ΤΟ ΒΡEΦΟΣ ΠΟΥ ΚΛΑIΕΙ

ΤΟ ΒΡEΦΟΣ ΠΟΥ ΚΛΑIΕΙ Δ. Γίδαρης Ένα στα τετρακόσια βρέφη που προσκομίζονται στα εξωτερικά ιατρεία ενός παιδιατρικού νοσοκομείου κλαίει αδιάκοπα, ενώ η συχνότητα του «υπερβολικού» κλάματος στις Η.Π.Α. εκτιμάται σε 8-30% των βρεφών. Το αδιάκοπο κλάμα ενός βρέφους προκαλεί έντονη ανησυχία στο οικογενειακό περιβάλλον και αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση για τον παιδίατρο. Η απόγνωση των γονέων που επιζητούν εναγωνίως μία λύση και η αδυναμία του παιδιού να εντοπίσει τα ενοχλήματά του δυσχεραίνουν το έργο του κλινικού ιατρού. Επιπρόσθετα, αξίζει να σημειωθεί ότι το υπερβολικό κλάμα στη βρεφική ηλικία μπορεί να υποκρύπτει πληθώρα αιτίων, από αθώα έως τα πλέον σοβαρά και απειλητικά για τη ζωή. Ως εκ τούτου, επιβάλλεται να ακολουθείται μια συστηματική προσέγγιση προκειμένου να αποφεύγονται ολέθριες διαγνωστικές πλάνες. Τι είναι «φυσιολογικό»; Το κλάμα είναι ένα μέσο επικοινωνίας του παιδιού με το περιβάλλον του. Για έναν γονιό το κλάμα του παιδιού του δεν είναι ποτέ αποδεκτό. Παραταύτα, διαπολιτισμικά έχει υπολογισθεί ότι στην ηλικία των δύο εβδομάδων ένα νεογνό κλαίει κατά μέσο όρο μία ώρα και σαρανταπέντε λεπτά, στην ηλικία των έξι εβδομάδων ένα βρέφος κλαίει δύο με τρεις ώρες και στους τέσσερις μήνες περίπου μία ώρα το εικοσιτετράωρο. Η ανησυχία των βρεφών συνήθως επιτείνεται τις απογευματινές ώρες. Η αλλαγή του συνήθους μοτίβου για το συγκεκριμένο παιδί, καθώς και η πλήρης αδυναμία καθησυχασμού του παιδιού έστω και για σύντομο χρονικό διάστημα αποτελούν σήματα κινδύνου. Διαφορική διάγνωση Το έντονο κλάμα μπορεί να συνοδεύει οποιοδήποτε παιδιατρικό νόσημα. Η διαφορική διάγνωση είναι ευρεία (πίνακας 1) και επιβάλλεται πρώτα να αποκλείονται οι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. 41

Ιστορικό Κλινική εξέταση Το ιστορικό και η κλινική εξέταση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην εκτίμηση του παιδιού που κλαίει. Σε πρόσφατη μελέτη (2009) βρέθηκε ότι σε απύρετα βρέφη που προσκομίστηκαν σε τμήμα επειγόντων λόγω κλάματος, μόλις στο 0,8% η διάγνωση προήλθε από τον εργαστηριακό έλεγχο όταν δεν υπήρχαν σαφείς ενδείξεις από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση. Τα κυριότερα στοιχεία του ιστορικού που πρέπει να αναζητώνται συμπυκνώνονται στον πίνακα 2. Η πρώτη εντύπωση έχει ιδιαίτερη σημασία τόσο για την εκτίμηση της αλληλεπίδρασης παιδιού γονέων όσο και για την αξιολόγηση ενός παιδιού ως βαρέως πάσχοντος (τοξική εικόνα) ή μη. Το έντονο κλάμα υποδηλώνει βατό αεραγωγό και επαρκή αναπνοή και κυκλοφορία και επιτρέπει στον θεράποντα ιατρό να εστιάσει την προσοχή του στη λήψη του ιστορικού και στην κλινική εξέταση. Στον πίνακα 3 σταχυολογούνται τα σημαντικότερα ευρήματα κατά την κλινική εξέταση. Κομβικής σημασίας είναι η θερμοκρασία του παιδιού. Σε ένα εμπύρετο παιδί προσανατολιζόμαστε στην αναζήτηση εστίας λοίμωξης, ενώ σε ένα απύρετο παιδί με έντονο κλάμα οι πιθανές διαγνώσεις πολλαπλασιάζονται (βλέπε αλγόριθμο). Εάν το ιστορικό και η ενδελεχής κλινική εξέταση δεν οδηγήσουν σε διάγνωση και το κλάμα δεν σταματά, θα πρέπει να υπάρχει αυξημένος δείκτης υποψίας για σοβαρή παθολογία. Οι σοβαρότερες καταστάσεις και τα αντίστοιχα ευρήματα σε αυτές παρατίθενται στον πίνακα 4. Οι καταστάσεις αυτές πρέπει να έχουν οριστικά αποκλεισθεί πριν το παιδί φύγει από το νοσοκομείο ή το ιατρείο. Τέλος, στον πίνακα 5 συνοψίζονται τα στοιχεία από το ιστορικό και τα ευρήματα από την κλινική εξέταση που πρέπει να θέσουν τον παιδίατρο σε κατάσταση συναγερμού. Τα κυριότερα σφάλματα οφείλονται σε: Πρόχειρη λήψη του ιστορικού και απρόσεκτη κλινική εξέταση. Σύντομη παρακολούθηση του παιδιού (παραμονή στο χώρο βραχείας νοσηλείας για λιγότερο από 2 ώρες). Ασαφείς οδηγίες στους γονείς για άμεση επανεκτίμηση από παιδίατρο σε περίπτωση επιδείνωσης. Άγνοια φαρμάκων ή ουσιών που μπορεί να έλαβε το παιδί. Συμπέρασμα Η προσέγγιση του βρέφους που κλαίει «υπερβολικά» ή αδιάκοπα πρέπει να είναι συστηματική και πρέπει πρώτιστα να αποκλείονται οι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. 42

Πίνακας 1. Καταστάσεις που σχετίζονται με έντονο κλάμα στη βρεφική ηλικία. Λοιμώξεις Μηνιγγίτιδα-Εγκεφαλίτιδα Σηψαιμία Ωτίτιδα Ουρολοίμωξη Οστεομυελίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα- Δισκίτιδα Λοιμώξεις αναπνευστικού Γαστρεντερίτιδα Δερματίτιδα Κακώσεις-τραύματα ξένα σώματα Κακοποίηση Κατάγματα εγκαύματα Ξένο σώμα στον οφθαλμό (βλεφαρίδα), στο αυτί (έντομο) Εκδορά κερατοειδούς Συγγενές γλαύκωμα Δήγματα εντόμων Περίσφιγξη δακτ ύλου, σταφυλής, πέους, κλειτορίδας από τρίχα (Hair tourniquet) Ανοιχτές παραμάνες, πόνος μετά από εμβολιασμό Γαστρεντερολογικά προβλήματα Εγκολεασμός Συστροφή Σκωληκοειδίτιδα Δυσκοιλιότητα ραγάδες δακτυλίου Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση Περιεσφιγμένη βουβωνοκήλη Πορφύρα Henoch Schonlein Ουραιμικό Αιμολυτικό Σύνδρομο Διατροφικά προβλήματα Υποσιτισμός (παραμέληση) Αλλεργία στο γάλα αγελάδας Μεταβολικά αίτια Δηλητηριάσεις Συγγενή μεταβολικά νοσήματα Ηλεκτρολυτικές διαταραχές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Υπογλυκαιμία Φαρμακευτική δηλητηρίαση / Σύνδρομο στέρησης 43

Υπερβιταμίνωση Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα Άλλα Κωλικοί Οδοντοφυΐα Συστροφή όρχεως Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία άλλες αρρυθμίες Κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας Σύνδρομο Kawasaki Χρωμοσομικές ανωμαλίες (σύνδρομο «κλάματος γαλής», τρισωμίες 13.18) Πίνακας 2. Στοιχεία από το ιστορικό στην περίπτωση του βρέφους που κλαίει Γενικά Περιγεννητικό ιστορικό ((Ηλικία κύησης, βάρος γέννησης, νοσηλεία σε μονάδα, επιπλοκές) Αύξηση ανάπτυξη Ατομικό αναμνηστικό Ιστορικό εμβολιασμών (ιδιαίτερα των πρόσφατων) Προηγούμενες νοσηλείες, χειρουργικές επεμβάσεις Χρόνιες παθήσεις Αλλεργίες Φαρμακευτική αγωγή Επαφή με νοσούντες (παιδικός σταθμός) ταξίδια στο εξωτερικό Πρόσφατο ιστορικό Πρόσφατες νόσοι (γαστρεντερίτιδες, λοιμώξεις αναπνευστικού κα) Πρόφατα τραύματα Τελευταία κένωση διούρηση (πάνες) Σίτιση (θηλασμός ή ξένο γάλα) Επεισόδιο κλάματος Ανακουφιστικοί παράγοντες Παράγοντες επιδείνωσης Ένταση, διάρκεια, περιοδικότητα (σύγκριση με προηγούμενα επεισόδια) Επίπτωση στο οικογενειακό περιβάλλον, εκτίμηση κινδύνου πιθανής κακοποίησης 44

Πίνακας 3. Σημαντικά στοιχεία κατά την κλινική εξέταση του βρέφους που κλαίει. Ζωτικά σημεία Κεφαλή Ώτα Οφθαλμοί Στοματοφάρυγγας Τράχηλος, Αυχενική μοίρα σπονδυλική στήλης Πλάτη Θώρακας Καρδαγγειακό Κοιλία Γεννητικά όργανα Δέρμα Ορθό Άκρα Νευρικό σύστημα Οι φυσιολογικές τιμές εξαρτώνται από την ηλικία. Εκχυμώσεις, εκδορές, τραύματα, κεφαλαιμάτωμα. Προπέτεια πηγής σε αύξηση τη ενδοκράνιας πίεσης, εισέχουσα πηγή σε αφυδάτωση. Περίμετρος κεφαλής, ραφές. Εξωτερική/μέση ωτίτιδα, ξένο σώμα, αιμορραγία, Ξένο σώμα (ανασήκωση βλεφάρου), χρώση με φλουορεσκεΐνη για έλεγχο διάβρωσης κερατοειδούς, βυθοσκόπηση (αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς). Τραύμα, λοίμωξη, οδοντοφυΐα, ξένο σώμα. Ανάγκη για ακινητοποίηση, ενδείξεις τραυματισμού Αυχενική δυσκαμψία. Εκχυμώσεις, εκδορές, τραύματα, ουλές, ευαισθησία, ψηλάφηση σπονδύλων. Εκχυμώσεις, εκδορές, τραύματα, ουλές, συμμετρική έκπτυξη ημιθωρακίων. Ακρόαση για λοίμωξη, βρογχόσπασμο, ξένο σώμα. Αναζήτηση σημείων καρδιοπάθειας αρρυθμιών, εκτίμηση περιφερικής κυκλοφορίας χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης. Εκχυμώσεις, εκδορές, τραύματα, ουλές, ευαισθησία, μάζες (δυσκοιλιότητα), ηπατοσπληνομεγαλία, κήλες. Τραύμα, περίσφιγξη από τρίχα, συστροφή όρχεως, βουβωνοκήλη. Πετέχειες, εκχυμώσεις, ουλές, εγκαύματα, έκζεμα. Ραγάδες, ενδείξεις τραυματισμού. Δακτυλική εξέταση. Έλεγχος κοπράνων για αίμα (Hemoccult testing). Ψηλάφηση των άκρων και των δακτύλων για ευαισθησία ενδείξεις τραυματισμού. Εκτίμηση για περίσφιγξη δακτύλου από τρίχα. Εξέταση αρθρώσεων για αποκλεισμό σηπτικής αρθρίτιδας. Νευρολογική και αναπτυξιολογική εκτίμηση. Παρατήρηση αλληλεπίδρασης παιδιού - γονέων. 45

Πίνακας 4. Καταστάσεις που πρέπει οπωσδήποτε να αποκλεισθούν σε βρέφη με έντονο κλάμα. Νόσος Κλινικές συσχετίσεις Μηνιγγίτιδα- Ελάττωση επιπέδου συνείδησης, παράδοξη ευερεθιστότη- Εγκεφαλίτιδα τα, πυρετός Σηψαιμία Ελάττωση επιπέδου συνείδησης, κακή περιφερική κυκλοφορία, πυρετός, αιμορραγικό εξάνθημα Σηπτική αρθρίτιδα Περιορισμός της κινητικότητας, πόνος κατά την ψηλάφηση Κακοποίηση Ανακόλουθο ιστορικό, εκχυμώσεις, τραύματα, αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς Εγκολεασμός Αιφνίδιο, οξύ κοιλιακό άλγος, ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης, βλεννοαιματηρές κενώσεις Συστροφή εντέρου Χολώδεις έμετοι, κοιλιακή ευαισθησία (volvulus) Σκωληκοειδίτιδα Κοιλιακό άλγος, ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (άτυπη εικόνα όσο μικρότερη ηλικία) Περιεσφιγμένη Διόγκωση της βουβωνικής χώρας βουβωνοκήλη Ουραιμικό Αιμορραγικές κενώσεις, αιματουρία,πρωτεΐνουρία, Αιμολυτικό αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, ουραιμία. Σύνδρομο Υποξαιμία Σημεία αναπνευστικής δυχσέρειας Περίσφιγξη Μη φυσιολογική εξέταση δακτύλων, γενητικών οργάνων ή από τρίχα σταφυλής Συστροφή όρχεως Οίδημα και ετερόπλευρη υπεραιμία του οσχέου Υπερκοιλιακή Καρδιακή συχνότητα > 230 σφύξεις / λεπτό ταχυκαρδία 46

Πίνακας 5. Στοιχεία από το ιστορικό και ευρήματα από την κλινική εξέταση που υποδηλώνουν σοβαρή παθολογία. Από το ιστορικό Από την κλινική εξέταση Πυρετός σε παιδί <3 μηνών Παράδοξη ευερεθιστότητα (το βρέφος δε θέλει να το αγκαλιάζουν) Κατάχρηση ουσιών από τη μητέρα Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής στασιμότητα βάρους Κυανωτικά επεισόδια, «σπασμοί» Χολώδεις ή ρουκετοειδείς έμετοι Ιστορικό που δε θυμίζει κωλικούς Ανακόλουθο ιστορικό, καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας (υποψία κακοποίησης) Χορήγηση αντιβιοτικών (ατελώς θεραπευθείσα σηψαιμία / μηνιγγίτιδα) Πρόσφατη κρανιοεγκεφαλική κάκωση Ελλιπής εμβολιασμός κατά του αιμοφίλου /πνευμονιοκόκκου Πυρετός σε παιδί <3 μηνών Υποθερμία Καρδιακή συχνότητα >230 σφύξεις/ λεπτό Λήθαργος Ωχρότητα, κακή περιφερική κυκλοφορία, αδύναμος σφυγμός Υποτονία, τρόμος Πετέχειες, εκχυμώσεις Προπέτεια πηγής, αυχενική δυσκαμψία Αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς 47

Όχι Θερμοκρασία > 38 C; Nαι Επιβεβαίωση λοίμωξης τραυματισμού-ξένου Αναζήτηση εστίας λοίμωξης παρακλινικός έλεγχος Nαι Όψη πάσχοντος; Λοίμωξη Τραύμα Ξένο σώμα Nαι Όχι Yποτροπιάζοντα επεισόδια; Όχι Nαι Ωτίτιδα Στοματίτιδα Κυτταρίτιδα Γαστρεντερίτιδα Μετά από εμβολιασμό Κακοποίησηκάωση ήγμα εντόμου Περίσφιγξη δακτύλου, γεννητικών οργάνων από τρίχα Ώτα Oφθαλμοί Ρίνα Στοματοφάρυγγας Παρακλινικός έλεγχος βασισμένος στα ευρήματα του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης Κωλικό Oδηγίες-επανεκτίμηση Oυροποιογεννητικό Oυρολοίμωξη Συστροφή όρχεως Τρύμα Καρδιαγγειακό Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Συγγενής καρδιοπάθεια Καρδιακή ανεπάρκεια Ισχαιμία Γαστρεντερικό/Τραύμα Κήλη Γαστρεντερίτιδα Αφυδάτωση Εγκολεασμός Συστροφή εντέρου Σκωληκοειδίτιδα Ρήξη εντέρου Τραύμα ηλητηριάσεις/ μεταβολικά νοσήματα Λήψη φαρμάκων/ ναρκωτικών ηλητηρίαση από CO Υπογλυκαιμία ιαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Συγγενή μεταβολικά Λοιμώξεις Σηψαιμία Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Πνευμονία Oστεομυελίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα Γενική καλλιέργεια ούρων Υπερηχογράφημα Σπινθηρογράφημα Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ακτινογραφία θώρακα Υπέρηχοκαρδιογράφημα Παρακολούθηση με monitor Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Ακτινογραφία κοιλίας Υπερηχογράφημα κοιλίας Αξονική τομογραφία κοιλίας Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Γλυκόζη αίματος Αέρια αίματος Τοξικολογικός έλεγχος Έλεγχος για μεταβολικα νοσήματα Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Γλυκόζη αίματος Καλλιέργειες αίματος, ούρων, ΕΝΥ Ακτινογραφία θώρακα Εισαγωγή και αντιμετώπιση Aλγόριθμος αντιμετώπισης παιδιού με έντονο κλάμα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών 48