KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ. Βιολογικά και Μη Βιολογικά Μοντέλα Εκπαίδευσης στη Μικροχειρουργική

KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ 10 Βιολογικά και Μη Βιολογικά Μοντέλα Εκπαίδευσης στη Μικροχειρουργική Κωνσταντίνος Ν. Μαλίζος, Άννα Ζιώγκου, Κωνσταντίνα Κολώνια Σύνοψη - Προαπαιτούμενη γνώση Η μικροχειρουργική σήμερα έχει εξελιχθεί σε μια βασική τεχνική και έχει διευρύνει σημαντικά το πεδίο πολλών χειρουργικών ειδικοτήτων για την ασφαλή προσέγγιση, χειρουργική παρασκευή και με απόλυτη ακρίβεια αποκατάσταση μικροσκοπικών ανατομικών στοιχείων και δομών. Χάρη στην τεχνολογική πρόοδο και τη βελτίωση του Χειρουργικού Μικροσκοπίου των Μικροεργαλείων και των Μικροραμμάτων (3-Μ), έχει καταστεί δυνατή μια τεράστια πρόοδος στις ειδικότητες της Νευροχειρουργικής, της Οφθαλμολογίας, της Ωτορινολαρυγγολογίας, της Πλαστικής Χειρουργικής, της Γναθοπροσωπικής χειρουργικής, της Επανορθωτικής Ορθοπαιδικής και Τραύματος, της Αγγειοχειρουργικής, της Ουρολογίας, της χειρουργικής της κεφαλής και του τραχήλου. Η Μικροχειρουργική αποκατάσταση χρησιμοποιείται για πολύπλοκα επανορθωτικά χειρουργικά προβλήματα, στα οποία οι δυνατότητες των συμβατικών χειρουργικών επιλογών εξαντλούνται ή δεν είναι επαρκείς. Η Μικροχειρουργική χρησιμοποιεί το χειρουργικό μικροσκόπιο ή υψηλής μεγέθυνσης φακούς, για να αναστομώνονται μικρά αγγεία και να συρράπτονται περιφερικά νεύρα, και για να επιτυγχάνονται ακόμα και λεμφικές αναστομώσεις. Η άσκηση της μικροχειρουργικής απαιτεί, εκτός από το χειρουργικό μικροσκόπιο, τα μικροεργαλεία και τα μικροράμματα, τη συστηματική εκπαίδευση του χειρουργού και την εξοικείωση του με αυτά, την ανάπτυξη δεξιοτήτων, φυσικής αντοχής και αυτοσυγκέντρωσης, και τη συνεργασία - συντονισμό με τον συν-χειρουργό-βοηθό του. Εγκαταστάσεις εκπαίδευσης στις μικροχειρουργικές επεμβάσεις υπάρχουν σε όλο τον κόσμο και ο στόχος είναι να εισάγουν τις βασικές τεχνικές οι οποίες απαιτούνται για Μικροχειρουργικές προσπελάσεις, εκτομές, αναστομώσεις και νευροσυρραφές. Α. Εισαγωγή Η καταγωγή της σύγχρονης μικροχειρουργικής πρακτικής ξέκινησε από τους Jacobson και Suarez, οι οποίοι χρησιμοποίησαν το χειρουργικό μικροσκόπιο των συναδέλφων τους της Ωτορινολαρυγγολογίας, κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1960, για την εκτέλεση της συρραφής νεύρων με διάμετρο < 2mm και την αναστόμωση αιμοφόρων αγγείων αντίστοιχου μεγέθους. Κατά τα επόμενα έτη πραγματοποιήθηκαν ανασυγκολλήσεις δακτύλων, χεριών, αντίχειρα και κεντρικότερων ακρωτηριασμών των άνω και κάτω άκρων με μικροχειρουργικές τεχνικές, γεγονός που έδωσε πολύ μεγάλη ώθηση στην ανάπτυξη και επέκτασή της στην Επανορθωτική Ορθοπαιδική και Πλαστική χειρουργική. Περίτεχνες μικροχειρουργικές τεχνικές μεταφοράς αγγειούμενων κρημνών ακολούθησαν στη δεκαετία του 70 και του 80, και συνέβαλαν στην εξέλιξη της χειρουργικής του Τραύματος και της μετατραυματικής αποκατάστασης, της χειρουργικής Ογκολογίας, της αντιμετώπισης παραμορφώσεων και ελλειμάτων ιστών. Η τρέχουσα έρευνα στον τομέα της μικροχειρουργικής δίνει έμφαση στην ανάπτυξη νέων κρημνών με συνδυασμό ιστών [1]. 215

Ωστόσο, εκτός από την τεχνολογική πρόοδο και τα κατάλληλα μέσα, η κλινική επιτυχία των μικροχειρουργικών επεμβάσεων εξαρτάται, επίσης, από την εφαρμογή της επί των σωστών ενδείξεων, τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και, περισσότερο απο όλα, από την ικανότητα και τις δεξιότητες του χειρουργού για λεπτή παρασκευή των ιστών και των αγγείων, και για την εκτέλεση μικρο-αγγειακών αναστομώσεων. Λόγω της πολυπλοκότητας, η μικροχειρουργική δεν μπορεί να αποκτηθεί από την παρατήρηση και την εκτέλεση της σε σπάνιες κλινικές περιπτώσεις ή ευκαιριακά. Οι εκπαιδευόμενοι πρέπει να αναπτύξουν ιδιαίτερα εκλεπτυσμένη χειρωνακτική επιδεξιότητα, τον συντονισμό χεριού-ματιού, ετοιμότητα και ευθικρισία σε κλινικό περιβάλλον. Η εκπαίδευση απαιτεί υψηλό βαθμό αφοσίωσης και διδασκαλίας των κατάλληλων εργαστηριακών πρακτικών, ως πρώτο βήμα για την κατάκτηση της τεχνικής πριν την εφαρμογή της στην κλινική πράξη. Επίσης, η εξάσκηση με τη χρήση υλικών και μικρών πειραματόζωων ειναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη των υψηλών χειρουργικών δεξιοτήτων. Β. Τεχνικές δεξιότητες και μη τεχνικές δεξιότητες Παραδοσιακά, οι χειρουργικές δεξιότητες διδάσκονται σε μια μορφή παρόμοια με τη μαθητεία, ένα μοντέλο το οποίο εξακολουθεί να στηρίζει τη βασική δομή της χειρουργικής εκπαίδευσης. Οι απαιτήσεις, όμως, της μικροχειρουργικής σε προηγμένες τεχνικές δεξιότητες θέτουν ιδιαίτερες προκλήσεις για την εκπαίδευση. Απαιτούνται υψηλές γνωστικές και κλινικές δεξιότητες σε συνδυασμό με τεχνικές δεξιότητες και την απαραίτητη διαδραστικότητα και επικοινωνία. Η αξιολόγηση της χειρουργικής τεχνικής υπήρξε και παραμένει σε μεγάλο βαθμό υποκειμενική και είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η σχέση μεταξύ επιδεξιότητας γενικά και επιτυχημένης δεξιότητας σε ό,τι αφορά τα χειρουργικά αποτελέσματα. Οι μη τεχνικές δεξιότητες για χειρουργούς αφορούν τέσσερις κατηγορίες, όπως η αντίληψη και η επίγνωση της εκάστοτε κατάστασης και της κρισιμότητας της, η ταχύτητα λήψης αποφάσεων, η επικοινωνία και η συντονισμένη ομαδική δουλειά και η ηγετικότητα [2]. Γ. Προσέγγιση της μικροχειρουργικής Η μικροχειρουργική απαιτεί μεγάλη συγκέντρωση, πνευματική και σωματική, από τον χειρουργό. Οι νοητικές απαιτήσεις είναι: 1) η ικανότητα να συγκεντρώνεται (ο χειρουργός) σε οπτικό πεδίο, καθώς το βλέπει μέσα από τον ανατέμνοντα προσοφθάλμιο φακό του μικροσκοπίου, 2) να εξοικειώνεται με μεγεθυμένα αντικείμενα και 3) να βλέπει τις μικροσκοπικές λεπτομέρειες, ώστε ο τομέας με διάμετρο 6-60 mm να μπορεί να επεκταθεί για να γίνει «ορίζοντας». Είμαστε συνηθισμένοι σε έναν κόσμο «κανονικού μεγέθους», στην ταχύτητά του, στην ακρίβειά του και στον συντονισμό του. Ένα άτομο χρειάζεται αρκετό χρόνο για να αποκτήσει αρκετές δεξιότητες, ώστε να εκτελεί ακόμα και απλές διαδικασίες με πολύπλοκες κινήσεις. Πρέπει να εκτελούμε τις ίδιες κινήσεις σε μια αισθητά πιο μικρή κλίμακα. Η μόνη μας βοήθεια είναι το χειρουργικό μικροσκόπιο, το οποίο μεγεθύνει τα αντικείμενα και δημιουργεί μια εικόνα κανονικού μεγέθους. Ταυτόχρονα, οι σωματικές μας «αδυναμίες», όπως ο μυϊκός τρόμος, αυξάνονται ανάλογα με την μεγέθυνση [3]. Σ αυτό το σημείο ξεκινά η διαδικασία μάθησης. Πρέπει να αναπτύξουμε πολύ ακριβή συντονισμό. Ανάλογα με την μεγέθυνση, η ταχύτητα των κινήσεων μας αυξάνεται. Πρέπει να μειώσουμε την ταχύτητα. Επίσης, είμαστε σε μειονεκτική θέση, γιατί χάνουμε τη χρησιμότητα των τεσσάρων δακτύλων και τα υπόλοιπα έξι δάκτυλα γίνονται δυσκίνητα. Προσπαθούμε να αγνοήσουμε το γεγονός ότι μια μικρή κίνηση μπορεί να μας μετατοπίσει εκτός του χώρου εργασίας. Το πρώτο δείγμα απογοήτευσης ενός εκπαιδευόμενου είναι όταν διαπιστώνει την αργή του πρόοδο. Η ταχύτητα, η ορθότητα και η ακρίβεια μπορούν να αποκτηθούν κάτω από το μικροσκόπιο, με την εκτέλεση μόνο των απαραίτητων κινήσεων με σωστό τρόπο και την κατάλληλη σειρά [2, 3]. Οι δυσκολίες της μικροχειρουργικής μπορούν να συγκριθούν με τη σκοποβολή. Όταν η απόσταση είναι μικρή, μπορούμε να είμαστε πολύ ακριβείς στην τοποθέτηση του αντικειμένου. Καθώς, όμως, η απόσταση αυξάνεται, περισσότερη δεξιότητα χρειάζεται για να διατηρήσουμε αυτή την ακρίβεια. Για παράδειγμα, σε κοντινή απόσταση είναι εύκολο να χτυπήσουμε τον στόχο, σε μέτρια απόσταση απαιτείται δεξιότητα, σε μεγάλη απόσταση η τύχη είναι σημαντικός παράγοντας. Η αύξηση της απόστασης είναι 216

παρόμοια με την αύξηση της μεγέθυνσης. Πρέπει να διαλέξουμε την κατάλληλη μεγέθυνση η οποία θα δημιουργεί μια εικόνα κανονικού μεγέθους και θα μας βοηθάει να συντονίσουμε τις κινήσεις μας. Μεγεθύνσεις 16x ή 25x εξυπηρετούν τους σκοπούς μας, όμως η μεγέθυνση 20x είναι η ιδανική [4]. Εφόσον ο χειρουργός πρέπει να συγκεντρωθεί για να είναι αποδοτικός, είναι σημαντικό οι εξωτερικοί περισπασμοί να μειωθούν. Δυνατοί, έντονοι θόρυβοι ή κάποιος που αναπνέει κοντά στον λαιμό του χειρούργου μπορεί να είναι κάτι πολύ δυσάρεστο. Οι ιδανικές συνθήκες για να δουλέψεις είναι σε ένα ήσυχο δωμάτιο, τα μεσάνυχτα, όταν επικρατεί ησυχία. Το αλκοόλ, η καφεΐνη, η έντονη άσκηση ή μία άσχημη συναισθηματική κατάσταση καθιστά αδύνατη την ανταπόκριση, ακόμα και στις ελάχιστες απαιτήσεις, για πετυχημένη προσπάθεια. Πρέπει, επίσης, να αποφύγει τις περιττές συνομιλίες ή την ακανόνιστη αναπνοή, η οποία προκαλεί αστάθεια του χεριού [2]. Τα μάτια πρέπει πάντα να παρακολουθούν την κίνηση, επειδή μπορούμε να εστιάσουμε όλη την προσοχή μέσα σε μόνο 3 βαθμούς ορατότητας. Όσο χρόνο κάποιος κρατάει κάτι σε μεγέθυνση, τα μάτια του πρέπει να είναι σ αυτό. Αν ο χειρουργός χρειαστεί να κοιτάξει πέρα από το μικροσκόπιο για περισσότερο από ένα λεπτό, πρέπει να αφήσει ό,τι κρατάει. Το ποσοστό του φωτός το οποίο αντανακλάται από το πεδίο είναι, επίσης, πολύ σημαντικό, αφού κάποιος πρέπει να βλέπει καλά για να δουλέψει κάτω από το μικροσκόπιο [5]. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι πρέπει να γίνουν αντιληπτοί και απαιτήσεις στις οποίες κάποιος πρέπει να ανταποκριθεί, για να ασκήσει επιτυχημένα τη μικροχειρουργική. Περίπου το 95% των αποτυχιών στη μικροαγγειακή χειρουργική προκαλούνται από τεχνικά λάθη. Συνεπώς, η τεχνική ετοιμότητα και η ακριβής εκτέλεση είναι η καλύτερη διαβεβαίωση για πετυχημένες αναστομώσεις. Όσο πιο ολοκληρωμένα καταλαβαίνει κάποιος τη μικροχειρουργική τόσο πιο αποδοτικός, δημιουργικός και καινοτόμος θα είναι στην πορεία του [6]. Διοργανώνονται πολλά σεμινάρια μικροχειρουργικής κατάρτισης σε όλο τον κόσμο. Η συμμετοχή σ αυτά συμβάλλει στην απόκτηση πρακτικών δεξιοτήτων και έχει βελτιώσει τις μικροχειρουργικές επιδόσεις μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα στους περισσότερους εκπαιδευόμενους. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση διαπιστώθηκαν ενδιαφέροντα στοιχεία σχετικά με τη συνολική διάρκεια των σεμιναρίων, τα οποία ήταν από 20 έως 1950 ώρες και η αντιστοιχία εκπαιδευομένων/δασκάλου κυμαινόταν απο 2/1 έως 8/1. Μόνο τα 2/3 των σεμιναρίων πρόσφεραν άσκηση σε μοντέλα πειραματόζωων. Οι οδηγίες πάνω στις μικροαγγειακές τελικο-τελικές και τελικο-πλάγιες αναστομώσεις αγγείων ήταν κοινές ή παρόμοιες, σε αντίθεση με την αποκατάσταση περιφερικών νεύρων ή τη μεταφορά ελεύθερων κρημνών. Αξιολογείται άμεσα η βατότητα της αναστόμωσης από έμπειρο εκπαιδευτή, ενώ, σε ορισμένες περιπτώσεις, γίνεται επαναξιολόγηση της βατότητας σε δεύτερο χρόνο, 12 έως 24 ώρες μετά την αναστόμωση Στον διεθνή χώρο η εκπαίδευση στη μικροχειρουργική είναι ετερογενής, με διακυμάνσεις ανάλογες της επάρκειας μέσων, πόρων και εκπαιδευτών [7,8]. Τα διαθέσιμα σεμινάρια διακρίνονται σε δυο επίπεδα κατάρτισης, τύπου Α και Β. Επιπέδου Α: για τη βασική εκπαίδευση στις θεμελιώδεις αρχές και πρακτικές των μικροχειρουργικών τεχνικών, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης του χειρουργικού μικροσκοπίου, των μικροεργαλείων και των μικροραμμάτων. Είναι η ίδια για όλους τους εκπαιδευόμενους, ανεξάρτητα χειρουργικής ειδικότητας. Επιπέδου Β: για την εκπαίδευση προχωρημένων, με μαθήματα βασισμένα στην προηγούμενη εμπειρία, τα οποία επιτρέπουν στους εκπαιδευόμενους να αναθεωρήσουν τις θεμελιώδεις μικροχειρουργικές τεχνικές και δίνουν την ευκαιρία να μάθουν επιπλέον τεχνικές, οι οποίες εφαρμόζονται στην ειδικότητα του κάθε ασκούμενου ξεχωριστά. Επίπεδο μαθημάτων Α: προσφέρεται ως έναρξη για την πρακτική εκπαίδευση σε μη βιώσιμα μοντέλα η άσκηση συρραφής σε μεμβράνη από γάντι-λάτεξ και η συρραφή πολύ λεπτού σωλήνα και φύλλου σιλικόνης (Εικόνα10.1). Οι σωλήνες σιλικόνης αποτελούν προσομοίωση μικρών αιμοφόρων αγγείων και μπορεί να είναι χρήσιμοι για την πρακτική εξάσκηση με τα μικροεργαλεία, ώστε να βοηθήσουν στην εξοικείωση των αρχαρίων στις μικροχειρουργικές τεχνικές. Εν συνεχεία, ακολουθεί η χρήση μη βιώσιμων ζωικών μοντέλων, όπως η στεφανιαία αρτηρία χοίρου και η αρτηρία από πόδι κοτόπουλου. Τα πλεονεκτήματα των μη βιώσιμων και συνθετικών μοντέλων είναι η φορητότητα, η ελάχιστη συντήρηση κατά τη διάρκεια συγκεκριμένου χρόνου «ζωής» τους, χωρίς βιολογικούς κινδύνους ή κανονισμούς για τη χρήση τους, δεν είναι, όμως, τόσο ρεαλιστικά, όπως τα βιώσιμα μοντέλα [8]. 217

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα ζώα είναι οι αρουραίοι. Οι εκπαιδευόμενοι προτιμούν κρυοδιατηρημένα αγγεία αρουραίου σε σχέση με σωλήνες σιλικόνης. Ωστόσο, το όφελος από τη χρήση σε μοντέλα in vivo είναι ότι η κανονική διαδικασία της θρόμβωσης αντιγράφεται. Προσφέρεται, επίσης, η πρακτική της τελικο-τελικής και τελικο-πλάγιας αναστομωσης σε αρτηρίες διαμέτρου μεγαλύτερης του 1 mm, όπως στην αορτή αρουραίου ή την καρωτιδική αρτηρία, καθώς και σε αρτηρίες διαμέτρου μικρότερης του 1 mm, όπως της μηρίαιας αρτηρίας. Φλεβικές αναστομώσεις οι οποίες περιλαμβάνουν την εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα, την κοίλη, τη λαγόνια φλέβα και τη μηριαία φλέβα διαμέτρου από 0,9 έως 1,3 mm είναι διαθέσιμες στα περισσότερα σεμινάρια, καθώς, επίσης, και συρραφές περιφερικών νεύρων, μεταμόσχευση φλέβας, μεταφορά νευρικών μοσχευμάτων. Στο ίδιο επίπεδο, τα μη βιώσιμα μοντέλα ζώων τα οποία χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν τον μηρό όρνιθας, την αορτή αρουραίου και τις στεφανιαίες αρτηρίες χοίρου. Στα περισσότερα σεμινάρια αυτού του επιπέδου χρησιμοποιούνται μοντέλα ζώντων ζώων, συνήθως αναισθητοποιημένοι αρουραίοι [8]. Εικόνα 10.1. Συρραφή σε μεμβράνη απο γάντι-λάτεξ. Σε κάποια κέντρα αξιολογείται η βατότητα των μικροαγγειακών αναστομώσεων σε 30 λεπτά έως 2 ώρες μετά την επέμβαση και, σε περίπτωση μη ικανοποιητικής ολοκλήρωσης, οι εκπαιδευόμενοι πρέπει να επαναλάβουν την αναστόμωση προς εκ νέου αξιολόγηση. Μέρος της δοκιμασίας αποτελεί και η εκτέλεση της αναστόμωσης της μηριαίας αρτηρίας και των φλεβικών αναστομώσεων εντός συγκεκριμένου χρονικού ορίου. Με την εξελισσόμενη τάση περιορισμού της χρήσης ζώντων πειραματόζωων για λόγους βιοηθικής, δίνεται μέριμνα στην, κατά το δυνατόν, μεγαλύτερη βελτιστοποίηση των δεξιοτήτων σε μη ζώντα μοντέλα, πριν οι εκπαιδευόμενοι περάσουν σε εξάσκηση σε ζώντα. Ένα μοντέλο εκπαίδευσης των μικροχειρουργικών τεχνικών, το οποίο αναπτύχθηκε σε ένα από τα κέντρα, περιλαμβάνει 5 στάδια. Τα στάδια 1 και 2 περιλαμβάνουν την αναστόμωση σωλήνων σιλικόνης και αιμοφόρων αγγείων σε «πτωματικά» παρασκευάσματα από πουλερικά μέσα σε 20 λεπτά. Το στάδιο 3 περιλαμβάνει την αναστόμωση της μηριαίας αρτηρίας και φλέβας των ζώντων αρουραίων. Το στάδιο 4 απαιτεί την επανασυγκόλληση των ελεύθερων κρημνών με την κάτω επιγάστρια αρτηρία σε αρουραίους. Το στάδιο 5 περιλαμβάνει την επιτυχή ολοκλήρωση μιας επανασυγκόλλησης/μεταμόσχευσης στον αρουραίο. Όλα τα πειραματόζωα του προγράμματος διαβιώνουν σε ελεγχόμενες εγκαταστάσεις ενδεδειγμένου κλίματος και συνθηκών, αναισθητοποιούνται με ενδοπεριτοναική ένεση 50 mg/kg νατριούχου πεντοβαρβιτάλης, έχουν ελεύθερη πρόσβαση στο νερό και σε τρόφιμα ειδικά για πειραματόζωα, τα οποία παρέχονται κατά βούληση [9, 10.] Στο στάδιο 1 οι εκπαιδευόμενοι αποκτούν βασικές δεξιότητες με αναστομώσεις σωλήνων σιλικόνης διαμέτρου 1 mm, με τη χρήση ραμμάτων 10-0 νάιλον. Πρέπει να τοποθετήσουν 8 ράμματα σε 20 λεπτά. Οι σωλήνες σιλικόνης είναι σκληροί σε σχέση με τα αιμοφόρα αγγεία, καθιστώντας έτσι πιο εύκολο τον έλεγχο βατότητας στον αυλό των σωλήνων σιλικόνης. Στο στάδιο 2 οι εκπαιδευόμενοι κόβουν και αναστομώνουν τα 218

αιμοφόρα αγγεία των πουλερικών με τη χρήση 8 ραμμάτων 10-0 νάιλον, σε 20 λεπτά. Αυτά τα αγγεία είναι παρόμοια με τα αγγεία του ανθρώπου, σε αντίθεση με τους σωλήνες σιλικόνης, οι οποίοι χρησιμοποιούνται στο στάδιο 1. Έτσι, το στάδιο 2 παρέχει μεγαλύτερη πρακτική κατάρτιση και εξοικείωση. Στο στάδιο 3 οι εκπαιδευόμενοι προσπαθούν να αναστομώσουν τις μηριαίες αρτηρίες και φλέβες των ζώντων αρουραίων με επιτυχία αποδεκτή στο 80%. Η φάση αυτή παρέχει τη δυνατότητα εξάσκησης στην αιμόσταση. Στο στάδιο 4 οι εκπαιδευόμενοι προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν ελεύθερους κρημνούς σε αρουραίους χρησιμοποιώντας την επιπολής κάτω επιγάστρια αρτηρία. Η αναστόμωση των μηριαίων αρτηρίων και φλεβών απαιτείται, έτσι ώστε να επιτρέπει την επιβεβαίωση της βατότητας αυτών των αιμοφόρων αγγείων μακροπρόθεσμα. Ασκούμενοι χειρουργοί, οι οποίοι συμμετέχουν σε αυτό το μάθημα, δεν είναι ικανοί να αναστομώσουν ανθρώπινα αιμοφόρα αγγεία μέχρι να περάσουν το στάδιο 4. Στο στάδιο 5 οι εκπαιδευόμενοι επιχειρούν την επιτυχή επανασυγκόλληση άκρου ή μεταμόσχευση ιστού αρουραίου. Σε συνεννόηση με τους εκπαιδευτές, οι εκπαιδευόμενοι επιλέγουν τις διαδικασίες που απαιτούνται για την παρουσίαση της επίδοσής τους [10,11]. Δ. Μοντέλα εκπαίδευσης στη μικροχειρουργική Η μικροαγγειακή χειρουργική είναι μια δεξιότητα ιδιαίτερα απαιτητική για τους νέους εκπαιδευόμενους. Οι παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν στον περιορισμό της δυνατότητας να κερδίσουν οι νέοι ειδικευόμενοι κλινική πρακτική στη μικροαγγειακή χειρουργική, όπως η αυξημένη νοσηρότητα τέτοιων επεμβάσεων, ο αυξανόμενος αριθμός δικαστικών αγωγών και το αυξανόμενο κόστος του χειρουργικού χρόνου, έχουν τεκμηριωθεί ευρέως στη βιβλιογραφία. Αυτό καθιστά την εκπαίδευση στο εργαστήριο καθοριστική για την ανάπτυξη των μικρο-χειρουργικών τεχνικών και δεξιοτήτων. Ως μια τεχνικά απαιτητική δεξιότητα, η μικροχειρουργική διδάσκεται στο εργαστήριο με τη μορφή ενός προγράμματος με μεταβλητή διάρκεια (εξαρτώμενη από το κέντρο). Πολλά διαφορετικά in vitro και in vivo μοντέλα έχουν περιγραφεί γι αυτόν τον σκοπό. Τα διάφορα μοντέλα τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκπαίδευση και την αξιολόγηση διακρίνονται σε: Τα μη βιώσιμα μοντέλα είναι η κοινή αφετηρία κατάρτισης. Είναι οικονομικά, δεν δημιουργούν βιολογικούς κινδύνους και δεν έρχονται σε αντίθεση με ζητήματα ηθικής στη διαχείριση των ζώων. Η χρησιμότητα των in vitro μη ζωικών μοντέλων στη Μικροχειρουργική εκπαίδευση είναι καθιερωμένη ως πρώτο βήμα στην εκπαίδευση. Αυτά τα μοντέλα περιλαμβάνουν πρακτική σε μαξιλαράκια από καουτσούκ, σωληνάκια σιλικόνης, γάντια από λάτεξ, πρακτική σε κάρτες συρραφής, χειρουργικές γάζες, φύλλα, φλοιό από σταφύλι και μοντέλα αγγείων (Εικόνα 10.2). Μια ποικιλία από μη βιώσιμα ζωικά μοντέλα μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν, όπως η στεφανιαία αρτηρία χοίρου και η αρτηρία από πόδι κοτόπουλου. Αυτά είναι φτηνά και αποτελούν έναν εξαιρετικό τρόπο εξοικείωσης με τις βασικές τεχνικές μικροχειρουργικής, για τις οποίες ένα in vivo μοντέλο δε θα πρέπει να θυσιαστεί. Μπορούν να αξιολογούνται μόνο στοιχειώδεις δεξιότητες, όπως η χρήση του μικροσκοπίου, των εργαλείων και ο χειρισμός των ιστών. Είναι χρήσιμα σε ό,τι αφορά την ικανότητα εκπαίδευσης, πριν οι εκπαιδευόμενοι προχωρήσουν σε ζωικά μοντέλα και μετέπειτα σε ανθρώπους. Η χρήση των in vivo μοντέλων πρέπει να περιοριστεί για εξειδικευμένη εκπαίδευση. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα μικροχειρουργικής συνήθως χρησιμοποιούν ένα μείγμα από μη ζωντανά και ζωντανά μοντέλα ζώων προσομοίωσης. Στη βιβλιογραφία έχει περιγραφεί μια πληθώρα μοντέλων εκπαίδευσης στη μικροχειρουργική, κυμαινόμενων από μικρής μέχρι μεγάλης πιστότητας [1, 12]. 219

Εικόνα 10.2. Μοντέλο συρραφής σε φλοιό σταφυλιού. Παραδείγματα: Βubble wrap. Είναι ένα νέο in vitro μοντέλο εκπαίδευσης στη μικροχειρουργική. Είναι ένα φτηνό και διαθέσιμο εργαλείο εκπαίδευσης με πάχος το οποίο ποικίλει από 0,3 mm έως 1mm στα μεγάλα bubble wrap (Εικόνα10.3). Για την εκπαίδευση στο εργαστήριο προτιμώνται μικρού μεγέθους. Το πολύ λεπτό ανώτερο στρώμα από πλαστικό είναι πολύ εύθραυστο και χρειάζεται πολύ προσεκτικούς χειρισμούς κατά τη διάρκεια της εξάσκησης. Αυτό αναγκάζει τον εκπαιδευόμενο να είναι πολύ προσεκτικός. Στη μικροχειρουργική το bubble wrap έχει την ίδια ευθραυστότητα της αραχνοειδούς μήνιγγας ή των πολύ μικρών ενδοκρανιακών αγγείων, όπως τα περιφερικά αγγεία του εγκεφαλικού φλοιού. Ο εκπαιδευόμενος πρέπει να προσέχει πολύ στην τοποθέτηση της βελόνης και στη διέλευση του ράμματος διαμέσου της μεμβράνης, καθώς, τραβώντας τη βελόνη, μπορεί να προκληθεί ρήξη αυτής. Πρώτα, ο εκπαιδευόμενος αρχίζει συνηθίζοντας το μικροσκόπιο με απλές ασκήσεις, για παράδειγμα πώς να χειρίζεται τα εργαλεία. Κατά τη διάρκεια όλων των σταδίων της εκπαίδευσης, συστήνεται να χρησιμοποιούνται χειρουργικά γάντια, προσομοιάζοντας τις πραγματικές χειρουργικές συνθήκες. Όταν το πρώτο στάδιο είναι υπό έλεγχο, μπορούν να πραγματοποιηθούν ποικίλες ασκήσεις, όπως διακοπτόμενα ράμματα, συνεχόμενα ράμματα και αναστομώσεις. Μετά την τέλεια εκμάθηση αυτών των ασκήσεων, η δυσκολία μπορεί να αυξηθεί σταθερά, για παράδειγμα με συρραφή σε βάθος διαμέσου πολύ μικρών ανοιγμάτων ή ακόμα με την πραγματοποίηση αναστομώσεων κάτω από ένα στρώμα νερού. Αυτές οι προχωρημένες ασκήσεις προσομοιάζουν την πολυπλοκότητα των ενδοκρανιακών συνθηκών [2,8]. Σε αντίθεση με τον σωλήνα σιλικόνης, το bubble wrap είναι πιο εύθραυστο και ευέλικτο, δίνοντας μια πιο ρεαλιστική αίσθηση για τον μετέπειτα χειρισμό των ιστών κατά τη διαχείριση του αγγείου. Αυτό είναι το πιο σημαντικό πλεονέκτημα, συγκρινόμενο με άλλα in vitro εργαλεία, για την εκπαίδευση της μικροχειρουργικής. Με την αυξανόμενη χρήση της ρομποτικής σε διαφορετικά πεδία της χειρουργικής, όπως, επίσης, στη νευροχειρουργική, η εκπαίδευση με ένα λεπτό υλικό, όπως το bubble wrap, μπορεί, επίσης, να συμβάλλει στην απόκτηση εμπειρίας με τα όργανα ρομποτικής. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα του bubble wrap, πάνω από όλα τα άλλα εργαλεία εκπαίδευσης της μικροχειρουργικής, είναι ότι μπορεί κανείς να αποκτήσει άμεση ανακούφιση από το στρες κατά τη διάρκεια και μετά την εκπαίδευση, καθώς τα bubble wrap έχουν περιγραφεί ως μια γνωστή προσέγγιση ανακούφισης από το στρες [2,8]. 220

Εικόνα 10.3. Μοντέλο άσκησης μικροχειρουργικής συρραφής σε bubble wrap. α. Τα μικροράμματα με μέτρο σύγκρισης το μικροβελονοκάτοχο. β. Τα μικροράμματα σε μεγένθυνση x 40. Αορτή από όρνιθα. Είναι ένα απλό και αποδοτικό μοντέλο προσομοίωσης, χαμηλής πιστότητας, για την εκπαίδευση στη μικροχειρουργική. Η αορτή της όρνιθας είναι φθηνή και διαθέσιμη. Το μέσο μέγεθος του αυλού της αορτής από όρνιθα είναι 4.5 mm και το μέσο μέγεθος του μήκους του αορτικού τόξου είναι περίπου 2 cm. Με ελάχιστη προετοιμασία των αγγείων, τοποθετούνται το ένα απέναντι από το άλλο και συγκρατούνται με αγγειολαβίδες. Μπορεί να γίνει συρραφή με 8.0 νάιλον και να εξασκηθούν και οι δύο τεχνικές συρραφής, δηλαδή μονά διακοπτόμενα και συνεχόμενα ράμματα. Μετά την ολοκλήρωση της αναστόμωσης, η διαβατότητα των αγγείων μπορεί να εκτιμηθεί με την έγχυση μπλε του μεθυλενίου μέσα στην αναστόμωση. Η καρδιά από όρνιθα, επίσης, μπορεί εύκολα να ληφθεί, είναι φθηνή και απαιτεί ελάχιστη προετοιμασία. Μια ποικιλία τεχνικών συρραφής μπορούν να πραγματοποιηθούν και να εξασκηθούν πάνω στην αορτή από όρνιθα. Το ελαφρώς μεγαλύτερο μέγεθος του αυλού της αορτής από όρνιθα (4 mm) το καθιστά πιο κατάλληλο για πραγματοποίηση και εξάσκηση των τεχνικών μικροχειρουργικής συρραφής από ό,τι οι φτερούγες όρνιθας και τα μηριαία αγγεία. Το μεγαλύτερο μέγεθος του αυλού το καθιστά πιο εύκολο για τον αρχάριο και εμπνέει αυτοπεποίθηση στους αρχάριους μικροχειρουργούς. Η ικανότητα του ελέγχου της βατότητας των αγγείων είναι ένα επιπρόσθετο πλεονέκτημα αυτού του μοντέλου. Η χρήση της αορτής, επίσης, βοηθάει να περιοριστεί η εξάρτηση από τα ζωντανά ζώα και, ως εκ τούτου, περιορίζει το κόστος της εκπαίδευσης. Αν και υπάρχει ένας κίνδυνος μετάδοσης νόσων από ακατέργαστές όρνιθες, δεδομένου ότι οι όρνιθες είναι αναλώσιμες, ο χειρισμός τους σύμφωνα με τις γενικές προφυλάξεις καθιστά πολύ μικρό τον κίνδυνο μετάδοσης νόσων. Λόγω του χαμηλού κόστους, της εύκολης διαθεσιμότητας και του χαμηλού βιολογικού κινδύνου, προτείνεται η χρήση της αορτής από όρνιθα στα πρώιμα στάδια της εκπαίδευσης μικροχειρουργικής, για την εξάσκηση βασικών δεξιοτήτων συρραφής. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, συγκρίνοντας τη γνώμη των εκπαιδευόμενων σχετικά με την αορτή από όρνιθα σε σχέση με άλλα μοντέλα μικρής πιστότητας, αποδεικνύει την αξία χρήσης αυτού του μοντέλου στα προγράμματα εκπαίδευσης της μικροχειρουργικής [2,1]. Τραχεία και οισοφάγος από όρνιθα. Με την τραχεία και τον οισοφάγο διαχωρισμένα στα κεφαλικά και ουραία τμήματα τους τοποθετούνται αγγειολαβίδες. Τα άκρα πλένονται με φυσιολογικό ορό για την απομάκρυνση της βλέννας, η οποία επικαλύπτει τα τοιχώματα. Η προσομοίωση θα πρέπει να γίνει προσεκτικά, με τη χρήση των υλικών και των τεχνικών μικρο-αγγειακής χειρουργικής. Παραμένοντας ενωμένα ο οισοφάγος και η τραχεία με τις άλλες δομές του τραχήλου, μπορούν να παρέχουν την εκπαίδευση στην αναστόμωση με κάποια δυσκολία πρόσβασης, προσεγγίζοντας σε μεγαλύτερο βαθμό το πραγματικό χειρουργικό πεδίο. Ο χειρουργός, αφαιρώντας τον οισοφάγο και την τραχεία, και διαχωρίζοντάς τους από τα υπόλοιπα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου σε ένα μήκος περίπου 3 cm, καθιστά την εκπαίδευση για τους αρχάριους ευκολότερη. Η εκπαίδευση μπορεί να γίνει, επίσης, με λεπτότερα ράμματα και τη χρήση μεγεθυντικού φακού και μικροσκοπίου. Η εκπαίδευση μπορεί να διαιρεθεί σε στάδια αυξανόμενης δυσκολίας για την ευρεία και ολοκληρωμένη ανάπτυξη των δεξιοτήτων του χειρουργού. Προ του τέλους, γίνεται 221

επαλήθευση της ροής. Ο εκπαιδευόμενος κρατά την αγγειολαβίδα κλειστή περιφερικά της αναστόμωσης και την άλλη λαβίδα επί του εγγύτερου τμήματος μέχρι περίπου 2 cm από τη γραμμή ραφής, ενώ με τη βοήθεια μιας σύριγγας του 1 ml και βελόνα 8 Χ 0,30 mm χορηγεί το μπλε του μεθυλενίου με ένεση κάτω από πίεση 5%, για να αξιολογηθεί το σημείο της «αιμορραγίας». Αν εμφανιστούν σημάδια «αιμορραγίας», θα πρέπει ο χειρουργός-εκπαιδευόμενος να αναθεωρήσει την αναστόμωση. Οπτική ανάλυση της ροής του αγγείου γίνεται με αφαίρεση των λαβίδων και ελευθέρωση των άκρων, και, στη συνέχεια, αξιολογούνται τα ράμματα και ελέγχεται εάν υπάρχει ή όχι στένωση. Με την εκπαίδευση να γίνεται σε στάδια αυξανόμενης δυσκολίας, ο χειρουργός αναπτύσσει τις ικανότητές του σε: επιδεξιότητα, κατάρτιση σε διαφορετικές τεχνικές ραφής, την ικανότητά του στη χρήση μεγεθυντικών φακών ή μικροσκοπίου, και αποκτά υψηλό βαθμό τεχνικής επάρκειας [32]. Χρησιμοποιούνται ζώντα αναισθητοποιημένα ζωικά μοντέλα, τα οποία παρέχουν το πλεονέκτημα πλησιέστερου προς τις πραγματικές συνθήκες περιβάλλοντος και επιτρέπουν στους εκπαιδευόμενους να αναπτύξουν την ανάλογη ψυχοκινητική προετοιμασία και υψηλότερες γνωστικές δεξιότητες, οι οποίες απαιτούνται στο τελικό στάδιο. Ωστόσο, η αύξηση της χρήσης πειραματόζωων, αύξησε τον δεοντολογικό έλεγχο της χρήσης τους και το κόστος διατήρησης εργαστηρίου, γεγονός το οποίο περιορίζει τη διαθεσιμότητά τους. Διάφορα ζώα έχουν χρησιμοποιηθεί, και αρχικά τα σκυλιά, για την εξερεύνηση της μικροχειρουργικής. Κουνέλια, ειδικά για το μοντέλο του αυτιού τους, χρησιμοποιήθηκαν για πειραματικούς σύνθετους κρημνούς. Επί του παρόντος, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα ζώα, τόσο στην έρευνα όσο και στα μικροχειρουργικά εργαστήρια, είναι αρουραίοι και κουνέλια (Εικόνα 10.4). Τα κλασικά προγράμματα εκπαίδευσης στη μικροχειρουργική περιλαμβάνουν πολυήμερα μαθήματα πειραμάτων σε αρουραίο. Αυτά τα προγράμματα προσφέρουν χαμηλού κινδύνου και μεγάλης πιστότητας συνθήκες, στις οποίες οι εκπαιδευόμενοι μπορούν να προχωρήσουν σταθερά και γρήγορα. Για την επίτευξη υψηλού επιπέδου δεξιοτήτων, πριν την έναρξη της κλινικής εξάσκησης, οι εκπαιδευόμενοι εκπαιδεύονται σε ένα ολοκληρωμένο σύνολο ασκήσεων, τις οποίες παρέχει μοναδικά το μοντέλο του αρουραίου με προοδευτική πολυπλοκότητα, καθώς η ικανότητα βελτιώνεται. Αυτό το προσομοιωμένο περιβάλλον επιτρέπει στους εκπαιδευόμενους να κάνουν και να αναγνωρίσουν λάθη στις τεχνικές μικροχειρουργικής, και έτσι μετατοπίζει όποιους σχετικούς κινδύνους της πρώιμης περιόδου εκπαίδευσης από το χειρουργείο στο εργαστήριο. Σε πολλά εκπαιδευτικά προγράμματα μικροχειρουργικής χρησιμοποιούνται ζωντανά κουνέλια υπό αναισθησία. Το αυξανόμενο κόστος γι αυτά τα κουνέλια, ειδικά όσον αφορά το προσωπικό και τη συντήρησή τους, έχει κάνει την πραγματοποίηση αυτών των προγραμμάτων δαπανηρή. Επιπλέον, ένα μοντέλο κουνελιού μεγάλης πιστότητας μπορεί να είναι πιο χρήσιμο για έμπειρους εκπαιδευόμενους, καθώς τα αγγεία του κουνελιού έχουν πολύ μικρότερο αυλό και είναι πολύ περισσότερο λεπτά. Για τους αρχάριους εκπαιδευόμενους, ένα μοντέλο κουνελιού μικρής πιστότητας μπορεί να είναι πολύ χρήσιμο για την εξάσκηση των βασικών αρχών συρραφής και εκμάθηση κόμπων στη μικροχειρουργική [23, 24]. Εικόνα 10.4. α και β Μικροχειρουργική παρασκευή νεύρου σε πειραματικό ζωικό μοντέλο αρουραίου. 222

Μεταμόσχευση αορτής σε επίμυες. Το ζωντανό μοντέλο παραμένει χρήσιμο για πολλά προγράμματα εκπαίδευσης μικροχειρουργικής σε όλον τον κόσμο. Η χρήση αυτού του μοντέλου εκπαίδευσης μικροχειρουργικής ανάγεται πίσω στις αρχές της δεκαετίας του 60, όταν οι πρωτοπόροι, όπως ο Lee, αναγνώρισαν την ανάγκη για χειρουργικά μοντέλα χαμηλού κόστους, τα οποία θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν τις καθημερινές κλινικές ανάγκες. Αυτός και οι μετέπειτα ερευνητές προχώρησαν στην ανάπτυξη μοντέλων μεταμόσχευσης οργάνων στον αρουραίο, για να βοηθήσουν στην ανάπτυξη της ανοσολογίας εκείνη την εποχή. Εφόσον το ζώο έχει αναισθητοποιηθεί, χρησιμοποιούνται αποτριχωτικές ταινίες τζελ ή μια ξυριστική μηχανή για την αφαίρεση των τριχών από την κοιλιά. Πριν την έναρξη, χορηγείται αναλγησία υποδορίως. Τοποθετείται το ζώο στο επιθυμητό πεδίο εργασίας, σε ένα θερμό χειρουργικό πεδίο, έτσι ώστε να διατηρηθεί σταθερή η θερμοκρασία σώματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Χορηγείται οφθαλμική γενταμυκίνη στους οφθαλμούς για την αποφυγή ξηρότητας. Απολύμανση - αποστείρωση του χειρουργικού πεδίου του ζώου με τη χρήση αιθανόλης, για τρεις φορές, και έλεγχος επάρκειας της αναισθησίας ξανά, μέχρις ότου γίνει μια τομή μέσης γραμμής. Εισάγεται ένα άγκιστρο για να κρατήσει ανοικτή τη λαπαρατομία. Με αποστειρωμένη γάζα εμποτισμένη σε φυσιολογικό ορό οδηγείται το έντερο στη μια πλευρά και μια άλλη γάζα τοποθετείται πάνω στο έντερο διαποτισμένη με φυσιολογικό ορό. Με μεγάλη προσοχή αφαιρείται τυχόν λιπώδης ιστός ο οποίος καλύπτει την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα, η οποία είναι πολύ ευαίσθητη. Παρασκευάζεται το τμήμα της υπονεφρικής αορτής χωριστά από την κάτω κοίλη φλέβα, σε μια αρκετά μεγάλη περιοχή, ώστε να παρέχει χώρο για δύο λαβίδες με αρκετό αγγείο μεταξύ τους, έτσι ώστε, όταν διαιρεθεί, να υπάρχει αρκετό αγγείο όπου να μπορεί να ραφτεί το μόσχευμα. Εισάγεται μια λαβίδα αγγείου ακριβώς κάτω από τη νεφρική αρτηρία και δεύτερη ακριβώς πάνω από τον διχασμό. Γίνεται διατομή της αορτής, με τα άκρα να υποχωρούν αφήνοντας έναν κενό χώρο περίπου 5 mm. Εάν οι σφιγκτήρες λειτουργούν σωστά, μόνο μια μικρή ποσότητα αίματος θα διαφεύγει. Σε περίπτωση κατά την οποία η αιμορραγία συνεχίζεται, γίνεται έλεγχος στις λαβίδες, αλλά καμία λαβίδα δεν αφαιρείται από την αορτή. Ακολουθεί έκπλυση στα κομμένα άκρα με ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό και, στη συνέχεια, αφαίρεση του επιπλέον διαλύματος με μια μπατονέτα. Στερεώνεται το μόσχευμα στη θέση του με τρία διακεκομμένα ράμματα σε κάθε άκρο. Γίνεται συρραφή από τη μια πλευρά της αναστόμωσης σε κάθε άκρο και συμπληρώνεται το υπόλοιπο με μια συνεχή ραφή ή με πολλά διακεκομμένα ράμματα. Επτά με οκτώ διακεκομμένα ράμματα συνήθως είναι επαρκή. Αν επιλεγεί μια συνεχής ραφή, πρέπει τα τοιχώματα του αγγείου να παραμένουν χαλαρά και να μην έχει προκληθεί στένωση στο σημείο της αναστόμωσης. Αφαιρείται προσεκτικά η λαβίδα στο κεφαλικό άκρο και ελέγχεται για διαρροές η αναστόμωση. Μια μικρή διαρροή σταματάει σε περίπου ένα λεπτό. Αν υπάρξει περισσότερο απ αυτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα μόνο ράμμα για να σταματήσει η αιμορραγία. Πιέζεται απαλά η αορτή πάνω από το σημείο αναστόμωσης με μια βρεγμένη γάζα και αφαιρείται η δεύτερη αγγειο-λαβίδα. Πιέζεται απαλά μια-δύο φορές, για να ελεγχθή αν η αορτή παρουσιάζει ορατό παλμό. Ακολουθεί ανάταξη του έντερου ξανά μέσα στην κοιλιά με προσοχή, χωρίς να προκληθεί συστροφή, κρατώντας το σε, όσο το δυνατόν, μια φυσιολογική ανατομική θέση. Συρράπτεται το στρώμα μυών και το δέρμα με ράμματα 5-0 vicryl και prolen αντίστοιχα και τοποθετείται το ποντίκι σε θερμό περιβάλλον, για να ανακτήσει ξανά τις αισθήσεις του και να επανέλθει φυσιολογικά. Η μεταμόσχευση αορτής σε μοντέλα ποντικών φέρει πολλά πλεονεκτήματα. Μειονέκτημα ειναι η παράλυση των κάτω άκρων, κυρίως μετά από θρόμβωση [26, 27, 31]. Πτωματικά μοντέλα. Η χρήση αυτών αποφεύγεται σε ορισμένες χώρες, όπως η Ελλάδα και η Ιταλία. Ακόμη και όταν επιτρέπεται, η περιορισμένη προσφορά πτωματικών παρασκευασμάτων σε συνδυασμό με τις ανησυχίες για τη μετάδοση νόσου από ανθρώπινους ιστούς και υγρά, ηθικά και πολιτισμικά ζητήματα, περιορίζουν αυτή τη μορφή εκπαίδευσης. Οι αυξανόμενοι περιορισμοί στη χρήση των ζώων και οι οικονομικοί περιορισμοί της εκπαίδευσης έχουν οδηγήσει, τα τελευταία χρόνια, στην ανάπτυξη και διάδοση πολλών μη ζωντανών μοντέλων ζώων για την προσομοίωση της μικροχειρουργικής. Τέτοια μοντέλα είναι πολλά και περιλαμβάνουν ένα μεγάλο φάσμα, όπως πτωματικούς αρουραίους, κρυοσυντηρημένη αορτή αρουραίου, φτερούγες κοτόπουλου και γαλοπούλας, και ανθρώπινα πτωματικά αγγεία. Τα περισσότερα από τα μη ζωντανά μοντέλα επαρκούν για να διευκολύνουν τους εκπαιδευόμενους, ώστε να αποκτήσουν το βασικό σύνολο των δεξιοτήτων της μικροχειρουργικής, ειδικά στα πρώιμα στάδια 223

της εκπαίδευσης. Σ αυτό το πρώιμο στάδιο, το σύνολο των απαιτούμενων δεξιοτήτων περιλαμβάνει μια βασική γνώση εξάσκησης του χειρουργικού μικροσκοπίου, του χειρισμού των εργαλείων της μικροχειρουργικής και βασικές τεχνικές συρραφής και αναστόμωσης. Η χρήση των πτωματικών μοντέλων γι αυτόν τον σκοπό μειώνει τον αριθμό των ζωντανών ζώων τα οποία χρησιμοποιούνται για λόγους εκπαίδευσης και παρέχει στους εκπαιδευόμενους αυτοπεποίθηση, όταν εργάζονται με ζωντανούς ιστούς (Εικόνα 10.5). Προσομοιωτές. Οι νέες τεχνολογίες προσέφεραν τη δυνατότητα εκπαίδευσης και συγχρόνως μείωσης του κόστους. Όμοια με τους εξομοιωτές εκπαίδευσης των πιλότων των αεροπλάνων με εικονική πραγματικότητα, τα μοντέλα προσομοίωσης στη Μικροχειρουργική έχουν τη δυνατότητα αποτελεσματικών και επιτυχημένων προγραμμάτων εκπαίδευσης. Έχουν καταστεί δημοφιλή και έχουν επεκταθεί και σε άλλες ειδικότητες. Είναι, όμως, πολύ δαπανηρά και απαιτούν ακόμη μεγαλύτερη βελτίωση, σε συνδυασμό με πολυμέσα και τεχνολογίες εξομοιωτών περιβάλλοντος, για την εκπαίδευση σε χειρουργικές πρακτικές [20]. Εικόνα 10.5. Πειραματικό μοντέλο μηρού όρνιθας (α) και μικροχειρουργική παρασκευή νευραγγειακού δεματίου (μηριαία αρτηρία - φλέβα και μηριαίο νεύρο) (β). Ε. Προγράμματα εκπαίδευσης μικροχειρουργικής: Η ιστορία των «τριών πόλεων» Πολλά διαφορετικά προγράμματα εκπαίδευσης μικροχειρουργικής υπήρξαν επιτυχή στην εκπαίδευση εξειδικευμένων χειρουργών από διαφορετικές ειδικότητες και χώρες. Τρία από τα μεγαλύτερα εκπαιδευτικά προγράμματα εκπαίδευσης μικροχειρουργικής είναι : 1. Paris School of Surgery (Παρίσι, Γαλλία). Είναι το μεγαλύτερο πρόγραμμα εκπαίδευσης στη Γαλλία. Η εκπαίδευση στο εργαστήριο εγκαταστάθηκε το 1976 από τους Dr Alain Gilbert, Gisele Amichot και Josette Legagneux. Η εκπαιδευτική προσέγγιση η οποία σχεδιάστηκε στην αρχή του προγράμματος ακολουθείται, μέχρι σήμερα, υπο τη διεύθυνση του καθηγητή Alain Masquelet. Το πρόγραμμα δέχεται κατά μέσο όρο 60 εκπαιδευόμενους τον χρόνο για το πιστοποιητικό βασικής εκπαίδευσης και 50 εκπαιδευόμενοι λαμβάνουν τα προχωρημένα προγράμματα (δίπλωμα πανεπιστημίου). Τα προγράμματα, μέχρι σήμερα, έχουν εκπαιδεύσει πάνω από 3000 χειρουργούς. 2. Northwick Park (Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο). Στο Ηνωμένο Βασίλειο τα εργαστήρια βασικής εκπαίδευσης της μικροχειρουργικής εγκαταστάθηκαν στο Northwick Park Institute of Biomedical Research το 1979 από τους καθηγητές Colin Green και Sandra Shurey και έχουν εκπαιδεύσει μέχρι σήμερα περισσότερους από 3000 χειρουργούς στο συγκεκριμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης. Περιλαμβάνει ενα εγχειρίδιο εκπαίδευσης για τη θεωρία της μικροχειρουργικής, τις ασκήσεις οι οποίες ενσωματώνονται σ αυτά τα εργαστήρια και τη χρήση του μοντέλου αρουραίου. 224

3. Columbia University (Νέα Υόρκη, ΗΠΑ). Αυτό το εργαστήριο έρευνας και εκπαίδευσης μικροχειρουργικής εγκαταστάθηκε στις αρχές του 80 από τον Dr. Harold M Dick στο τμήμα ορθοπαιδικής χειρουργικής και τώρα είναι υπό την ηγεσία του Dr. Melvin P. Rosenwasser και Dr. Yelena Akelina, εκπαιδεύοντας πάνω από 150 χειρουργούς κάθε χρόνο από 12 ειδικότητες και περισσότερες από 45 χώρες. Τα βασικά προγράμματα των τριών κέντρων είναι παρόμοια, με ελαφρές παραλλαγές και κοινή εκπαιδευτική φιλοσοφία. Στα πολύ αρχικά στάδια του προγράμματος, τα εισαγωγικά βίντεο και οι σύντομες διαλέξεις από τους εκπαιδευτές χρησιμοποιούνται για να εισάγουν τους εκπαιδευόμενους στη σωστή προσέγγιση της εκμάθησης και να τους προετοιμάσουν για τη δύσκολη και συγκινητική εμπειρία της ενασχόλησης με τη μικροχειρουργική. Νέες τεχνικές και ασκήσεις εισάγονται με σταδιακή αύξηση της δυσκολίας, παράλληλα με την αύξηση της εμπιστοσύνης των εκπαιδευόμενων και της διαχείρισης της απογοήτευσης μπροστά σε αποτυχημένες προσπάθειες. Όλα τα προγράμματα δίνουν έμφαση στη σπουδαιότητα της σωστής στάσης και ψυχολογίας, για την επίτευξη μιας επιτυχούς έκβασης στη μικροχειρουργική. Αρχικά, όλοι οι χειρουργοί εκπαιδεύονται στη χρήση, τη φροντίδα και το στήσιμο του χειρουργικού μικροσκοπίου, ενώ ακολουθούν οι βασικές ασκήσεις συρραφής διακοπτόμενων ραμμάτων πάνω σε ένα μοντέλο από λαστιχένιο γάντι, για να μάθουν τη διαφορά ανάμεσα σε μάκρο - και μίκρο - συρραφή [24]. Για τους αρχάριους προτείνεται η χρήση λαβίδας έναντι του βελονοκάτοχου. Όταν κάποιος βάζει μια βελόνα στο βελονοκάτοχο, διαπιστώνει πόσο γλιστερή μπορεί να είναι μια μικροβελόνα, ειδικά όταν είναι κυρτή. Η άμεση αντίδραση ενός αρχάριου είναι να ψάξει για ένα εργαλείο με δυνατές σιαγόνες για το κράτημα της βελόνας. Το προσεκτικό κράτημα του βελονοκάτοχου είναι από την αρχή πολύ κρίσιμης σημασίας, καθώς θα αποτρέψει τον χειρούργο από το να προκαλέσει μεγάλη ζημιά στο ευαίσθητο τοίχωμα των αγγείων. Η εξήγηση είναι πολύ απλή. Κάτω από τη μεγέθυνση του χειρουργικού μικροσκοπίου τα χέρια μας δεν εκτελούν εύκολα συγκεκριμένες κινήσεις και συχνά ο χειρουργός προσπαθεί να οδηγήσει την βελόνα σε λάθος κατεύθυνση. Εάν κρατιέται σφικτά, ο χειρούργος ίσως ασκήσει βία χωρίς να καταλάβει τη ζημιά που προκαλεί. Η μικρότερη βλάβη γίνεται όταν η βελόνα οδηγείται σε ευθεία γραμμή προς τα εμπρός, καθετα και κόντρα στην αντίσταση του ιστού. Η αντίσταση θα εμφανιστεί στο άκρο της βελόνας και η κινητήρια δύναμη απο τον χειρουργό εφαρμόζεται στα 2/3 της απόστασης από το άκρο της βελόνας. Εάν το άκρο και το σημείο πιασίματος είναι στην ίδια ευθεία γραμμή της αντίστασης, ένα ήπιο κράτημα της βελόνας είναι αρκετό, για να τρυπήσει το τοίχωμα του αγγείου. Συνεπώς, ο αρχάριος πρέπει να προσέξει ιδιαίτερα τον πρώτο καιρό μάθησης, για να ανακαλύψει την αρμονική σχέση ανάμεσα στην αντίσταση του τοιχώματος του αγγείου, του άκρου της βελόνας και της δύναμης την οποία χρειάζεται για να την κρατήσει. Όταν πετύχει αυτή την αρμονία, ο χειρουργός τότε μπορεί να αρχίσει να χρησιμοποιεί ένα βελονοκάτοχο σε πραγματικό τοίχωμα αγγείου, χωρίς να το τραυματίζει. ΣΤ. Σύνοψη της σειράς μαθημάτων μικροχειρουργικής Μια πολύ αποτελεσματική και δοκιμασμένη σειρά μαθημάτων αποτελείται από 20 μαθήματα, το καθένα από τα οποία διαρκεί 4 ώρες. 1ο ΜΑΘΗΜΑ: Εισαγωγή στη μικροχειρουργική και στις εργαστηριακές διαδικασίες. Εξάσκηση σε σωλήνα 1 mm με ράμματα 9-0. 2ο -3ο ΜΑΘΗΜΑ: Εξάσκηση σε σωλήνα 0,6 mm με ράμματα 10-0. Επεξήγηση των βασικών αρχών, χρήση των οργάνων και θέση σώματος/χεριών. 4ο ΜΑΘΗΜΑ: Παρατήρηση της αρτηριακής αναστόμωσης από άκρο σε άκρο. Αυτή η αναστόμωση γίνεται από τον καθηγητή στη μηριαία αρτηρία ποντικού στο ύψος της έξω επιγάστριας με περίπου 0,8 με 1 mm διάμετρο με ράμματα 10-0. Βασικά στοιχεία της αναστόμωσης συζητούνται. 5ο-7ο ΜΑΘΗΜΑ: Αρτηριακή αναστόμωση από τον εκπαιδευόμενο. Στο εισαγωγικό μάθημα ο καθηγητής βοηθάει και καθοδηγεί. Στόχος εδώ είναι να εμποδίσουμε τη χρήση ακατάλληλων μεθόδων, οι οποίες μπορεί να παρεμποδίσουν τη μελλοντική ανάπτυξη και τελειοποίηση. 8ο ΜΑΘΗΜΑ: Δεύτερη παρατήρηση αρτηριακής αναστόμωσης από τον εκπαιδευόμενο, ο οποίος βοηθάει και συζητούνται σημαντικές λεπτομέρειες της μεθόδου. 9ο-10ο ΜΑΘΗΜΑ: Ο εκπαιδευόμενος δοκιμάζει να κάνει μόνος του αρτηριακή αναστόμωση. Για 225

την αποπεράτωση, ο φοιτητής πρέπει να ξέρει καλά την βασική μέθοδο. 11ο ΜΑΘΗΜΑ: Παρατήρηση φλεβικής αναστόμωσης από τον καθηγητή με βοηθό τον εκπαιδευόμενο. Συζήτηση των διαφορών ανάμεσα στην αρτηριακή και φλεβική αναστόμωση και στα ιδιαίτερα προβλήματα τα οποία σχετίζονται με τη φλεβική αναστόμωση. Η μηριαία φλέβα ποντικιού (περίπου 0,9 με 1,1 mm διάμετρο) χρησιμοποιείται με υλικό ραμμάτων 10-0. 12ο ΜΑΘΗΜΑ: Φλεβική αναστόμωση από τον εκπαιδευόμενο, με τον καθηγητή να παρατηρεί και, αν είναι απαραίτητο, να διορθώνει την τεχνική. 13ο-16ο ΜΑΘΗΜΑ: Ο εκπαιδευόμενος κάνει μόνος του αρτηριακές και φλεβικές αναστομώσεις σε ζεύγη μηριαίας φλέβας και αρτηρίας με τη φλέβα, αρχικά δύο ζεύγη ανά μάθημα. 17ο-18ο ΜΑΘΗΜΑ: Αρτηριακή αναστόμωση από το άκρο της αρτηρίας μέχρι την πλευρά της φλέβας. Αρχίζουμε με τον εκπαιδευόμενο να βοηθά τον καθηγητή και τελειώνουμε με τον καθηγητή να βοηθά. 19ο-20ο ΜΑΘΗΜΑ: Αρτηριοφλεβική αναστόμωση με το άκρο της αρτηρίας προς την πλευρά της φλέβας. Μαθαίνουμε τα προβλήματα τα οποία σχετίζονται με την ένωση των αγγείων με διαφορετικό πάχος τοιχωμάτων. Όταν αυτό κατακτηθεί, εισάγεται το μοντέλο των αρουραίων υπό αναισθησία. Σε όλα τα προγράμματα οι αρουραίοι αναισθητοποιούνται με τη χρήση ενός κοκτέιλ από κεταμίνη και ξυλαζίνη ενδοπεριτοναϊκά και συνεχώς παρακολοθούνται από τον εκπαιδευτή και τους εκπαιδευόμενους για το βάθος της αναισθησίας. Η βουβωνική χώρα των αρουραίων παρασκευάζεται χειρουργικά με τις καθιερωμένες μεθόδους και τα μηριαία αγγεία εκτίθενται, συσφίγγονται, διατέμνονται και μετά αναστομόνωνται με 8 διακοπτόμενα ράμματα 10-0 νάιλον, σύμφωνα με τις καθιερωμένες μεθόδους. Οι κλασικές ασκήσεις αναπτύχτηκαν για να εξοικειώσουν τους χειρουργούς μέσα από μια σειρά πράξεων, ώστε να αναπτύξουν τις δεξιότητες τους σε μια εβδομάδα, η οποία περιλαμβάνει 35-40 ώρες πρακτικής εμπειρίας. Όλες οι βασικές ασκήσεις αξιοποιούν τη μηριαία αρτηρία και φλέβα, την επιγάστρια αρτηρία και φλέβα και το ισχιακό νεύρο, με χαμηλό ως μέτριο εύρος μεγέθυνσης (x4-x15). Η χρήση της βουβωνικής χώρας αρουραίου προτιμάται σε σχέση με την αορτή, την καρωτιδική αρτηρία ή την κοίλη φλέβα για τις βασικές ασκήσεις, καθώς τα λάθη διαχειρίζονται πιο εύκολα και δεν έχουν συνήθως αποτέλεσμα θανατηφόρα αιμορραγία. Στα προγράμματα βασικών δεξιοτήτων μικροχειρουργικής (3 ημέρες στο Παρίσι έναντι 5 ημερών στο Λονδίνο και στη Νέα Υόρκη) οι χειρουργοί μαθαίνουν πώς να προετοιμάζουν και να φροντίζουν την αίθουσα του χειρουργείου και πώς να προετοιμάζουν και να φροντίζουν τα μικρο-αγγεία, τα οποία κυμαίνονται σε μέγεθος από 0,5 μέχρι 2 mm. Επίσης, εκτελούν διακοπτόμενα ράμματα με 10-0 και στα δύο, σε ατομικές τελικοτελικές και τελικοπλάγιες αναστομώσεις με τη χρήση μοσχεύματος φλέβας και ελεύθερων κρημνούς από τον αρουραίο. Κατά την ίδια στιγμή, οι εκπαιδευόμενοι μαθαίνουν, επίσης, πώς να τοποθετούν ασφαλώς τις λαβίδες συμπλησίασης, τι πρέπει να κάνουν αν μια λαβίδα φύγει από τη θέση της και πώς να τοποθετούν ράμματα, με σκοπό να διορθώσουν την τάση, να «μοιράζουν» τις διαφορές διαμέτρου, πώς να τοποθετούν ράμματα σύμφωνα με τον τύπο του αγγείου και πώς να αφαιρούν ράμματα με ασφάλεια, όταν είναι απαραίτητο, καθώς, επίσης, να ελέγχουν σωστά τη βατότητα. ΣΤ.1. Πρόγραμμα βασικών δεξιοτήτων μικροχειρουργικής σε αρουραίο Paris School of Surgery: Στο βασικό πρόγραμμα οι εκπαιδευόμενοι υποβάλλονται σε 3 μέρες εκπαίδευσης (20 ώρες συνολικά). Οκτώ ώρες του προγράμματος είναι αφιερωμένες σε θεωρητικά μαθήματα και 12 ώρες σε πρακτική εξάσκηση. Κατά τη διάρκεια του προγράμματος, οι εκπαιδευόμενοι μαθαίνουν πώς να χρησιμοποιούν το μικροσκόπιο, καθώς, επίσης, 6 βασικές τεχνικές μικροχειρουργικής, δηλαδή τελικοτελική αναστόμωση σε συνθετικά και μηριαία αγγεία αρουραίου, καθώς επίσης μοσχεύματα φλέβας σε ελλείμματα αρτηρίας. Η εκπαίδευση, ωστόσο, δεν είναι επαρκής για την επίτευξη ολοκληρωμένων δεξιοτήτων. Είναι απλώς μια εισαγωγή στη μικροχειρουργική και στις απαιτητικές της τεχνικές. London Northwick Park Institute for Medical Research (NPIMR): Το εργαστήριο βασικής μικροχειρουργικής τρέχει το πρόγραμμα πάνω από μια εβδομάδα (5 ημέρες εκπαίδευσης), χρησιμοποιώντας τον αρουραίο ως βασικό μοντέλο εκπαίδευσης. Οι ασκήσεις οι οποίες διδάσκονται περιλαμβάνουν 226

τελικοτελική αναστόμωση μηριαίας αρτηρίας και φλέβας από αρουραίο (περίπου μέσος όρος διαμέτρου 1 mm και 2 mm αντίστοιχα). Επίσης, μοσχεύματα μηριαίας φλέβας σε μηριαία αρτηρία (αγγείο 2 mm με τελικο-τελική αναστόμωση μέσα σε αγγείο 1 mm), το οποίο μαθαίνει στους χειρουργούς πώς να αντιμετωπίζουν αγγεία διαφορετικού μεγέθους. Διδάσκεται η τελικοπλάγια αναστόμωση μηριαίας αρτηρίας μέσα σε μηριαία φλεβα (αγγείο 1mm μέσα σε αγγείο 2 mm), καθώς και ο κρημνός από τη βουβωνική χώρα και η συρραφή ισχιακού νεύρου σε αρουραίο (2 mm με συρραφή επινευρίου). Μερικοί εκπαιδευόμενοι προχωράνε στην εκτέλεση μοσχεύματος επιγάστριας φλέβας σε μηριαία αρτηρία (1 mm αγγείο μέσα σε 1 mm αγγείο με διαφορά στο πάχος του τοιχώματος του αγγείου) ή ακόμα μεταφορά κρημνού από τη βουβωνική χώρα στην επιγάστρια αρτηρία (0,5mm) και φλέβα (1 mm). New York Columbia University: Στο Columbia University το πρόγραμμα εκπαίδευσης βασικής μικροχειρουργικής, επίσης, διδάσκεται πάνω από 5 ημέρες εκπαίδευσης (40 ώρες εκπαίδευσης). Όπως στο Παρίσι και στο Λονδίνο, το βασικό πρόγραμμα δεξιοτήτων αποτελείται από ασκήσεις εκμάθησης των τεχνικών βασικής μικροχειρουργικής, όπως η τελικοτελική αναστόμωση με διακόπτομενη συρραφή αγγείων με τη χρήση μηριαίας αρτηρίας και φλέβας, η παρεμβολή μοσχεύματος φλέβας, η τελικοπλάγια αναστόμωση αρτηριών και φλεβών, και παρέχει στους εκπαιδευόμενους την ικανότητα εκτέλεσης αρτηριοτομής και φλεβοτομής, και επιδιόρθωση περιφερικού νεύρου. Ωστόσο, υπάρχουν μερικά επιπρόσθετα σημεία στα οποία δίνονται έμφαση σ αυτό το πρόγραμμα: 1) τελικοτελική αναστόμωση αρτηρίας (1 mm), η οποία διδάσκεται και με τους δυο τρόπους, τον συμβατικό τρόπο, καθώς επίσης με την τεχνική η οποία ξεκινά πρώτα με τη συρραφή του οπίσθιου τοιχώματος, 2) το πρόγραμμα συνιστά τη χρήση λίπους από τη βουβωνική χώρα σαν εργαλείο αιμόστασης στο τέλος κάθε άσκησης, για να περιορίσει τον χρόνο αιμορραγίας και να αποδείξει την επίδραση του λιπώδους ιστού στην αιμόσταση, 3) το πρόγραμμα υπογραμμίζει την ανάγκη να μάθουν οι εκπαιδευόμενοι πώς να ελέγχουν την αιμορραγία της αναστόμωσης η οποία προκαλείται από ρήξεις ή από άνισα, ανώμαλα κενά, χωρίς να ξαναβάλουν τις συμπλησιαστικές λαβίδες, έτσι ώστε να περιορίσουν τον κίνδυνο θρόμβωσης [13,14,24]. ΣΤ.2. Πρόγραμμα προχωρημένων δεξιοτήτων μικροχειρουργικής σε αρουραίο Οι έμπειροι χειρουργοί, οι οποίοι θέλουν να αναπτύξουν περαιτέρω τις δεξιότητές τους, ενθαρρύνονται να παρακολουθήσουν προχωρημένα προγράμματα, τα οποία διατίθενται και στα τρία κέντρα, τα οποία χρησιμοποιούν τον αρουραίο σαν μοντέλο εκπαίδευσης. Paris School of Surgery: Για τη λήψη διπλώματος πανεπιστημιακού επιπέδου, οι εκπαιδευόμενοι εκτίθενται σε περίπου 20 διαφορετικές ασκήσεις εκπαίδευσης σε αρουραίο. Αυτές περιλαμβάνουν τελικοτελική αναστόμωση σε αγγεία με διάμετρο πάνω από 1 mm, μοσχεύματα, παρακάμψεις, μεταμόσχευση νεφρού και μεταφορές κρημνών. Το πρόγραμμα αποτελείται από 30 μαθήματα εκπαίδευσης, τα οποία τρέχουν εβδομαδιαίως για περισσότερο από 8 μήνες. Συνολικά, απαιτούνται 120 ώρες εκπαίδευσης για να συμπληρώσεις το πρόγραμμα εκπαίδευσης. Η μέθοδος διδασκαλίας βασίζεται σε μια σταδιακή αύξηση της δυσκολίας των ασκήσεων. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 15 μαθημάτων, οι εκπαιδευόμενοι δεν επαναλαμβάνουν την ίδια άσκηση. Κάνουν εξάσκηση κάθε φορά σε μια διαφορετική και πιο δύσκολη τεχνική. Κατά την ολοκλήρωση του προγράμματος, εφαρμόζεται τελική εξέταση και μια προηγούμενη μελέτη έδειξε ότι το ποσοστό επιτυχίας σχετίζεται με τον αριθμό των ωρών εκπαίδευσης. London Northwick Park Institute: Αυτό το προχωρημένο πρόγραμμα δεξιοτήτων μικροχειρουργικής διδάσκεται σε περίοδο 5 ημερών (40ώρες). Οι ασκήσεις ποικίλλουν και προσαρμόζονται στην ικανότητα των εκπαιδευόμενων και στις ανάγκες εκμάθησης. Οι ασκήσεις οι οποίες διδάσκονται περιλαμβάνουν δεξιότητες μικρο-διατομής αγγείων κάτω από 1 mm και μεταφορά ελεύθερου ιστού, με τεχνικές τελικοτελικής και τελικοπλάγιας αναστόμωσης, αγγειακά μοσχεύματα και παρακάμψεις, μικροαγγειακή αναστόμωση σε περιορισμένη περιοχή με μεγάλο βάθος, αναστόμωση αγγείων χωρίς τη χρήση διπλών σφιγκτήρων, χειρουργείο με μέγιστη μεγέθυνση (πάνω από 25) και συνεχόμενη συρραφή. Επιπρόσθετες εξειδικευμένες τεχνικές διδάσκονται σε υποψηφίους από συγκεκριμένες ειδικότητες, όπως αναστόμωση του σπερματικού ή ορχικού πόρου με τον σπερματικό ή ορχικό πόρο, αναστόμωση της επιδιδυμίδας με τον σπερματικό ή ορχικό πόρο και μεταμόσχευση οργάνων. New York Columbia University: Σ αυτό το ίδρυμα μπορεί να οργανωθεί, κατόπιν ζήτησης, ένα 227

προχωρημένο πρόγραμμα για μια εβδομάδα (40 ώρες). Και εδώ, όπως στα προγράμματα του Λονδίνου και του Παρισιού, χρησιμοποιείται το μοντέλο αρουραίου. Οι ασκήσεις στο μοντέλο του αρουραίου εκτείνονται και τροποποιούνται, για να διδάξουν στους εκπαιδευόμενους μια σειρά από προχωρημένες τεχνικές μικροχειρουργικής. Η τελικο-τελική αναστόμωση στην καρωτιδική αρτηρία του αρουραίου, για παράδειγμα, δίνει στους εκπαιδευόμενους την ικανότητα να δουλεύουν υπό διαφορετικές γωνίες συρραφής και ποικίλες δεξιότητες ανατομίας. Η παρεμβολή φλεβικών μοσχευμάτων διδάσκεται με τη επιγάστρια φλέβα (1mm) σε μηριαία αρτηρία (1mm), για να μάθουν να χειρίζονται μικρά αγγεία (supermicrosurgery). Επιπλέον, διάφοροι ελεύθεροι κρημνοί, όπως ο κρημνός από τη βουβωνική χώρα του αρουραίου, ο μυϊκός κρημνός του πρόσθιου οδοντωτού, ο μυϊκός κρημνός του πλατέος ραχιαίου μπορούσαν να ενσωματωθούν, για να μάθουν οι εκπαιδευόμενοι τις αρχές της μεταφοράς του ελεύθερου ιστού. Επιπρόσθετες εξειδικευμένες ασκήσεις, όπως η αναστόμωση του σπερματικού ή ορχικού πόρου με τον σπερματικό ή ορχικό πόρο και η επιδιόρθωση των σαλπίγγων μπορούν, επίσης, να περιληφθούν ανάλογα με την ειδικότητα των εκπαιδευομένων και τους συγκεκριμένους σκοπούς, οι οποίοι σχετίζονται με τη χειρουργική πρακτική τους. Αυτό που ακολουθεί είναι μια περίληψη των προχωρημένων ασκήσεων, κοινών στα τρία κέντρα, οι οποίες έχουν αναπτυχθεί για να καλύψουν τις ανάγκες κατάρτισης των δεξιοτήτων των προχωρημένων εκπαιδευόμενων. Αυτές οι ασκήσεις μπορούν να είναι ένα εξαιρετικό θεμέλιο για ανώτερες δεξιότητες, οι οποίες είναι απαραίτητες για τα κλινικά σενάρια, όπως η μεταμόσχευση οργάνων και η πολύπλοκη χειρουργική επανόρθωση με σύνθετους κρημνούς [15,24,26,27,31]. Ζ. Νέοι ορίζοντες στην εκπαίδευση της μικροχειρουργικής (Supra-Microsurgery) Πενήντα χρόνια μετά την περιγραφή των τεχνικών της μικροχειρουργικής στον αρουραίο από τον Sun Lee, ο οποίος στόχευε να ικανοποιήσει τις ανάγκες των χειρουργών της επανορθωτικής χειρουργικής εκείνης της εποχής, ο κλινικός κόσμος βρίσκεται ξανά στην ανάγκη περαιτέρω παρεμβάσεων στη μικροχειρουργική εκπαίδευση με την ανάδειξη νέων οριζόντων στη μικροχειρουργική, δηλαδή με την έλευση των διατιτραινόντων κρημνών και της αναστόμωσης λεμφικών αγγείων. Αυτές οι νέες αναδυόμενες τεχνικές, οι οποίες αξιοποιούν αγγεία κάτω από 1 mm, ονομάζονται supramicrosurgery. Επιπρόσθετα, οι τεχνικές της μικροχειρουργικής έχουν ενσωματωθεί σε πολλές νέες κλινικές ειδικότητες. Το 1979 οι περισσότεροι από τους μικροχειρουργούς προέρχονταν από τον χώρο της πλαστικής χειρουργικής. Αντίθετα, οι τελευταίοι εκπαιδευόμενοι προέρχονται από ποικίλες ειδικότητες και περιλαμβάνουν χειρουργούς γναθοπροσωπικής, στοματικής κοιλότητας/ωτορινολαρυγγολόγους, ορθοπαιδικούς, χειρουργούς χεριού, γενικούς χειρουργούς, ουρολόγους, μαιευτήρες, παιδοχειρουργούς, καρδιάς και μεταμόσχευσης. Όταν οι χειρουργοί αποκτήσουν εμπειρία, οι ορίζοντες για την αξιοποίηση του αρουραίου ως μοντέλου είναι σχεδόν ατελείωτοι, δίνοντας τη δυνατότητα στους εκπαιδευόμενους να μάθουν πώς να εκτελούν μεταμοσχεύσεις δαχτύλων ποδιού και οργάνων, να δουλεύουν με αγγεία διαφορετκού μεγέθους, να δουλεύουν με συσκευές υποβοηθούμενες από βίντεο, να κάνουν συρραφές με συνεχόμενα ράμματα και άλλες δύσκολες ασκήσεις. Νέες τεχνικές με τη μικροχειρουργική ρομποτική ανοίγουν νέους δρόμους για την αξιοποίηση του κλασικού μοντέλου του αρουραίου στην εκμάθηση μικροχειρουργικών επεμβάσεων, σε χειρουργούς από διαφορετικές ειδικότητες, με τη χρήση ρομποτικών βραχίονων. Άλλες τεχνικές και επεμβάσεις οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν στον αρουραίο (αλλά ακόμα δεν έχει επιτραπεί από τους ισχύοντες κεντρικούς κανόνες) περιλαμβάνουν τις μεταμοσχεύσεις οργάνων, όπως είχαν περιγραφεί από τον Lee, μεταμόσχευση ήπατος, πνεύμονα, παχέος και λεπτού έντερου, στομάχου και παγκρέατοςδωδεκαδακτύλου. Επιπρόσθετες ασκήσεις περιλαμβάνουν ελεύθερους κρημνούς και μεταμοσχεύσεις μυών, οστών και άκρων [17,18,19,33]. Η. Συμπεράσματα Είναι καθιερωμένο ότι τα προγράμματα εκπαίδευσης μικροχειρουργικής τα οποία χρησιμοποιούν τους αρουραίους προσφέρουν πολλά πλεονεκτήματα. Αυτά ενισχύουν σε μεγάλο βαθμό τις χειρουργικές δεξιότητες των εκπαιδευόμενων και παρέχουν τη μεγαλύτερη πιστότητα προσομοίωσης της κλινικής 228