Μυοκαρδίτιδα Γιάννης A. Ευθυμιάδης Καρδιολόγος Διδάκτωρ ΑΠΘ, Υπεύθυνος Καρδιολόγος Βιοκλινικής Θεσσαλονίκης Μετεκπαιδευθείς στο Νοσοκομείο Hammersmith του Λονδίνου
Ως εισηγητής στο συνέδριο δηλώνω ότι : Σύμφωνα με την τροποποίηση της εγκυκλίου του ΕΟΦ με α.π. 14660/25.02.2011, άρθρο 3 και με επανακοινοποίηση στις 4 Ιουλίου 2012 και με α.π. 47558, δεν υπάρχει οποιοδήποτε συμφέρον κατά τη διάρκεια της εισήγησής μου
Μυοκαρδίτιδα Φλεγμονή του καρδιακού μυός Αιτιολογία Λοιμώξεις από ιούς, ρευματικός πυρετός, τοξοπλάσμωση, συστηματικά ρευματικά νοσήματα (ΣΕΛ), αντιδράσεις υπερευαισθησίας, απόρριψη μοσχευμάτων, τοξίνες (κοκαΐνη), φάρμακα, παθήσεις μεταβολισμού (ανεπάρκεια θειαμίνης, υποφωσφαταιμία), παθήσεις ενδοκρινών (θυρεοειδοπάθειες) ή ακτινοβολία. Μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα με θεραπευτική αγωγή είτε να επιδεινωθεί προοδευτικά, με συνέπεια την εκδήλωση διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
Μυοκαρδίτιδα Παρατηρείται σε όλες τις ηλικίες και σε όλο τον πληθυσμό της γης Η συχνότητα των αιτιολογικών παραγόντων ποικίλλει: με την ηλικία του ασθενούς, τη γεωγραφική θέση, την ενδημική ή επιδημική εμφάνιση των πρωτοπαθών λοιμωδών νόσων, τα κατά τόπους μέτρα υγιεινής (κυρίως τους εμβολιασμούς) και την παρουσία ειδικών συνοδών νόσων
Μυοκαρδίτιδα Προδιαθεσικοί παράγοντες Ηλικία (συνήθως εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία και στους ηλικιωμένους) Κακή διατροφή, Κύηση, Αλκοόλ, Κάπνισμα, Κορτικοστεροειδή, Ιοντίζουσες ακτινοβολίες, Stress αυξημένης/ελαττωμένης θερμοκρασίας, Γενετικό υπόστρωμα - Άτομα με αυξημένη παρουσία HLA-DR4 και HLA-DQ4/6 και μειωμένη παρουσία HLA-DRw6 εμφανίζουν μεγαλύτερη τάση να εκδηλώσουν τη νόσο μετά από λοίμωξη - Ασθενής συσχέτιση της νόσου με την παρουσία HLA-DR5 Ενδέχεται να ευνοούν την πρόκληση της αρχικής λοίμωξης ή να ενεργοποιούν λανθάνοντες ιούς Baughman KL και Wynne J 2005
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Συνήθως ιογενούς αιτιολογίας, με πολλές ιογενείς λοιμώξεις να ενοχοποιούνται για την εκδήλωση της νόσου Πολλοί ιοί (RNA και DNA) μπορεί να προκαλέσουν μυοκαρδίτιδα, με πιο συχνό τον RNA ιό Coxsackie και δεύτερο σε συχνότητα τον ιό της γρίπης, ενώ άλλοι ερευνητές συχνότερο αίτιο θεωρούν τον παρβοϊό Β19
Κύρια λοιμώδη αίτια της μυοκαρδίτιδας 1. Ιοί RNA (ιός Coxsackie, ιοί γρίπης Α, Β, ηπατίτιδας C, ρετροϊός, ιός πολυομυελίτιδας, ιός ερυθράς, ιός ιλαράς, ιός παρωτίτιδας, ιός Echo, ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, φλαβοϊός κ.ά.) DNA [αδενοϊοί, παρβοϊός B19, ερπητοϊοί (ιός Epstein-Barr, κυτταρομεγαλοϊός, ιός ανεμοβλογιάς)] 2. Βακτήρια (βρουκέλα, γονόκοκκος, Haemophilus, μηνιγγόκοκκος, μυκόπλασμα, σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος κ.ά.) 3. Μυκητώδη (ακτινομύκητες, ασπέργιλλοι, βλαστομύκητες, ιστόπλασμα, Candida) 4. Ρικέτσιες (ρικέτσια rickettsii που προκαλεί κηλιδώδη πυρετό των βραχωδών ορέων, coxsiella burnetii που προκαλεί πυρετό Q, ρικέτσια prowazekii που προκαλεί εξανθηματικό τύφο) 5. Σπειροχαίτες (ωχρά σπειροχαίτη που προκαλεί σύφιλη, borrelia burgdorferi που προκαλεί νόσο Lyme και υπόστροφο πυρετό, λεπτόσπειρα) 6. Έλμινθες 7. Πρωτόζωα (λεϊσμάνια, τρυπανόσωμα, τοξοπλάσμωσης)
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Η αρχική λοίμωξη (ιογενής) εντοπίζεται συνήθως στο αναπνευστικό ή το γαστρεντερικό σύστημα, Μπορεί να προκαλέσει συστηματική ιαιμία (εντός 0 έως 3 ημερών), φλεγμονώδη απάντηση με απελευθέρωση κυτταροκινών και ανοσολογική απάντηση έναντι του καρδιακού μυός, εφόσον συντρέχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Στη συνέχεια ο ιός εγκαθίσταται στον καρδιακό μυ και πολλαπλασιάζεται μέσα στα μυοκαρδιακά κύτταρα τα οποία λύονται Ακολουθεί γενικευμένη ενεργοποίηση των μακροφάγων και παραγωγή IgM αντισωμάτων (από την 3η έως την 5η ημέρα) Στη συνέχεια παράγονται ειδικά IgG αντισώματα (μεγιστοποίηση της παραγωγής τη 14η ημέρα) ενώ εξαφανίζονται οι μυϊκές ίνες και επισυμβαίνει διάμεση ίνωση
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Οι εισβάλλοντες παθογόνοι ιοί πρέπει να διαθέτουν ένα μηχανισμό μέσω του οποίου να μπορούν να εισέλθουν στο μυοκαρδιακό κύτταρο Ο ιός Coxsackie και οι αδενοιοί μοιράζονται έναν κοινό υποδοχέα (Coxsackie αδενοιικός υποδοχέας, CAR) ο οποίος λειτουργεί ως τμήμα πρόσδεσης για τον παθογόνο ιό Οι ιοί αυτοί ονομάζονται καρδιοτρόποι Την όλη διαδικασία διευκολύνουν διάφοροι συν-υποδοχείς Ο ιός Coxsackie Β3 παράγει μια πρωτεάση ΙΙΑ που διασπά τη δυστροφίνη στην καρδιακή μεμβράνη, με συνέπεια τη διαταραχή της διαπερατότητας της μεμβράνης και της λειτουργίας του μυοκυττάρου Liu PP και Opavsky MA 2000
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Κλινική εικόνα Αρχικά κλινική εικόνα της κυρίας νόσου Ακολουθεί χρονικό διάστημα λίγων ημερών ή εβδομάδων από την αρχική λοίμωξη συμπτώματα της μυοκαρδίτιδας Εύκολη κόπωση, μυαλγίες, πυρετός, θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών και δύσπνοια, ή συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Αρκετές φορές ενδέχεται η κλινική εικόνα να μοιάζει με αυτή του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου Πολύ συχνά το άτομο είναι ασυμπτωματικό
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Αντικειμενική εξέταση Ευρήματα της κύριας νόσου Ταχυκαρδία, (κυρίως φλεβοκομβική), συνήθως δυσανάλογη του ύψους του πυρετού, Καλπαστικός ρυθμός, Συστολικό φύσημα ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας, Αρρυθμίες, Περικαρδιακός ήχος τριβής
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό (ατομικό, οικογενειακό) Κλινική εξέταση ΗΚΓ/φημα Υπερηχογράφημα Βιοχημικές και αιματολογικές εξετάσεις Ανοσολογικός έλεγχος Μαγνητική τομογραφία (με έγχυση σκιαγραφικού, όπως γαδολινίου) Πυρηνική απεικόνιση (αντισώματα αντιμυοσίνης σεσημασμένα με γάλλιο-67 ή ίνδιο-111) Βιοψία μυοκαρδίου (ανοσοϊστοχημεία-κριτήρια Ντάλας, PCR για ανεύρεση ιικού γονιδιώματος)
Μυοκαρδιακή βιοψία -
Mυοκαρδίτιδα Μορφές Κεραυνοβόλος Υποξεία Χρόνια ενεργός Χρόνια εμμένουσα Η έναρξη και η κλινική εικόνα της κάθε μορφής διαφέρουν Η κλινική έκβαση κυμαίνεται από την πλήρη ύφεση μέχρι την ανάπτυξη μυοκαρδιοπάθειας ή και το θάνατο
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Πρόγνωση Εξαρτάται από τη μορφή και τον τρόπο αντιμετώπισης Μεγάλη προσπάθεια πρέπει να καταβάλλεται για την αντιμετώπιση των αρρυθμιών, κυρίως των κοιλιακών, που ενδέχεται να εκδηλωθούν με κοιλιακή εμμένουσα ταχυκαρδία και αιφνίδιο θάνατο, αν δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως και αποτελεσματικά Σε αρκετές από τις περιπτώσεις (σε ποσοστό 21%-30%) οδηγεί σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Πρωτοπαθής μυοκαρδίτιδα Θεραπεία Θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης Κλινοστατισμός Επίτευξη καλού ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών Έλεγχος επιπλοκών της μυοκαρδίτιδας (με β-αποκλειστές, α-μεα, διουρητικά, αντιαρρυθμικά) Αντιιική θεραπεία Αντιπηκτική θεραπεία (ενδείκνυται σε ασθενείς με περιφερική ή πνευμονική εμβολή) Ανοσοκατασταλτική θεραπεία (μπορεί να εφαρμοστεί εξατομικευμένα)
Δευτεροπαθής μυοκαρδίτιδα Ως αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να θεωρηθούν όλοι οι ιοί που προκαλούν πρωτοπαθή μυοκαρδίτιδα. Η δευτεροπαθής μυοκαρδίτιδας θεωρείται συνδυασμός άμεσης τοξικότητας του ιού και αυτοάνοσης βλάβης. Δευτεροπαθή μυοκαρδίτιδα μπορεί να προκαλέσουν επίσης βακτήρια, πρωτόζωα, μύκητες και μετάζωα (εχινόκοκκος κύστη). Η εξέλιξη της δευτεροπαθούς μυοκαρδίτιδας είναι η ίαση ή η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στο πλαίσιο διατατικής μυοκαρδιοπάθειας
Από την μυοκαρδίτιδα στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια Αρχική μυοκαρδιακή βλάβη Απευθείας μυοκυτταρική νέκρωση λόγω της αναπαραγωγής του ιού Φάση πρώτη Ενεργοποίηση κυτταρικής και χυμικής ανοσίας Φάση πρώτη Αυτοάνοση μυοκαρδιακή βλάβη Κυτταρική και χυμική αυτοανοσία έναντι της μυοσίνης α) μοριακή μίμηση β) αντιγονική διασπορά γ) γενικευμένο σήμα κινδύνου δ) αυτοαντισώματα ε) απόπτωση Φάση δεύτερη Εξέλιξη προς ΔΜΚ Λανθάνουσα αναπαραγωγή του ιού Φάση τρίτη Λανθάνουσα ανοσιακή απόκριση Φάση τρίτη Αυτοανοσία έναντι της μυοσίνης Φάση τρίτη Αναδιαμόρφωση μυοκαρδίου Φάση τρίτη
Φάση Γ: Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Η αναδιαμόρφωση προκαλείται από: Μειωμένη συσταλτικότητα Μυοκυτταρική απώλεια λόγω της νέκρωσης και της απόπτωσης Διαταραχή στο δίκτυο του συνδετικού ιστού Σπασμό στεφανιαίων μικροαγγείων
Ευχαριστώ
Αντιγονικοί επίτοποι που έχουν περιγραφεί στο μόριο της βαριάς αλυσίδας της μυοσίνης
Πίνακας 13: Οργανοειδικά αυτοαντισώματα στη μυοκαρδίτιδα και τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια Υποδοχείς Σαρκοπλασματικό δίκτυο transacylase β1 αδρενεργικός υποδοχέας Μουσκαρινικός υποδοχέας M2 Κανάλια ασβεστίου Μιτοχονδριακή δεϋδρογονάση του αδενινονικοτιναμιδοδινουκλεοτιδίου ( Mitochondrial Nicotinamide-adenine dinucleotide dehydrogenase) Ubiquinol-cytochrome-c reductase Πυρουβική δεϋδρογονάση (Pyruvate dehydrogenase) Βranched chain alpha-ketoacid dehydrogenase dihydrolipoyl (BCKD-E2) τρανσλοκάση του νουκλεοτιδίου της αδενίνης (Αdenine nucleotide translocase-ant) Πρωτεΐνες συστολής Τροπομυοσίνη Ακτίνη Μυοσίνη Σαρκόλειμμα Δομικές πρωτεΐνες Na-K-ATPαση Λαμινίνη Βιμεντίνη Δεσμίνη Ενδοκυτταρικές πρωτεΐνες θερμικής πλήξης Πρωτεΐνη θερμικής πλήξης 60 (heat shock proten 60)
Φάση Α CAR Ιός Συν-υποδοχέας ΣΥΣΚΕΥΗ GOLGI ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΚ Ιϊκά αντιγόνα Aποδόμηση ιού ΠΥΡΗΝΑΣ MHC ICAM CD40 συνδιεγερτικό TCR ΝFκΒ T-CELL ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Κυτταροκίνες, ICAM, ΝΟ, Μεταλλοπρωτεϊνάσες - αναστέλλει την αντιγραφή του ιού & την παραγωγή της πρωτεάσης ΙΙΑ - αυξημένης ποσότητας αζωτούχου υπεροξειδίου, - αναστέλλει τους διαύλους L του ασβεστίου του σαρκειλήμματος CD8+ T- λεμφοκύτταρα (κυτταροτοξικά) ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ CD4+ T- λεμφοκύτταρα (βοηθητικά)
Ιός CAR Συν-υποδοχέας ΣΥΣΚΕΥΗ GOLGI ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΚ Ιϊκά αντιγόνα Aποδόμηση ιού ΠΥΡΗΝΑΣ MHC CD40 συνδιεγερτικό ΝFκΒ ICAM TCR ΜΟΡΙΑΚΗ ΜΙΜΗΣΗ T-CELL Κυτταροκίνες, ICAM, ΝΟ, Μεταλλοπρωτεϊνάσες ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Μυοσίνη MHC TCR CD8+ T- λεμφοκύτταρα (κυτταροτοξικά) ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ CD4+ T- λεμφοκύτταρα (βοηθητικά)
Ιός CAR Συν-υποδοχέας ΣΥΣΚΕΥΗ GOLGI ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΑΠΚ Ιϊκά αντιγόνα Aποδόμηση ιού ΠΥΡΗΝΑΣ MHC CD40 συνδιεγερτικό ΝFκΒ ICAM TCR ΜΟΡΙΑΚΗ ΜΙΜΗΣΗ T-CELL Κυτταροκίνες, ICAM, ΝΟ, Μεταλλοπρωτεϊνάσες ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Μυοσίνη MHC TCR CD8+ T- λεμφοκύτταρα (κυτταροτοξικά) ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΥΤΤΑΡΟ CD4+ T- λεμφοκύτταρα (βοηθητικά)