Κινητικότητα-Γενικές Προσεγγίσεις-Αντανακλαστικά Κώστας Βουµβουράκης Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Β Πανεπιστηµιακή Νευρολογική Κλινική Η λειτουργία του νευρικού συστήµατος στηρίζεται στην ποικιλία των νευρικών κυττάρων (νευρώνων) που το απαρτίζουν. Ανάλογα µε τις επιµέρους λειτουργίες διακρίνουµε, α) τον αισθητικό νευρώνα που βρίσκεται µέσα στο αισθητικό γάγγλιο και διαθέτει δύο αποφυάδες, την κεντρική και την περιφερική. Η κεντρική συνδέεται µε άλλο νευρικό κύτταρο, ενώ η περιφερική συνδέεται µε τον υποδοχέα του ερεθίσµατος, β) τον κινητικό νευρώνα, του οποίου στο ΚΝΣ το κυτταρικό σώµα συνδέεται µε τελικά κλωνία µε κυτταρικά σώµατα άλλων νευρώνων, ενώ στην περιφέρεια τα τελικά κλωνία του ίδιου νευρώνα καταλήγουν στον µυ, γ) τον προβλητικό νευρώνα που καταλήγει σε άλλα νευρικά κύτταρα, και δ) τον ενδοκρινικό νευρώνα που καταλήγει στα αγγεία και µεταφέρει τις ορµόνες που εκκρίνονται. Η κίνηση είναι βασική λειτουργία προσαρµογής στις ανάγκες κάθε στιγµής. Η εκούσια κίνηση είναι συνειδητή και ελεγχόµενη ενώ η ακούσια αρχικά είναι βουλητική και στη συνέχεια εξελίσσεται σε αυτόµατη. Έτσι, τον πρώτο χρόνο της ζωής δεν ξέρουµε να βαδίζουµε, στη συνέχεια όµως µαθαίνουµε, ενώ στα µετέπειτα χρόνια µαθαίνουµε και πιο σύνθετες µορφές κίνησης όπως ο χορός και η οδήγηση. Η ακούσια αντανακλαστική κίνηση είναι η αυτόµατη, ασυνείδητη απάντηση σε ορισµένο ερέθισµα. Ο συνδυασµός εκούσιας και ακούσιας κίνησης διαµορφώνει την κινητικότητα και την συµπεριφορά στο σύνολό της, αναλόγως των αναγκών της κάθε στιγµής. Τα ανατοµοφυσιολογικά συστήµατα που είναι υπεύθυνα για την κινητικότητα είναι: Ο φλοιός, το πυραµιδικό δεµάτιο, το έξωπυραµιδικό, η παρεγκεφαλίδα,ο νωτιαίος µυελός, το περιφερικό νευρικό σύστηµα και τέλος οι µύες. Όπως διαπιστώνουµε, η κινητική οδός διατρέχει ολόκληρο τον άξονα του ανθρώπινου οργανισµού και µαζί µε την αισθητική οδό αποτελούν τις αποκαλούµενες «µακρές οδούς» του νευρικού συστήµατος. Η γνώση και η λειτουργία των οδών αυτών και των συνδέσεων τους µε διάφορες άλλες δοµές, τους προσδίδει ιδιαίτερη βαρύτητα στην καθηµερινή κλινική τοπογραφική διαγνωστική προσέγγιση του νευρολογικού ασθενούς. Τα συστήµατα αυτά οργανώνονται σε τρία επίπεδα, δηλαδή το φλοιώδες, το εκτελεστικό και το ρυθµιστικό. Στο φλοιώδες επίπεδο, γίνεται ο σχεδιασµός της κίνησης αναλόγως των αναγκών και εξυπηρετείται από τα κυτταρικά σώµατα των νευρικών κυττάρων, δηλαδή τη φαιά ουσία. Το εκτελεστικό επίπεδο εξυπηρετείται από το πυραµιδικό, το έξωπυραµιδικό, τον νωτιαίο µυελό, το περιφερικό νευρικό σύστηµα και τους µυς. Ανάµεσα στο φλοιώδες και το εκτελεστικό επίπεδο βρίσκεται µια άλλη δοµή κινητικότητας, η παρεγκεφαλίδα που ρυθµίζει τα ερεθίσµατα από το φλοιώδες επίπεδο για να φτάσουν στο εκτελεστικό και να γίνει οµαλά η κίνηση, είναι δηλαδή «ο µαέστρος» της κίνησης όπως θα λέγαµε παραστατικά.
Η κίνηση στο σύνολό της οργανώνεται στα διάφορα επίπεδα. Αρχικά, στο φλοιό, γίνεται η σύλληψη της ιδέας και ο σχηµατισµός της παράστασης, το σχέδιο της κίνησης. Αφού σχηµατιστεί το σχέδιο γίνεται η οργάνωση των κινήσεων και της διαδοχής αυτών, ο κινητικός προγραµµατισµός δηλαδή. Αυτός, στηρίζεται στην µνηµονική ανάκληση, βάσει της οποίας γίνονται εκφορτίσεις προς τον κινητικό φλοιό που µεταφέρονται στις φυγόκεντρες οδούς της κινητικότητας για να εκτελεστεί η κίνηση. Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις σε φλοιώδεις βλάβες; Είναι π.χ. η λεγόµενη απραξία βάδισης, που ουσιαστικά τι σηµαίνει; Ενώ δεν έχουµε βλάβη σε εκτελεστικό επίπεδο, δεν µπορεί να γίνει το σχέδιο, δηλαδή έχουµε απώλεια της ικανότητας επιτέλεσης εκουσίων κινήσεων χωρίς όµως άλλη διαταραχή της κινητικότητας. Άλλα είδη απραξίας, είναι η ιδεακή, η ιδεοκινητική, και η κατασκευαστική, που αποτελούν συµπτωµατολογία της άνοιας, οντότητα όπου συνυπάρχει έκπτωση νοητικών διαταραχών και άλλων συµβολικών, όπως λέµε, λειτουργιών γνωσίας - φασίας. Ο εγκεφαλικός κινητικός φλοιός που εντοπίζεται στην προσθία κεντρική έλικα, την οπισθιέστερη έλικα του µετωπιαίου λοβού, εµφανίζει χαρακτηριστική σωµατοτοπία, φλοιώδη δηλαδή εκπροσώπηση του προσώπου, των διαφόρων µελών και του κορµού του σώµατος. Το πρόσωπο και η άκρα χείρα καταλαµβάνουν τη µεγαλύτερη έκταση, σε αντίθεση µε τον κορµό και το κάτω άκρο που καταλαµβάνουν µια µικρή έκταση του κινητικού φλοιού. Από τα κύτταρα της προσθίας κεντρικής έλικας αρχίζει η πυραµιδική οδός και µέσω του ακτινωτού στεφάνου φτάνει στο γόνυ και το οπίσθιο σκέλος της έσω κάψας µε χαρακτηριστική σωµατοτοπία. ηλαδή, στο γόνυ πορεύονται οι ίνες που νευρώνουν το πρόσωπο, συνιστώντας το φλοιοπυρηνικό δεµάτιο, και καταλήγουν στο στέλεχος του εγκεφάλου, στους κινητικούς πυρήνες των εγκεφαλικών συζυγιών. Το φλοιοπυρηνικό δεµάτιο δίνει ίνες αµφοτερόπλευρα σε όλους τους κινητικούς πυρήνες των εγκεφαλικών συζυγιών, εκτός από το κάτω προσωπικό και το υπογλώσσιο που δέχονται κατά κύριο λόγο ετερόπλευρη νεύρωση. Οι ίνες για τα άνω και τα κάτω άκρα συνιστούν το φλοιονωτιαίο δεµάτιο και αφού περάσουν τον µεσεγκέφαλο και τη γέφυρα και το µεγαλύτερο µέρος του προµήκη, φτάνουν στο κατώτερο τµήµα του προµήκους, όπου ουσιαστικά το µεγαλύτερο τµήµα χιάζεται, περνάει αντίπλευρα, στις πλαγιές δέσµες του νωτιαίου µυελού, και από εκεί φτάνει στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου µυελού. Οι κυριότερες κλινικές εκδηλώσεις της πυραµιδικής βλάβης είναι: 1) Η αδυναµία που σε χρόνιες βλάβες εκφράζεται κλινικά κυρίως σαν πάρεση, µερική δηλαδή απώλεια της κινητικότητας. Σε οξείες όµως καταστάσεις όπως είναι το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο η κινητική αδυναµία συχνά εκφράζεται σαν παράλυση, ολική δηλαδή απώλεια της κινητικότητας. 2) Αύξηση του µυϊκού τόνου που είναι εκλεκτική. Αφορά, στα άνω άκρα, τους καµπτήρες, όπου σηµειολογικά παίρνουµε το σηµείο του σουγιά, και στα κάτω άκρα τους εκτείνοντες. 3) Αύξηση των τενοντίων ή εν τω βάθει αντανακλάσεων, κατάργηση των επιπολής ή δερµατικών και ανάδυση παθολογικών αντανακλάσεων. Πρακτικά, σε µια τοπογραφική διαγνωστική προσέγγιση διαταραχών της κινητικότητας, ανάλογα µε το επίπεδο βλάβης της πυραµιδικής οδού θα αναγνωρίζαµε τις εξής κλινικές εικόνες. 1) Όταν η βλάβη είναι πλησίον του φλοιού ή στον ακτινωτό στέφανο, ανάλογα µε το σηµείο της βλάβης, έχουµε ετερόπλευρη πάρεση προσώπου, άνω ή κάτω άκρου ή κορµού. Η βλάβη εκδηλώνεται ως πάρεση και
όχι ως πληγία, επειδή οι εξωπυραµιδικές ίνες, που συνοδεύουν το πυραµιδικό, διατηρούνται και όπως θα δούµε αργότερα η πληγία που εµφανίζεται σε πυραµιδικές βλάβες, από πλευράς φυσιολογίας, εξυπηρετείται από τις συνδέσεις του πυραµιδικού µε το εξωπυραµιδικό. 2) Όταν η βλάβη είναι στην έσω κάψα έχουµε ετερόπλευρη οµότιµη ηµιπάρεση, θα συµµετέχει δηλαδή, µαζί µε τα ετερόπλευρα µέλη και το πρόσωπο µε το κάτω προσωπικό, όπως είπαµε και το υπογλώσσιο, σε ελαφρότερη µορφή 3) Όταν η βλάβη είναι στον µεσεγκέφαλο έχουµε ετερόπλευρη οµότιµη σπαστική ηµιπάρεση, πιθανώς όµως µε συµµετοχή του κοινού κινητικού και του τροχιλιακού, µε οµόπλευρη προς τη βλάβη πάρεση (χιαστή κινητική συνδροµή του στελέχους), 4) Όταν η βλάβη αφορά στην γέφυρα έχουµε ετερόπλευρη σπαστική ηµιπάρεση µε πιθανή οµόπλευρη συµµετοχή του προσωπικού, του απαγωγού και του τριδύµου. Είναι οι λεγόµενες χιαστές πυραµιδικές συνδροµές κινητικότητας στο στέλεχος. 5) Αν η βλάβη είναι στις πυραµίδες έχουµε ετερόπλευρη χαλαρή ηµιπάρεση, πάρεση και όχι παράλυση πάλι και εδώ επειδή οι εξωπυραµιδικές ίνες δεν χιάζονται στο σηµείο αυτό 6) Όταν η βλάβη είναι στον αυχένα έχουµε οµόπλευρη σπαστική ηµιπληγία, συµµετοχή δηλαδή και του εξωπυραµιδικού, διότι πλέον αυτές συµπορεύονται µε τις ίνες του πυραµιδικού.7) Όταν η βλάβη είναι στο θώρακα έχουµε οµόπλευρη σπαστική µονοπάρεση ή µονοπληγία κάτω άκρου ή παραπληγία ανάλογα µε την έκταση της βλάβης. Όταν η βλάβη είναι στις πρόσθιες ρίζες πλέον έχουµε περάσει στις περιφερικές βλάβες κινητικότητας, όπου η βλάβη είναι χαλαρή οµόπλευρη πάρεση. Το εξωπυραµιδικό σύστηµα είναι αρχέγονο κινητικό σύστηµα είναι ανεπτυγµένο στα κατώτερα έµβια όντα σε αντίθεση µε το πυραµιδικό που είναι ανεπτυγµένο στα ανώτερα έµβια όντα. Αποτελείται από τα βασικά γάγγλια που ουσιαστικά είναι φαιοί σχηµατισµοί στο βάθος των ηµισφαιρίων. Οι ανατοµικοί αυτοί σχηµατισµοί αναλύονται εκτενέστερα στις σηµειώσεις των ιαταραχών Κινητικότητας. Η δράση του εξωπυραµιδικού συστήµατος είναι σηµαντική γιατί δρα ευοδωτικά ή ανασταλτικά προκειµένου να γίνει η ακούσια κίνηση και να τελειοποιηθεί η εκούσια. Οι σηµαντικότερες κλινικές εκδηλώσεις βλάβης της εξωπυραµιδικής οδού είναι η υπερτονία, οµότιµη και όχι εκλεκτική, όπως σε βλάβη της πυραµιδικής οδού, µε το σηµείο του οδοντωτού τροχού και το σηµείο του µολυβδοσωλήνα. Χαρακτηριστική επίσης είναι η υποκινησία και η βραδυκινησία, η βραδύτητα δηλαδή στην έναρξη και την εκτέλεση της κίνησης, συµπτώµατα που εκδηλώνονται κλινικά µε σηµαντικές διαταραχές στη βάδιση. Παράλληλα µπορεί να εµφανιστούν υπερκινησίες, δηλαδή ανώµαλες και άστοχες ακούσιες κινήσεις, όπου σαν κυριότερες αναγνωρίζονται ο τρόµος, η αθέτωση, η χορεία, και ο ηµιβαλλισµός. Συνυπάρχει συχνά δυσαρθρία. Αξίζει εδώ να σηµειωθεί ότι όλα τα συστήµατα της κινητικότητος από τον εγκέφαλο καταλήγουν άµεσα ή έµµεσα στα πρόσθια κέρατα του ΝΜ όπου γίνεται η ρύθµιση του µυϊκού τόνου και ξεκινάει ο περιφερικός κινητικός νευρώνας. Ο υποδοχέας δηλαδή <<όλου του φορτίου>> των ερεθισµάτων της κινητικότητας από τον εγκέφαλο, είναι τα κύτταρα των προσθίων κεράτων στο νωτιαίο µυελό. Η παρεγκεφαλίδα είναι το βασικό όργανο για τη συνεργητική, όπως λέµε, κινητικότητα που είναι υπεύθυνη για την αρµονία της κίνησης και την ισορροπία που επιτυγχάνεται µέσω των συνδέσεων της µε τις διάφορες δοµές που ρυθµίζουν τον µυϊκό τόνο. Οντογονικά αναγνωρίζουµε την αρχαιοπαρεγκεφαλίδα, την παλαιοπαρεγκεφαλίδα και την νεοπαρεγκεφαλίδα. Η αρχαιοπαρεγκεφαλίδα που απαρτίζεται κυρίως από τον σκώληκα και συνδέεται µε τους αιθουσαίους πυρήνες, είναι σηµαντική δοµή για την όρθια στάση και τη βάδιση. Στις παρυφές του σκώληκα µε τα ηµισφαίρια αναπτύσσεται η παλαιοπαρεγκεφαλίδα που
συνδέει µέρος του σκώληκα µε διάφορους πυρήνες των ηµισφαιρίων και σαν σύνολο συνδέεται µε τον νωτιαίο µυελό. Τέλος τα ηµισφαίρια της παρεγκεφαλίδας συνδέονται µε τον κινητικό φλοιό στους µετωπιαίους λοβούς. Η λειτουργική ικανότητα της παρεγκεφαλίδας ως «όργανο µαέστρος» να ρυθµίζει τον µυϊκό τόνο είναι αποτέλεσµα της ρυθµιστικής δράσης που ασκεί στο πυραµιδικό και στο εξωπυραµιδικό σύστηµα. Η αρχαιοπαρεγκεφαλίδα, το µεγαλύτερο λειτουργικό τµήµα του σκώληκα δηλαδή, είναι εκείνη που όπως αναφέρθηκε δέχεται ερεθίσµατα από τον λαβύρινθο και τους αιθουσαίους πυρήνες και είναι υπεύθυνη για την στάση και την ισορροπία. Βλάβες στα κεντρικά αυτά σηµεία της παρεγκεφαλίδας έχουν σαν αποτέλεσµα διαταραχή στάσης και ισορροπίας. Η παλαιοπαρεγκεφαλίδα δέχεται ερεθίσµατα από εν τω βάθει υποδοχείς, τενόντιους, αρθρικούς και περιαρθρικούς. Στέλνει ερεθίσµατα στον δικτυωτό σχηµατισµό, στους αιθουσαίους πυρήνες και τον ερυθρό πυρήνα του µεσεγκεφάλου. Η βλάβη της εκφράζεται επίσης µε διαταραχής στάσεως και ισορροπίας. Η νεοπαρεγκεφαλίδα που είναι ανεπτυγµένη µόνο στα θηλαστικά, δέχεται ερεθίσµατα από το φλοιό και στέλνει επίσης ερεθίσµατα µέσω υποθαλάµου στον φλοιό, κινητικό και προκινητικό. Η βλάβη της έχει σαν συνέπεια την κινητική ασυνέργεια, την διαταραχή δηλαδή των κινήσεων στα οµόπλευρα µέλη. Η κλινική εκδήλωση των βλαβών της παρεγκεφαλίδας εκφράζεται συνολικά 1) µε το σύνδροµο των µέσων σχηµατισµών, δηλαδή το σύνδροµο σκώληκος, όπου εµφανίζονται διαταραχές στάσης και βάδισης, δυσαρθρία και νυσταγµός, 2) το σύνδροµο των ηµισφαιρίων της παρεγκεφαλίδας που εκδηλώνεται µε δυσµετρία και τρόµο τελικού στόχου, διαταραχές δηλαδή του συντονισµού και της αρµονίας των κινήσεων. Αντανακλαστικά Αντανακλαστικό είναι αυτόµατη, ασυνείδητη απάντηση σε ορισµένο ερέθισµα, που τροποποιείται σε παθολογικές καταστάσεις. Μπορούµε να αναγνωρίσουµε τα αναπτυξιακά αντανακλαστικά, που είναι ενδογενή, και επίκτητα, ενώ ανάλογα µε την εντόπισή τα διαχωρίζουµε σε σωµατικά και σπλαχνικά, ανάλογα µε τη σύνθεσή σε µονοσυναπτικά και τα πολυσυναπτικά και τέλος βάσει των κέντρων που ολοκληρώνονται τα νωτιαία και τα κρανιακά. Θα αναφερθούµε στην τελευταία οµάδα των νωτιαίων και κρανιακών δηλαδή σωµατικών αντανακλαστικών που αποτελεί και το βασικό ανατοµικό και φυσιολογικό υπόστρωµα του µυϊκού τόνου, της όρθιας στάσης και βάδισης και της κινητικότητας του προσώπου για την έκφραση και τη µιµική. Το αντανακλαστικό τόξο απαρτίζεται από τους αισθητικούς υποδοχείς που είναι οι µυϊκές άτρακτοι και τα σωµάτια του Golgi, τους αισθητικού νευρώνες που το κυτταρικό τους σώµα εδράζεται στο νωτιαίο γάγγλιο και τους κινητικούς νευρώνες που ξεκινούν από τα πρόσθια κέρατα και µέσω των περιφερικών νεύρων φτάνουν στους µυς για να ολοκληρωθεί το αντανακλαστικό. Με τον όρο µυοτατικό αντανακλαστικό αναφέρεται στο αντανακλαστικό που παράγεται σαν αποτέλεσµα της διάτασης και σύσπασης του µυός µετά από επιµήκυνση (που οδηγεί στην σύσπαση), φαινόµενο που έχει σαν στόχο την διατήρηση του αυξηµένου µυϊκού τόνου. Η αιφνίδια όµως διάταση του µυός παράγει το
γνωστό µας τενόντιο αντανακλαστικό ενώ ταυτόχρονα δηµιουργείται το αντανακλαστικό της αυτογενούς αναστολής που προστατεύει τους ανταγωνιστές µυς από υπερβολική διάταση των αγωνιστών. Το µυοτατικό αντανακλαστικό είναι µονοσυναπτικό, υπάρχουν όµως και τα πολυσυναπτικά αντανακλαστικά όπως είναι το αντανακλαστικό της κάµψης που για να ξεκινήσει πρέπει πρώτα να υπάρξει χιαστή (αντίπλευρη) αντανακλαστική έκταση, µια πολυσυναπτική δηλαδή διαδικασία που είναι απαραίτητη για την προστασία και τη φυγή. Συγκεκριµένα στο χιαστό αντανακλαστικό έκτασης, στο µέλος που αντιµετωπίζει το επικίνδυνο ερέθισµα προκαλείται σύσπαση µε διέγερση των καµπτήρων αλλά και ταυτόχρονη χάλαση των εκτεινόντων (για την απόσυρση του µέλους, ενώ στο αντίπλευρο µέλος προκαλείται χάλαση (αναστολή δηλαδή) των καµπτήρων, µε ταυτόχρονη σύσπαση των εκτεινόντων (σταθεροποίηση µέλους για υποστήριξη του βάρους του σώµατος). Τα δερµατικά αντανακλαστικά (αναφέρονται παρακάτω) που παράγονται µετά από σύνθετες ανατοµοφυσιολογικές διεργασίες και έχουν κέντρο τις κινητικές περιοχές του φλοιού, θεωρούνται επίσης πολυσυναπτικά αντανακλαστικά. Στην κλινική πράξη τα αντανακλαστικά, αναγνωρίζονται ως φυσιολογικά και παθολογικά. Τα φυσιολογικά χωρίζονται στα επιπολής ή δερµατικά ή βλεννογόνεια και τα εν τω βάθει ή τενόντια ή όστεοπεριόστεα. Τα επιπολής ή δερµατικά είναι πολυσυναπτικά και ολοκληρώνονται (έχουν δηλαδή το κέντρο τους) στο φλοιό, ενώ τα εν τω βάθει ή τενόντια ολοκληρώνονται (έχουν το κέντρο τους) στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου µυελού. Τόσο στα επιπολής όσο και στα εν τω βάθει αναγνωρίζονται στελεχιαία και νωτιαία αντανακλαστικά. Τονίζεται ότι τα φυσιολογικά αντανακλαστικά τροποποιούνται ποσοτικά σε παθολογικές καταστάσεις, ενώ τα παθολογικά εµφανίζονται µόνο σε παθολογικές καταστάσεις. Στα εν τω βάθει αντανακλαστικά αναγνωρίζουµε από το στέλεχος, το µασηττήριο και το ρινοβλεφαρικό, ενώ από τον νωτιαίο µυελό τα κυριότερα είναι του δικεφάλου, του βραχιονοκερκιδικού, του τρικεφάλου, το παλαµιαίο, το επιγονάτιο και το αχίλλειο. Στα επιπολής αντανακλαστικά αναγνωρίζουµε, από το στέλεχος, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς και το φαρυγγικό, ενώ από το νωτιαίο µυελό τα κυριότερα επιπολής αντανακλαστικά είναι τα κοιλιακά, τα άνω τα µέσα και τα κάτω και το πελµατιαίο. Η εκτίµηση των αντανακλαστικών προϋποθέτει κατάλληλη λήψη, δηλαδή χαλάρωση του αρρώστου, σωστή πλήξη και ενίσχυση µε δοκιµασίες. Οι διαταραχές των αντανακλαστικών, στα µεν τενόντια αναγνωρίζεται σαν ελάττωση ή κατάργηση ή αύξηση ενώ στα επιπολής αντανακλαστικά αναγνωρίζεται σαν µείωση ή κατάργηση, δεν νοείται δηλαδή αύξηση διότι είναι και αυτά πολυσυναπτικά αντανακλαστικά. Παθολογικά αντανακλαστικά έχουµε: το αντανακλαστικό σύλληψης, το σηµείο Hoffman, το σηµείο Babinski µε τις παραλλαγές του, το σηµείο Rossolimo, ενώ σαν παθολογική σηµειολογική εικόνα πυραµιδικής βλάβης καταγράφονται ο κλόνος της επιγονατίδας και του άκρου ποδός.