ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA ΣΤΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ε. ΤΡΙΧΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΕΤΑΞΑ

Transcript

1 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA ΣΤΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ε. ΤΡΙΧΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΕΤΑΞΑ

2 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΟΥ FNA Η προεγχειρητική, μη-επεμβατική διάγνωση αποτελεί σήμερα τον κανόνα στην αξιολόγηση των παθήσεων του μαζικού αδένα Οι FNA και CB είναι σήμερα οι αποδεκτές διεθνώς διαγνωστικές μέθοδοι πρώτης γραμμής, που έχουν εκμηδενίσει τη χρήση της ανοιχτής βιοψίας ή της Τ.Β. στη διάγνωση του Ca του μαστού

3 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA ΗΤ.Β. έχει ένδειξη, ΜΟΝΟ επί αποτυχίας άλλων προεγχειρητικών διαγνωστικών μεθόδων, όπως: για την επιβεβαίωση κυτταρολογικής διάγνωσης, ύποπτης για κακοήθεια (C4) ή στην αξιολόγηση εγχειρητικών ορίων και ΜΟΝΟ όταν ΑΜΕΣΕΣ αποφάσεις για θεραπευτικούς χειρισμούς θα βασισθούν στο αποτέλεσμά της.

4 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΟΥ FNA Η μέθοδος έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια σε μακροσκοπικά εμφανείς, ψηλαφητές βλάβες Σε περιπτώσεις διαγνωστικής αμφιβολίας, πρέπει να αναμένεται το αποτέλεσμα της ιστολογικής έκθεσης Προβλήματα: Λάθη ιστοληψίας από παθ/μο (επιλογή τομών από περιοχές, μη-αντιπροσωπευτικών της βλάβης), ή χειρούργο, άγνοια της μακροσκοπικής εικόνας, τεχνικά προβλήματα (κακής ποιότητας τομές-freezing artefacts, όχι αρκετά βαθιές τομές, καταστροφή ιστού), διαγνωστικά (ερμηνευτικά) λάθη, απόπειρα υπερδιάγνωσης διαγνωστικά δύσκολων περιπτώσεων, απουσία επαρκούς επικοινωνίας μεταξύ διαγνωστή και χειρούργου

5 ΠΑΓΙΔΕΣ Τ.Β. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: σκληρυντικές αλλοιώσεις, επιθηλιακή υπερπλασία/in situ Ca, ΘΗΛΩΔΕΙΣ βλάβες και λιπονέκρωση ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Τ.Β.: Α) βλάβη μεγέθους μικρότερη του 1εκ. (απώλεια ιστού/αν υποκρύπτει Ca, η IHC διερεύνηση ER, PgR μπορεί να γίνει σε ιστολογικό επίπεδο) Β) σε μη-ψηλαφητές, μαστογραφικά ανιχνευόμενες αλλοιώσεις: αν δεν υπάρχει μακροσκοπικά εμφανής βλάβη μικροασβεστοποιήσεις, χωρίς συνοδό μακροσκοπικά εμφανή βλάβη Σημείωση: η λήψη διεγχειρητικών επιχρισμάτων, συμπληρωματικά της Τ.Β., ή αντί αυτής, σε έμπειρα χέρια είναι εξίσου διαγνωστικά ακριβής

6 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA Η χρήση των δύο μεθόδων (FNAC, C.B.)έχει αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια Αν και υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας, ο παθολογοανατόμος βρίσκεται αντιμέτωπος με επιπλέον δυσκολίες, λόγω της μικρής ποσότητας του υλικού, της εξειδίκευσης και της ευρείας ποικιλίας των παθήσεων του μαστού, που μπορούν να διαγνωσθούν πρέπει να είναι ενήμερος των ενδείξεων και του πλαισίου σωστής εφαρμογής, των δυνατοτήτων και των περιορισμών της κάθε μεθόδου

7 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA Ο ρόλος της προεγχειρητικής διάγνωσης στην αξιολόγηση των παθήσεων του μαστού, είναι: η χωρίς αμφιβολία διάγνωση, που θα οδηγήσει σε γρήγορη θεραπευτική παραπομπή της ασθενούς, επί κακοηθείας, σε ιδανικές περιπτώσεις, στην εγχειρητική. Η χωρίς αμφιβολία πιστοποίηση καλοηθείας είναι επίσης χρήσιμη για την διαβεβαίωση/ανακούφιση της ασθενούς

8 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA Ηυψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια επιτυγχάνεται στα πλαίσια της τριπλής προσέγγισης, συγκρίνοντας τ αποτελέσματα του μαστογραφικού ελέγχου και της κλινικής εξέτασης (επί ψηλαφητών αλλοιώσεων) Και οι δύο μέθοδοι μπορεί να οδηγήσουν σε εσφ. αρν. και εσφ θετ. αποτελέσματα και ΠΟΤΕ δεν πρέπει να ερμηνεύονται από μόνες τους Σε περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ των τριών, χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος

9 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA Η C.B. έχει το πλεονέκτημα της αξιολόγησης ιστού και της δυνατότητας δ.δ. in situ από διηθητικό Ca. Αλλά: είναι πιο χρονοβόρα τα μέσα για τη λήψη και επεξεργασία του υλικού είναι πιο σύνθετα και πιο ακριβά απ ότι η FNA Μικρό μέγεθος αλλοιώσεις σύνθλιψης ιστική καταστροφή της βλάβης από αιμορραγία και έμφρακτο παρεκτόπιση καλοήθους επιθηλίου σε τρόπο, που να προσομοιάζει με διηθητικό καρκίνωμα Παρόμοια παρεκτόπιση κακοήθους επιθηλίου από in situ καρκίνωμα μπορεί να προκληθεί από την τοποθέτηση μεταλλικού οδηγού για τη σήμανση μαστογραφικής αλλοίωσης

10 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & FNA Ησωστή μονιμοποίηση (τουλάχιστον για 6h) και διαγνωστική προσέγγιση βάσει διεθνών οδηγιών είναι υψίστης σημασίας (α/α βιοψιών για την επιβεβαίωση παρουσίας μικροαποτιτανώσεων, επί ασβεστοποιήσεων εξέταση min 3 επιπέδων, χρήση διαγνωστικών κατηγοριών Β1-5

11 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & FNA Οι διαγνωστικές κατηγορίες Β1-5 δεν αποβλέπουν σε οριστική διάγνωση, αλλά στην καθοδήγηση του χειρισμού των αλλοιώσεων, που δεν μπορούν να ενταχθούν σε καμία από τις κατηγορίες φυσιολογικό, καλόηθες, κακόηθες (10%) Χρησιμοποιούνται κυρίως στις μαστογραφικά ανιχνευόμενες βλάβες και συνιστάται η χρήση τους και στις συμπτωματικές αλλοιώσεις

12 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & FNA Β1: κύλινδρος φυσιολογικού ιστού (μαζικό παρέγχυμα, λιπώδης ιστός, στρώμα), πιθανό μηαντιπροσωπευτικό της βλάβης Β2: ινοαδένωμα, ινοκυστική νόσος, σκληρυντική αδένωση, απόστημα, λιπονέκρωση Β3, αβέβαιης δυνητικής κακοηθείας : αλλοιώσεις με ετερογένεια ή αυξημένου κινδύνου συνυπάρχουσας κακοηθείας (ADH, Lobular neoplasia, φυλλοειδής όγκος, ακτινωτή ουλή/σύνθετη σκληρυντική αλλοίωση) B4: ύποπτο για κακοήθεια (τεχνικά προβλήματα) B5: κακόηθες. Η αποκλειστική παρουσία DCIS, δεν αποκλείει την παρουσία διηθητικού στοιχείου (20%)

13 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ Τ.Β. & ΤΗΣ FNA Ηεπιλογή της καταλληλότερης μεθόδου μπορεί να εξατομικευθεί ανάλογα με την κλινική κατάσταση, το είδος της βλάβης και την ποσότητα των διαγνωστικών πληροφοριών που χρειάζονται H C.B. συνιστάται προεγχειρητικά, όταν το υλικό της FNAC είναι διαγνωστικά αμφίβολο ή ανεπαρκές για να κατευθύνει κλινικούς χειρισμούς (συμπληρωματικά δηλ. της FNAC) η FNAC είναι πολύ αξιόπιστη όταν ασκείται από έμπειρα χέρια και οι δύο μέθοδοι δεν προορίζονται για να δώσουν μία αναμφίβολη διάγνωση σε κάθε περίπτωση, αλλά να επιλέξουν με ακρίβεια και χωρίς εξαίρεση εκείνες τις γυναίκες που χρειάζονται περαιτέρω αντιμετώπιση

14 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA Οι παγίδες είναι αδιαχώριστο συστατικό της διαγνωστικής πρακτικής της FNAC και μπορεί να οφείλονται σε αποκλίσεις λόγω: του τρόπου λήψης του υλικού (μη αντιπροσωπευτικό υλικό, γι αυτό πολλαπλές λήψεις και κατευθυνόμενες όπου χρειάζονται), του τρόπου παρασκευής (κακή ποιότητα υλικού/αιμορραγικό επίχρισμα, artefacts, αποκλίσεις από κοινά κυτταρολογικά κριτήρια)

15 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA Α. ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (σχετίζονται με τη διαγνωστική μέθοδο): απουσία, ή ύπαρξη παραπλανητικών κλινικών πληροφοριών μη-αντιπροσωπευτικά επιχρίσματα επιμόλυνση με κύτταρα από παρακείμενους της βλάβης ιστούς υπεραξιολόγηση

16 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA-ΑΠΟΥΣΙΑ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Κυτταρολογική ατυπία από προηγούμενη ακτ/λία, ή χημειοθερ/πεία μπορεί να παρερμηνευθεί ως κακοήθεια Ακριβής γνώση της ανατομικής θέσης της βλάβης - υπερδιάγνωση κακοηθείας σε γνωστό ιστορικό κακοηθείας, όταν τα επιχρίσματα είναι υποκυτταρικά ή κακής ποιότητας

17 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA-ΜΗ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΤΙΚΑ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΑ Επιχρίσματα που περιέχουν μόνο φυσιολογικά κύτταρα αποτελούν μη-διαγνωστικό εύρημα (χωρίς παθολογία, μη-αντιπροσωπευτικό) Είναι ευθύνη του παθ/μου ν αναγνωρίζει τα παρασκευάσματα, τα ακατάλληλα για διάγνωση και ν αναφέρει το λόγο. Η διάγνωση αρνητικό προυποθέτει ότι το παρασκεύασμα είναι αντιπροσωπευτικό Επιλεκτική λήψη υλικού από φλεγμονώδη αντίδραση γύρω από τη βλάβη, ή επισκίαση των νεοπλασματικών κυττάρων από αυτά, μπορεί να οδηγήσει σε εσφ. αρν. διάγνωση Η παρουσία νέκρωσης δεν πρέπει να αξιολογείται από μόνη της

18 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΟ ΙΣΤΟΥΣ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΟΥΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ π.χ. η παρουσία αποκρινών κυττάρων σιαλαδενικής προέλευσης σε επιχρίσματα από μασχαλιαίους λεμφαδένες μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση ΚΑΚΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΑ (επίστρωση, μονιμοποίηση, χρώση)

19 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA Β. ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (σχετίζονται με τον ιστό υπό διερεύνηση): Κίνδυνος εσφαλμένων αρνητικών διαγνώσεων: Μη-αντιπροσωπευτικό επίχρισμα Ογκοι με κεντρική νέκρωση ή σκλήρυνση Κυστικοί όγκοι Μικρό Ca επισκιαζόμενο από κυρίαρχη καλοήθη βλάβη Σύμπλοκες σκληρυντικές αλλοιώσεις (μικρά ομοιόμορφα κύτταρα με ήπια ή χωρία ατυπία) Χαμηλής κακοηθείας (Ca)(το σωληνώδες καρκίνωμα μπορεί να μοιάζει με καλοήθεις καταστάσεις, όπως αδένωμα, μικροαδενική αδένωση και ινοαδένωμα) Λοβιακό Ca (υποκυτταρικά, με ήπια ατυπία, ομοιότητα με λεμφοειδή κύτταρα) Η διαγνωστική προσέγγιση υπερπλαστικών αλλοιώσεων, πρέπει να γίνεται ΠΑΝΤΑ σε σχέση με το κλινικό πλαίσιο και ΔΕΝ μπορεί να στηρίζεται στα ευρήματα της μεθόδου και μόνο

20 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ FNA Κίνδυνος εσφαλμένων θετικών διαγνώσεων: Επιθηλιακή ατυπία σε ινοαδενώματα (υπερπλαστικές περιοχές μπορεί να μιμηθούν χαμηλής κακοηθείας καρκίνωμα) Ατυπία επιθηλιακών κυττάρων σε κύστεις Αναγεννητική επιθηλιακή υπερπλασία Εγκυμοσύνη και γαλουχία Εξαρτηματικοί όγκοι δέρματος Ινοαδενώματα με μυξοειδή εκφύλιση Οργανούμενο αιμάτωμα Ενδομαστικός λεμφαδένας Στρωματικά κύτταρα κοκκιώδους ιστού, φλεγμονώδη και ιστιοκύτταρα μπορεί να μιμηθούν καρκίνωμα Ασυνήθεις βλάβες (κοκκιοκυτταρικός όγκος, αδενομυοεπιθηλιακές βλάβες, αδένωμα της θηλής)

21 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB Η CNB: επιτρέπει την αξιολόγηση τόσο κυτταρολογικών, όσο και αρχιτεκτονικών χαρακτηριστικών, επιτρέποντας τη με σιγουριά διάγνωση διηθητικού Ca, ή και καλοήθους βλάβης (ινοαδένωμα) μείωση του αριθμού των ανεπαρκών επιχρισμάτων απαιτεί λιγότερη διαγνωστική εξειδίκευση πρέπει να συνοδεύεται από πλήρες κλινικό ιστορικό για τα ακτινολογικά ευρήματα και τη θέση προέλευσης της βιοψίας επί μικροαποτιτανώσεων χρειάζεται ειδικός χειρισμός

22 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB Είναι αυτονόητο ότι η διάγνωση πρέπει να βασίζεται ΜΟΝΟ στο βιοπτικό υλικό, που μπορεί να μην είναι ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΤΙΚΟ της βλάβης. Η απουσία κάποιου χαρακτηριστικού από τη βιοψία, δεν αποκλείει την ύπαρξή του στο τμήμα της βλάβης, που δεν συμπεριλαμβάνεται στη βιοψία

23 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB Foraker: pathologists have not yet learned to make tumour diagnosis from tissue taken near the lesion. Extransensory perception has not yet become part of the orthodox surgical pathologist s armamentarium Ένα χαρακτηριστικό που υπάρχει στη βιοψία, μπορεί να μην συμπεριλαμβάνεται στο εγχειρητικό παρασκεύασμα Ο τελικός χαρακτηρισμός ενός Ca, πρέπει να βασίζεται και στα ΔΥΟ παρασκευάσματα

24 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB In situ Ca η παρουσία υπερπλαστικών λοβιακών αλλοιώσεων σπάνια ερμηνεύει ένα ψηλαφητό, ή και μαστογραφικό εύρημα. Πάντα υπάρχει κάποια άλλη αλλοίωση, που δεν συμπεριελήφθηκε στη βιοψία. Απαραίτητη η τριπλή προσέγγιση Οριακές βλάβες βλάβες που υπάρχει δ.δ. LCIS vs DCIS lov grade η διάγνωση ADH δεν είναι δόκιμη στη CNB Σε όλες απαιτείται χειρουργική εξαίρεση Διηθητικό Ca min διηθητικές εστίες (<1mm) μπορεί να διαγνωσθούν, αλλά δεν υπάρχει σιγουριά ότι είναι αντιπροσωπευτικό όλης της βλάβης

25 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB Θηλώδεις βλάβες (πλήρης εξαίρεση) Ειδικοί τύποι Ca, μιτωτική δραστηριότητα δεν μπορούν να διαγνωσθούν αξιόπιστα αποτυχία διάγνωσης λοβιακού Ca, Ca με σημαντική νέκρωση ή δεσμοπλασία ιστιοκυτταρική αντιδραση λόγω ακτινοβολίας, μιμείται υπολειπόμενα καρκινικά κύτταρα,κίνδυνος διάγνωσης διήθησης σε σκληρυντικές υπερπλαστικές αλλοιώσεις Εκτίμηση διήθησης λεμφο-αγγείων προβληματική (retraction artefact, τεχνητή αποκόλληση νεοπλασματικών κυττάρων στο στρ στρώμα ή μέσα σε αγγεία) Εάν το υλικό είναι τεχνικά ακατάλληλο, ή μη-αντιπροσωπευτικό, πρέπει να δηλώνεται, μαζί με τη σύσταση της επανάληψης της βιοψίας, εφόσον ενδείκνυται κλινικά Οποιαδήποτε αμφιβολία στην ερμηνεία της CNB πρέπει να συνοδεύεται από ανοιχτή βιοψία

26 ΠΑΓΙΔΕΣ ΤΗΣ CNB ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΘ/ΜΟΥ-ΚΛΙΝΙΚΟΥ Underwood: eloquent biopsy reports are no substitute for good rapport between histopathologist and clinician. Good rapport is generated by mutual trust. Trust is generated by timeliness, accuracy and meaningfulness of reporting. Η ιστολογική διάγνωση πρέπει να γίνεται με ακριβή τρόπο, που να έχει κλινική σημασία

27 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΤΡΙΠΛΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ-ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΛΗΨΕΙΣ ΚΑΛΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠΟ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΥΣ ΠΑΘ/ΜΟΥΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΩΝ/ΠΑΓΙΔΩΝ

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- ΚΑΝΟΝΕΣ Σε καμία περίπτωση μία κυτταρολογική διάγνωση κακοηθείας από μόνη της, ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως βάση για θεραπευτικούς χειρισμούς Μία θετική απάντηση δεν πρέπει ΠΟΤΕ να δοθεί, αν τα επιχρίσματα είναι ποσοτικά ή ποιοτικά ακατάλληλα, ή αν υπάρχει η παραμικρή αμφιβολία Αδιαμφισβήτητες ενδείξεις κακοηθείας πρέπει να υπάρχουν σε περισσότερα από λίγα κύτταρα

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- ΚΑΝΟΝΕΣ Κακοήθεια ΔΕΝ πρέπει να βασίζεται σε ένα και μόνο διαγνωστικό κριτήριο ΔΕΝ έχει θέση η χρήση Τ.Β. σε αλλοιώσεις που ανιχνεύονται στα πλαίσια του προληπτικού (screen detected) συστηματικού ελέγχου Είναι σημαντικό, ότι ο Παθολογοανατόμος δεν βρίσκεται κάτω από κανενός είδους πίεση για την έκδοση μιάς τελικής απόλυτης διάγνωσης σε δύσκολες, ή οριακές περιπτώσεις. Σε όλες τις περιπτώσεις ΠΡΕΠΕΙ να αντισταθεί σε οποιαδήποτε πίεση να δώσει μία διάγνωση, αν δεν είναι βέβαιος

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ηγνώση των περιορισμών, της ειδικότητας και ευαισθησίας της κάθε μεθόδου, η ικανότητα στην εφαρμογή και εμπειρία στην ερμηνεία τους είναι ΚΑΙΡΙΑ για την καλύτερη χρήση τους στα πλαίσια ΠΑΝΤΑ μιάς πολυπαραγοντικής προσέγγισης

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ F.W.Stewart (1933): diagnosis by aspiration is as reliable as the combined intelligence of the clinician and pathologist makes it K.Lindholm (2005): diagnosis by aspiration is as reliable as the combined knowledge, experience, humbleness of the clinician, radiologist, cytopathologist and histopathologist in cooperation.