ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΟΥΡΗΤΗΡΑ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ Χ. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ: ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΕΥΧΑΡΙΣ Επίκουρος Καθηγήτρια ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, Λέκτορας ΠΑΤΣΙΑΛΑΣ ΧΡΗΣΤΟΣ, Λέκτορας ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2012 1
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η παρούσα διπλωματική εργασία δεν θα μπορούσε να εκπληρωθεί χωρίς την σημαντική βοήθεια και υποστήριξη των συναδέλφων: Σαραφίδη Παντελή, MSc, PhD, Νεφρολόγο, εκλεγμένο λέκτορα ΑΠΘ, για την συμμετοχή στην έμπνευση της ιδέας και την καθοδήγηση του Σταφυλά Παναγιώτη, MSc, Καρδιολόγο, ESH Specialist, Pharmacoeconomics and Outcomes researcher, για την παροχή τεχνογνωσίας και καθοδήγησης Αμπατζόγλου Αναστασία, ειδικευόμενη ουρολογίας, McGill University Health Center, για την συνεργασία στην εξεύρεση βιβλιογραφίας 2
Πίνακας περιεχομένων Περίληψη...4 Abstract...5 Α.ΕΙΣΑΓΩΓΗ...6 1.Εισαγωγή στα οικονομικά της υγείας...6 2.Ουρολιθίαση...9 Β.ΣΚΟΠΟΣ...17 Γ.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ...18 1.Κλινικά δεδομένα...18 2.Οικονομικά δεδομένα...21 α. Οπτική της ανάλυσης...21 β. Κατηγορίες κόστους...21 γ. Υπολογισμός κόστους εξωσωματικής λιθοτριψίας...22 δ. Υπολογισμός κόστους ουρητηροσκόπησης...22 3. Μηδενική υπόθεσης...23 4. Παραδοχές της μελέτης...23 5. Ανάλυση ευαισθησίας...24 Δ.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...25 Ε.ΣΥΖΗΤΗΣΗ...31 Περιορισμοί της έρευνας...35 Προτάσεις για μελλοντική έρευνα...36 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...37 3
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η oυρολιθίαση είναι μια συχνή πάθηση που εμφανίζει αιχμή κατά την διάρκεια της τρίτης και τέταρτης δεκαετίας της ζωής. Είναι η τρίτη πιο συχνή πάθηση που αντιμετωπίζεται σε ουρολογικές κλινικές μετά τις λοιμώξεις της ουροποιητικής οδού και τις παθήσεις του ενώ η επιπολασμός αυξάνεται τα τελευταία χρόνια τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες λόγω περιβαλλοντικών και διαιτητικών αλλαγών. Η ανάπτυξη ελάχιστα παρεμβατικών τεχνικών με αυξανόμενη αποτελεσματικότητα όπως η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα (ESWL ή SWL) και η ουρητηροσκόπηση έχουν συνεισφέρει στην σταδιακή εξαφάνιση ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων για την θεραπεία των λίθων ουρητήρα. Σκοπός: Είναι η συγκριτική οικονομική αξιολόγηση της αντιμετώπισης της λιθίασης ουρητήρα με την χρήση εξωσωματικής λιθοτριψίας ή λιθοτριψίας μέσω ουρητηροσκόπησης. Υλικό και μέθοδοι: Διενεργήθηκε ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας και αναπτύχθηκε ένα δενδροειδές διάγραμμα αποφάσεων, το οποίο αναφέρεται σε υποθετικό πληθυσμό από Έλληνες ασθενείς με ουρολιθίαση χωρίς. Με βάση το μοντέλο αυτό υπολογίστηκε ο δείκτης κόστους- αποτελεσματικότητας για την εξωσωματική λιθοτριψία και την ουρητηροσκόπηση. Τα κλινικά δεδομένα προήλθαν από μετα-ανάλυση της αποτελεσματικότητας των δύο μεθόδων δημοσιευμένη στην βάση δεδομένων Cochrane και τα οικονομικά δεδομένα από το Εθνικό Συνταγολόγιο, τους τιμοκαταλόγους του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας και άλλες πηγές. Η ανάλυση έγινε από την οπτική του ασφαλιστικού οργανισμού που πληρώνει τα άμεσα κόστη θεραπείας με χρονικό ορίζοντα της μελέτης τους 3 μήνες. Όλα τα κόστη υπολογίστηκαν σε ευρώ ( ) και για να ελεγχθεί η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας Αποτελέσματα - Συμπεράσματα: Η πιο οικονομική μέθοδος είναι η εξωσωματική λιθοτριψία με μέσο κόστος περίπου 681 και την ανάγκη να πραγματοποιηθούν περίπου 1,3 επεμβάσεις για να έχουμε πλήρη απομάκρυνση των λίθων. Η ουρητηροσκόπηση είναι πιο αποτελεσματική καθώς απαιτούνται περίπου 1,08 επεμβάσεις αλλά και πιο ακριβή με μέσο κόστος 820. Η σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας δεν εμφανίζει απόλυτη κυριαρχία. 4
ABSTRACT Introduction: Urolithiasis is a common disease presenting a peak during the third and fourth decade of life. It s the third most common urological disease after the urinary tract infections and its prevalence rises lastly both in developed and developing countries due to environmental and dietary changes. The development of minimally invasive techniques like extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and ureteroscopy (URS) has contributed to the gradual elimination of open surgical procedures for the treatment of ureteral stones. Aim: To examine the cost-effectiveness of the management of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy Material and Methods: A cost-effectiveness analysis was performed and a decision analysis model was developed, referring to a hypothetic population of Greek patients with urolithiasis. According to this model the cost-effectiveness of ESWL compared to the URS for the management of ureteral stones was calculated. Clinical data were derived from a meta-analysis published in the Cochrane Database and the cost data from the Greek National Formulary, the pricelists of the Central Health Council and other sources. The analysis was performed from the public insurance system s point of view, which covers the direct costs of treatment, using a time frame of 3 months. All costs were calculated in Euros ( ). To test the validity of the main results, sensitivity analysis was performed. Results Conclusions: ESWL is more cost effective but not absolutely dominated. The mean cost of ESWL is 681 but 1,3 procedures need to be performed for the complete removal of stones whereas the cost of URS is 820 and 1,08 procedures need to be performed to render a patient stone-free. 5
Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Εισαγωγή στα οικονομικά της υγείας Η οικονομική αξιολόγηση αποτελεί ένα σημαντικό κλάδο της οικονομικής επιστήμης. Έχουν αναπτυχθεί πολλές μέθοδοι σε θεωρητικό και εφαρμοσμένο επίπεδο οι οποίες αποβλέπουν στη θεωρητική και οικονομετρική τεκμηρίωση του κόστους και του οφέλους που προκύπτουν από εναλλακτικές επιλογές (1). Στον τομέα των οικονομικών της υγείας οι μέθοδοι κοινωνικο-οικονομικής αξιολόγησης έχουν εφαρμοσθεί σε εκτεταμένες εφαρμογές (2). Ο κύριος στόχος της οικονομικής αξιολόγησης είναι να εξετάσει τόσο το κόστος μιας συγκεκριμένης θεραπείας όσο και τα κλινικά αποτελέσματα από τη θεραπεία αυτή. Κατά τους Drummond και συν. (2), η οικονομική αξιολόγηση αποβλέπει στη συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών τρόπων δράσης σε όρους κόστους και επιπτώσεων. Για τον λόγο αυτό η βασική αποστολή οποιασδήποτε οικονομικής αξιολόγησης είναι η αναγνώριση, μέτρηση, αξιολόγηση και σύγκριση του συνολικού κόστους και αποτελέσματος των διαφόρων υπό εξέταση εναλλακτικών. Στην βιβλιογραφία των οικονομικών της υγείας οι μελέτες οικονομικής αξιολόγησης καλύπτουν ένα μεγάλο φάσμα με πολλές εφαρμογές στους τομείς της ιατρικής τεχνολογίας, της φαρμακο-οικονομίας και της λήψης κλινικών αποφάσεων. Στον τομέα των οικονομικών της υγείας πρέπει να σημειωθεί ότι η έννοια του κόστους και του οφέλους δεν περιορίζεται μόνο στην απλή χρηματοοικονομική προσέγγιση, αλλά συμπεριλαμβάνει και πολλές άλλες κοινωνικές διαστάσεις, όπως την κοινωνική απομόνωση, τον πόνο, την ανεπαρκή ασφαλιστική κάλυψη, τα δίκτυα κοινωνικής φροντίδας, την χρήση οικογενειακών υπηρεσιών κ.α. Στην θεωρητική τους μορφή, το συνολικό κόστος και το όφελος εξαρτώνται από δύο θεμελιώδεις κατηγορίες μεγεθών που αναφέρονται στον οικονομικό και κοινωνικό τομέα. Τα πλέον συνήθη οικονομικά μεγέθη αναφέρονται στις αμοιβές ιατρικού, νοσηλευτικού και λοιπού δυναμικού, στο κόστος φαρμακευτικής περίθαλψης, στο κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων και γενικότερα σε άλλα μετρήσιμα οικονομικά μεγέθη που αντικατοπτρίζουν την κοστολόγηση εισροών που χρησιμοποιούνται για τη νοσηλεία των ασθενών. Όμως, το κύριο ερώτημα που προκύπτει από πλευράς αξιολόγησης είναι κατά πόσο οι χρησιμοποιούμενες εισροές έχουν ένα θετικό αποτέλεσμα στη βελτίωση της υγείας του ασθενή. Κατά πόσο βελτιώνουν την υγεία του ή την ποιότητα ζωής του. Τα υπεύθυνα άτομα που 6
ασχολούνται με την πολιτική υγείας σε μια χώρα, θα πρέπει να δώσουν ιδιαίτερη έμφαση στη σχέση αυτή και να προσδιορίσουν τις βασικές προτεραιότητες στον τομέα της υγείας και να δώσουν κάποιες απαντήσεις στα ερωτήματα της αποδοτικότητας, αποτελεσματικότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης. Τα κοινωνικά μεγέθη είναι δύσκολο να μετρηθούν με αντικειμενικά κριτήρια, δεδομένου ότι η «αντίληψη», η «στάση», η «προτίμηση» κάθε κοινωνικής ομάδας αντανακλούν υποκειμενικές αξίες, που απαιτούν ειδική κοινωνιολογική ή ανθρωπολογική προσέγγιση (1). Οικονομική προσέγγιση Στην οικονομική βιβλιογραφία, η πλέον συνηθισμένη μορφή αποτίμησης του κόστους μιας ασθένειας βασίζεται στον προσδιορισμό του άμεσου, έμμεσου και κρυφού κόστους. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που υπεισέρχονται στον προσδιορισμό τους, οι οποίοι διαφοροποιούνται από ασθένεια σε ασθένεια. Άμεσο κόστος: Συμπεριλαμβάνονται όλα τα μεγέθη που αφορούν την νοσηλεία και την φροντίδα των ασθενών καθώς και το κόστος της προσωπικής, ιατρικής και κοινωνικής φροντίδας ενδονοσοκομειακώς και εξωνοσοκομειακώς καθώς επίσης και η νοσηλεία στο σπίτι. Επιπλέον, η φροντίδα των συγγενών και των φίλων αποτελεί ένα μέρος από τα άμεσα έξοδα. Πρέπει επίσης να συμπεριληφθούν και οι δαπάνες έρευνας που γίνονται από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα, όπως επίσης και ο προληπτικός έλεγχος των ασθενειών που γίνονται από τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας. Έμμεσο κόστος: Αντιπροσωπεύει την οικονομική επιβάρυνση της κοινωνίας και του οικονομικού παραγωγικού συστήματος λόγω της ασθενείας ή του πρόωρου θανάτου. Συμπεριλαμβάνονται η αξία του διαφυγόντος εισοδήματος και της μειωμένης απόδοσης λόγων της νοσηρότητας, αναπηρίας, θανάτου. Το διαφυγόν εισόδημα και η διαφυγούσα παραγωγή αποτιμώνται από το κριτήριο της παρούσας αξίας. Η επιλογή του κατάλληλου συντελεστή προεξόφλησης καθώς και ο χρονικός ορίζοντας αναφοράς αποτελούν ένα μέρος από τα προβλήματα που συναντώνται στην αποτίμηση του έμμεσου κόστους. Κρυφό κόστος: Αποτελεί μια σημαντική διάσταση στην κοινωνικο-οικονομική αξιολόγηση και αναφέρεται σε ποιοτικά μεγέθη τα οποία είναι δύσκολο να 7
προσεγγισθούν και να αποτιμηθούν με ποσοτικές μεθόδους, όπως π.χ. ο πόνος, το ψυχολογικό κόστος της απομόνωσης και του στιγματισμού λόγω της ασθένειας. Aν αναλογιστεί κανείς αφενός τη συνεχή αύξηση του κόστους υγείας και αφετέρου τη συνεχή πίεση για μείωση των δημοσίων δαπανών υγείας που παρατηρούνται τα τελευταία χρόνια σε παγκόσμιο επίπεδο και επιβάλλουν την ορθολογικότερη κατανομή των διατιθέμενων πόρων στα πλαίσια του συστήματος υγείας κάθε χώρας, γίνεται εύκολα κατανοητή η σημασία της οικονομικής αξιολόγησης ως υπόβαθρο της διαδικασίας λήψης αποφάσεων στο χώρο της υγείας (3,4). Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη συστηματική αξιολόγηση του κόστους και του οφέλους στην κλινική πρακτική είναι οι εξής: (4-7) 1. Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους (cost-minimisation analysis, CMA). Με αυτή τη μέθοδο οικονομικής αξιολόγησης συγκρίνονται δύο ή περισσότερες εναλλακτικές θεραπείες μόνο ως προς το κόστος και δεν εξετάζονται καθόλου τα οφέλη της κάθε παρέμβασης. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται μόνο όταν η αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών θεραπειών έχει αποδειχθεί με βάση κλινικές μελέτες ότι είναι η ίδια (π.χ. ίδιος βαθμός βελτίωσης του ενοχλήματος του πόνου, ίδιος βαθμός πτώσης της αρτηριακής πίεσης κλπ.) και μεταξύ των θεραπειών διαφέρει μόνο ο παράγοντας κόστος. 2. Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness analysis, CEA). Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για τη σύγκριση δύο ή περισσότερων παρεμβάσεων που έχουν κοινό θεραπευτικό αποτέλεσμα (π.χ. βελτίωση πόνου, πτώση της αρτηριακής πίεσης κλπ.) μετρώντας τόσο το κόστος, όσο και το όφελος της κάθε θεραπείας. Με τη μέθοδο αυτή υπολογίζεται το κόστος κάθε παρέμβασης σε χρηματικές μονάδες και το όφελος σε μονάδες κλινικής αποτελεσματικότητας (π.χ. ημέρες ελεύθερες πόνου, mmhg αρτηριακής πίεσης). Η σταθερότητα των αποτελεσμάτων ελέγχεται με την ανάλυση ευαισθησίας. Αν υπάρχουν μόνο δύο εναλλακτικές επιλογές, το πηλίκο της διαίρεση της διαφοράς τους στο κόστος με τη διαφορά τους στην αποτελεσματικότητα, δίνει το δείκτη πρόσθετου κόστους ανά μονάδα αποτελεσματικότητας (incremental cost-effectiveness ratio, ICER). 8
3. Ανάλυση κόστους-οφέλους (cost-benefit analysis, CBA). Με τη μέθοδο αυτή υπολογίζεται τόσο το κόστος, όσο και το όφελος σε χρηματικές μονάδες. Έτσι, είναι δυνατή η σύγκριση μεταξύ θεραπευτικών παρεμβάσεων που αφορούν σε διαφορετικές νόσους και το όφελος των οποίων δεν είναι δυνατόν να μετρηθεί με την ίδια μονάδα κλινικής αποτελεσματικότητας, όπως και η σύγκριση μεταξύ γενικότερων προγραμμάτων υγείας ή μεταξύ παρεμβάσεων στο χώρο της υγείας και παρεμβάσεων που αφορούν σε άλλους χώρους. 4. Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost-utility analysis, CUA). Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται επίσης για τη σύγκριση μεταξύ θεραπευτικών παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση διαφορετικών νόσων, αλλά και τη σύγκριση μεταξύ συνολικών προγραμμάτων υγείας. Αυτό είναι εφικτό καθώς τα κόστη των διαφόρων παρεμβάσεων υπολογίζονται σε χρηματικές μονάδες και τα οφέλη σε μια σύνθετη μονάδα μέτρησης της υγείας των ασθενών, που αποτελεί συνάρτηση της επιμήκυνσης του χρόνου επιβίωσης και της βελτίωσης της ποιότητας ζωής τους, τα Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (Quality Adjusted Life Years, QALYs). Καθώς ολοένα και περισσότεροι φορείς και λειτουργοί του χώρου της υγείας σε δεθνές και τοπικό επίπεδο, πέρα από τους υπεύθυνους για τη χάραξη της πολιτικής υγείας κάθε χώρας, κατανοούν την ανάγκη του περιορισμού των άσκοπων δαπανών και του συνυπολογισμού της παραμέτρου «κόστος» στις θεραπευτικές αποφάσεις, είναι εμφανές ότι οι μελέτες αξιολόγησης του κόστους - οφέλους μπορούν να αποτελέσουν πολύτιμο εργαλείο για την ορθολογική και τεκμηριωμένη επιλογή μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών προσεγγίσεων, την ανάπτυξη νέων, οικονομικότερων θεραπευτικών σχημάτων, τη δημιουργία εμπεριστατωμένων κατευθυντήριων οδηγιών και πρωτοκόλλων αντιμετώπισης ασθενειών και φυσικά τον γενικότερο οικονομικό προγραμματισμό και την ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας. 2. Ουρολιθίαση Η oυρολιθίαση είναι μια συχνή πάθηση που εμφανίζει αιχμή κατά την διάρκεια της τρίτης και τέταρτης δεκαετίας της ζωής (8). Είναι η τρίτη πιο συχνή πάθηση που αντιμετωπίζεται σε ουρολογικές κλινικές μετά τις λοιμώξεις της ουροποιητικής οδού και τις παθήσεις του προστάτη (8-11). Ο κίνδυνος ανάπτυξης ουρολιθίασης στο γενικό πληθυσμό είναι 13% στους άντρες και 7% στις γυναίκες 9
(12) ενώ η επιπολασμός αυξάνεται τα τελευταία χρόνια τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες λόγω περιβαλλοντικών και διαιτητικών αλλαγών (13,14). Στους περισσότερους πληθυσμούς η επίπτωση στους άνδρες είναι δύο με 3 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τις γυναίκες. Υψηλότερη συχνότητα παρατηρείται σε ορισμένα άλλα σημεία της Γης ενώ υπάρχουν και γεωγραφικές περιοχές όπου η ουρολιθίαση είναι πολύ σπάνια (π.χ. στην Γροιλανδία και στα παράλια της Ιαπωνίας) (15). Ωστόσο σε περιοχές με πληθυσμό τόσο της λευκής όσο και της μαύρης φυλής η ουρολιθίαση φαίνεται να είναι πιο συχνή στους λευκούς. Ετησίως η επιπολασμός της ανάπτυξης ουρολιθίασης στον ανεπτυγμένο κόσμο είναι 1500 2000 περιπτώσεις ανά ένα εκατομμύριο κατοίκους (16). Γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες που συνεισφέρουν στην ανάπτυξη ουρητηρικών λίθων είναι το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, περιβαλλοντικοί παράγοντες, γενετική προδιάθεση και συγκεκριμένες μεταβολικές διαταραχές (17). Δεν είναι μόνο μία από τις πιο δαπανηρές ουρολογικές παθήσεις αλλά εμφανίζει και ποσοστό επανεμφάνισης που φτάνει το 50% (18,19) Το προηγούμενο ιστορικό αυξάνει την πιθανότητα επαναδημιουργίας λίθου εντός 5-7 ετών (20). Ωστόσο, μόλις το 10-20% αυτών γίνονται συμπτωματικοί και μόλις οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς χρειάζονται χειρουργική παρέμβαση (20-23). Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της λιθίασης ουρητήρα είναι ο πόνος, συνήθως σε μορφή κολικού, που προκαλείται από την διέγερση υποβλεννογόνιων νευρικών ινών που πυροδοτείται από την μετακίνηση των λίθων που καταλήγει σε σπασμό, διάταση και απόφραξη. Οι λίθοι ουρητήρα συνήθως σχηματίζονται στο σύστημα περισυλλογής των νεφρών και προωθούνται προς τα κάτω στον ουρητήρα. Έχουν την τάση να στέκονται σε τρία στενώματα του ουρητήρα: την πυελοουρητηρική συμβολή, πάνω από τα λαγόνια αγγεία και στο ουρητηρικό στόμιο. Η αντιμετώπιση των λίθων ουρητήρα ποικίλλει από απλή παρατήρηση, με ή χωρίς την χρήση φαρμάκων που υποβοηθούν την αποβολή, μέχρι την χειρουργική αποκάλυψη του ουρητήρα και την αφαίρεση των λίθων (ουρητηρολιθοτομή). Διάφοροι παράγοντες όπως το μέγεθος της πέτρας, η ένταση των συμπτωμάτων, ο βαθμός της απόφραξης, η λειτουργία των νεφρών, η θέση των λίθων και η μόλυνση της ουροποιητικής οδού επηρεάζουν την επιλογή της παρέμβασης (20). Η ανάπτυξη ελάχιστα παρεμβατικών τεχνικών με αυξανόμενη αποτελεσματικότητα όπως η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα (ESWL ή 10
SWL) και η ουρητηροσκόπηση έχουν συνεισφέρει στην σταδιακή εξαφάνιση ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων για την θεραπεία των λίθων ουρητήρα. Προκειμένου να προληφθεί η επανεμφάνιση του λίθου η παρακολούθηση όσων εμφάνισαν λίθο χωρίς επιπλοκές γίνεται μία φορά τον χρόνο με μία απλή ακτινογραφία νεφρών ουρητήρα κύστης. Έχει αποδειχθεί ότι η παρακολούθηση των ασθενών έχει οδηγήσει σε ελάττωση της επανεμφάνισης λίθου και των σχετικών με αυτόν ουρολογικών διαδικασιών μέχρι και 40% και μειώνει το κόστος σημαντικά: π.χ. στην Γερμανία κατά 205 εκατομμύρια δολάρια το χρόνο (24-28). Εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Η εμφάνιση της εξωσωματική λιθοτριψίας κρουστικού κύματος στις αρχές της δεκαετίας του 80 προκάλεσε σημαντικές αλλαγές στην αντιμετώπιση των λίθων της ουροποιητικής οδού. Μπορεί να αφαιρέσει πάνω από 90% των λίθων στους ενήλικες ωστόσο η επιτυχία εξαρτάται από την αποτελεσματικότητα του λιθοτρίπτη και από παράγοντες όπως το μέγεθος, η θέση και η σύνθεση της μάζας του λίθου, οι συνήθεις του ασθενή που επηρεάζουν το ποσοστό επαναθεραπείας και το τελικό αποτέλεσμα της εξωσωματική λιθοτριψίας. Mετά τη θεραπεία ΕSWL, πολλοί ασθενείς έχουν υπολειπόμενα κομμάτια πέτρας στο νεφρό ή στον ουρητήρα. Τα κομμάτια έως και 4 mm έχουν μεγάλη πιθανότητα να περάσουν αυτόματα και συνήθως δεν αντιμετωπίζονται περαιτέρω. Ο όρος κλινικά σημαντικό υπολειπόμενο κομμάτι (CIRF) έχει καθιερωθεί για ακριβώς αυτές τις πέτρες. Παρ όλα αυτά αυτός ό όρος είναι ακόμα αμφιλεγόμενος, καθώς τα εμμένοντα κομμάτια μπορούν να αποτελέσουν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την αύξηση και επανεμφάνιση της πέτρας. Το 1/5 των ασθενών εμφανίζει νέους λίθους γι αυτό και απαιτείται τακτική παρακολούθηση. Έχει βρεθεί ότι η πιθανότητα του CIRF να γίνει κλινικά σημαντικός αυξάνεται ανάλογα με την αύξηση του μεγέθους και του αριθμού των κομματιών (29). Ο Cicerello και οι συνεργάτες του (30) βρήκαν ότι η χορήγηση κιτρικού οξέος έχει ως αποτέλεσμα τον καθαρισμό από τα υπολειπόμενα κομμάτια μέσα σε ένα 12μηνο. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν: 11
Εγκυμοσύνη, λόγω του πιθανού αποτελέσματος της ενέργειας του κρουστικού κύματος στο έμβρυο Αιμορραγική διάθεση, που πρέπει να αντισταθμίζεται τουλάχιστον 24 ώρες πριν και 48 ώρες μετά την θεραπεία Μη ελεγχόμενες μολύνσεις της ουροποιητικής οδού Σοβαρές δυσπλασίες του σκελετού και βαριάς μορφής παχυσαρκία που δεν επιτρέπει την στόχευση του λίθου Αρτηριακό ανεύρυσμα στην περιοχή του υπό θεραπεία λίθου Ανατομική απόφραξη σε απόσταση από τον λίθο Σε σύγκριση με την ουρητηροσκόπηση η εξωσωματική λιθοτριψία παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές (Πίνακας 1) (17). Πινακας 1: Επιπλοκές ΕSWL (17) Επιπλοκές εξωσωματικής λιθοτριψίας % Steinstrass 4-7 Σχετιζόμενες με υπολείμματα λίθου Aνάπτυξη υπολειμμάτων 21-59 Κωλικός νεφρού 2-4 Μολυσματικές Βακτηριουρία 7,7-23 Σήψη 1-2,7 Νεφρικός Αιμάτωμα συμπτωματικό <1 Αιμάτωμα ασυμπτωματικό 4 Σχετιζόμενες με ιστούς Καρδιαγγειακός Γαστρεντερικός Δυσρυθμία 11-59 Θανατηφόρα καρδιακά Αναφορές συμβάντα περιστατικών Διάτρηση εντέρου Αναφορές περιστατικών Αιμάτωμα ήπατος Αναφορές σπληνός περιστατικών Ο κατακερματισμός των λίθων με την εξωσωματική λιθοθρυψία επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες όπως η παχυσαρκία, η αυξημένη πυκνότητα του λίθου, η χημική σύσταση και η απόσταση ανάμεσα στο δέρμα και τον λίθο (31,32) θεωρούνται παράγοντες που συνηγορούν στην αποτυχία της εξωσωματικής λιθοθρυψίας. Αντίθετα, το αποτέλεσμα της ουρητηροσκόπησης δεν εξαρτάται από την χημική σύνθεση ή την πυκνότητα του λίθου ή το βάρος των ασθενών (33). 12
Ουρητηροσκόπηση URS (Ureteroscopy) Τις τελευταίες δύο δεκαετίες η χρήση της ουρητηροσκόπησης έχει φέρει δραματικές αλλαγές στην διαχείριση των λίθων ουρητήρα. Έγιναν σημαντικές τεχνολογικές βελτιώσεις, συμπεριλαμβανομένου της ελαχιστοποίησης του μεγέθους των ενδοσκοπίων και της ενίσχυσης της οπτικής ποιότητας και των εργαλείων. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες ενδοσκοπίων: τα άκαμπτα, τα εύκαμπτα και τα ψηφιακά ουρητηροσκόπια. Σημαντικό πλεονέκτημα της ουρητηροσκόπησης για τη θεραπεία των μεγάλων πετρών του άνω τριτημόριου είναι ότι η URL μπορεί να αναγνωρίσει και να θεραπεύσει εσωτερικές αλλοιώσεις του ουρητήρα (συμπεριλαμβανομένου μικροεπιθηλιακούς πολύποδες, κύστες του ουρητήρα, χρόνια φλεγμονή του ουρητήρα και τη δομή του ουρητήρα (34). Πριν την ουρητηροσκόπηση πρέπει: Να γίνει λήψη του ιστορικού του ασθενούς Να γίνει φυσική εξέταση καθώς ανατομικές και συγγενείς ανωμαλίες μπορεί να επιπλέκουν ή να αποτρέπουν τον χειρισμό των λίθων Να διακοπεί αντιπηκτική θεραπεία ή θεραπεία με αναστολείς της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων. Ωστόσο αυτό δεν είναι υποχρεωτικό καθώς η ουρητηροσκόπηση μπορεί να γίνει και σε ασθενείς με αιμορραγικές διαταραχές με μικρή μόνο αύξηση στις επιπλοκές Να γίνουν οι απαραίτητες απεικονιστικές εξετάσεις Να χορηγηθεί μικρής διάρκειας αντιβιοτική προφύλαξη (<24 ωρών) Πέρα από γενικά προβλήματα όπως η αναισθησία και αθεράπευτες λοιμώξεις του ουροποιητικού, η ουρητηροσκόπηση μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς χωρίς κάποιες συγκεκριμένες αντενδείξεις. Η συνολική συχνότητα των παρενεργειών από την ουρητηροσκόπηση είναι 9-25% (Πίνακας 2). Οι περισσότερες είναι ελάσσονες και δεν χρειάζονται παρέμβαση (17). 13
Πίνακας 2: Eπιπλοκές της URS (17) Ποσοστό (%) Διαχειρητικές επιπλοκές 3,6 Μυκητισιακό τραύμα 1,5 Διάτρηση ουρητήρα 1,7 Σημαντική αιμορραγία 0,1 Aπόσπαση ουρητήρα 0,1 Πρώιμες επιπλοκές 6,0 Πυρετός ή σήψη 1,1 Εμμένουσα αιματουρία 2,0 Κωλικός νεφρού 2,2 Όψιμες επιπλοκές 0,2 Στένωση ουρητήρα 0,1 Εμμένουσα κυστεουρητική παλινδρόμηση 0,1 Ενδείξεις για ενεργή αφαίρεση ουρητηρικών λίθων -Λίθοι με μικρή πιθανότητα αυτόματης αποβολής -Επίμονος πόνος παρά την επαρκή χορήγηση αναλγητικών -Επίμονη απόφραξη -Νεφρική ανεπάρκεια (διακοπή λειτουργία των νεφρών, αμφοτερόπλευρη απόφραξη, μονόνεφρος) Συστάσεις και προφυλάξεις κατά την αφαίρεση λίθων 1. Λοιμώξεις: πρέπει πάντα να θεραπεύονται. Σε ασθενείς με κλινικά σημαντική μόλυνση και απόφραξη πρέπει να γίνεται παροχέτευση για αρκετές ημέρες μέσω stent ή διαδερμικής νεφροστομίας πριν την έναρξη της παρέμβασης για την αφαίρεση του λίθου 2. Αντιπηκτική θεραπεία και θεραπεία λιθίασης: Ασθενείς με αιμορραγική διάθεση, που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, πρέπει να λαμβάνουν τα κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα. Σε ασθενείς με μη διορθωμένη αιμορραγική διάθεση η ESWL αντενδείκνυται. Παρά το γεγονός ότι μπορεί η ESWL να είναι εφικτή και ασφαλής μετά την διόρθωση για υποκείμενη διαταραχή της πηκτικότητας, η ουρητηροσκόπηση μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση που σχετίζεται με μικρότερη θνησιμότητα. 14
3. Παχυσαρκία: μπορεί να προκαλεί μεγαλύτερο κίνδυνο εξαιτίας των αναισθησιολογικών μετρήσεων και μικρότερο ποσοστό επιτυχίας μετά την ESWL. 4. Steinstrasse: είναι η συλλογή θραυσμάτων λίθων στον ουρητήρα που δεν αποκρίνονται εντός μια λογικής χρονικής περιόδου και επηρεάζει την ροή των ούρων. Συμβαίνει στο 4-7% των περιπτώσεων θεραπείας με ESWL και ο βασικότερος παράγοντας σχηματισμού είναι το μέγεθος του λίθου. Η εισαγωγή ουρητηρικού stent πριν την ESWL μπορεί να προλάβει την εμφάνιση τους. Μπορεί να προκαλέσει κανένα σύμπτωμα ή διαφορετικά οι ασθενείς να εμφανιστούν με πλευριτικό πόνο, πυρετό, ναυτία και έμετο ή ερεθισμό της χοληδόχου κύστης. Ένα μεγάλο πρόβλημα είναι η απόφραξη των ουρητήρων, που μπορεί να είναι σιωπηλή στο 23% των περιπτώσεων και οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια. Ανουρία προκύπτει στο 5% των περιπτώσεων. Όταν το steinstrasse είναι ασυμπτωματικό, η συντηρητική θεραπεία είναι μια αρχική επιλογή θεραπείας, που εξαρτάται από την διάθεση και την επιλογή του ασθενούς για συμμόρφωση με συγκεκριμένο πρόγραμμα. Η θεραπεία αποβολής αυξάνει στατιστικώς σημαντικά τον ρυθμό αποβολής και μειώνει την ανάγκη για ενδοσκοπική παρέμβαση. Θεραπευτική επιλογή για την αφαίρεση λίθων ουρητήρα Τα βασικά πλεονεκτήματα της εξωσωματικής λιθοτριψίας είναι ο μη επεμβατικός χαρακτήρας της και η πιθανότητα ολοκλήρωσης της θεραπείας με μόνο αναλγητικά και νάρκωση, χωρίς γενική ή τοπική αναισθησία. Το σημαντικότερο μειονέκτημα είναι η ανάγκη για επανάληψη της θεραπείας σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Η ουρητηροσκόπηση από την άλλη έχει μικρότερο ποσοστό επανάληψης της θεραπείας αλλά πρέπει να γίνεται υπό γενική αναισθησία άρα απαιτεί και την ύπαρξη χειρουργικής αίθουσας. Επιπλέον, συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών (35). Για λίθους που βρίσκονται εγγύς ο συνολικός δείκτης stone-free δεν παρουσιάζει καμιά διαφορά ανάμεσα στις δύο μεθόδους. Ωστόσο μετά από διαστρωμάτωση ως προς το μέγεθος της πέτρας για λίθους <10mm η ESWL είναι πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με την ουρητηροσκόπηση ενώ για λίθους >10mm υπερέχει η ουρητηροσκόπηση. Για λίθους που βρίσκονται στην μεσότητα του ουρητήρα φαίνεται πως η ουρητηροσκόπηση είναι πιο αποτελεσματική αν και μετά από διαστρωμάτωση ως προς το μέγεθος του λίθου η διαφορά φαίνεται να μειώνεται. 15
Για τους λίθους που βρίσκονται στο άπω τμήμα του ουρητήρα, η ουρητηροσκόπηση φαίνεται να υπερέχει ανεξαρτήτως από το μέγεθος της πέτρας. Η ανοικτή χειρουργική επέμβαση έχει ακόμη ένδειξη σε περιπτώσεις περίπλοκης ανατομίας ή μεγάλων λίθων ή αποτυχίας των θεραπειών πρώτης και δεύτερης γραμμής (36) (Πίνακας 3). Πίνακας 3: Συνιστώμενες θεραπευτικές επιλογές (αν δίνονται στοιχεία για ενεργή αφαίρεση πέτρας) (17) Πρωτη Επιλογή Δεύτερη επιλογή Εγγύς ουρητήρας <10mm ESWL URS Eγγύς ουρητήρας >10mm URS ή ESWL Άπω ουρητήρας <10mm URS ή ESWL Απω ουρητήρας >10mm URS ESWL 16
Β. ΣΚΟΠΟΣ Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως τόσο η εξωσωματική λιθοτριψία όσο και η ουρητηροσκόπηση αποτελούν μη ή ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους για την αντιμετώπιση των λίθων ουρητήρα. Με δεδομένη τη συχνότητα της λιθίασης ουρητήρα και την απώλεια σημαντικού αριθμού εργατοωρών και σημαντικών χρηματικών ποσών για την αντιμετώπιση της, είναι εμφανές ότι το κόστος της αντιμετώπισής της μπορεί να έχει τεράστια επίδραση στις συνολικές δαπάνες υγείας μιας χώρας. Το τελευταίο πρέπει να ληφθεί πολύ σοβαρά υπόψη στην σύγχρονη συγκυρία, λόγω της δεινής οικονομικής κατάστασης των περισσότερων ασφαλιστικών ταμείων. Η εύρεση και επιλογή της κατάλληλης μεθόδου που συνδυάζει την αποτελεσματικότητα με την ελαχιστοποίηση των δαπανών μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων χωρίς να μειώνεται η ποιότητα και η αποτελεσματικότητα των θεραπειών. Παρόμοιες μελέτες έχουν γίνει και σε άλλες χώρες. Λόγω όμως των μεγάλων διαφορών στη δομή των συστημάτων υγείας και στο κόστος παροχής υπηρεσιών μεταξύ των διαφόρων χωρών, τα αποτελέσματα μια μελέτης σε ένα συγκεκριμένο περιβάλλον δεν μπορούν a priori να γενικευθούν σε όλα τα κράτη και χρειάζονται ιδιαίτερες οικονομικές αναλύσεις που θα λαμβάνουν υπόψη τα ισχύοντα σε κάθε χώρα για να εξεταστεί το ερώτημα σε κάθε περιβάλλον. Έτσι κεντρικός σκοπός αυτής της εργασίας είναι η συγκριτική οικονομική αξιολόγηση της αντιμετώπισης της λιθίασης ουρητήρα με την χρήση εξωσωματικής λιθοτριψίας ή λιθοθρυψίας μέσω ουρητηροσκόπησης. Πιο συγκεκριμένα, θα εξεταστεί με την μέθοδο της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας το ερώτημα ποια από τις δύο μεθόδους είναι η πιο συμφέρουσα θεραπευτική επιλογή. Αρχικά θα γίνει μια προσπάθεια προσέγγισης του κόστους κάθε μεθόδου θεραπείας για την λιθίαση ουρητήρα από την οπτική των ελληνικών ασφαλιστικών ταμείων, τα οποία καλύπτουν το συντριπτικά μεγαλύτερο μέρος των δαπανών που απαιτούνται για την αντιμετώπισης της. Στη συνέχεια με την βοήθεια των κλινικών δεδομένων της μεταανάλυσης τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών «Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) vs ureteroscopic management for ureteric calculi».(20), θα συγκριθούν από πλευράς κόστους αποτελεσματικότητας η εξωσωματική λιθοτριψία και η ουρητηροσκόπηση. Προσδοκώμενο αποτέλεσμα είναι η εύρεση του καλύτερου συνδυασμού θεραπευτικού αποτελέσματος και εξοικονόμησης πόρων για τα ήδη επιβαρημένα ασφαλιστικά ταμεία της χώρα μας. 17
Γ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στην παρούσα μελέτη έγινε σύγκριση των εναλλακτικών θεραπειών με την τεχνική της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας, καθώς οι μονάδες μέτρησης της αποτελεσματικότητας ήταν οι ίδιες για τα σχήματα που συγκρίθηκαν. Σύμφωνα με τη διεθνώς καθορισμένη μεθοδολογία για την εκπόνηση αναλύσεων αυτού του τύπου αναπτύχθηκε ένα δενδροειδές διάγραμμα αποφάσεων (Σχήμα 1), το οποίο βασίστηκε στη μετα-ανάλυση και τις κατευθυντήριες οδηγίες του European Association of Urology για την αντιμετώπιση του λιθίασης ουρητήρα (17). Με βάση το διάγραμμα αυτό κατασκευάστηκε στο πρόγραμμα TreeAge Pro 2006 ένα μοντέλο υπολογισμού του δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας για κάθε μία από τις συγκριθείσες θεραπευτικές επιλογές. Ο χρονικός ορίζοντας της μελέτης ήταν 3 μήνες καθώς τα διαθέσιμα κλινικά στοιχεία περιορίζονται σε αυτό το χρονικό διάστημα. Αντίστοιχο χρονικό ορίζονται είχαν και οι συναφείς μελέτες σε περιβάλλον άλλων χωρών. Όπου χρειάστηκαν στατιστικοί υπολογισμοί χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο PASW 18.0. 1.Κλινικά δεδομένα Το μοντέλο που αναπτύχθηκε στην παρούσα μελέτη αναφέρεται σε υποθετικό πληθυσμό από Έλληνες ασθενείς αναφέρεται σε υποθετικό πληθυσμό από 1000 Έλληνες ασθενείς με λιθίαση ουρητήρα. Η μετα-ανάλυση των Aboumarzouk, Kata, Keeley και Nabi (20) είναι η μόνη που περιλαμβάνει 7 μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που συγκρίνουν τις δύο μεθόδους. Επειδή με τα παρόντα δεδομένα είναι πρακτικά αδύνατη η πραγματοποίηση τυχαιοποιημένης κλινικές μελέτης με ισχύ ανάλογη της μετα-ανάλυσης υποθέσαμε ότι τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης ισχύουν και για τον αντίστοιχο ελληνικό πληθυσμό. Η μετα-ανάλυση των Aboumarzouk, Kata, Keeley και Nabi περιλαμβάνει επτά τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και σύνολο 1205 ασθενείς από τους οποίους οι 610 υποβλήθηκαν σε εξωσωματική λιθοθρυψία και οι 595 σε ουρητηροσκόπηση. Τα χαρακτηριστικά τους παρατίθενται στον Πίνακα 4 (20). 18
Σχήμα 1. Δενδροειδές διάγραμμα αποφάσεων 19
Πίνακας 4: Συνολικά χαρακτηριστικά ασθενών του συνόλου των μελετών της μετανάλυσης του Aboomarzouk και συν. (20). Χαρακτηριστικά Εξωσωματική Λιθοτριψία Ουρητηροσκόπηση Άνδρες 393 371 Γυναίκες 217 224 Ηλικία 48,06 ±4,6 έτη 44,12±4,6 έτη Μέγεθος πέτρας 11,27±2,92cm 11,12±3,02cm Κύρια μονάδα αποτελεσματικότητας ήταν το ποσοστό ασθενών ελεύθεροι λίθου, ενώ υπολογίστηκε και το ποσοστό ασθενών με επιπλοκές, το ποσοστό επανάληψης της θεραπείας, ο χρόνος χειρουργείου, ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο και άλλα δευτερεύοντα για την δική μας μελέτη σημεία. Οι πιθανότητες που χρησιμοποιήθηκαν στο μοντέλο για την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας παρατίθενται στον Πίνακα 5. Πίνακας 5: Πιθανότητες των αποτελεσμάτων απο το σύνολο των μελετών της μετανάλυσης (20) στο μοντέλο ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Μεταβλητή Τιμή Ποσοστών ασθενών ελεύθερων λίθου που υποβλήθηκαν σε ESWL 0,766 Ποσοστό επανάληψης ESWL 0,234 Ποσοστό επιπλοκών ESWL 0,096 Ποσοστό ασθενών ελεύθερων λίθου που υποβλήθηκαν σε URS 0,917 Ποσοστό επανάληψης URS 0,083 Τελικό ποσοστό ελεύθερων λίθου με URS 1 Ποσοστό επιπλοκών URS 0.164 Συντομογραφίες: ESWL εξωσωματική λιθοτριψία, URS - ουρητηροσκόπηση Για την μέτρηση της αποτελεσματικότητας της μεθόδου χρησιμοποιήθηκε και ο λόγος Efficiency Quotient (EQ) (34,37-40) που θεωρείται καλύτερο μέτρο της αποτελεσματικότητας μιας μεθόδου καθώς περιλαμβάνει το ποσοστό επανάληψης μιας θεραπείας και το ποσοστό των βοηθητικών διαδικασιών που χρειάζονται, και προκύπτει από τον παρακάτω τύπο: 20
EQ URS: 0,748 ±0,197 EQ ESWL: 0,665±0,150 2. Οικονομικά δεδομένα 2 α ) Οπτική της ανάλυσης Η ανάλυση στην παρούσα μελέτη έγινε από την οπτική του ασφαλιστικού οργανισμού που πληρώνει τα άμεσα κόστη θεραπείας και μόνο αυτά λαμβάνονται υπόψη (41). Η οπτική αυτή επιλέχθηκε, καθώς οι οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης στην Ελλάδα καλύπτουν το 100% του Κλειστού Ελληνικού Νοσηλίου για τη θεραπεία της λιθοτριψίας, το 75% της φαρμακευτικής δαπάνης και το 100% της κλινικοεργαστηριακής παρακολούθησης εφόσον αυτή γίνεται σε μονάδες που ανήκουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, σε μονάδες του ασφαλιστικού οργανισμού στον οποίο είναι ασφαλισμένοι οι ασθενείς ή σε μονάδες με τις οποίες ο ασφαλιστικός οργανισμός είναι συμβεβλημένος. Είναι γνωστά τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η κοινωνική ασφάλιση στη χώρα μας και η δεινή οικονομική θέση στην οποία βρίσκεται η συντριπτική πλειοψηφία των ασφαλιστικών ταμείων (42). Συνεπώς, όπως και στον υπόλοιπο κόσμο, έτσι και στην Ελλάδα, θεραπευτικές επιλογές που επηρεάζουν το κόστος περίθαλψης ενός μεγάλου τμήματος των ασφαλισμένων έχουν πολύ μεγάλη σημασία για την οικονομική επιβίωση ολόκληρου του ασφαλιστικού συστήματος (43). 2β) Κατηγορίες κόστους Στην παρούσα ανάλυση υπολογίστηκε το κόστος της ουρολιθίασης μέσα από τον υπολογισμό του κόστους των δύο θεραπευτικών μεθόδων. Οι κατηγορίες κόστους που εκτιμήθηκαν ήταν τα Κλειστά Ελληνικά Νοσήλεια (ΚΕΝ) για κάθε πάθηση (υπ αριθμ. Υ4α/οικ.105604/27-9-11 Κοινή Υπουργική Απόφαση (ΦΕΚ 2150/Β /2011), το κόστος αγοράς των φαρμάκων (δελτία τιμών Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης), των ιατρικών επισκέψεων και των εργαστηριακών εξετάσεων (τιμές σύμφωνα με το e-diagnosis Ολοκληρωμένο Σύστημα Διαχείρισης Ασφαλισμένων) και το κόστος των επιπλοκών. 21
2γ) Υπολογισμός κόστους εξωσωματική λιθοτριψίας Η εκτίμηση του κόστους βασίστηκε στα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται στην χώρα μας με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU (Πίνακας 6) (European Association of Urology). Πίνακας 6: Κόστη λιθοτριψίας Κόστος ΚΕΝ λιθοτριψίας 482 Double-J stent 36 ΚΕΝ ουρηθροκυστεοσκόπησης 217 Δικλοφενάκη 1,96 Ταμσουλοσίνη 6,96 Κεφαλοσπορίνη 2 ης γενιάς 6,47 Αμινογλυκοσίδη 4,18 Κόστος επίσκεψης στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία 5 Κόστος ακτινογραφίας νεφρών-ουρητήρα-κύστης 4,05 Το κόστος κάθε λιθοτριψίας διαμορφώνεται στα 498,01. Το κόστος των επιπεπλεγμένων περιπτώσεων είναι δύσκολο να προβλεφθεί καθώς οι περισσότερες επιπλοκές έχουν διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης άρα και διαφορετικό κόστος. Μία μέση τιμή διαμορφώνεται στα 773,28 ευρώ. 2δ) Υπολογισμός κόστους ουρητηροσκόπησης Η εκτίμηση του κόστους βασίστηκε στα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται στην χώρα μας με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU και συμπληρώθηκε ή τροποποιήθηκε όπου χρειάστηκε με βάση την κλινική πρακτική όπως αυτή εφαρμόζεται από ιατρούς της Α Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ του νοσοκομείου «Γ. Γεννηματάς» (Πίνακας 7). Πίνακας 7: Κόστη ουρητηροσκόπησης Κόστος ΚΕΝ ουρητηροσκόπησης 500 Double J stent 36 KEN ουρηθροκυστεοσκόπησης 217 Κόστος επίσκεψης στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία 5 Κόστος ακτινογραφίας νεφρών ουρητήρα κύστης 4,05 22
Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ουρολιθίασης με την μέθοδο της ουρητηροσκόπησης (17) αφήνουν την τοποθέτηση double-j stent στην επιλογή του θεράποντα ιατρού. Στην Ά Ουρολογική κλινική τοποθετείται double-j stent σε κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε ουρητηροσκόπηση με σκοπό την διευκόλυνση της απομάκρυνσης των λίθων και την αυτόματη αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών της μεθόδου. Το κόστος της ουρητηροσκόπησης διαμορφώνεται στα 762,05. Σε περίπτωση που η τοποθέτηση double-j stent γίνει μόνο στους ασθενείς που εμφανίζουν επιπλοκές το κόστος διαμορφώνεται στα 509,05 για τις επεμβάσεις χωρίς επιπλοκές και στα 979,05 για τις επιπεπλεγμένες περιπτώσεις. 3. Μηδενική υπόθεση Η μηδενική υπόθεση για την μελέτη αυτή είναι ότι δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των εναλλακτικών θεραπευτικών σχημάτων (εξωσωματική λιθοτριψία ουρητηροσκόπηση) στους 3 μήνες. 4. Παραδοχές της μελέτης Στην παρούσα ανάλυση πραγματοποιήθηκαν ορισμένες παραδοχές με βάση τις οποίες σχεδιάστηκε το μοντέλο κατά τα πρότυπα παρόμοιων αναλύσεων κόστους αποτελεσματικότητας σε χειρουργικούς ασθενείς (cholidocholithiasis, surgical). 1. Κάθε ασθενής είχε τα χαρακτηριστικά του ενδεικτικού ασθενή σύμφωνα με την AUA (American Urologιcal Association): ενήλικας, που δεν εγκυμονεί με μονόπλευρο ακτινοσκιερό λίθο ουρητήρα που δεν αποτελείται από κυστίνη ή ουρικό οξύ, χωρίς νεφρολιθίαση που απαιτεί θεραπεία, με αμφοτερόπλευρη φυσιολογική λειτουργία των νεφρών και του οποίου η κατάσταση υγείας, οι σωματικές έξεις και η ανατομία επιτρέπουν την εφαρμογή και των δύο θεραπειών (44). 2. Όλοι οι ασθενείς που αποτύγχαναν ακολουθούσαν την ίδια θεραπευτική προσέγγιση. 3. Στην ουρητηροσκόπηση γίνεται μία μόνο επανάληψη με τελική αποτελεσματικότητα 100%, ενώ στην λιθοτριψία γίνονται 2 επαναλήψεις και στο τέλος της δεύτερης σε περίπτωση αποτυχίας γίνεται ουρητηροσκόπηση. 23
4. Η παρακολούθηση όλων των ασθενών γίνεται μόνο με μία απλή ακτινογραφία νεφρών ουρητήρων κύστης (ΝΟΚ). 5. Ανάλυση ευαισθησίας Με βάση τη μεθοδολογία εκπόνησης οικονομικών αναλύσεων κόστουςαποτελεσματικότητας, προκειμένου να ελεγχθεί η επίδραση της μεταβολής των διαφόρων μεταβλητών στο τελικό αποτέλεσμα και να επιβεβαιωθεί η ισχύς της τελικής εκτίμησης, μετά τη διατύπωση των βασικών αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε μια σειρά από αναλύσεις ευαισθησίας. Η ανάλυση ευαισθησίας είναι βασικό στοιχείο όλων των μεθόδων οικονομικής αξιολόγησης και συνίσταται στην τροποποίηση παραμέτρων του αρχικού μοντέλου και στην επανάληψη της ανάλυσης. Αν τα αρχικά αποτελέσματα δεν μεταβάλλονται σημαντικά κατά τις αναλύσεις ευαισθησίας, η τελική εκτίμηση της μελέτης είναι εξαιρετικά ισχυρή (6,7,45). Η προσδιοριστική ανάλυση ευαισθησίας (deterministic) μπορεί να πάρει μια πληθώρα μορφών και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναγνωριστούν σημαντικές αβεβαιότητες, με το να εξετασθεί η έκταση με την οποία οι υπολογισμοί και τα συμπεράσματα του μοντέλου μπορούν να επηρεαστούν ως συνέπεια των αλλαγών επιλεγμένων υποθέσεων. Η προσομοίωση Μonte Carlo, συχνά αναφερόμενη και ως πιθανοτική ανάλυση ευαισθησίας (probabilistic) μπορεί να ενσωματώσει όλες τις αβεβαιότητες όλων των παραμέτρων. Η πιθανοτική ανάλυση ευαισθησίας παρέχει παρόμοια γνώση με τη προσδιοριστική ανάλυση ευαισθησίας, αλλά μπορεί επιπλέον να προσδιορίσει το επίπεδο εμπιστοσύνης το οποίο και να προσμετρήσει στα αποτελέσματα του μοντέλου (46). Τα δεδομένα κόστους που έχουμε διαθέσιμα για το Ελληνικό σύστημα υγείας δεν είναι τα πλέον αξιόπιστα ή αντιπροσωπευτικά (1, 43), κρίθηκε σκόπιμο κατά την ανάλυση ευαισθησίας να δοκιμαστούν οι οικονομικές παράμετροι του μοντέλου προκειμένου να διαπιστωθεί η σταθερότητα των αποτελεσμάτων της βασικής ανάλυσης. 24
Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στον υποθετικό πληθυσμό των Ελλήνων ασθενών με ουρολιθίαση, εφαρμόστηκαν τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης των Aboumarzouk, Kata, Keeley και Nabi και όπου ήταν απαραίτητο το μοντέλο συμπληρώθηκε με βάση την κλινική πρακτική όπως αυτή εφαρμόζεται στην Α Ουρολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ) στο Νοσοκομείο Γ. Γεννηματάς. Από την ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας μαζί με την ανάλυση ευαισθησίας τόσο προσδιοριστική όσο και πιθανοτική (Monte Carlo Simulation) προέκυψαν τα εξής: Διάγραμμα 1 Από το παραπάνω διάγραμμα κόστους-αποτελεσματικότητας (Διάγραμμα 1) φαίνεται ότι η πιο οικονομική μέθοδος είναι η εξωσωματική λιθοτριψία με μέσο κόστος περίπου 681 και την ανάγκη να πραγματοποιηθούν περίπου 1,3 επεμβάσεις για να έχουμε πλήρη απομάκρυνση των λίθων. Η ουρητηροσκόπηση είναι πιο αποτελεσματική καθώς απαιτούνται περίπου 1,08 επεμβάσεις αλλά και πιο ακριβή με μέσο κόστος 820 ευρώ. Η σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας δεν εμφανίζει απόλυτη κυριαρχία. Είναι φανερό ότι η διαφορά κόστους άρα και τα χρήματα που θα 25
εξοικονομούνταν είναι 139 άρα για τον πληθυσμό των 1000 ατόμων θα είχαμε εξοικονόμηση 13.900 ευρώ αν όλοι ακολουθούσαν την μέθοδο της εξωσωματικής λιθοτριψίας. Η ουρητηροσκόπηση είναι 20,4% ακριβότερη από την εξωσωματική λιθοτριψία άρα παραμένει ακριβότερη μέχρι η αύξηση της τιμής της δεύτερης να ξεπεράσει αυτό το ποσοστό. Στο διάγραμμα 2 φαίνεται το πόσο κοντά είναι οι τιμές τους όταν η τιμή της λιθοτριψίας αυξηθεί κατά 20% και πως πλέον η λιθοτριψία φαίνεται πιο ακριβή αν η τιμή της αυξηθεί κατά 30% με σχέση απόλυτης κυριαρχίας (διάγραμμα 3). Διάγραμμα 2 26
Διάγραμμα 3 Όπως προαναφέρθηκε σύμφωνα με την πρακτική της κλινικής όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε ουρητηροσκόπηση τοποθετείται σε όλους Double-J stent, το οποίο κοστίζει 36 και άλλα 217 (ΚΕΝ) για την αφαίρεση του. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το παραπάνω διάγραμμα ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας στην οποία το Double J stent τοποθετείται μόνο στους ασθενείς με επιπλοκές με κόστος 36, 217 για την τοποθέτηση του και 217 για την αφαίρεση του (διάγραμμα 2). 27
Διάγραμμα 4 Με την τοποθέτηση του Double J stent μόνο σε όσους εμφανίζουν επιπλοκές τα αποτελέσματα από πλευρά κόστους αποτελεσματικότητας αντιστρέφονται. Πιο συμφέρουσα λύση είναι η ουρητηροσκόπηση και μάλιστα με απόλυτη κυριαρχία. Το μέσο κόστος της διαμορφώνεται στα 635 έναντι των 687 για την εξωσωματική λιθοτριψία. Εκτός αυτού είναι πιο αποτελεσματική μέθοδος αφού απαιτούνται 1,08 επαναλήψεις για την θεραπεία έναντι 1,30 της εξωσωματικής λιθοτριψίας. Το πόσο που εξοικονομείται σε κάθε θεραπεία είναι περίπου 57 ευρώ για κάθε ασθενή. Φυσικά αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να σταματήσει να τοποθετείται stent σε όλους τους ασθενείς. Άλλωστε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU η τοποθέτηση του stent είναι προαιρετική. Η ίδια η τοποθέτηση όμως αυξάνει και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου και ελαχιστοποιεί τις επιπλοκές. Επομένως, για να παρθεί μία τέτοια απόφαση χρειάζεται εκ νέου μελέτη οικονομικής ανάλυσης. 28
Διάγραμμα 5 Στο διάγραμμα 5 σαν μέτρο αποτελεσματικότητας χρησιμοποιείται το συνολικό ποσοστό ελεύθερων λίθων ασθενών. Κι εδώ φαίνεται πως η λιθοτριψία είναι πιο οικονομική μέθοδος σε σύγκριση με την ουρητηροσκόπηση αν και λιγότερο αποτελεσματική. Τέλος στο διάγραμμα 6 σαν μέτρο αποτελεσματικότητας χρησιμοποιείται ο λόγος EQ. Διάγραμμα 6 29
Σε όλες τις περιπτώσεις εκτός του διαγράμματος 4 ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας είναι μικρότερος για την λιθοτριψία άρα η λιθοτριψία θεωρείται πιο συμφέρουσα μέθοδος από πλευράς κόστους αποτελεσματικότητας. 30
Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Όπως προαναφέρθηκε οι μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας είναι δύσκολο να γενικευθούν και να εφαρμοστούν σε περιβάλλοντα διαφορετικά από τα οποία υπολογίστηκαν λόγω της διαφορά των τιμών αλλά και των διαδικασιών που ακολουθούνται σε κάθε περιβάλλον. Από την παρούσα μελέτη προέκυψε πως από πλευράς κόστους-αποτελέσματος συμφέρουσα θεραπευτική πρακτική στον ελληνικό χώρο και στον χώρο δράσης της Ά Ουρολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, από την οπτική γωνία του ασφαλιστικού φορέα, είναι η εξωσωματική λιθοτριψία. Η ουρολιθίαση και η αντιμετώπιση της συνδέονται και με σημαντικά κόστη που δεν αφορούν τα ασφαλιστικά ταμεία και δεν υπολογίζονται στην παρούσα μελέτη, όπως οι ίδιες δαπάνες του ασθενούς (out-of-pocket), τα κόστη που συνδέονται με την απώλεια παραγωγικότητας του, τα κόστη που σχετίζονται με τον καταναλισκόμενο χρόνο του ασθενούς και των συγγενών κ.ά. Ακόμη όμως και τα άμεσα οικονομικά οφέλη που καταγράφηκαν είναι από μόνα τους αξιοσημείωτα, καθώς στους δυσμενής οικονομικά καιρούς που ζούμε είναι περισσότερο από ποτέ έντονη η ανάγκη να συγκρατείται το κόστος και να εξοικονομούνται πόροι χωρίς να θυσιάζεται η ποιότητα και η αποτελεσματικότητα του παρεχόμενων υπηρεσιών (47). Για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης πρέπει να ληφθούν περισσότεροι του ενός παράγοντες υπόψη. Έρευνες για τις προτιμήσεις των ασθενών δείχνουν ότι οι ασθενείς προτιμούν τις λιγότερο επεμβατικές μεθόδους έστω και με μικρότερη πιθανότητα επιτυχίας (48, 49). Οι ουρολόγοι στηρίζονται στις διαθέσιμες δημοσιευμένες ενδείξεις και η επιλογή βασίζεται στην διαθεσιμότητα των μεθόδων, την εξειδίκευση του χειρουργού και την προτίμηση, τα χαρακτηριστικά της πέτρας, τις επιπλοκές, τις επιπλέον βοηθητικές διαδικασίες κ.α (50). Στην πράξη η επιλογή γίνεται με βάση την διαθεσιμότητα των μεθόδων και την εξειδίκευση του ουρολόγου (48). Από την άλλη πλευρά ο στόχος των παροχών υγείας είναι να προσφέρουν τις το δυνατόν καλύτερες υπηρεσίες στα πλαίσια ενός συγκεκριμένου προϋπολογισμού. Ωστόσο, η τελευταία προσέγγιση ενέχει τον κίνδυνο ότι στο μέλλον θα διεξάγονται μόνο επεμβάσεις που θεωρούνται συμφέρουσες οικονομικά ή ακόμη χειρότερα που μπορούν να καλυφθούν οικονομικά. Ο πληθυσμός γηράσκει και το κόστος ανάπτυξης νέων και συνήθως πιο ακριβών τεχνολογιών έχει οδηγήσει σε εκθετική αύξηση του κόστους παροχής υπηρεσιών υγείας. Στις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος της ουρολιθίασης το 2000 εκτιμήθηκε πάνω από 2 δισεκατομμύρια δολάρια, αυξανόμενο κατά 50% εντός 31
μόνο 6 ετών (51) ενώ στην Γερμανία 687 εκατομμύρια δολάρια (26). Eχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς που εμφανίζουν επανεμφανιζόμενες πέτρες αν τεθούν κάτω από ενεργή επιτήρηση μέχρι και για 20 χρόνια, θα έχουν μια σημαντική μείωση τόσο στο ποσοστό των επανεμφανίσεων όσο και στις ουρολογικές παρεμβατικές διαδικασίες αντιμετώπισής τους (27, 28) έως και 40% (26). Η μακροχρόνια παρακολούθηση σε συνδυασμό με τη ιατρική θεραπεία μειώνει σημαντικά το κόστος της ουρολιθίασης (25), πχ στη Γερμανία κατα μέση εκτίμηση 205 εκατομμυρίων δολαρίων το χρόνο (26). Οικονομικές αξιολογήσεις των δύο μεθόδων αντιμετώπισης λιθίασης ουρητήρα έχουν γίνει και σε άλλες χώρες. Έχει αναφερθεί ότι το κόστος κυμαίνεται γεωγραφικά ανάμεσα στο ποσό των 360 έως και 9924 δολάρια για την εξωσωματική λιθοθρυψία και από 160 εώς και 8108 δολάρια για την ουρητηροσκόπηση (52). Ένας παράγοντας που επηρεάζει τις αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας είναι ο τρόπος διαχείρισης του ασθενούς που πάσχει από ουρολιθίαση. Για παράδειγμα την Γερμανία, πολλοί ασθενείς με ουρολιθίαση νοσηλεύονται για εκτέλεση ουρητηροσκόπησης ενώ στις ΗΠΑ αντιμετωπίζονται χωρίς να νοσηλεύονται. Για αυτό το λόγο, οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας πρέπει να γίνονται σε συγκεκριμένα γεωγραφικά και εκτελεστικά πλαίσια (52). Σύμφωνα με τον Chandhoke το κόστος ποικίλλει σημαντικά ανάμεσα στις χώρες και τις ηπείρους (52, 53). Η αναλογίες κόστους κυμαίνονται ανάμεσα στο 1:3 και 4:1 για τη λιθοτριψία και την ουρητηροσκόπηση δεν επιτρέπουν ακριβείς συγκρίσεις οπότε τα συμπεράσματα πρέπει να περιορίζονται σε συγκεκριμένα σχέδια παροχής υγειονομικών υπηρεσιών. Σε μία άλλη ανάλυση προτείνεται ότι η εκτίμηση πρέπει να επιχειρείται μόνο στα πλαίσια μια συγκεκριμένης χώρας ή συστήματος υγείας (53, 54). Στην Βόρειο Ιρλανδία το καθαρό κόστος διαμορφώνεται στα 249 ευρώ για την ουρητηροσκόπηση και στα 292 για την λιθοτριψία. Ωστόσο, αν ληφθούν υπόψη τα επιπλέον κόστη που προκύπτουν από τις παρεμβάσεις (βοηθητικές διαδικασίες, επιπλοκές κτλ) το κόστος διαμορφώνεται στα 2602 και στα 426 ευρώ αντίστοιχα (53). Στις ΗΠΑ το μέσο κόστος της αρχικής διαδικασίας ήταν 7575 δολάρια για την ουρητηροσκόπηση και 9507 για την λιθοτριψία. Με τις επιπλέον διαδικασίες, τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και την παρακολούθηση οι χρεώσεις για την λιθοτριψία αυξήθηκαν σημαντικά στα 15583 δολάρια έναντι 9378 δολαρίων για την ουρητηροσκόπηση (55). Στην Ταϊβάν τα κόστη κυμαίνονται στα 1637 δολάρια για την λιθοθρυψία και 2154 δολάρια για την ουρητηροσκόπηση (34). Σε άλλη έρευνα 32
στην ίδια χώρα το συνολικό κόστος εκτιμήθηκε στα 1091 +/- 39 δολάρια και 955 +/- 40 δολάρια για την ουρητηροσκόπηση και την λιθοτριψία αντίστοιχα (56). Ο Argyropoylos και οι συνεργάτες του υπολόγισαν πως το κόστος για μία λιθοθρυψία χωρίς την ανάγκη νοσηλείας στην Σκωτία είναι 750 λίρες Αγγλίας ενώ το κόστος για μια ουρητηροσκόπηση 1766 λίρες. Τα συνολικά κόστη ήταν 1491 λίρες ανά ασθενή και 2195 λίρες αντίστοιχα. Αξίζει να σημειωθεί η διαφορά κόστους ανάλογα με το τριτημόριο του ουρητήρα (μεγαλύτερη για το ανώτερο 1/3, μικρότερη για το κάτω 1/3 (48). Στην Γερμανία εμφανίζεται σύστημα κλειστών ενοποιημένων νοσηλειών (όπως και στην Ελλάδα). Η αποζημίωση για την λιθοτριψία είναι 1873 ευρώ και την ουρητηροσκόπηση 1918 ευρώ ενώ μπορεί να φτάσει τα 3695 ευρώ σε επιπεπλεγμένες περιπτώσεις. Επανάληψη της θεραπείας αποζημιώνεται όταν γίνεται 2 εβδομάδες μετά το πέρας της πρώτης θεραπείας (57). Ο τομέας της αξιολόγησης κόστους-αποτελεσματικότητας είναι από αυτούς που μελετώνται πιο ενεργά τελευταία στην ουρολογία (48,54,58,59,60). Οι μελετητές έχουν προσπαθήσει να αποδείξουν τα πλεονεκτήματα της ουρητηροσκόπησης με αντικρουόμενα αποτελέσματα - Δυο ομάδες ερευνητών απέδειξαν ανεξάρτητα οτι η ουρητηροσκόπηση ήταν πιο οικονομικά επωφελής απ ότι η λιθοτριψία (60,61), ενώ αντίθετα ο Anderson με τους συν. κατέληξαν στο αντίθετο συμπέρασμα, ειδικά στην περίπτωση της εφαρμογής της ουρητηροσκόπης σε νοσηλευόμενους ασθενείς (62). Άλλοι ερευνητές επικεντρώθηκαν στην εύρεση της καταλληλότερης μεθόδου σε συγκεκριμένα μέρη του ουρητήρα, προσπαθώντας να αναγνωρίσουν πιθανές διαφορές. Για τον άνω ουρητήρα οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν οτι η ουρητηροσκόπηση είναι καλύτερη (63,64) παρ όλο που ο Bierkens και οι συν. βρήκαν διαφορετικό αποτέλεσμα (65). Παρομοίως, σε τρείς πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες όπου μελετήθηκαν τα αποτελέσματα των μεθόδων στις πέτρες του άνω ουρητήρα, παρουσιάστηκαν αντίστοιχα αντικρουόμενα αποτελέσματα (13,66,67). Όσον αφορά τις πέτρες του εγγύς ουρητήρα, τα δεδομένα είναι πιο ξεκάθαρα αφού οι πιο πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν οτι η ουρητηροσκόπηση δεν είναι μόνο η πιο αποτελεσματική, αλλά και η πιο οικονομικά επωφελής (54, 55, 56). Ειδικότερα, οι Lotan και συνεργάτες (59) έδειξαν οτι η URS ήταν οικονομικότερη της SWL κατά $1440, $1670 και $1750 για τις πέτρες του εγγύς, μέσου και άνω ουρητήρα αντίστοιχα. Οι νέες χειρουργικές τεχνικές και η βελτίωση των παλαιών έχει οδηγήσει στην εγκατάλειψη της πρόληψης της ουρολιθίασης. Πολλές πρόσφατες μελέτες 33
υποδεικνύουν ότι η πρόληψη μπορεί να εξοικονομήσει στην κοινωνία σημαντικά χρηματικά ποσά όπως και να μειώσει την νοσηρότητα. Εκτιμάται ότι η πρόληψη των νέων επεισοδίων λίθων έχει σαν αποτέλεσμα την εξοικονόμηση του καθαρού ποσού των 1,62-3,162 εκατομμυρίων δολαρίων ανά 1000 ασθενείς ανά έτος. Υπάρχουν 3 επίπεδα παρέμβασης (68). Το πρώτο αποτελείται από γενικές συμβουλές για διαιτητικές συνήθειες (π.χ. ελάττωση λήψης πρωτεϊνών και άλατος, απώλεια βάρους, λήψη μεγάλων ποσοτήτων νερού, κ.α.), το δεύτερο από συγκεκριμένες διαιτητικές προτάσεις βασισμένες στις αναλύσεις επικινδυνότητας. Το τρίτο επίπεδο περιλαμβάνει πάντα φαρμακευτική θεραπεία και χρησιμοποιείται είτε όταν αποτυγχάνουν τα άλλα δύο είτε όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Φυσικά η χρησιμοποίηση του τρίτου επιπέδου δεν σημαίνει ότι δεν μπορούν να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα το πρώτο και το δεύτερο (18, 24). Η έλλειψη σχετικής μελέτης στον ελληνικό χώρο αποτελεί έναυσμα για την μελλοντική διεξαγωγής της. Όσον αφορά τις χαμένες εργατοώρες στην Γερμανία έχει καταγραφεί μέση διάρκεια απουσίας από την εργασία 96,6 ημερών. Σε σύγκριση με τις ΗΠΑ, όπου ο εκτιμώμενος χρόνος απουσίας από την εργασία είναι 5 ημέρες για όσους ασθενείς νοσηλεύτηκαν και 2 για όσους δεν νοσηλεύτηκαν, οι τιμές αυτές είναι πολύ υψηλές (69). Στο Ηνωμένο Βασίλειο μόλις το 30% των εργαζόμενων ασθενών απουσίασε από την εργασία του με μέση τιμή 19 ώρες απουσίας το χρόνο. Παρότι οι παραπάνω τιμές είναι εκτιμήσεις δείχνουν τις διαφορές ανάμεσα στα διάφορα εθνικά συστήματα υγείας. Ένας από τους σημαντικότερους λόγους για τον αυξημένο χρόνο απουσίας στην Γερμανία είναι πως οι ασφαλισμένοι λαμβάνουν πλήρη αποζημίωση για μέχρι 42 μέρες αν δεν είναι ικανοί προς εργασία (57). Τέλος, παρά το γεγονός ότι τα μοντέλα κόστους αποτελεσματικότητας προσφέρουν πολύτιμες πληροφορίες για τις θεραπευτικές στρατηγικές στους παρόχους υπηρεσιών υγείας, η απόφαση σχετικά με την διαχείριση του ασθενούς που πάσχει από ουρολιθίαση πρέπει να αφήνεται στον καλά πληροφορημένο ασθενή και στον ιατρό του (70). 34