Σπειραματονεφρίτιδες Διάμεσες νεφροπάθειες Σπύρος Μιχαήλ Νεφρολόγος
Παθογένεια σπειραματονεφριτίδων Ανοσολογικοί μηχανισμοί Χυμική ανοσία Κυτταρική ανοσία Μη ανοσολογικοί μηχανισμοί Μεταβολικές νόσοι Συγγενείς ( ν FABRY) Επίκτητες ( Σακχαρώδης διαβήτης) Νόσος εξ εναποθέσεων Αμυλοείδωση Ελαφρές άλυσοι Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες (TTP-HUS) Γενετικές μεταλλάξεις Μεταβολή δομής σπειράματος Σπειραματική υπέρταση και υπερτροφία
Παθογένεια σπειραματονεφριτίδων Ανοσολογικοί μηχανισμοί Σχηματισμός και εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων Κυκλοφορούντα In situ
Κατάταξη σπειραματονεφριτίδων Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς
Διαγνωστική διερεύνηση σπειραματονεφριτίδων Ερωτήματα Σπειραματονεφρίτιδα; Ποια σπειραματονεφρίτιδα; Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής;
Σπειραματονεφρίτιδα Βλάβη της μεμβράνης του σπειράματος Παθοφυσιολογικές συνέπειες Μεταβολή της διαπερατότητας της βασικής μεμβράνης Λευκωματουρία και οίδημα Παθολογικό ίζημα ούρων Ερυθρά, κύλινδροι, λευκοκύτταρα Μείωση επιφάνειας διηθήσεως Πτώση GFR, αύξηση ουρίας και κρεατινίνης Διαταραχές στη ρύθμιση νατρίου και ύδατος Ολιγουρία, οίδημα, υπέρταση Υπερέκκριση ρενίνης Υπέρταση
Κλινικοεργαστηριακές εκδηλώσεις ΣΝ Υπέρχρωση ούρων Οίδημα Υπέρταση Παθολογικό ίζημα ούρων Αιματουρία, κυλινδρουρία Λευκωματουρία Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Άνοδος ουρίας, κρεατινίνης
Μείζονα κλινικά σύνδρομα ΣΝ Οξύ νεφριτικό σύνδρομο ή οξεία ΣΝ Νεφρωσικό σύνδρομο Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα μόνιμη (χρόνια) έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Μεμονωμένη αιματουρία ή/και λευκωματουρία
Οξύ νεφριτικό σύνδρομο ή οξεία ΣΝ Αιφνίδια εμφάνιση Υπέρχρωσης ούρων Έκπτωσης νεφρικής λειτουργίας Νεφριτιδικού ιζήματος ούρων Ερυθρά Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Λευκωματουρίας Συνήθως συνοδεύεται από: Υπέρταση Οίδημα Μείωση του ρυθμού διούρησης, ολιγουρία
Νεφρωσικό σύνδρομο Βαριά λευκωματουρία >3,5 g/24h Υπολευκωματιναιμία Οίδημα Συνήθως συνυπάρχει Υπερλιπιδαμία Λιπιδουρία
Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Προοδευτική και ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας > 50% σε 2-3 μήνες Νεφριτικό ίζημα ούρων με ή χωρίς βαριά λευκωματουρία Οξύ νεφριτικό σύνδρομο
Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα μόνιμη (χρόνια) έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ποικίλου βαθμού Παθολογικό ίζημα ούρων με ή χωρίς λευκωματουρία Μπορεί να συνυπάρχει Υπέρταση Οίδημα
Ασυμτωματική αιματουρία ή/και λευκωματουρία Αιματουρία Μακροσκοπική ή μικροσκοπική Συνεχής ή διαλείπουσα Με ή χωρίς λευκωματουρία Λευκωματουρία Μη νεφρωσικού επιπέδου Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Απουσία υπέρτασης ή οιδήματος
Μείζονα κλινικά σύνδρομα ΣΝ Κλινικά σύνδρομα Εκδηλώσεις Οξύ νεφριτικό σύνδρομο Υπέρχρωση ούρων Οίδημα Υπέρταση Ολιγουρία Έκπτωση GFR Παθολογική γενική ούρων + +/- + +/- + + Νεφρωσικό σύνδρομο - + +/- - +/- + Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Χρόνια ΣΝ Ασυπμτωματική λευκωματουρία ή αιματουρία Συχνά Συχνά Συχνά Συχνά + + - +/- +/- - + + - - - - - +
Γενική ούρων* Ίζημα ούρων Ερυθρά αιμοσφαίρια Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Λευκωματουρία *Ακρογωνιαίος λίθος στη διαγνωστική διερεύνηση των ΣΝ
Γενική ούρων Αιματουρία προέλευσης : Σπειραματικής Εξωσπειραματικής Ενδονεφρικής μη σπειραματικής Εξωνεφρικής
Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Η παρουσία τους είναι σχεδόν παθογνωμονική οξείας ΣΝ Ανευρίσκονται μόνο στο 25-30% των περιπτώσεων οξείας ΣΝ Σπανιότατα μπορεί αν παρατηρηθούν σε : Θρομβοεμβολική νόσο των νεφρών Οξεία διάμεση νεφρίτιδα
Γενική ούρων Λευκωματουρία Dipstick* Αρνητικό Ίχνη :15-30 mg/dl +1 ως +3 : 30-2000 mg/dl +4 : >2000 mg/dl *>10 mg/dl
Γενική ούρων Dipstick Ψευδώς αρνητικό Μικρού ΜΒ πρωτεΐνες Αλβουμίνη Ελαφρές άλυσοι Ψευδώς θετικό Αλκαλικά ούρα Μακροσκοπική αιματουρία, πυουρία Δυσανάλογα αποτελέσματα Αραιά ή πυκνά ούρα
Λευκωματουρία Βαρύτητα Λεύκωμα ούρων 24ωρου Λεύκωμα / κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων* * Σπ. Μιχαήλ και συν : XLI Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Νεφρολογίας, Μάιος 2004, Λισσαβόνα
Λεύκωμα/κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων <0,1-0,2 : φυσιολογικό 1 : 1 g/24h >3,5 : Νεφρωσικό σύνδρομο
Ήπια ασυμπτωματική λευκωματουρία Ορθοστατική Σωληναριακή Παροδική
Ορθοστατική λευκωματουρία Νέα άτομα Ασυμπτωματική <1g/24h Έλεγχος 16ωρη συλλογή ούρων Ασθενής υπό συνήθη δραστηριότητα 8ωρη συλλογή ούρων Ασθενής κατακεκλιμένος
Σωληναριακή λευκωματουρία Συνήθως <1,5g/24h β2 μικροσφαιρίνη Ευρήματα συμβατά με σωληναριακή βλάβη Αλβουμίνη Γλυκόζη Διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας Φωσφατουρία
Κλινικοπαθολογοανατομικές συσχετίσεις ΣΝ Κλινικές Εκδηλώσεις Ιστολογικές Βλάβες Ελάχιστες Αλλοιώσεις Μεμβρανώδης ΣΝ Εστιακή τμηματική Μεσάγγειοτριχοειδική Μετα- στρεπτοκοκκική Ταχέως εξελισσόμενη ΝΣ ΟΝΣ Λευκωματουρία Αιματουρία Υπέρταση GFR +++ - +++ - - - +++ - +++ + + + ++ - ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ + +++ +++ - +++ + ++ +++ +++ + ++ + ++ ++ ++++
Νεφρολογικό τμήμα Γεν. Λαϊκού Νοσοκομείου (επί 292 περιπτώσεων πρωτοπαθούς ΣΝ) Εκδήλωση Νο % Μόνο μικροσκοπική αιματουρία Μόνο νεφρωσικό σύνδρομο 18 6,2 42 14,4 Μόνο λευκωματουρία 20 6,8 Συνδυασμός 2 ή περισσότερων εκδηλώσεων 212 72,6
Νεφρολογικό τμήμα Γεν. Λαϊκού Νοσοκομείου (επί 176 περιπτώσεων δευτεροπαθούς ΣΝ) Εκδήλωση Νο % Μόνο μία εκδήλωση Συνδυασμός δύο ή περισσότερων εκδηλώσεων 6 3,4 170 96,6
Ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία IgA Νόσος λεπτής μεμβράνης Κληρονομική νεφρίτιδα Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Υποτροπιάζοντα επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας IgA
Ασυμπτωματική αιματουρία και λευκωματουρία IgA Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Ήπια μεταλοιμώδης Henosch Schonlein πορφύρα Κληρονομική νεφρίτιδα ΣΕΛ
Οξύ νεφριτικό σύνδρομο Ηλικία <15 ετών Μεταλοιμώδης ΣΝ IgA Henosch Schonlein πορφύρα Ηλικία 15-40 ετών Μεταλοιμώδης ΣΝ IgA ΣΕΛ Μεσαγγειοτριχοειδική ΣΝ Ηλικία >40 ετών Μεταλοιμώδης ΣΝ IgA
Νεφρωσικό σύνδρομο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία Ηλικία <15 ετών Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική ΣΝ Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Μεμβρανώδης ΣΝ (σπανιότατα) Ηλικία 15-40 ετών Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική ΣΝ Μεμβρανώδης ΣΝ Διαβητική νεφροπάθεια Ηλικία >40 ετών Μεμβρανώδης ΣΝ Διαβητική νεφροπάθεια Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Αμυλοείδωση
Νεφρωσικό σύνδρομο και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Εστιακή τμηματική ΣΝ Μεσαγγειοτριχοειδική Διαβητική νεφροπάθεια ΙgA Μεμβρανώδης ΣΝ Αμυλοείδωση Δευτεροπαθής ΣΝ
Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Αγγειίτιδες Goodpasture syndrome ΣΕΛ Μεικτή κρυοσφαιριναιμία Μεταλοιμώδης ΣΝ Μεσαγγειοτριχοειδική ΣΝ Μεμβρανώδης ΣΝ
Συμπέρασμα Αδύνατη η διάκριση του ιστολογικού τύπου μιας ΣΝ βάσει των κλινικών μόνο εκδηλώσεων Απαιτείται Βιοψία νεφρού Απλό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
Χρησιμότητα βιοψίας νεφρού Διάγνωση Πρόγνωση Θεραπευτική αντιμετώπιση
Ενδείξεις βιοψίας νεφρού Απόλυτες ενδείξεις Νεφρωσικό σύνδρομο Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Παρατεινόμενη ΟΝΑ ή ασαφής αιτιολογία αυτής Σχετικές ενδείξεις Οξύ νεφριτικό σύνδρομο Ασυμπτωματική αιματουρία Χρόνια έκπτωση νεφρικής λειτουργίας
Αντενδείξεις διαδερμικής βιοψίας νεφρού Μη ελεγχόμενη αιμορραγική διάθεση Μη ρυθμιζόμενη βαριά αρτηριακή υπέρταση Ενεργός ουρολοίμωξη Μικροί νεφροί Πολλαπλές αμφοτερόπλευρες νεφρικές κύστεις Μονήρης νεφρός Μη συνεργάσιμος ασθενής Υπόνοια νεοπλασίας νεφρού
Συνήθεις επιπλοκές διαδερμικής βιοψίας νεφρού Αιματουρία Μικροσκοπική : ~100% Μακροσκοπική : 5 10% Περινεφρικό αιμάτωμα : 55-85% Ανάγκη για μετάγγιση αίματος : 0,1-3% Ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση : <0,2%
Ασυνήθεις και σπάνιες επιπλοκές διαδερμικής βιοψίας νεφρού Ασυνήθεις Αρτηριοφλεβική επικοινωνία : 5-10% Ανευρύσματα : 1% Περινεφρικό απόστημα Σπάνιες Τρώση ενδοκοιλιακών οργάνων διατομή αγγείων Παγκρεατίτιδα, πνευμοθώρακας
Διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς ΣΝ Ιστορικό Κλινική εικόνα Συστηματικές εκδηλώσεις Ιστολογική βιοψίας νεφρού Απλό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός Ορολογικός και ανοσολογικός έλεγχος ASTO, CRP,TKE C3,C4,ANA panca, canca, anti GBM Ανοσοκαθήλωση, ανοσοηλεκτροφόρηση ορού Κρυοσφαιρίνες Καρκινικοί δείκτες Ακτινολογικός έλεγχος Ενδοσκοπήσεις
Διαγνωστική διερεύνηση ΣΝ Διάγνωση ΣΝ Κλινική συνδρομή Γενική ούρων Ερυθρά, ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Λεύκωμα Καθορισμός ιστολογικού τύπου ΣΝ Βιοψία νεφρού Μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός Διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς ΣΝ Κλινική εικόνα Βιοψία νεφρού Ορολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις Λοιπός παρακλινικός έλεγχος
Διάμεσες νεφρίτιδες Φλεγμονή διάμεσου ιστού του νεφρού Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Οξεία Χρόνια
Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Κλινικοπαθολογοανατομικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια ποικίλης βαρύτητας Διήθηση του διαμέσου ιστού του νεφρού από φλεγμονώδη κύτταρα του αίματος Απουσία σημαντικών βλαβών στα σπειράματα και τα αγγεία Ποικίλου βαθμού εκφυλιστικές αλλοιώσεις και λειτουργικές διαταραχές των νεφρικών σωληναρίων Απουσία ίνωσης του διάμεσου ιστού
Αιτιολογία ΟΔΝ Φαρμακευτική ΟΔΝ* Οξεία βακτηριδιακή πυελονεφρίτιδα Συστηματική λοίμωξη (μικροβιακή, ιογενής, παρασιτική) Συστηματική νόσος (ΣΕΛ, αγγειίτιδες) Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος Ιδιοπαθής ΟΔΝ Σύνδρομο σωληναροδιάμεσης νεφρίτιδας-ραγοειδίτιδας Αντι-ΤΒΜ νόσος *Συχνότερη
Συχνότητα ΟΔΝ Νο βιοψιών νεφρού ΟΔΝ(%) 25000 1.7 1258 1.1 842 1.3
Συχνότητα ΟΔΝ Νο ασθενών με ΟΝΑ Νο βιοψιών νεφρού ΟΔΝ 650 67 9 (13%) 956 218 29 (12.8%) Νο ασθενών με ΟΝΑ Φαρμακευτική ΟΝΑ ΟΔΝ 2174 18.3% 9%
Παθογένεια ΟΔΝ Μηχανισμοί Μηχανισμοί χυμικής ανοσίας Μηχανισμοί κυτταρικής ανοσίας Αλλοι ανοσολογικοί μηχανισμοί
Παθογένεια ΟΔΝ Μηχανισμοί χυμικής ανοσίας Παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά της βασικής μεμβράνης των ουροφόρων σωληναρίων* Εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων** * Αντι-GBM νεφρίτιδα, απόρριψη μοσχεύματος, φαρμακευτική (σπάνια), ιδιοπαθής (σπάνια) ** ΣΝ από ανοσοσυμπλέγματα (ΣΕΛ), φαρμακευτική (σπανιώτατα)
Παθογένεια ΟΔΝ Μηχανισμοί κυτταρικής ανοσίας Αντίδραση επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας Φαρμακευτική Κατευθείαν κυτταροτοξικότητα από Τ-λεμφοκύτταρα
Κύριος παθογενετικός μηχανισμός Κυτταρική ανοσία Συνηγορούντα στοιχεία Διήθηση διαμέσου ιστού από κύτταρα αίματος Απουσία ανοσοεναποθέσεων Πάντοτε Κατά κανόνα Η βαρύτητα και η πρόγνωση είναι συνάρτηση του μεγέθους και της έκτασης της κυτταρικής βλάβης Πειραματικά πρότυπα Πρόκληση της νόσου με Τ-λεμφοκύτταρα και όχι με ορό
Κλινική εικόνα ΟΔΝ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια ποικίλης βαρύτητας* Σταδιακά βραδέως εξελισσόμενη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας *Κατά κανόνα
Κλινική εικόνα ΟΔΝ Συμπτώματα και σημεία Εξάνθημα, πυρετός, αρθραλγίες Κυρίως στη φαρμακευτική ΟΔΝ Συχνά απουσιάζουν Πόνος στην οσφύ Οφείλεται στη διάταση της νεφρικής κάψας από το διάμεσο οίδημα Υπέρταση-περιφερικά οιδήματα Συχνά απουσιάζουν Ολιγουρία-πυουρία Όχι συχνά Μακροσκοπική αιματουρία Σπάνια
Εργαστηριακά ευρήματα Αίμα Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας* ( ουρίας, κρεατινίνης) Αναιμία**, λευκοκυττάρωση, ηωσινοφιλία*** Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Μεταβολική οξέωση**** Υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία * Το μόνο σταθερό εύρημα ** Συνάρτηση της διάρκειας και της βαρύτητας *** Συχνά απουσιάζει **** Δυσανάλογη προς το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας
Εργαστηριακά ευρήματα Ούρα Μικρ. αιματουρία, άσηπτη πυουρία, λευκοκυτταρικοί κύλινδροι, αιμορραγικοί κύλινδροι*, λευκωματουρία**, ηωσινοφιλουρία*** Σύνδρομο Fanconi Σακχαρουρία, αμινοξυουρία, υπερφωσφατουρία, εγγύς σωληναριακή οξέωση Κλασματική απέκκριση Να: >1%**** * Σπανιώτατα, ** ήπια, *** συχνά απουσιάζει, **** όχι πάντα
Εργαστηριακά ευρήματα ECHO νεφρών Φυσιολογικό ή μεγάλο μέγεθος νεφρών Υπερηχογένεια νεφρικού φλοιού Σπινθηρογράφημα νεφρών με γάλλιο* Αυξημένη πρόσληψη *Χαμηλής διαγνωστικής αξίας
Εργαστηριακά ευρήματα ΟΔΝ Κανένα δεν είναι ειδικό Ηωσινοφιλουρία >1% στον ολικό αριθμό λευκοκυττάρων στα ούρα Μη ειδικός ούτε ευαίσθητος δείκτης ΟΔΝ Συχνά απουσιάζει Μπορεί να υπάρχει σε διάφορες άλλες καταστάσεις* * Πυελονεφρίτιδα, οξεία σπειραματονεφρίτιδα, καρκίνος ουροδόχου κύστεως, νεκρωτική θηλίτιδα, ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ
Εργαστηριακά ευρήματα ΟΔΝ Ηωσινοφιλουρία Νο ασθενών με ΟΝΑ: 470 Νο ασθενών με ηωσινοφιλουρία ΟΔΝ Λοίμ. Ουροποιητικού 65 (14%) 9 (14%) 29 (45%) Συσχέτιση βαθμού ηωσινοφιλουρίας και ΟΔΝ Ηωσινοφιλουρία ΟΔΝ >5% 40% 1-5% 24% 1% 3-4% 0% 0-2%
Ανοσοφθορισμός Κατά κανόνα αρνητικός Σπανίως Γραμμική εναπόθεση IgG, C 3 Αντι-GBM ΣΝ Ελάχιστες περιπτώσεις φαρμακευτικής και ιδιοπαθούς ΟΔΝ Κοκκιώδης εναπόθεση IgG, C 3 ΣΝ του ΣΕΛ Ελάχιστες περιπτώσεις φαρμακευτικής ΟΔΝ
Πρόγνωση και πορεία ΟΔΝ Κατά κανόνα ευνοϊκή Πρώιμη φάση βελτίωσης : 6-8 εβδομάδες Ταχεία γραμμική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας Όψιμη φάση βελτίωσης : Μέχρι 1 έτος Βραδεία βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας
Πρόγνωση και πορεία ΟΔΝ Παράγοντες Βαρύτητα ΟΝΑ κατά την εμφάνιση Καμμία συσχέτιση Αρνητική συσχέτιση μεταξύ πρόγνωσης ΟΔΝ και μέγιστης τιμής κρεατινίνης κατά την πρώιμη φάση βελτίωσης Διάρκεια ΟΝΑ κατά τη διάγνωση Ηλικία 3 εβδομάδες τελική τιμή κρεατινίνης 3 mg/dl 2 εβδομάδες τελική τιμή κρεατνίνης 1 mg/dl Χειρότερη πρόγνωση στις μεγάλες ηλικίες Έκταση διήθησης διάμεσου ιστού Διάχυτη διήθηση: Χειρότερη πρόγνωση Εστιακή διήθηση: Καλύτερη πρόγνωση
Θεραπεία ΟΔΝ Αντιμετώπιση του συνδρόμου της ΟΝΑ Ειδική θεραπεία Διακοπή ή αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα (φάρμακα, λοίμωξη)* Φαρμακευτική αγωγή Κορτικοστεροειδή** Άλλα*** Κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη * Κεντρικής σημασίας ** Αμφισβητείται η χρησιμότητά τους *** Σε ειδικές περιπτώσεις
Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Συμπεράσματα Συχνή αιτία ΟΝΑ Οφείλεται συνήθως σε φάρμακα Αντιβιοτικά, αναλγητικά, μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Προκαλείται μέσω μηχανισμών κυτταρικής κυρίως ανοσίας Θεραπεία Διακοπή ή αντιμετώπιση του αιτιολογικού παράγοντα Κορτικοστεροειδή