Κεφάλαιο 16 Ηλικιωμένοι με Χρόνια Συστηματικά Νοσήματα ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Εργαστήριο Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής, Τομέας Προσθετικής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 16.1. Σύνοψη Oι παθολογικές καταστάσεις που αντιμετωπίζουν τα ηλικιωμένα και τα υπερήλικα άτομα έχουν ιδιαιτερότητες ως προς την εκδήλωση των ασθενειών που εμπλέκονται και ως προς τις επιπλοκές που παρουσιάζουν. Πολλοί ηλικιωμένοι, επειδή πάσχουν από πολλές χρόνιες μη μεταδιδόμενες και εκφυλιστικές ασθένειες, όπως καρδιαγγειακές ασθένειες, καρκίνο, διαβήτη τύπου ΙΙ, νόσο Parkinson και νόσο Alzheimer, υποβάλλονται σε πολυφαρμακία. Αυτή η πολυφαρμακία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο των αλληλεπιδράσεων ή τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Η εκδήλωση της ασθένειας στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να είναι ασαφής και χωρίς την παρουσία των ειδικών συμπτωμάτων ή να εκδηλώνεται με παραλήρημα ή πτώση. Πολλά ηλικιωμένα άτομα αδυνατούν να περιγράψουν τα συμπτώματα με λέξεις, ιδιαίτερα εάν η νόσος προκαλεί σύγχυση ή εάν πάσχουν από νοητική έκπτωση. Τα κοινωνικά προβλήματα των ηλικιωμένων επηρεάζουν άμεσα την ψυχική τους υγεία γι αυτό και απαιτείται ιδιαίτερη προσέγγιση για την κατανόησή τους. Όλα αυτά προϋποθέτουν περίθαλψη σε διαφορετικά επίπεδα, αναγκαιότητα συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων και καθορισμό στόχων και προτεραιοτήτων, ώστε να θεραπευτεί ή να ελεγχθεί αποτελεσματικά η παθολογία και να επιτευχθεί η υγιής γήρανση. Ο κλινικός οδοντίατρος στο πλαίσιο της διεπιστημονικής προσέγγισης αποτελεί αναπόσπαστο μέλος της ομάδας, επειδή η στοματική υγεία αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην προαγωγή και την εξασφάλιση της γενικής υγείας και της ενεργού γήρανσης. 16.2. Προαπαιτούμενη γνώση Γνώση και εξοικείωση με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού. Λεπτομερής καταγραφή των φαρμάκων που παίρνει ο χρόνια πάσχων ασθενής. Επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό πριν την τον καταρτισμό του σχεδίου θεραπείας και την οδοντιατρική παρέμβαση, αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου και παρενεργειών οι οποίες επηρεάζουν την πρόγνωση της θεραπευτικής ή προσθετικής αποκατάστασης. Γνώση και εφαρμογή του Κώδικα Οδοντιατρικής Δεοντολογίας σε ό,τι αφορά τη λεπτομερή ενημέρωση και τη συναίνεση του ασθενούς. 16.3. Εισαγωγή Η Γηριατρική είναι ο κλάδος της ιατρικής ο οποίος εστιάζει στην προώθηση υγείας, στην πρόληψη και τη θεραπεία της ασθένειας και της ανικανότητας. Διακρίνεται από τη Γεροντολογία, η οποία αποτελεί την επιστήμη που μελετά τη διαδικασία της γήρανσης ως φυσιολογική βιολογική εξέλιξη του ανθρώπινου οργανισμού. Η Γηριατρική διαφέρει από τη συνήθη ιατρική των ενηλίκων, γιατί εστιάζει στις εξατομικευμένες ανάγκες του ηλικιωμένου ατόμου. Το ηλικιωμένο σώμα φυσιολογικά είναι διαφορετικό από το σώμα νεότερων ενηλίκων και μάλιστα η εξασθένιση των διαφόρων οργανικών συστημάτων είναι πρόδηλη. Oι ασθένειες στην τρίτη και τέταρτη ηλικία παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες, τόσο ως προς την εκδήλωση τους όσο και ως προς τις επιπλοκές. Προηγούμενα προβλήματα υγείας και οι επιλογές στον τρόπο ζωής προκαλούν ένα διαφορετικό συνδυασμό ασθενειών και συμπτωμάτων σε διαφορετικούς ανθρώπους. Η εμφάνιση των συμπτωμάτων εξαρτάται από τα αποθέματα υγείας στα όργανα. Στους καπνιστές, για παράδειγμα, τα αποθέματα υγείας του αναπνευστικού συστήματος εξαντλούνται πρώιμα και γρήγορα. 16-1
16.3.1. Γηριατρικοί γίγαντες/γηριατρικά σύνδρομα Γηριατρικοί γίγαντες είναι οι κύριες κατηγορίες βλαβών που εμφανίζονται στους ηλικιωμένους, ιδιαίτερα όταν αυτοί αρχίζουν να εκδηλώνουν την αδυναμία και τη φθορά λόγω της διαδικασίας της γήρανσης. Οι γηριατρικοί γίγαντες περιλαμβάνουν την ακινησία και την αστάθεια, που αποτελούν αποτέλεσμα πτώσεων με συνέπεια την απώλεια της ανεξαρτησίας και της λειτουργικότητας του ηλικιωμένου ατόμου, την ακράτεια, συνήθως λόγω λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, τη διαταραχή της νόησης και της μνήμης που συντελούν στην ανικανότητα, τις ιατρογενείς βλάβες, με κυριότερη την πολυφαρμακία, και τη διαταραχή της ομοιόστασης του σώματος, με προεξάρχουσα εκδήλωση τον υποσιτισμό (Εικόνα 16.1). Εικόνα 16.1. Γηριατρικοί γίγαντες Οι παραπάνω καταστάσεις συνυπάρχουν, αλληλοσυνδέονται και λειτουργούν ως μηχανισμοί αρνητικής ανατροφοδότησης, επιφέροντας περαιτέρω αποδυνάμωση και φθορά, θέτοντας σε κίνδυνο τη φυσική και ψυχική υγεία του ηλικιωμένου ατόμου, γι αυτό και αποκαλούνται και γηριατρικά σύνδρομα (Tinetti et al. 1995, Inouye et al. 2007). Οι πτώσεις (falls) είναι ο σημαντικότερος λόγος που τα ηλικιωμένα άτομα χάνουν την ανεξαρτησία τους και τη λειτουργικότητά τους (functional ability) και επηρεάζουν τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως τη λήψη τροφής, την προσωπική υγιεινή, τη δυνατότητα ένδυσης και μετακίνησης. Πολλές φορές είναι ο φόβος των πτώσεων που περιορίζει τις δραστηριότητες και καταλήγει στην αδυναμία των ηλικιωμένων να βγουν από το σπίτι τους με αποτέλεσμα την κοινωνική απομόνωση και τον ψυχικό μαρασμό. Η ακράτεια (incontinence) αποτελεί συνήθως τη συνέπεια ουρολοίμωξης που περνά απαρατήρητη. Οι ηλικιωμένοι συνήθως δεν αναφέρουν το σύμπτωμα της ακράτειας και οι ιατροί δεν ρωτούν. Έτσι μια οξεία κατάσταση που μπορεί να αποθεραπευτεί, καταλήγει να γίνει μια χρόνια κατάσταση με δυσάρεστες συνέπειες. Η επιδείνωση της ακράτειας επηρεάζει την ανεξαρτησία του ηλικιωμένου ατόμου και οδηγεί σε κοινωνικά και συναισθηματικά προβλήματα. Η σύγχυση (confusion) αυξάνει τον κίνδυνο πτώσεων εξαιτίας του αποπροσανατολισμού. Η πολυφαρμακία και η λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή αυξάνουν τη σύγχυση. Η ιατρογενής νοσηρότητα αναφέρεται σε ακούσιο και δυσάρεστο αποτέλεσμα των παρεμβάσεων της υγειονομικής περίθαλψης (ιατρογενείς διαταραχές). Οι ιατρογενείς διαταραχές έχουν ποικίλες εκδηλώσεις. Η επίδραση της πολυφαρμακίας μπορεί να προκαλέσει ιατρογενείς καταστάσεις που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα, τον κίνδυνο πτώσεων και οδηγούν στον υποσιτισμό (malnutrition). Η συνηθέστερη μορφή της διαταραχής της ομοιόστασης είναι η διαταραχή της θρέψης και συγκεκριμένα ο υποσιτισμός. Με τη σειρά του ο υποσιτισμός μπορεί να οδηγήσει σε ακούσια απώλεια βάρους και απώλεια μυϊκής μάζας. Εξαιτίας των διαταραχών της ομοιόστασης αυξάνεται ο κίνδυνος πτώσεων, ο κίνδυνος εμφάνισης λοιμώξεων. Επιπρόσθετα, στις περιπτώσεις νοσηλείας στο νοσοκομείο αυξάνεται ο χρόνος παραμονής σε αυτό (παράταση νοσηλείας). Άλλες επιπτώσεις αποτελούν οι δερματικές βλάβες, όπως εμφάνιση ελκών πίεσης από την ακινησία, εμφάνιση πιο οξείας κατάστασης σύγχυσης και παραληρήματος και μειωμένη διάθεση (Foley et al. 2012, Willeboordse et al. 2014). 16-2
16.3.2. Γήρας και ασθένεια Η εκδήλωση της ασθένειας στα ηλικιωμένα άτομα μπορεί να είναι ασαφής και χωρίς την παρουσία των ειδικών συμπτωμάτων ή να εκδηλώνεται, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, με παραλήρημα ή πτώση. Πολλά ηλικιωμένα άτομα αδυνατούν να περιγράψουν τα συμπτώματα με λέξεις, ιδιαίτερα εάν η ασθένεια προκαλεί σύγχυση ή εάν πάσχουν από νοητική διαταραχή. Ο ιατρός πρέπει να διακρίνει τις διαφορές ανάμεσα στην ασθένεια και στις επιπτώσεις της φυσιολογικής γήρανσης. Για παράδειγμα, η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να είναι μέρος της γήρανσης, αλλά η νεφρική ανεπάρκεια σε συνδυασμό με την ακράτεια δεν είναι. Παραλήρημα μπορεί να προκληθεί μετά από ένα απλό σύμπτωμα, όπως για παράδειγμα η δυσκοιλιότητα, η ουρολοίμωξη ή μια σοβαρότερη κατάσταση απειλητική για τη ζωή, όπως η καρδιακή προσβολή. Η ουρολοίμωξη προκαλεί σύγχυση σοβαρού βαθμού ή ακόμη και παραλήρημα που μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτώματα άνοιας και ως εκ τούτου λανθασμένα να εκληφθεί ως άνοια (Bennett & Ebrahim 1995, Cape et al. 1990, Fillit et al. 2010). Πολλές από αυτές τις καταστάσεις είναι ιάσιμες, αν ανακαλυφθεί η βασική αιτία. Η μείωση των φυσιολογικών αποθεματικών στα όργανα συντελεί, ώστε οι ηλικιωμένοι να εκδηλώνουν ασθένειες και να παρουσιάζουν περισσότερες επιπλοκές από προβλήματα που κατά κανόνα θεωρούνται ήπια, π.χ. η αφυδάτωση που επέρχεται μετά από μια απλή γαστρεντερίτιδα ή ένας ήπιος πυρετός μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση και να οδηγήσουν σε πτώση και κάταγμα στο ισχίο. Αποδεδειγμένα, ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη λήψη φαρμάκων. Πολλοί ηλικιωμένοι, επειδή πάσχουν από πολλές χρόνιες, μη μεταδιδόμενες και εκφυλιστικές ασθένειες, όπως καρδιαγγειακές ασθένειες, καρκίνο, διαβήτη τύπου ΙΙ, νόσο Parkinson και νόσο Alzheimer, υποβάλλονται σε πολυφαρμακία. Αυτή η πολυφαρμακία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο των αλληλεπιδράσεων ή τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Επειδή οι μεταβολικές ουσίες των φαρμάκων αποβάλλονται κυρίως από τους νεφρούς και το ήπαρ, η εξασθενισμένη λόγω γήρανσης λειτουργία τους μπορεί να επιβαρυνθεί περαιτέρω και να επιβάλλει την αναπροσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής (Bennett & Ebrahim 1995, Cape et al. 1990, Fillit et al. 2010). Τα συστηματικά προβλήματα υγείας επηρεάζουν την καθημερινότητα του ηλικιωμένου ατόμου, με κυριότερη αρνητική συνέπεια την κοινωνική απομόνωση. Τα κοινωνικά προβλήματα των ηλικιωμένων επηρεάζουν άμεσα την ψυχική τους υγεία, γι αυτό και απαιτείται ιδιαίτερη προσέγγιση για την κατανόησή τους. Όλα αυτά προϋποθέτουν περίθαλψη σε διαφορετικά επίπεδα, αναγκαιότητα συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων και διεπιστημονική προσέγγιση με στόχο την επαναφορά του ατόμου στη λειτουργική κατάσταση πριν την ασθένεια με την εξασφάλιση της κινητικότητας, της δραστηριότητας, της αξιοπρέπειας και της αυτονομίας (Εικόνα 16.2). Εικόνα 16.2. Μοντέλο διεπιστημονικής φροντίδας που προάγει την ανεξαρτησία του ατόμου Η ομάδα πλαισιώνεται από συγκεκριμένες ειδικότητες, ανάλογα με τις εμπλεκόμενες παθολογικές καταστάσεις, που συμβάλλουν στην αποκατάσταση της υγείας του ηλικιωμένου ατόμου με τις εξειδικευμένες γνώσεις τους στο πλαίσιο της συνολικής φροντίδας. Με αυτόν τον τρόπο συλλέγεται και αξιολογείται η πληροφορία και στη συνέχεια αξιοποιείται ο απαιτούμενος εξοπλισμός σύμφωνα με τον καθορισμό των 16-3
στόχων και προτεραιοτήτων. Προγραμματίζονται συναντήσεις, κατά τη διάρκεια των οποίων γίνονται ανοικτές συζητήσεις, προκειμένου να ακουστούν οι απόψεις των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων και να ληφθούν οι αποφάσεις με στόχο το μεγαλύτερο όφελος για τον ηλικιωμένο ασθενή. Ακολουθεί η εκτέλεση του θεραπευτικού πλάνου αποκατάστασης, που στηρίζεται στην επιστημονική τεκμηρίωση και στην αξιοποίηση όλων των επιστημονικών δεδομένων, ώστε να θεραπευτεί ή να ελεγχθεί αποτελεσματικά η παθολογία και να επιτευχθεί η υγιής γήρανση (Bennett & Ebrahim 1995, Cape et al. 1990, Fillit et al. 2010). Ο κλινικός οδοντίατρος στο πλαίσιο της διεπιστημονικής προσέγγισης αποτελεί αναπόσπαστο μέλος της ομάδας, επειδή η στοματική υγεία αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην προαγωγή και την εξασφάλιση της γενικής υγείας και της ενεργού γήρανσης. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που συμβάλλει καθοριστικά στην έγκαιρη διάγνωση και στην ελαχιστοποίηση κινδύνων και στη στοχευόμενη παρέμβαση στην εξέλιξη των καταστάσεων. Σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα πιθανολογούν τη συσχέτιση της κατάστασης της στοματικής υγείας με τον κίνδυνο πτώσεων στα ηλικιωμένα άτομα (Yamamoto et al. 2012). Συγκεκριμένα, η εκτεταμένη απώλεια των δοντιών συσχετίζεται με την απώλεια της μυϊκής αντοχής των κάτω άκρων και την απώλεια της ισορροπίας του σώματος. Υποστηρίζεται ότι η πιθανή συσχέτιση της απώλειας των δοντιών με την ισορροπία του σώματος οφείλεται στο γεγονός ότι η θέση της κάτω γνάθου επηρεάζει τη στάση του στόματος και αυτή μεταβάλλεται εξαιτίας της απώλειας των δοντιών και της συνεπακόλουθης απώλειας της αισθητικότητας του ιδιοδεκτικού μηχανισμού, της μεταβολής σύγκλεισης των δοντιών και της μείωσης της μασητικής ικανότητας. Ωστόσο, είναι απαραίτητη η συγκέντρωση ερευνητικών δεδομένων σε ευρεία κλίμακα, προκειμένου να διερευνηθεί περαιτέρω η παραπάνω συσχέτιση. 16.4. Βιβλιογραφία/αναφορές Bennett GCJ, Ebrahim S. The Essentials of Health Care in Old Age, 2nd ed. Edward Arnold, London, 1995, Cape RDT, Coe RM, Rossman I. Fundamendals of Geriatric Medicine. Raven press NY 1984. Μετάφραση- Επιμέλεια Ιμπρίαλος Π.Κ. Βασικές Αρχές της Γηριατρικής, University Studio Press,1990. Fillit HM, Rockwood K, Woodhouse K. Brocklehurst Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed., Saunders Elsevier 2010 Philadelphia. doi: 10.1016/B978-1-4160-6231-8.10138-2 Foley AL, Loharuka S, Barrett JA, Mathews R, Williams K, McGrother CW, Roe BH. Association between the geriatric Giants of urinary incontinence and falls in older people using data from the Leicestershire MRC Incontinence Study. Age Ageing 2012; 41(1):31-40 Inouye SK, Studenski S, Timetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: Clinical, Research, and policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007;55(5):780-791. Tinetti M, Inouye SK, Gill TM, Douchette GT. Shared risk factors for falla, incontinence and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA 1995;273(17):1348-53 Yamamoto T, Kondo K, Misawa J, Hirai H, Nakado M, Aida J, Kondo N, Kawachi I, Hirata Y. Dental status and incidence falls among older Japanese: a prospective cohort study. BMJ Open 2012; 2:e001262 Willeboordse F, Hugtenburg JG, Van Dijk L, Bosmans JE, De Vries OJ, Schellevis FG, Elderls PJ. Opri-Med: the effectiveness of optimised clinical medication reviews in older people with 'geriatric giants' in general practice; study protocol of a cluster randomised controlled trial. BMC Geriatr 2014;14:116 (1-9) 16.5. Ερωτήσεις αυτοαξιολόγησης 1. Συμπληρώστε τα κενά στην παρακάτω πρόταση χρησιμοποιώντας τις παρακάτω λέξεις: Α. τη λειτουργικότητα, Β. οι πτώσεις, Γ. των καθημερινών δραστηριοτήτων, Δ. την ανεξαρτησία....... είναι ο κυριότερος λόγος που οι ηλικιωμένοι χάνουν......τους και...... τους καθιστώντας προβληματική την εκτέλεση......... 16-4
2. Ποια από τα παρακάτω αποτελούν τους γηριατρικούς γίγαντες; Α. Η πολυφαρμακία. Β. Ο υποσιτισμός. Γ. Η ακράτεια. Δ. Η νοητική διαταραχή. 3. Πώς πιθανολογείται ότι συσχετίζεται η απώλεια των δοντιών με τον αυξημένο κίνδυνο πτώσεων; Α. Λόγω μεταβολής της θέσης κάτω γνάθου, επέρχεται απώλεια της ισορροπίας του σώματος. Β. Εξαιτίας του ενδεχόμενου υποσιτισμού και της απώλεια μυϊκής μάζας των κάτω άκρων. Γ. Λόγω απώλειας κεντρικής σχέσης και κεντρικής σύγκλεισης. Δ. Εξαιτίας της μείωσης της μασητικής ικανότητας και της σχέσης της θέσης της κάτω γνάθου με τη στάση της κεφαλής. Απαντήσεις Ερώτηση Ερώτηση 1: Ερώτηση 2: Ερώτηση 3: Απάντηση Σωστή σειρά Β, Δ, Α, Γ Το Γ Το Α 16-5