ΠΡΟΓΕΝΝΗΣΙΚΟ ΤΠΕΡΗΥΟΓΡΑΦΙΚΟ ΕΛΕΓΥΟ ΔΗΜΗΣΡΗ ΜΠΟΣΗ Καζεγεηήο Μαηεπηηθήο θαη Γπλαηθνινγίαο Β Μαηεπηηθή & Γπλαηθνινγηθή Κιηληθή Ιαηξηθήο Σρνιήο ΔΚΠΑ, Αξεηαίεην Ννζνθνκείν Η ππεξερνγξαθία είλαη κία πξνζθνξά ηεο ζύγρξνλεο ηερλνινγίαο ζηελ Ιαηξηθή επηζηήκε. Τν ππεξερνγξάθεκα είλαη κία πξαθηηθή, απιή, αλώδπλε θαη ζρεηηθά θζελή δηαγλσζηηθή κέζνδνο, πνπ όηαλ εθηειείηαη από έκπεηξν εμεηαζηή, παξέρεη ζνβαξέο πιεξνθνξίεο θαη κε ζεκαληηθή αθξίβεηα γηα ηελ θαηάζηαζε ηεο πγείαο ηνπ αλζξώπνπ. Σηελ θαζεκεξηλή Μαηεπηηθή Ιαηξηθή πξάμε, ην ππεξερνγξάθεκα έρεη αλνίμεη έλα «παξάζπξν» κέζα ζηε κήηξα ώζηε ν ζύγρξνλνο καηεπηήξαο κπνξεί λα παξαθνινπζεί ηελ θαηάζηαζε ηνπ εκβξύνπ θαη ηελ εμέιημε ηεο θύεζεο κέρξη ηε γέλλεζε. Πνηά όκσο είλαη ε ζπρλόηεηα θαη ν ρξόλνο ζηνλ νπνίν πξέπεη λα γίλνπλ ηα ππεξερνγξαθήκαηα ζηε δηάξθεηα ηεο εγγπκνζύλεο; Οπσζδήπνηε ε θαηάρξεζε ησλ ππεξερνγξαθεθώλ εμεηάζεσλ, έζησ θη αλ απηέο ζεσξνύληαη αθίλδπλεο γηα ην έκβξπν, δελ βειηηώλεη ην πεξηγελλεηηθό απνηέιεζκα. Θεσξείηαη απαξαίηεην λα γίλεηαη έλα ππεξερνγξάθεκα ζε θάζε ηξίκελν ηεο εγθπκνζύλεο όπσο πεξηγξάθεηαη ζηε ζπλέρεηα. Τπερητογράυημα 1 οσ τριμήνοσ Με ηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν ζην πξώην ηξίκελν ηεο θύεζεο (11εβδ+0εκ έσο 13εβδ+6εκ δηαπηζηώλεηαη όηη ην θύεκα βξίζθεηαη κέζα ζηε κήηξα θαη όηη δελ πξόθεηηαη γηα εμσκήηξηα θύεζε. Δπίζεο ειέγρνληαη: Ο αξηζκόο ησλ εκβξύσλ. Η δηαπίζησζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο. Ο πξνζδηνξηζκόο ηεο ππεξερνγξαθηθήο ειηθίαο ηεο θύεζεο ε νπνία ζπγθξίλεηαη κε ηελ εκεξνινγηαθή ειηθία πνπ πξνθύπηεη από ηελ ηειεπηαία έκκελν ξήζε.
Ο θαζνξηζκόο ηεο ρνξηνληθόηεηαο ζε πνιύδπκε θπήζε. Η κέηξεζε ηεο απρεληθήο δηαθάλεηαο. Ο πξώηκνο έιεγρνο ηεο αλαηνκίαο ηνπ εκβξύνπ Γηάγλσζε κεγάισλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ. Η κέηξεζε ηεο απρεληθήο δηαθάλεηαο (ην πάρνο ηνπ νηδήκαηνο ζηνλ απρέλα ηνπ εκβξύνπ) ζε ζπλδπαζκό κε ηελ ειηθία ηεο κεηέξαο, ηελ ειηθία ηεο θπήζεσο θαη ησλ κεηξήζεσλ ηεο ειεύζεξεο β-hcg θαη ηεο PAPP-A κπνξεί λα αληρλεύζεη ην 90% ησλ ρξσκνζσκηθώλ αλσκαιηώλ κε 5% ςεπδώο ζεηηθά απνηειέζκαηα. Έρνπλ πξνηαζεί θαη λεώηεξνη ππεξερνγξαθηθνί δείθηεο γηα ηελ αλίρλεπζε ρξσκνζσκηθώλ αλσκαιηώλ ηνπ εκβξύνπ. Απηνί είλαη: Ο έιεγρνο ησλ ξηληθώλ νζηώλ (απνπζία ησλ ξηληθώλ νζηώλ ζην DS 68%). Ο έιεγρνο ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζηνλ θιεβώδε πόξν (παζνινγηθή ξνή ζην DS 74%). Ο έιεγρνο παιηλδξόκεζεο ζηελ ηξηγιώρηλα βαιβίδα ηεο θαξδηάο (παιηλδξόκεζε ζην DS 68%). Η εθηίκεζε ηεο γσλίαο ηνπ πξνζώπνπ ηνπ εκβξύνπ. Σρήκα 1. Υπεξερνγξαθηθή απεηθόληζε ηεο απρεληθήο δηαθάλεηαο Απμεκέλε απρεληθή δηαθάλεηα κε θπζηνινγηθό θαξπόηππν κπνξεί λα ζρεηίδεηαη ζε κεξηθέο πεξηπηώζεηο κε: Καξδηνπάζεηεο (θίλδπλνο 4x), Γηαθξαγκαηνθήιε, Δμόκθαιν, Σθειεηηθέο αλσκαιίεο, Σπάληα γελεηηθά ζύλδξνκα.
Με ην ππεξερνγξάθεκα ηνπ 1 νπ ηξηκήλνπ ηεο θύεζεο κπνξνύλ επηζήο λα δηαγλσζηνύλ κεγάιεο (ζνβαξέο) ζπγγελείο αλσκαιίεο. «Σπγγελήο αλσκαιία» είλαη θάζε κνξθνινγηθή, δνκηθή, ιεηηνπξγηθή ή κνξηαθή αλσκαιία ηεο αλάπηπμεο πνπ κπνξεί λα εθδεισζεί θαηά ηελ γέλλεζε ή θαη αξγόηεξα θαη ε νπνία κπνξεί λα είλαη θιεξνλνκηθή ή όρη, νηθνγελήο ή ζπνξαδηθή, απιή ή πνιιαπιή. Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο κπνξεί λα είλαη: Αλσκαιίεο αζπκβίβαζηεο κε ηε δσή. Αλσκαιίεο πνπ ζπλνδεύνληαη από απμεκέλε λνζεξόηεηα θαη κειινληηθή αληθαλόηεηα. Αλσκαιίεο πνπ κπνξεί λα αληηκεησπηζζνύλ ζεξαπεπηηθά ελδνκεηξίσο. Αλσκαιίεο θαη θαηαζηάζεηο ηνπ εκβξύνπ πνπ απαηηνύλ δηεξεύλεζε θαη ζεξαπεία κεηά ηελ γέλλεζε. Ο ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο ηεο αλαηνκίαο ηνπ εκβξύνπ ζην 1ν ηξίκελν έρεη ζεκαληηθή δηαγλσζηηθή αμία ιόγσ ηεο δπλαηόηεηαο πξώηκεο αλίρλεπζεο κεγάισλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ, πξέπεη όκσο πάληα λα ζπκπιεξώλεηαη από ηελ ιεπηνκεξή ππεξερνγξαθηθή εμέηαζε ζην 2ν ηξίκελν. Τπερητογράυημα 2 οσ τριμήνοσ Μεγάιε ζεκαζία έρεη θαη ην ππεξερνγξάθεκα ζην δεύηεξν ηξίκελν (20-24 εβδ.) ηεο θύεζεο. Με ην ππεξερνγξάθεκα απηό ειέγρεηαη ε θπζηνινγηθή αλάπηπμε ηνπ εκβξύνπ, γίλεηαη ιεπηνκεξήο εμέηαζε ηεο αλαηνκίαο όισλ ησλ ζπζηεκάησλ ηνπ θαη εθηηκάηαη ηνπ κήθνπο ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο. Σπγθεθξηκέλα ν πξνγελλεηηθόο ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο ζην 2 ν ηξίκελν πεξηιακβάλεη: Μεηξήζεηο: ακθηβξεγκαηηθή δηακέηξνο θαη πεξηκέηξνο θεθαιήο ηνπ εκβξύνπ, πεξίκεηξνο θνηιηάο, κήθνο κεξηαίνπ νζηνύ Κεθαιή: Οζηά θξαλίνπ, Σρέζε εκηζθαηξίσλ-θνηιηώλ ηνπ εγθεθάινπ, Δμέηαζε παξεγθεθαιίδαο, πξνζώπνπ, ιαηκνύ. Απνθιεηζκόο ελδνθξαληαθώλ θύζηεσλ Σπνλδπιηθή ζηήιε: Έιεγρνο ζε επηκήθε θαη εγθάξζηεο ηνκέο
Καξδηά-ζώξαμ: Απεηθόληζε ησλ 4 δηακεξηζκάησλ ηεο θαξδηάο θαη ηεο ζσξαθηθήο θνηιόηεηαο Γηάθξαγκα: Απνθιεηζκόο δηαθξαγκαηνθήιεο Κνηιηαθό ηνίρσκα: Δμέηαζε γηα ειιείκαηα ηνπ θνηιηαθνύ ηνηρώκαηνο. Νεθξά νπξνδόρνο θύζηε Γελλεηηθά όξγαλα Άθξα, δάθηπια Δθηίκεζε ηνπ ακληαθνύ πγξνύ Θέζε θαη πθή ηνπ πιαθνύληα Αξηζκόο αγγείσλ ζηνλ νκθάιην ιώξν Σην ππεξερνγξάθεκα ηνπ 2 νπ ηξηκήλνπ εθηηκώληαη επίζεο θαη θάπνηνη δείθηεο γηα πηζαλέ ορξσκνζσκηθέο αλσκαιίεο ηνπ εκβξύνπ. Απηνί είλαη: Ο θεθαιηθόο δείθηεο (BPD/OFD) Η απρεληθή πηπρή Η παξεγθεθαιηδνλσηηαία δεμακελή Η ήπηα πδξνλέθξσζε Τν ππεξερνγελέο έληεξν Τν κήθνο καθξώλ νζηώλ (βξαρηόλην κεξηαίν) Ο δείθηεο κεξηαίνπ (BPD/FL) Η ππνπιαζία κέζεο θάιαγγαο 5νπ δαθηύινπ Τα ηειεπηαία ρξόληα ε αμηνπηζηία θαη ε ρξεζηκόηεηα ηνπ ππεξερνγξαθηθνύ έιεγρνπ ξνπηίλαο έγηλε αληηθείκελν αληηπαξάζεζεο ιόγσ ησλ αληηθξνπόκελσλ απνηειεζκάησλ ησλ δηαθόξσλ κειεηώλ. Η κειέηε RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound Study), 1993-USA αλέθεξε πνζνζηό ππεξερνγξαθηθήο δηάγλσζεο κεγάισλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ 35%. Σύκθσλα κε ηε κειέηε, ν ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο ξνπηίλαο ζε κε επηιεγκέλν καηεπηηθό πιεζπζκό δελ κεηέβαιιε ζεκαληηθά ην πεξηγελλεηηθό απνηέιεζκ. Αληίζεηα, ε κειέηε EuroFetus (EE, 1999) αλέθεξε πνζνζηό δηάγλσζεο κεγάισλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ 73,7% θαη κηθξώλ 45,7% πξηλ από ηηο 24 εβδνκάδεο θαη ζπκπέξαλε όηη: ν ζπζηεκαηηθόο ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο
ξνπηίλαο ζε κε επηιεγκέλν καηεπηηθό πιεζπζκό κπνξεί λα δηαγλώζεη κεγάιν πνζνζηό ζπγγελώλ αλσκαιηώλ. Τεινο,κε ηελ ππεξερνγξαθηθή κέηξεζε ηνπ κήθνπο ηνπ ηξαρήινπ ζην 2 ν ηξίκελν εθηηκάηαη ν θίλδπλνο πξόσξνπ ηνθεηνύ. Τπερητογράυημα 3 οσ τριμήνοσ Με ην ππεξερνγξάθεκα ζην ηξίην ηξίκελν (30-34 εβδ.) ηεο θύεζεο ειέγρνπκε επίζεο ηελ νκαιή αλάπηπμε ηνπ εκβξύνπ, ηελ πξνβνιή ηνπ (δειαδή ηε ζέζε ζηελ νπνία βξίζθεηαη ην θεθάιη ηνπ) θαζώο θαη ηε ζέζε θαη ηελ σξηκόηεηα ηνπ πιαθνύληα πνπ είλαη πιεξνθνξίεο πνπ έρνπλ ζεκαληηθή αμία γηα ηνλ ηνθεηό. Έλα άιιν είδνο ππεξερνγξαθηθήο εμέηαζεο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζηελ θύεζε θαη ζπγθεθξηκέλα ζην ηξίην ηξίκελν είλαη ην έγρξσκν Doppler ππεξερνγξάθεκα. Με ηελ εμέηαζε απηή ειέγρνπκε ηελ αηκάησζε ηνπ νκθαιίνπ ιώξνπ δειαδή ηε ξνή ηνπ αίκαηνο από ηνλ πιαθνύληα πξνο ην έκβξπν θαη θαηά ζπλέπεηα ηελ επαξθή κεηαθνξά ζξεπηηθώλ νπζηώλ θαη νμπγόλνπ πξνο απηό. Δμεηάδνπκε επίζεο ηελ αηκάησζε ησλ αγγείσλ ηνπ εγθεθάινπ πνπ ζε ζπλδπαζκό κε ηελ αηκάησζε ηνπ νκθαιίνπ ιώξνπ απνηειεί δείθηε ηεο θαιήο θαηάζηαζεο ηνπ εκβξύνπ ηδηαίηεξα ρξήζηκν ζε πεξηπηώζεηο πνπ ην έκβξπν δελ ηξέθεηαη θαιά όπσο ε ηνμηλαηκία ηεο θύεζεο θαη ε δπζιεηηνπξγία ηνπ πιαθνύληα. Η ρξήζε ηεο Doppler ππεξερνγξαθίαο κπνξεί λα γίλεη ζε δηάθνξα αγγεία: 1. Doppler μητριαίων αρτηριών Οη θπκαηνκνξθέο ησλ κεηξηαίσλ αξηεξηώλ αληαλαθινύλ ζηελ επίδξαζε ηεο πιαθνπληνπνίεζεο ζηελ κεηξηθή θπθινθνξία. Τν Doppler ησλ κεηξηαίσλ αξηεξηώλ ζην 2 ν ηξίκελν σο screening test κπνξεί λα αληρλεύζεη 40% ησλ πεξηπηώζεσλ κε ζνβαξή πξνεθιακςία θαη 20% ησλ πεξηπηώζεσλ κε έκβξπα κε ελδνκήηξην πεξηνξηζκό ηεο αλάπηπμεο (IUGR).
2. Αρτηριακό Doppler Γίλεηαη ζηελ νκθαιηθή αξηεξία θαη ζπκβάιιεη ζηελ εθηίκεζε ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ πιαθνύληα. 3. Doppler μέσης εγκευαλικής αρτηρίας Δθηηκά ηελ αλαθαηαλνκήο ηεο θπθινθνξίαο - brain-sparing effect θαη ηελ εκβξπηθή αλαηκία Μηα ηειεπηαία εμέιημε ζηελ ηερλνινγία ησλ ππεξήρσλ απνηειεί ην ππεξερνγξάθεκα ηξηώλ (3D) θαη ηεζζάξσλ (4D) δηαζηάζεσλ. Με ην 3D ππεξερνγξάθεκα ειέγρεηαη ε δνκή ηνπ εμεηαδόκελνπ νξγάλνπ θαη παξέρεηαη ε δπλαηόηεηα ε εμέηαζε λα γίλεηαη ζε πνιιαπιέο ηνκέο. Η επεμεξγαζία ησλ εηθόλσλ κπνξεί λα γίλεη θαη κεηά ην ηέινο ηεο εμέηαζεο. Τν 4D ππεξερνγξάθεκα έρεη ηηο ίδηεο δπλαηόηεηεο αιιά ζε ζπλζήθεο πξαγκαηηθνύ ρξόλνπ. Δίλαη βέβαην όηη ε ζπλερήο βειηίσζε ηεο επθξίλεηαο ησλ ππεξερνηνκνγξάθσλ ζα πξνζθέξεη αθόκα κεγαιύηεξεο δηαγλσζηηθέο δπλαηόηεηεο ηεο κεζόδνπ ζην πξνζερέο κέιινλ.