223 Μεταστάσεις στον µαστό... 226 Βλεννώδες καρκίνωµα... 229 Non - Hodgkin s λέµφωµα... 232 Νόσος Paget της θηλής... 235 Σαρκώµατα... 238 Σωληνώδες καρκίνωµα... 241 Σωληνολοβιακό καρκίνωµα... 244 Ο Ανδρικός Μαστός Γυναικοµαστία... 249 Καρκίνος ανδρικού µαστού... 252 Μετεγχειρητικά - Καλοήθειες Κοσµητικές ελαιώδεις εγχύσεις (Cosmetic oil injections)... 257 Πρόθεµα ορού (Implant saline)... 260 Πρόθεµα σιλικόνης... 263 Ρήξη προθέµατος... 266 Πλαστική σµίκρυνσης του µαστού... 269 xv
Μετεγχειρητικά - Καρκίνος Οίδηµα και διατήρηση του µαστού... 275 Ανακατασκευή του µαστού µετά µαστεκτοµή... 278 Μετεγχειρητικές αποτιτανώσεις... 281 Μετεγχειρητικά υγρώµατα και ουλές... 284 Υποτροπή καρκινώµατος µαστού... 287 Ορµονικές αλλαγές Θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης... 293 Κακοήθεια και εγκυµοσύνη... 296 Εγκυµοσύνη... 299 ιαδικασίες - Επεµβατικές πράξεις Βιοψία µε αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA)... 305 Γαλακτογραφία... 308 Προεγχειρητικός εντοπισµός βλάβης... 311 Χαρτογράφηση του λεµφαδένα φρουρού... 314 Στερεοτακτική βιοψία... 317 Βιοψία µε βελόνα υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση... 320 xvi
PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις BIRADS ΤΜ 1
2
Μάζες (Α) Γυναίκα 35 ετών µε ωοειδή, καλά περιγεγραµµένη µάζα, της οποίας τα όρια ασαφοποιούνται από τον υπερκείµενο ιστό (βέλη) σε ποσοστό <25%. Υπερηχογράφηµα = κύστη. (Β) Γυναίκα 34 ετών µε ψηλαφητή µάζα. Στην µαστογραφία απεικονίζεται στρογγύλη µάζα µε δυσδιάκριτα όρια που υποδηλώνουν διήθηση µέσα στο παρακείµενο παρέγχυµα. Βιοψία = ιηθητικό πορογενές καρκίνωµα. Κύρια σηµεία l Μαστογραφικός ορισµός κατά BIRADS ΤΜ : Χωροκατακτητική βλάβη η οποία απεικονίζεται σε δύο διαφορετικές προβολές Πιθανή µάζα η οποία απεικονίζεται σε µία µόνο προβολή ονοµάζεται "σκίαση" l Ορισµός υπερηχογραφικός κατά BIRADS: Χωροκατακτητική αλλοίωση η οποία απεικονίζεται σε δύο προβολές άξονες l Ορισµός κατά BIRADS στον µαγνητικό συντονισµό: Τρισδιάστατη χωροκατακτητική βλάβη Ανεξάρτητος ορισµός = εστία ή εστίες σκιαγραφικής ενίσχυσης n Στικτή εστία ή εστίες πρόσληψης της παραµαγνητικής ουσίας πολύ µικρές για να µπορεί να χαρακτηρισθούν n εν απεικονίζεται σαφής µάζα στις εικόνες πριν την έγχυση παραµαγνητικής ουσίας n Συνώνυµα: Μη χαρακτηριζόµενες φωτεινές εστίες, αλλοιώσεις µε σκιαγραφική ενίσχυση ως τυχαία ευρήµατα Ανεξάρτητοι ορισµοί για περιοχές σκιαγραφικής ενίσχυσης που δεν χαρακτηρίζονται ως µάζα Απεικονιστικά ευρήµατα Μαστογραφικά ευρήµατα l Σχήµα Στρογγυλό Ωοειδές Λοβωτό Ανώµαλο l Όρια Περιγεγραµµένα Μικρολοβωτά Ασαφή n Επισκιασµένα από το πέριξ µαζικό παρέγχυµα Συγκεχυµένα, δυσδιάκριτα Αστεροειδή, ακτινοειδή l Πυκνότητα Μεγαλύτερη από τον περιβάλλοντα ιστό 3
Μάζες Ίση Χαµηλή Πυκνότητα λίπους n Σε τµήµα της βλάβης ή σε όλη την αλλοίωση Υπερηχογραφικά ευρήµατα l Σχήµα Ωοειδές Στρογγυλό Ανώµαλο l Προσανατολισµός (µόνο στο υπερηχογράφηµα) Παράλληλα προς την γραµµή του δέρµατος Όχι παράλληλα προς την γραµµή του δέρµατος l Όρια Περιγεγραµµένα υσδιάκριτα Γωνιώδη Μικρολοβωτά Ακτινωτά αστεροειδή l Σύνορα της βλάβης εν απεικονίζεται διακριτός δακτύλιος ή απεικονίζεται λεπτός δακτύλιος Παχύς δακτύλιος l Εσωτερική ηχωγένεια συγκρινόµενη µε το λίπος του µαστού Άνηχη Υπερηχωγενής Επιπλεγµένη κύστη n Κινητά ηχωγενή στοιχεία εντός της αλλοίωσης n Επίπεδο υγρού ιζήµατος Μικτής ηχωγένειας Υποηχωγενής l Χαρακτηριστικά της υπερηχητικής δέσµης πίσω από την αλλοίωση Καµία επίπτωση Ενίσχυση της υπερηχητικής δέσµης Ακουστική σκιά 4 Εικόνες από υπερηχογράφηµα διηθητικού πορώδους καρκινώµατος. (Α) Υποηχωγενής µάζα η οποία έχει ανώµαλο σχήµα, δεν είναι παράλληλη µε το δέρµα, έχει ακτινωτά όρια και οπίσθια ακουστική σκιά. (Β) Ανώµαλη υποηχωγενής µάζα η οποία δεν είναι παράλληλη στο δέρµα, έχει σχετικά οµαλά όρια µε παχύ δακτύλιο (βέλη), και οπίσθια ακουστική ενίσχυση.
Μάζες Συνδυασµός ενίσχυσης και ακουστικής σκιάς Ευρήµατα στον µαγνητικό συντονισµό µετά χορήγηση Gadolinium σε εστιακή πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας (µάζα) l Σχήµα Στρογγυλό ή ωοειδές Λοβωτό Ανώµαλο l Όρια Οµαλά Ανώµαλα Ακτινωτά αστεροειδή l Τρόπος σκιαγραφικής ενίσχυσης στο εσωτερικό της βλάβης Οµοιογενής Ετερογενής ακτυλιοειδής Παρουσία εσωτερικών διαφραγµάτων Εσωτερικά διαφράγµατα που προσλαµβάνουν παραµαγνητική ουσία Κεντρική l Άλλοι τρόποι πρόσληψης παραµαγνητικής ουσίας, όχι ογκόµορφοι Γραµµοειδής (όχι πόρος) Σε πόρο Τµηµατικός Περιοχικός ιάχυτος l Εσωτερική ενίσχυση µετά παραµαγνητική ουσία σε µη µάζα Οµοιογενής Ετερογενής ιάστικτη Κατά τόπους ιαφορική διάγνωση Τα απεικονιστικά και κλινικά ευρήµατα καθορίζουν το βαθµό υποψίας για κακοήθεια Παθολογική ανατοµική Γενικά l Η πιθανότητα κακοήθειας µπορεί να προβλεφθεί µε βάση τα απεικονιστικά ευρήµατα Σε περίπτωση ανωµαλίας στο σχήµα και στα όρια της βλάβης Σε περίπτωση έντονης ενίσχυσης µετά χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας στον µαγνητικό συντονισµό Κλινικά θέµατα Κλινική εικόνα l Οι περιπτώσεις καρκίνου µπορούν να ανιχνευθούν κλινικά ή απεικονιστικά Επιλεγµένη βιβλιογραφία 1. Ikeda DM: Progress report from the American college of radiology breast MR imaging lexicon committee. Breast MR imaging. Clin No Am 9:295-302, 2001 2. Mendelson EB et al: Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BIRADS: Ultrasound. Semin Roentgenol 3:217-25, 2001 3. ACR Illustrated BIRADS TM, 3rd ed. 9-52, 1998 5
Αποτιτανώσεις Κύρια σηµεία ύο καλοήθεις τύποι αποτιτανώσεων. (Α) Παρατηρήστε αποτιτανώσεις τύπου "popcorn" που συνδυάζονται µε εκφυλισµένα ινοαδενώµατα. Απεικονίζεται τµήµα µάζας από µαλακό ιστό στο κατώτερο ινοαδένωµα αριστερά (βέλος). (Β) Εκκριτικές αποτιτανώσεις. Παρατηρήστε γραµµοειδείς διακλαδιζόµενες αλλά αδρές αποτιτανώσεις. Η φύση αυτών των καλοήθων αποτιτανώσεων που βρίσκονται µέσα στους πόρους ή πέριξ αυτών είναι δευτεροπαθής σε πλασµατοκυτταρική µαστίτιδα. l Κατά BIRADS ΤΜ µαστογραφικός ορισµός Τύποι αποτιτανώσεων n Καλοήθεις n Ενδιάµεσες n Με µεγάλη πιθανότητα κακοήθειας l Κατά BIRADS ορισµός στο υπερηχογράφηµα: Περιορισµένης αξίας εξέταση για αποτιτανώσεις l Κατά BIRADS ορισµός στον µαγνητικό συντονισµό: Χωρίς ειδικά χαρακτηριστικά σκιαγραφικής ενίσχυσης Απεικονιστικά ευρήµατα Μαστογραφικά ευρήµατα l Καλοήθεις (> 0,5χιλ) Αποτιτανώσεις στο δέρµα (δερµατικές) n Πολυγωνικό σχήµα n ιαυγαστικό ή οµφαλοειδές κέντρο n Φαίνονται ότι εντοπίζονται στο δέρµα στην ειδική κατ εφαπτοµένη προβολή στην µαστογραφία Αγγειακές αποτιτανώσεις n Γραµµοειδείς παράλληλες αποτιτανώσεις συνεχόµενες ή διακεκοµµένες n Αποτιτανώσεις µε λίγα στοιχεία διακλάδωσης (τυπικά το σύστηµα των πόρων διακλαδίζεται πιο συχνά από ότι τα αγγεία στο στήθος) Αδρές αποτιτανώσεις τύπου "popcorn" n Εντοπίζονται σε εκφυλισµένο ινοαδένωµα Ραβδοειδείς αποτιτανώσεις (σχήµατος "πούρου") n Έχουν διάµετρο > 1χιλ n Ακολουθούν την κατανοµή πόρων n ευτεροπαθείς πλασµατοκυτταρικής µαστίτιδας ή εκτασίας των πόρων Στρογγυλές αποτιτανώσεις n Ποικίλουν σε µέγεθος n Έχουν οµαλά όρια n Στικτές < 0,5χιλ n Σχηµατίζονται µέσα στην αδενοκυψέλη (acini) 6
Αποτιτανώσεις Αποτιτανώσεις. (Α) Απεικονίζεται οµάδα από γραµµοειδείς και γραµµοειδώς διακλαδιζόµενες αποτιτανώσεις. (Β) Πλειόµορφες αποτιτανώσεις σε γραµµοειδή διάταξη (βέλη). Και οι δύο περιπτώσεις αποδείχθηκε στην βιοψία ότι ήταν πορογενές καρκίνωµα in situ. Αποτιτανώσεις µε διαυγαστικό κέντρο n Στρογγυλές ή ωοειδείς n Παρατηρούνται σε λιπώδη νέκρωση και σε πόρους όπου αποτιτανώνεται το ιζήµα Αποτιτανώσεις δίκην "κελύφους αυγού" ("Eggshell") n Σφαιρική λεπτή αποτιτάνωση n Χαρακτηριστικές σε λιπώδεις κύστεις Αποτιτανώσεις τύπου γάλα ασβεστίου ( Milk of calcium ) n ηµιουργούνται από την παρουσία µορίων ασβεστίου µέσα σε µικροκύστεις n Έχουν κηλιδώδη θολερή απεικόνιση στην κεφαλουραία προβολή στην µαστογραφία n Αλλάζει χαρακτηριστικά το σχήµα τους σε γραµµοειδές ή δίκην µηνίσκου στην πλαγία λοξή λήψη στην µαστογραφία Αποτιτανώσεις επί ραµµάτων υστροφικές αποτιτανώσεις n Έχουν ανώµαλο σχήµα n Έχουν διάµετρο > 0,5χιλ n ιαυγαστικό κέντρο n Παρατηρούνται σε µαστό µετά από ακτινοβολία ή µετά από τραυµατισµό l Ενδιάµεσες αποτιτανώσεις Άµορφες, δυσδιάκριτες αποτιτανώσεις n Στρογγυλές n Σχήµατος λεπίδος n Μικρές ή θαµπές, θολερές l Αποτιτανώσεις µε χαρακτηριστικά κακοηθείας (< 0,5χιλ) Λεπτές γραµµοειδείς n Μπορεί να διακλαδίζονται n Εντοπίζονται µέσα σε πόρους n Αποτιτανώσεις τύπου "εκµαγείου" Πλειόµορφες αποτιτανώσεις n Εµφανίζουν ποικιλοµορφία ως προς το µέγεθος και το σχήµα τους Κοκκώδεις αποτιτανώσεις n Ανώµαλα όρια l Χαρακτηριστικά κατανοµής των αποτιτανώσεων Συρρέουσες αποτιτανώσεις σε οµάδα 7
Αποτιτανώσεις 8 n Πολλαπλές αποτιτανώσεις σε ένα µικρό όγκο µαζικού παρεγχύµατος n Μπορεί να παρατηρηθούν τόσο σε καλοήθεις όσο και σε κακοήθεις καταστάσεις Με γραµµοειδή διάταξη αποτιτανώσεις n Μπορεί να έχουν στοιχεία διακλάδωσης n Υποδηλώνουν πορεία µέσα σε πόρους n Υποδηλώνουν πιθανά κακοήθη βλάβη Αποτιτανώσεις µε τµηµατική κατανοµή n Τριγωνική διάταξη µε κατεύθυνση προς την θηλή n Υποδηλώνουν συµµετοχή του συστήµατος των πόρων n Υποδηλώνουν πιθανά κακοήθη βλάβη Περιοχική κατανοµή αποτιτανώσεων n Καταλαµβάνεται µία µεγάλη περιοχή στον µαστό n Υποδηλώνει καλοήθη κατάσταση ιάχυτες διάσπαρτες αποτιτανώσεις n Τυχαία κατανοµή σε όλο τον έναν ή και στους δύο µαστούς n Υποδηλώνει καλοήθη κατάσταση Υπερηχογραφικά ευρήµατα l ύσκολα χαρακτηρίζονται στο υπερηχογράφηµα l Εάν απεικονίζονται στην εξέταση Μακροαποτιτανώσεις n > 0,5χιλ σε διάµετρο n Μπορεί εάν είναι µεγάλες να προκαλέσουν ακουστική σκιά Μικροαποτιτανώσεις n Εκτός µάζας είναι δύσκολο να διακριθούν n Εάν εντοπίζονται µέσα σε µάζα µπορεί να φαίνονται σαν φωτεινές ανακλάσεις Ευρήµατα στον µαγνητικό συντονισµό l Τ1 προσανατολισµού εικόνες µετά χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας (Τ1 C+) εν υπάρχει ειδικός τρόπος πρόσληψης του σκιαγραφικού σε περίπτωση αποτιτανώσεων Μεγάλες εναποθέσεις ασβεστίου µπορεί να προκαλέσουν έλλειψη σήµατος (signal void) στις εικόνες πριν τη χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας Αποτιτανωµένοι όγκοι µπορεί να παρουσιάσουν ανώµαλα στοιχεία πρόσληψης της παραµαγνητικής ουσίας ιαφορική διάγνωση Τα απεικονιστικά και κλινικά ευρήµατα καθορίζουν τον βαθµό υποψίας για κακοήθεια και τη σύσταση για διενέργεια βιοψίας Παθολογική ανατοµική Γενικά l Η κακοήθεια είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις αποτιτανώσεων µε ύποπτα µορφολογικά κριτήρια ή ύποπτα πρότυπα κατανοµής τους Κλινικά θέµατα Κλινικές εκδηλώσεις l Οι καρκίνοι µπορεί να είναι κλινικά ή απεικονιστικά ανιχνεύσιµοι Επιλεγµένη βιβλιογραφία 1. Ikeda DM: Progress report from the American college of radiology breast MR imaging lexicon committee. Breast MR Imaging Clin No Am 9:295-302, 2001 2. Mendelson EB et al: Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BIRADS: Ultrasound. Semin Roentgenol 3:217-25, 2001 3. ACR Illustrated BIRADS TM, 3rd ed. 9-52, 1998
Ειδικές περιπτώσεις Ειδικές περιπτώσεις. Λοξή λήψη µαστογραφίας σε ασυµπτωµατική γυναίκα 80 ετών η οποία ελάµβανε διακεκοµµένα ορµονική θεραπεία υποκατάστασης. Απεικονίζεται έντονη ασυµµετρία του µαζικού ιστού µε περισσότερο µαζικό παρέγχυµα στον δεξιό µαστό. Τυχαίες βιοψίες υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση ανέδειξαν φυσιολογικό µαζικό ιστό και η µαστογραφική εικόνα παραµένει σταθερή επί 4 χρόνια. Κύρια σηµεία l Κατά BIRADS ΤΜ µαστογραφικός ορισµός: Ευρήµατα τα οποία δεν µπορούν να χαρακτηρισθούν σαν µάζες ή αποτιτανώσεις ιαταραχή της αρχιτεκτονικής Σωληνώδης σκίαση Ενδοµαστικός λεµφαδένας Ασύµµετρος µαζικός ιστός Ασύµµετρη πυκνωτική εστία (σκίαση) l Κατά BIRADS ορισµός στο υπερηχογράφηµα: Χαρακτηρίζονται εκείνες οι περιπτώσεις µε µοναδική διάγνωση ή ευρήµατα Μάζα στο δέρµα Ξένο σώµα Ενδοµαστικοί λεµφαδένες Μασχαλιαίοι λεµφαδένες Αγγειοβρίθεια Απεικονιστικά ευρήµατα Μαστογραφικά ευρήµατα l ιαταραχή της αρχιτεκτονικής εν απεικονίζεται εµφανής µάζα ιάσπαση, αποδιοργάνωση του φυσιολογικού µαζικού ιστού n ίκην σκοινίου n ίκην τέντας n Ακτινωτές προσεκβολές Μπορεί να αντιπροσωπεύει καλοήθεις ή κακοήθεις καταστάσεις n Ουλή n Καρκίνος l Σωληνώδης σκίαση (µεµονωµένος διατεταµένος πόρος) 9
Ειδικές περιπτώσεις Εντοπιστική λήψη µαστογραφίας απεικονίζει έναν µεµονωµένο διατεταµένο πόρο (βέλη). Επρόκειτο για ασυµπτωµατική γυναίκα µε σταθερές µαστογραφίες τα τελευταία 6 χρόνια. εν πραγµατοποιήθηκε βιοψία. Ύποπτη για κακοήθεια n Όταν συνδυάζεται µε κλινικά ευρήµατα n ιαφορική διάγνωση από νόσο του Mondor n Όταν συσχετίζεται µε άλλα µαστογραφικά ευρήµατα n Θήλωµα n Σπάνιος τρόπος εκδήλωσης πορογενούς καρκινώµατος in situ (DCIS) l Ενδοµαστικός λεµφαδένας Νεφροειδούς σχήµατος µάζα περιέχουσα λίπος Μέγεθος < 1εκ Εντοπίζεται στο έξω τµήµα του µαστού συνήθως Μπορεί να είναι πολλαπλοί l Ασύµµετρος µαζικός ιστός εν απεικονίζεται εστιακή µάζα εν απεικονίζεται διαταραχή της αρχιτεκτονικής εν ελέγχονται ύποπτες αποτιτανώσεις εν υπάρχει ψηλαφητό εύρηµα l Εστιακή ασύµµετρη πυκνωτική εστία Ελέγχεται παρόµοια και στις δύο µαστογραφικές προβολές Στερείται ορίων εν αντιστοιχεί σε αληθινή µάζα Μπορεί να αντιπροσωπεύει νησίδα ιστού Υπερηχογραφικά ευρήµατα l Μάζα στο δέρµα l Ξένο σώµα l Ενδοµαστικός λεµφαδένας ιάµετρο 0,3-1,5εκ Υποηχωγενής ωοειδής µάζα µε εσωτερική ηχωγένεια n Λεµφοειδικός ιστός που περιβάλλει λίπος n Η παρουσία λίπους δεν αποκλείει την ύπαρξη όγκου ιογκώνεται δευτεροπαθώς σε καλοήθεις και κακοήθεις καταστάσεις 10
Ειδικές περιπτώσεις n Λεµφοειδική υπερπλασία n Ιστιοκύττωση n Φλεγµονώδεις καταστάσεις n Λέµφωµα n Μεταστατική νόσος l Μασχαλιαίοι λεµφαδένες Το µέγεθός τους µπορεί να ποικίλει Υποηχωγενής ωοειδής µάζα µε εσωτερική ηχωγένεια n Λεµφοειδικός ιστός που περιβάλλει λίπος n Η παρουσία λίπους δεν αποκλείει την ανάπτυξη όγκου ιογκώνονται δευτεροπαθώς σε καλοήθεις και κακοήθεις καταστάσεις n Λεµφοειδική υπερπλασία n Ιστιοκύττωση n Φλεγµονώδεις καταστάσεις n Λέµφωµα n Μεταστατικός όγκος l Αγγειοβρίθεια Καµία Παρούσα µέσα σε µία αλλοίωση Παρούσα αµέσως πλησίον της αλλοίωσης Αυξηµένη στον περιβάλλοντα ιστό ιαφορική διάγνωση Τα απεικονιστικά και κλινικά ευρήµατα καθορίζουν τον βαθµό υποψίας για κακοήθεια και συνεπώς την σύσταση για βιοψία Παθολογική ανατοµική Γενικά l Η πιθανότητα κακοήθειας µπορεί να προβλεφθεί µε βάση τα απεικονιστικά στοιχεία Όπως σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ανωµαλία στο σχήµα και στα όρια της βλάβης Σε περιπτώσεις µε έντονη πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας στον µαγνητικό συντονισµό Σε περιπτώσεις που συνδυάζονται µε κλινικά ευρήµατα Κλινικά θέµατα Κλινικές εκδηλώσεις l Οι καρκίνοι µπορεί να ανιχνευθούν κλινικά ή απεικονιστικά Επιλεγµένη βιβλιογραφία 1. Mendelson E et al: Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BIRADS: Ultrasound. Semin Roentgenol 36:217-25, 2001 2. Rosen PP: Breast pathology: Diagnosis by needle core biopsy. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia PA; Chapter 24, 247-50, 1999 3. ACR Illustrated BIRADS TM, 3rd ed. 127-41, 1998 11
Συσχετιζόµενα ευρήµατα 12 Κύρια σηµεία l Κατά BIRADS ΤΜ µαστογραφικός ορισµός: Χαρακτηριστικά που προστίθενται στις περιγραφές µαζών και αποτιτανώσεων l Κατά BIRADS υπερηχογραφικός ορισµός: Η επίδραση µιας µάζας στον περιβάλλοντα ιστό l Κατά BIRADS ορισµός στον µαγνητικό συντονισµό: Ευρήµατα που συνδυάζονται µε παθολογικά πρότυπα πρόσληψης παραµαγνητικής ουσίας l Τα ευρήµατα αυτά µπορεί να υπάρχουν από µόνα τους χωρίς να συνδυάζονται µε άλλες ανωµαλίες Απεικονιστικά ευρήµατα Μαστογραφικά ευρήµατα l Έλξη του δέρµατος (εισολκή) Το δέρµα µαζεύεται προς το θωρακικό τοίχωµα l Εισολκή θηλής Ανεστραµµένη l Πάχυνση δέρµατος Εστιακή ιάχυτη l Πάχυνση δοκίδων Παχυσµένα, θαµπά, ινώδη διαφράγµατα l Αλλοιώσεις στο δέρµα ιακρίνονται, διαχωρίζονται από παρεγχυµατικές βλάβες l Μασχαλιαία λεµφαδενοπάθεια Μάζες µαλακών µορίων εν έχουν αντικατασταθεί από λίπος Μη ειδική n Υπερπλασία n ιήθηση από όγκο l ιαταραχή αρχιτεκτονικής ιακοπή του φυσιολογικού ιστού συσχετιζόµενη µε άλλο εύρηµα l Αποτιτανώσεις Μέσα ή πλησίον άλλου ευρήµατος Υπερηχογραφικά ευρήµατα Συσχετιζόµενα ευρήµατα. Οβελιαία τοµή µαγνητικής µαστογραφίας µε έγχυση παραµαγνητικής ουσίας και καταστολή του λίπους δείχνει µεγάλο διηθητικό πορογενές καρκίνωµα µε έντονη πρόσληψη της παραµαγνητικής ουσίας, µε κεντρική νέκρωση και συνδυαζόµενη διάχυτη πάχυνση του δέρµατος. Η ενίσχυση του δέρ- µατος ακριβώς δίπλα στο πρόσθιο όριο του όγκου υποδηλώνει απευθείας διήθηση απ τον όγκο.
Συσχετιζόµενα ευρήµατα Συσχετιζόµενα ευρήµατα. ιηθητικό πορογενές καρκίνωµα µε ακιδωτά όρια και έντονη πρόσληψη της παρα- µαγνητικής ουσίας σε συνδυασµό µε ενίσχυση του θωρακικού µυός (βέλη). Ο θωρακικός µυς αποδείχθηκε χειρουργικά ότι ήταν διηθηµένος από τον όγκο. l Πόροι Παθολογική διάµετρος αυλού Παθολογική διακλάδωση l Αλλαγές στους σύνδεσµους του Cooper Ευθυγράµµιση αυτών Πάχυνση αυτών l Οίδηµα Αυξηµένη ηχωγένεια του ιστού πέριξ ενός εστιακού ευρήµατος Σχηµατισµός δικτύου συµπεριλαµβανοµένων γωνιωδών υποηχωγενών γραµµών l ιαταραχή αρχιτεκτονικής l Πάχυνση δέρµατος / ανωµαλία Πάχος > 2χιλ l Έλξη δέρµατος (εισολκή) Ευρήµατα στον µαγνητικό συντονισµό l Έλξη δέρµατος (εισολκή) Με σκιαγραφική ενίσχυση n Πρόσφατο χειρουργείο n Τραύµα n Όγκος Χωρίς πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας n Προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση n Προηγηθείσα θεραπεία µε ακτινοβολία n Προηγηθέν τραύµα µε σχηµατισµό ουλής l Εισολκή θηλής Με πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας n Η θηλή φυσιολογικά ενισχύεται µετά χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας n Υποκείµενος όγκος l Πάχυνση δέρµατος Με πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας n Ιστορικό πρόσφατης χειρουργικής επέµβασης n Τραύµα n Όγκος Χωρίς πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας n Ιστορικό χειρουργικής επέµβασης 13
14 Συσχετιζόµενα ευρήµατα l Ιστορικό θεραπείας µε ακτινοβολία l Προηγηθέν τραύµα µε σχηµατισµό ουλής l Οίδηµα l Λεµφαδενοπάθεια ιογκωµένοι, στρόγγυλου σχήµατος λεµφαδένες µε απώλεια της φυσιολογικής λιπώδους πύλης τους Σκιαγραφική ενίσχυση n Υπερπλαστική n ιήθηση από όγκο l ιήθηση θωρακικού µυός Σκιαγραφική ενίσχυση που επεκτείνεται στον παρακείµενο θωρακικό µυ l ιήθηση θωρακικού τοιχώµατος Πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας που επεκτείνεται στις πλευρές ή στους µεσοπλεύριους χώρους l Αιµάτωµα / ύγρωµα Τυπικά παρατηρούνται κατόπιν πρόσφατης χειρουργικής επέµβασης Κοιλότητες γεµάτες υγρό και µε οµαλά όρια n Χαµηλής έντασης σήµατος, οµαλός, λεπτός δακτύλιος µε πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας n Εάν υπάρχει παχύς ογκόµορφος δακτύλιος ή πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας πέριξ = παρουσία υπολειµµατικού όγκου Ύγρωµα n Απεικονίζεται µε υψηλής έντασης σήµα στην Τ2 ακολουθία Αιµάτωµα n Απεικονίζεται µε υψηλής ή χαµηλής έντασης σήµα στην Τ1 ακολουθία n Εξαρτάται από την ηλικία του αιµατώµατος και την οξυγόνωση των προϊόντων του αίµατος l Παθολογικό κενό σήµατος Απουσία σήµατος λόγω artifact ιαφορική διάγνωση Τα ευρήµατα απαιτούν λεπτοµερή έρευνα για την διαφορική διάγνωση µεταξύ καλοήθους και κακοήθους κατάστασης Παθολογική ανατοµική Γενικά l Η πιθανότητα κακοήθειας µπορεί να προβλεφθεί µε βάση τα απεικονιστικά ευρήµατα σε περιπτώσεις Με µεγάλη ανωµαλία στο σχήµα και τα όρια της βλάβης Με έντονη πρόσληψη παραµαγνητικής ουσίας και γρήγορη έκπλυση αυτής στον µαγνητικό συντονισµό Κλινικά θέµατα Κλινικές εκδηλώσεις l Οι καρκίνοι µπορεί να είναι κλινικά ή απεικονιστικά ανιχνεύσιµοι Επιλεγµένη βιβλιογραφία 1. Mendelson E et al: BIRADS: Ultrasound. Semin Roentgenol 36:217-25, 2001 2. Morris EA et al: Evaluation of pectoralis major muscle in patients with posterior breast tumors on breast MR images; early experience. Radiology 214:67-72, 2000 3. ACR Illustrated BIRADS TM, 3rd ed. 143-62, 1998
PocketRadiologist ΜΑΣΤΟΣ Οι 100 σηµαντικότερες διαγνώσεις ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ 15
16